PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI IMPORTIR PRODUSEN (IP) BAHAN PERUSAK OZON JENIS HCFC A. CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN PERMOHONAN 1. Setelah melakukan permohonan melalui aplikasi online, pemohon harus datang ke kantor UPT untuk menyampaikan dokumen asli sesuai persyaratan. 2. Pemohon membawa surat undangan pertemuan yang dapat di print out setelah menentukan jadwal pertemuan pada aplikasi online. 3. Dokumen permohonan: a. semua dokumen asli dibawa untuk diperlihatkan pada saat tatap muka sesuai jadwal pertemuan b. diurutkan sesuai dengan nomor yang dipersyaratan. c. dimasukkan ke dalam satu map/bundel berwarna putih serta diberi nama perusahaan dan jenis layanan yang diajukan, sehingga dokumen tidak terpisah satu dan lainnya. d. yang ukurannya lebih kecil dari ukuran kertas A4, harap dimasukkan ke dalam plastik, sehingga tidak mudah tercecer. B. DOKUMEN YANG HARUS DIUPLOAD & DISAMPAIKAN PEMOHON No. Jenis Dokumen Keterangan 1 Surat Permohonan : Format terlampir Masa berlaku tanggal surat permohonan maksimal 5 hari kerja sebelum pengajuan Ditandatangani oleh Direktur di atas Materai Rp. 6000,00 disertai cap perusahaan 2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3 Izin Usaha : Berupa dokumen izin usaha industri untuk perusahaan penanaman modal dalam negeri (PMDN), atau keputusan kepala badan koordinasi penanaman modal untuk perusahaan non penanaman modal dalam negeri/penanaman modal asing (Non PMDN/PMA) Atas nama perusahaan pemohon dan 4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 5 Surat keterangan domisili perusahaan 6 Angka Pengenal Importir Produsen (API-P) 7 Surat Pengakuan Sebagai Importir Produsen Bahan
Perusak Lapisan Ozon (IP- BPO) Non Metil Bromida dari Dirjen Perdagangan Luar Negeri, Kementerian Perdagangan 8 Kartu Kendali Realisasi Impor dari Dirjen Perdagangan Luar Negeri, Kementerian Perdagangan 9 Laporan penggunaan HCFC yang sebelumnya 10 Tabel rencana penggunaan HCFC yang akan : Atas nama perusahaan pemohon Realisasi selama setahun : Mencantumkan proses produksi dan skema penggunaan HCFC serta jumlah produk yang dihasilkan dari HCFC yang digunakan : mencantumkan proses produksi dan skema penggunaan HCFC serta jumlah produk yang dihasilkan dari HCFC yang digunakan : Lampirkan untuk masing-masing HCFC yang akan 11 Material Safety Data Sheet (MSDS) 12 Certificate of Analysis : Lampirkan untuk masing-masing HCFC yang akan 13 Surat Registrasi B3 Sesuai dengan jenis HCFC yang akan C. FORMAT SURAT PERMOHONAN KOP SURAT PERUSAHAAN Tempat, Tanggal Permohonan (maksimal 5 hari sebelum pengajuan) Nomor Lampiran Perihal :.. :.. : permohonan rekomendasi importir produsen (IP) bahan perusak ozon jenis HCFC Kepada Yth. Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi importir produsen (IP) bahan perusak ozon jenis HCFC dengan data-data sebagai berikut :
Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon Pemohon :...... (diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses pengajuan permohonan rekomendasi dari perusahaan yang mengajukan izin dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum). 2. Jabatan : (diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager dll). 3. Alamat dan/atau domisili 4. Nomor Telp/ 5. Alamat e- mail :... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan..., Kecamatan..., Kabupaten/Kota..., Provinsi..., Kode Pos : (...) (diisi dengan alamat pemohon yang mengajukan permohonan secara lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/kota, kode pos yang dapat dihubungi). : (...).../(...)... (diisi dengan nomor telp/fax pemohon rekomendasi yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI Jakarta Telp:021-7808952-54, Fax:021-7809665). :...... (diisi dengan alamat e-mail pemohon). Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan Perusahaan :... (diisi nama badan usaha, contoh : PT. Tertib Aturan Indonesia). 2. Alamat Perusahaan :...(Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos : (...) (diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan permohonan). 3. Nomor Telp/ : (...).../(...)... (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon izin yang dapat dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstension (contoh untuk area DKI JakartaTelp:021-7808952-54, Fax:021-7809665). 4. Alamat e-mail :... 5. Bidang Usaha/Kegiatan (diisi dengan alamat e-mail pemohon). :... (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam akta pendirian
perusahaan). 6. Akta Pendirian Perusahaan/Akta :... (diisi dengan nomor dan tanggal akta pendirian Perubahan perusahaan serta nama notaris yang mengesahkannya). 7. NPWP :... 8. Nama dan Nomor Telepon yang Bisa Dihubungi (sesuai dengan surat kuasa) (diisi dengan nomor pokok wajib pajak perusahaan). :... (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh perusahaan). Formulir 3. Keterangan Barang yang Akan Diimpor No. Jenis Barang HS code Jumlah Asal Negara 1. diisi dengan jenis diisi dengan diisi dengan diisi dengan asal barang yang akan HS code jumlah barang negara barang barang yang yang akan yang akan akan 2. Formulir 4. Identitas Pengurus Permohonan Rekomendasi 2. Jabatan 3. 4. Alamat dan/atau Domisili Nomor Telp/ :... Diisi dengan nama pengurus yang datang mengajukan permohonan (bukan pemohon yang bertandatangan) :... Diisi dengan jabatan pengurus :... (Nama Jalan/Gedung), Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... Kode Pos : (...) : (...).../(...)... 5. Alamat e-mail :..... *tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh pemohon. Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
Bermaterai 6000 (NAMA PEMOHON)