KATA PENGANTAR. Jakarta, 2 Mei 2017 Direktur Jenderal Cipta Karya, Ir. Sri Hartoyo, Dipl.SE, ME NIP:

KATA PENGANTAR Sesuai dengan amanat RPJPN 2005 2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui program pembangunan nasional Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019, menetapkan bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum dan sanitasi yang layak bagi 100% rakyat Indonesia. Untuk kebutuhan air minum, secara nasional sampai dengan tahun 2015 Indonesia baru mampu menyediakan akses yang layak bagi 71% dari total penduduk Indonesia, sedangkan untuk kebutuhan sanitasi dasar, Indonesia baru mampu menyediakan akses sanitasi layak bagi 60% dari total penduduk Indonesia. Di antara masyarakat yang belum terlayani, masyarakat berpenghasilan rendah di perdesaan dan peri-urban termasuk kelompok yang rentan mengakses air minum dan sanitasi yang layak tersebut. Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan peri-urban yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi. Program Pamsimas tahun 2008 sampai dengan tahun 2015 merupakan Bantuan yang diberikan Langsung Ke Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di dalam sistem keuangan Pemerintah Bantuan tersebut dialokasikan melalui Satuan Kerja PIP Kabupaten/Kota dengan akun Belanja Sosial. Pada tahun 2015 terdapat perubahan pengalokasian dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri Keungan nomor 168/PMK.05/2015, dan telah dirubah dengan dikeluarkannya Peraturan Menteri Keuangan nomor 173/PMK.05/2016. Buku Petunjuk Teknis ini dapat digunakan sebagai panduan bagi pelaksana program (KKM, Fasilitator, dan Konsultan) dan pengelola program (Project Management Unit dan Satker) di tingkat pusat sampai dengan tingkat kabupaten dalam penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat untuk Program Pamsimas III Tahun Anggaran 2017-2020. Jakarta, 2 Mei 2017 Direktur Jenderal Cipta Karya, Ir. Sri Hartoyo, Dipl.SE, ME NIP: 195805311986031002 i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR... i DAFTAR ISI... ii LAMPIRAN... iii DAFTAR SINGKATAN... iv BAB 1. PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Tujuan Penyusunan Petunjuk Teknis... 2 1.3 Pengguna Petunjuk Teknis... 2 1.4 Sistematika Petunjuk Teknis... 2 BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PROGRAM PAMSIMAS... 3 2.1 Dasar Hukum... 3 2.2 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat... 4 2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat... 4 2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai... 4 2.3 Sumber Dana Bantuan Langsung Masyarakat... 4 2.4 Pemberi Bantuan Langsung Masyarakat... 5 2.5 Penerima Bantuan Langsung Masyarakat... 9 2.6 Syarat Penerima Bantuan Langsung Masyarakat... 9 2.7 Bentuk Bantuan Langsung Masyarakat... 9 BAB 3. TATA CARA PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT... 10 3.1. Mekanisme Penetapan Penerima Bantuan Langsung Masyarakat... 10 3.2. Rincian Jumlah Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat... 10 3.3. Alokasi Anggaran dan Mekanisme Penganggaran... 11 BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT... 14 4.1 Ketentuan Umum Pencairan... 14 4.2 Langkah-Langkah Pencairan... 16 4.3 Administrasi dan Pembukuan Dana BLM... 18 4.3.1 Ketentuan Umum... 18 4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan... 19 4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen... 21 4.4 Pertanggungjawaban... 23 4.5 Penggunaan Penghematan... 23 4.5.1 Ketentuan Umum... 23 4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM... 24 4.6 Pemantauan dan Evaluasi... 25 4.7 Sanksi... 26 4.8 Prosedur Pengembalian ke Kas Negara... 26 Hal ii

LAMPIRAN Hal PT.6-01 Surat Keputusan Penerima BLM APBN.... 28 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN... 29 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD... 41 PT.6-04 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)... 53 PT.6-05 Rencana Penggunaan Dana (RPD)... 55 PT.6-06 Kwitansi... 56 PT.6-07 Laporan Penggunaan Dana (LPD)... 57 PT.6-08 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK)... 58 PT.6-09 Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya... 59 PT.6-10 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)... 61 PT.6-11 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)... 63 PT.6-12 Surat Pengantar DPMU... 65 PT.6-13 Berita Acara Serah Terima*... 66 PT.6-14 Laporan Perhitungan Dana BLM... 69 PT.6-15 Laporan Keuangan Bulanan... 71 PT.6-16 Buku Bank... 72 PT.6-17 Buku Penerimaan Dan Pengeluaran Pamsimas... 74 PT.6-18 Contoh Buku In Kind... 77 PT.6-19 Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif / Kontribusi Inkind)*... 78 PT.6-20 Buku Material/Bahan... 79 PT.6-21 Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas... 81 iii

DAFTAR SINGKATAN ADK : Administrasi Data Komputer APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara BKD : Badan Keuangan Daerah BLM : Bantuan Langsung Masyarakat BOP : Biaya Operasional BPK : Badan Pemeriksa Keuangan BPKP : Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan BPP : Bendahara Pengeluaran Pembantu BUN : Bendahara Umum Negara CLTS : Community Led Total Sanitation CMAC : Central Management Advisory Consultant CPIU : Central Project Implementaion Unit CPMU : Central Project Mangement Unit DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Dirjen : Direktur Jenderal Ditjend : Direktorat Jenderal DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya DJPb Kemenkeu : Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Kementerian Keuangan DPMU : District Project Management Unit DPR : Dewan Perwakilan Rakyat DPRD : Dewan Perwakilan Rakyat Daerah EA : Executing Agency HID : Hibah Insentif Desa HIK : Hibah Insentif Kabupaten IBRD : International Bank for Recontruction and Development KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat KPA : Kuasa Pengguna Anggaran KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara MDGs : Millennium Development Goals iv

MIS : Management Informastion System PA : Pengguna Anggaran Pakem : Panitia Kemitraan PAMSIMAS : Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat PHLN : Pinjaman / Hibah Luar Negeri PIP : Pembangunan Infrastruktur Perdesaan PIU : Project Inplementation Unit PMK : Peraturan Menteri Keuangan PPK : Pejabat Pembuat Komitmen PPN : Pajak Pertambahan Nilai PPSPM : Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar RAB : Rencana Anggaran Biaya RAPBN : Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Reksus : Rekening Khusus RenjaKL : Rencana Kerja Kementerian Lembaga RKA-KL : Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga RKM : Rencana Kerja Masyarakat RKP : Rencana Kerja Pemerintah RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Satker : Satuan Kerja Satlak : Satuan Pelaksana SIM : Sistem Informasi Manajemen SPM : Surat Perintah Membayar SPP : Surat Permintaan Pembayaran v

BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Akses air minum yang aman dan akses sanitasi yang layak merupakan kebutuhan dasar masyarakat demi mencapai standar hidup dan penghidupan yang layak dan produktif. Dalam upaya pencapaian akses universal dalam bidang air minum dan sanitasi pada tahun 2019, Pemerintah Indonesia memiliki komitmen yang kuat untuk mencapai target tersebut dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui penyediaan sarana dan prasarana air minum dan penyehatan lingkungan. Atas dasar kebutuhan tersebut, Pemerintah Indonesia menggagas Program Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas III) yang merupakan kelanjutan dari program Pamsimas sebelumnya. Dalam pelaksanaannya, sumber pembiayaannya dilakukan secara komprehensif dan integratif baik dari dana pinjaman IBRD 8578 (International Bank for Recontraction and Development), rupiah murni (APBN dan APBD), maupun dari APBDesa dan dana kontribusi swadaya masyarakat. Penyaluran dana program Pamsimas III melalui dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) baik yang bersumber dari APBN maupun dari pinjaman mengacu pada PMK No. 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan PMK No. 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/Lembaga. Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan bantuan pemerintah adalah bantuan yang tidak memenuhi kriteria bantuan sosial yang diberikan oleh pemerintah kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau lembaga pemerintah /non pemerintah. Anggaran bantuan pemerintah sebagaimana dimaksud dalam PMK No. 168/PMK.05/2015 dan perubahannya (PMK No. 173/PMK.05/2016) untuk program Pamsimas adalah dalam bentuk Bantuan Lainnya yang Memiliki Karakteristik Bantuan Pemerintah yang Ditetapkan oleh PA sebagaimana tercantum pada pasal 3 huruf g yang dialokasikan pada Kelompok Akun Belanja Barang Lainnya untuk Diserahkan kepada Masyarakat/Pemda. Tata kelola Bantuan Pemerintah ini mulai dari pengalokasian, pencairan, penyaluran dan pertanggungjawaban dijelaskan di dalam petunjuk teknis ini. 1

1.2 TUJUAN PENYUSUNAN PETUNJUK TEKNIS Adanya Petunjuk Teknis ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pelaksana program Pamsimas agar penyaluran bantuan pemerintah kepada masyarakat dapat berjalan dengan baik dan akuntabel. 1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS Pelaksana kegiatan Pamsimas terdapat di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten yaitu CPMU, PPMU, dan DPMU yang dibantu oleh Konsultan Pendamping Program (NMC, ROMS, TDS) dan Fasilitator. Para pelaksana program tersebut diharapkan menggunakan petunjuk ini sebagai acuan pelaksanaan. 1.4 SISTEMATIKA PETUNJUK TEKNIS Buku Pedoman Umum ini berisikan garis besar tentang latar belakang, tujuan, alokasi dana program, serta mekanisme pencairan dana bantuan program Pamsimas dan pertanggungjawaban serta monitoring dan evaluasi. 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PROGRAM PAMSIMAS 2.1 DASAR HUKUM Dasar Hukum Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas adalah: 1. Undang-Undang nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang nomor 1 tahun 2004 tantang Perbendaharaan Negara; 3. Undang-Undang nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 4. Peraturan Pemerintah nomor 45 tahun 2013 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 5. Peraturan Presiden No. 15 Tahun 2015 Tentang Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat; 6. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 190/PMK.02/2012 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara 7. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia nomor 143/PMK.02/2015 tentang Petunjuk Penyusunan dan Penelaahan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara Lembaga dan Pengesahan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran. 8. Peraturan Menteri Keuangan No. 173/PMK.05/2016 Tentang Perubahan Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian negara/lembaga. 9. Peraturan Menteri Keuangan No. 168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian negara/lembaga; 10. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia No. 24/PRT/M/2016 tanggal 30 Juni 2016 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah di Direktortat Jenderal Cipta Karya; 3

11. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tentang Pengangkatan Atasan/Atasan Langsung Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Pejabat Perbendaharaan Satuan Kerja di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat yang dikeluarkan setiap tahun. 2.2 TUJUAN PEMBERIAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT 2.2.1 Tujuan Pemberian Bantuan Langsung Masyarakat Dana Bantuan Pemerintah untuk Program Pamsimas merupakan alokasi dana Bantuan Langsung kepada Masyarakat (BLM). Dana BLM ini adalah bantuan dana yang diberikan langsung kepada masyarakat agar dapat berperan sebagai pengelola program air minum dan sanitasi di tingkat desa. Tujuan pemberian BLM adalah untuk membiayai kegiatan di tingkat masyakarat seperti yang tercantum dalam dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang direncanakan, dikelola, dan digunakan oleh masyarakat. 2.2.2 Jenis Kegiatan yang Dibiayai Jenis kegiatan yang dibiayai melalui BLM yaitu: 1. Pelatihan bagi masyarakat, yang meliputi: a. administrasi dan keuangan b. pengadaan barang dan jasa c. teknik sarana air minum dan sanitasi d. kesehatan e. pengelolaan dan pemeliharaan 2. Pembangunan sarana dan prasarana, yang meliputi: a. air minum b. sanitasi (di sekolah dasar) 3. Peningkatan PHBS di masyarakat dan sekolah, yang melliputi a. produksi media promosi kesehatan b. kampanye Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) c. pemeriksaan Kualitas Air 2.3 SUMBER DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Sumber dana Bantuan Langsung Masyarakat berasal dari Pemerintah Pusat (APBN) Pemerintah Daerah (APBD) dan APBDesa. 4

2.4 PEMBERI BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Untuk sumber dana yang berasal dari APBN, pemberi Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat selanjutnya disebut Menteri PUPR cq. Direktorat Jenderal Cipta Karya sebagai Executing Agency (EA) untuk Program Pamsimas. Adapun Pejabat yang berhubungan dengan pelaksanaan pemberian Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas antara lain yaitu: 1. Pengguna Anggaran (PA) dalam hal ini adalah Menteri PUPR. Menteri PUPR berwenang dan bertanggungjawab atas penggunaan anggaran pada Kementerian PUPR. PA mempunyai tugas sebagai berikut: Menteri PUPR selaku PA berwenang: a. Menunjuk kepala Satker yang berstatus Pegawai Negeri Sipil untuk melaksanakan kegiatan Kementerian Negara/Lembaga sebagai KPA; dan b. Menetapkan Pejabat Perbendaharaan Negara lainnya, meliputi PPK dan PPSPM. 2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dalam hal ini adalah Kepala Satker PIP Kabupaten. Kasatker PIP Kabupaten memperoleh kewenangan dan tanggung jawab dari Menteri PUPR untuk menggunakan anggaran yang dikuasakan kepadanya berupa kegiatan-kegiatan sesuai dengan Rencana Kerja dan Anggaran yang telah ditetapkan dalam DIPA. KPA mempunyai tugas sebagai berikut: a. KPA bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan dan anggaran yang berada dalam penguasaannya kepada Pengguna Anggaran (PA). b. Pelaksanaan tanggung jawab KPA dilakukan dalam bentuk: 1) Mengesahkan rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana; 2) Merumuskan standar operasional agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan tentang pengadaan barang/jasa pemerintah; 3) Menyusun sistem pengawasan dan pengendalian agar proses penyelesaian tagihan atas beban APBN dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 4) Melakukan pengawasan agar pelaksanaan kegiatan dan pengadaan barang/jasa sesuai dengan keluaran (output) yang ditetapkan dalam DIPA; 5) Melakukan monitoring dan evaluasi agar pembuatan perjanjian/kontrak pengadaan barang/jasa dan pembayaran atas beban APBN sesuai dengan keluaran (Output) yang ditetapkan dalam DIPA sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan; 5

6) Merumuskan kebijakan agar pembayaran atas beban APBN sesuai dengan keluaran (output) yang telah ditetapkan dalam DIPA; dan 7) Melakukan pengawasan, monitoring, dan evaluasi atas pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran dalam rangka penyusunan laporan keuangan. c. KPA menetapkan PPK dan PPSPM 3. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam hal ini adalah PPK Pamsimas pada Satker PIP Kabupaten. a. PPK Pamsimas diberi kewenangan meliputi penandatanganan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan penerima bantuan. b. PPK bertanggung jawab atas kebenaran material dan akibat yang timbul dari PKS tersebut dan bertanggungjawab kepada Kepala Satuan Kerja PIP Kabupaten. c. PPK melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara, d. Dalam melaksanakan kewenangannya, PPK mempedomani pelaksanaan tanggung jawab KPA kepada PA. e. Dalam melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara, PPK memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut: 1) Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan dan rencana penarikan dana berdasarkan DIPA; a) Dilakukan dengan menyusun jadwal waktu pelaksanaan kegiatan termasuk rencana penarikan dananya; b) Menyusun perhitungan kebutuhan UP/TUP sebagai dasar pembuatan SPP-UP/TUP; dan c) Mengusulkan revisi POK/DIPA kepada KPA. 2) Menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa; 3) Membuat, menandatangani dan melaksanakan perjanjian/kontrak dengan penyedia Barang/Jasa; 4) Melaksanakan kegiatan swakelola; 5) Memberitahukan kepada Kuasa BUN atas perjanjian/kontrak yang dilakukan; 6) Mengendalikan pelaksanaan perjanjian/kontrak; 7) Menguji dan menandatangani surat bukti mengenai hak tagih kepada Negara; a) Menguji kebenaran materiil dan keabsahan surat-surat bukti mengenai hak tagih kepada Negara; dan/atau b) Menguji kebenaran dan keabsahan dokumen/surat keputusan yang menjadi persyaratan/kelengkapan pembayaran belanja pegawai. 6

8) Membuat dan menandatangani SPP; a) Kelengkapan dokumen tagihan; b) Kebenaran perhitungan tagihan; c) Kebenaran data pihak yang berhak menerima pembayaran atas beban APBN; d) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana yang tercantum dalam perjanjian/kontrak dengan barang/jasa yang diserahkan oleh penyedia barang/jasa; e) Kesesuaian spesifikasi teknis dan volume barang/jasa sebagaimana yang tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan dokumen perjanjian/kontrak; f) Kebenaran, keabsahan serta akibat yang timbul dari penggunaan surat bukti mengenai hak tagih kepada Negara; dan g) Ketepatan jangka waktu penyelesaian pekerjaan sebagaimana yang tercantum pada dokumen serah terima barang/jasa dengan dokumen perjanjian/kontrak. 9) Melaporkan pelaksanaan /penyelesaian kegiatan kepada KPA; a) Pelaksanaan kegiatan; b) Penyelesaian kegiatan; dan c) Penyelesaian tagihan kepada negara 10) Menyerahkan hasil pekerjaan pelaksanaan kegiatan kepada KPA dengan Berita Acara Penyerahan; 11) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen pelaksanaan kegiatan; dan 12) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja Negara sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) a. PPSPM melaksanakan kewenangan KPA untuk melakukan pengujian atas tagihan dan menerbitkan SPM. b. Dalam melakukan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM memiliki tugas dan wewenang sebagai berikut: 1) Menguji kebenaran SPP beserta dokumen pendukung; Meliputi: a) Kelengkapan dokumen pendukung SPP; b) Kesesuaian penandatangan SPP dengan specimen tanda tangan PPK; c) Kebenaran pengsian format SPP; 7

d) Kesesuaian kode BAS pada SPP dengan DIPA/POK/Rencana Kerja Anggaran Satker, termasuk menguji kesesuaian antara pembebanan kode mata anggaran pengeluaran (akun 6 digit) dengan uraiannya; e) Ketersediaan pagu sesuai BAS pada SPP dengan DIPA/POK/Rencana Kerja Anggaran Satker; f) Kebenaran formal dokumen/surat keputusan yang menjadi persyaratan /kelengkapan pembayaran belanja pegawai; g) Kebenaran formal dokumen/surat bukti yang menjadi persyaratan /kelengkapan sehubungan dengan pengadaan barang/jasa; h) Kebenaran pihak yang berhak menerima pembayaran pada SPP sehubungan dengan perjanjian/kontrak/surat keputusan; i) Kebenaran perhitungan tagihan serta kewajiban di bidang perpajakan dari pihak yang mempunyai hak tagih; j) Kepastian telah terpenuhinya kewajiban pembayaran kepada Negara oleh pihak yang mempunyai hak tagih kepada Negara; dan k) Kesesuaian prestasi pekerjaan dengan ketentuan pembayaan dalam perjanjian/kontrak. 2) Menolak dan mengembalikan SPP, apabila SPP tidak memenuhi persyaratan untuk dibayarkan; 3) Membebankan tagihan pada mata anggaran yang telah disediakan; 4) Menerbitkan SPM; a) Mencatat pagu, realisasi belanja, sisa pagu, dana UP/TUP, dan sisa dana UP/TUP pada kartu pengawasan DIPA; b) Menandatangani SPM; dan c) Memasukkan Personal Identification Number (PIN) PPSPM sebagai tanda tangan elektronik pada ADK SPM. 5) Menyimpan dan menjaga keutuhan seluruh dokumen hak tagih; 6) Melaporkan pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran kepada KPA, paling sedikit memuat: a) Jumlah SPP yang diterima; b) Jumlah SPM yang diterbitkan; dan jumlah SPP yang tidak dapat diterbitkan SPM. 7) Melaksanakan tugas dan wewenang lainnya yang berkaitan dengan pelaksanaan pengujian dan perintah pembayaran. c. Tata cara pelaksanaan tanda tangan elektronik dalam bentuk PIN PPSPM pada ADK SPM diatur dengan peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan. d. Dalam kaitannya dengan pengujian tagihan dan menerbitkan SPM, PPSPM bertanggung jawab atas: 8

1) Kebenaran, kelengkapan dan keabsahan administrasi terhadap dokumen hak tagih pembayaran yang menjadi dasar penerbitan SPM dan akibat yang timbul dari pengujian yang dilakukannya; dan 2) Ketepatan jangka waktu penerbitan dan penyampaian SPM kepada KPPN. 2.5 PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Penerima BLM Program Pamsimas adalah Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Anggota KKM adalah kelompok masyarakat yang terdiri dari anggota masyarakat yang dipilih secara demokratis, partisipatif, transparan, akuntabel, berbasis nilai, dan kesetaraan gender. KKM berkedudukan di desa, dan dicatatkan di Notaris dengan kriteria keanggotaan sebagai berikut: 1. Merupakan perwujudan dari nilai-nilai luhur kemanusiaan, seperti antara lain; dapat dipercaya masyarakat, jujur, adil, ikhlas, dan sebagainya. Faktor pendidikan, status, pengalaman, keterampilan, jabatan dan kriteria-kriteria lain yang tidak langsung terkait dengan nilai-nilai kepribadian manusia merupakan nilai tambahan. 2. Jumlah anggota KKM antara 5 sampai dengan 9 orang dan harus ganjil. Peran KKM dalam Program Pamsimas adalah sebagai pengelola, sedangkan untuk pelaksanaannya KKM membentuk Satuan Pelaksana Program Pamsimas (Satlak Pamsimas). Proses pembentukan KKM dan Satlak Pamsimas secara lebih rinci dijelaskan dalam Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat. 2.6 SYARAT PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Desa Penerima BLM APBN Program Pamsimas adalah desa yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran bersangkutan. Sedangkan desa penerima BLM APBD adalah desa yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Bupati tentang tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas Tahun Anggaran bersangkutan. Proses penetapan desa sasaran dilaksanakan sesuai dengan Petunjuk Teknis Pemilihan Desa. 2.7 BENTUK BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Bentuk Bantuan Pemerintah yang dimaksud dalam program Pamsimas adalah dana Bantuan Langsung Mayarakat (BLM) dan diberikan dalam bentuk uang. BLM digunakan untuk membiayai kegiatan swakelola yang tertuang dalam RKM dan dilaksanakan oleh kelompok masyarakat. 9

BAB 3. TATA CARA PENYALURAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT 3.1. MEKANISME PENETAPAN PENERIMA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Berdasarkan surat penetapan desa program Pamsimas yang telah diterbitkan oleh Dirjen Cipta Karya dan setelah DIPA berlaku efektif, selanjutnya PPK Pamsimas menyusun Surat Keputusan Penerima BLM yang ditandatangani oleh PPK Pamsimas dan disahkan oleh Satker PIP Kabupaten (format PT.6-01 Surat Keputusan Penerima Bantuan). Surat Keputusan Penerima BLM tersebut menjadi dasar pemberian Bantuan Pemerintah. Dasar pemberian BLM yang bersumber dari APBD adalah SK Bupati tentang penetapan desa sasaran Program Pamsimas. Setelah SK Bupati diterbitkan maka SKPD pengelola Program Pamsimas dapat memproses Perjanjian Kerja Sama (atau perjanjian sejenis) dengan KKM. 3.2. RINCIAN JUMLAH PENERIMAAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Rincian jumlah dana BLM untuk Program Pamsimas dimasing-masing desa berbeda, sesuai dengan kegiatan yang direncanakan di dalam RKM. Rincian BLM per desa dari jumlah RKM adalah sebagai berikut: No Desa 1 Desa Baru / Pasca bersumber APBN 2 Desa Baru / Pasca bersumber APBD Alokasi Dana APBN APBDesa Kontribusi Masyarakat 70%, 10% 20%: - 4% Incash - 16% Inkind 70% 10% 20%: - 4% Incash - 16% Inkind 10

3.3. ALOKASI ANGGARAN DAN MEKANISME PENGANGGARAN A. APBN BLM Pamsimas merupakan bantuan yang diberikan kepada kelompok masyarakat di desa yang terpilih melalui seleksi yang ditetapkan oleh PA. Pemilihan desa diatur di dalam Juknis Pemilihan Kabupaten dan Desa. Oleh karena itu BLM Pamsimas yang bersumber dari APBN lebih tepat dialokasikan pada akun Belanja Barang Lainya untuk diserahkan kepada masyarakat (526311). Alokasi anggaran BLM program Pamsimas pada dasarnya adalah Bantuan Pemerintah berupa dana yang diberikan langsung kepada masyarakat dimana rincian jumlah bantuan pemerintah seperti tercantum dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Mekanisme penganggaran BLM tersebut dilaksanakan berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan mengenai penyusunan dan penelaahan Rencana Kerja Anggaran Kementerian/Lembaga yang kemudian dituangkan dalam DIPA Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Secara garis besar mekanisme penganggaran adalah sebagai berikut: 11

B. APBD Untuk penganggaran APBD, BLM dapat dialokasikan ke dalam jenis belanja sebagai berikut: Bantuan Keuangan, atau Bantuan Hibah, atau Bantuan Sosial (kelompok Belanja Tidak Langsung) Belanja Tidak Langsung merupakan belanja yang dianggarkan tidak terkait secara langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan. 12

Belanja Barang/Jasa, atau Belanja Modal (kelompok Belanja Langsung) Kelompok Belanja Langsung merupakan belanja yang dianggarkan terkait secara langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan. Penyusunan belanja daerah dalam PP no 58 tahun 2005, pasal 26 ayat I, pasal 27 ayat 1 dan ayat 2, adalah sebagai berikut: Belanja Daerah dipergunakan dalam rangka penyelenggaraan urusan pemerintah yang menjadi kewenangan provinsi atau kabupaten yang terdiri dari urusan wajib dan urusan pilihan yang ditetapkan dengan ketentuan perundangundangan. Belanja Daerah diklasifikasikan menurut organisasi, fungsi, program dan kegiatan (disesuaikan dengan urusan), serta jenis belanja. Klasifikasi belanja menurut organisasi disesuaikan dengan urusan organisasi pemerintah daerah. Pamsimas merupakan program penyediaan air minum yang menjadi tanggung jawab pemerintah pusat dan pemerintah daerah. Untuk kemudahan penyelenggaraan program, akun belanja dan kelompok belanja untuk alokasi dana serta perangkat daerahnya disesuaikan dengan instansi teknis terkait. Meskipun demikian, tidak tertutup kemungkinan untuk mengikuti peraturan yang berlaku di daerah masingmasing sepanjang dapat memperlancar penyelenggaraan program. Apabila akibat pengalokasian tersebut terjadi pengurangan, maka alokasi dana ditambah sebesar pengurangannya, sehingga dana yang disalurkan ke masyarakat sesuai dengan ketentuan program. Mekanisme penganggaran APBD berdasarkan peraturan Menteri Dalam Negeri, serta peraturan daerah lainnya. 13

BAB 4. TATA CARA PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT Dana BLM APBN Pamsimas di masing-masing kabupaten disalurkan dari DIPA Satker PAMBM DJCK Kementerian PUPR ke dalam DIPA Satker PIP di Dinas PU Kabupaten. Selanjutnya dana tersebut disalurkan kepada kelompok masyarakat penerima dengan mekanisme SPM/SP2D LS. Sedangkan untuk dana BLM APBD untuk masing-masing kabupaten disalurkan melalui DPA kabupaten. Pencairan Bantuan Pemerintah dalam Program Pamsimas dilakukan secara bertahap dengan ketentuan sebagai berikut: No. Urut Jenis Bantuan Tahap Prosentase (%) Pencairan 1 Desa Baru I, II, III 40%, 40%, 20% 2 Desa Pasca / Hibah Insentif I, II 50%, 50% 3 Bantuan insentif lainnya Ditetapkan didalam juknis terkait 4.1 KETENTUAN UMUM PENCAIRAN 1. Penyaluran BLM APBN menggunakan mekanisme pembayaran langsung (SPM- LS) kepada penerima bantuan. 2. Pencairan dana BLM dilakukan berdasarkan Surat Keputusan dan Perjanjian Kerjasama antara penerima bantuan (KKM) dengan PPK Pamsimas. Untuk itu maka PPK harus menyiapkan dokumen Perjanjian Kerja Sama (PKS, format PT.6-02 PKS APBN, PT.6-03-PKS APBD) antara KKM dengan PPK yang antara lain memuat: a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak: 1) Memuat tugas KKM yaitu untuk melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan sesuai RKM. 14

2) KKM didalam melaksanakan kegiatannya berhak didampingi Fasilitator. 3) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas bertugas menyalurkan dana sesuai peraturan. 4) Satker PIP Kabupaten dalam hal ini PPK Pamsimas berhak meminta laporan pertanggungjawaban. b. Jumlah bantuan yang diberikan kepada KKM sesuai RKM; c. Tata cara dan syarat penyaluran; d. Pernyataan kesanggupan penerima dana BLM untuk menggunakan dana bantuan sesuai rencana yang telah disepakati; e. Pernyataan kesanggupan penerima Bantuan Pemerintah untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke Kas Negara; f. Sanksi, dapat berupa: 1) Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis; 2) Penangguhan pembayaran; 3) Pemberian perintah perbaikan/penggantian; 4) Pemutusan Perjanjian Kerja Sama; g. Penyampaian laporan penggunaan dana sesuai tahapan pencairan dana kepada PPK; Menyampaikan laporan kemajuan kegiatan berdasarkan data SIM didalam web Pamsimas; h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK setelah seluruh pekerjaan selesai. Laporan dilengkapi dengan foto 100% kegiatan. 3. Setelah 5 (lima) hari penandatanganan PKS APBN, maka Pejabat Penanda tangan Surat Perintah Membayar (PPSPM) mendaftarkan PKS ke KPPN untuk dicatatkan ke dalam data supplier (data base SPAN). Waktu penyampaian data supplier ini dilakukan sesuai ketentuan agar tidak terjadi keterlambatan didalam pencairan. Data supplier yang didaftarkan minimal berisi: a. Nama penerima Bantuan sesuai yang tertera didalam PKS; Nama harus jelas dan diperhatikan format penulisan (huruf kapital/kecil, memakai KKM atau langsung nama KKM, spasi, dan sebagainya); b. Nilai pembayaran; c. Jadwal pembayaran. 4. KKM menerima dana BLM (bersumber APBN atau APBD) melalui mekanisme transfer bank, untuk itu KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak. 5. KKM menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang disetujui oleh PPK dan Laporan Penggunaan Dana (LPD) serta dokumen lain yang diperlukan didalam proses tahapan pencairan. 15

6. Pencairan dana BLM APBN untuk Program Pamsimas tidak dikenakan pajak baik Pajak Pertambahan Nilai (PPN) maupun Pajak Penghasilan (PPh). Sedangkan pengenaan pajak untuk BLM APBD merujuk pada aturan yang berlaku di kabupaten masing-masing. 7. Pencairan dan pertanggungjawaban BLM bersumber dana APBN harus dilakukan pada tahun anggaran yang sama. 4.2 LANGKAH-LANGKAH PENCAIRAN Langkah-langkah pencairan dana BLM APBN adalah sebagai berikut: 1. KKM mengajukan permohonan pembayaran yaitu Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (format PT.6-04) masing-masing tahap pencairan adalah sebagai berikut: Tahap I sebesar 40% dilampiri dengan: a. PKS b. Daftar Penerima Bantuan c. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I, format PT.6-05) d. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. (Kwitansi, format PT.6-06) Tahap II sebesar 40% dilampiri dengan: a. PKS b. Daftar Penerima Bantuan c. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) d. Laporan penggunaan Dana (LPD, format PT.6-07) Tahap I e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08) minimal sebesar 30%, dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (format PT.6-09) f. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. Tahap III sebesar 20% dilampiri dengan: a. PKS b. Daftar Penerima Bantuan c. Rencana Penggunaan Dana Tahap III (RPD III) d. Laporan LPD (laporan penggunaan Dana) Tahap II 16

e. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK, format PT.6-08) minimal sebesar 70%, Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya (format PT.6-09). f. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK, format PT.6-10) g. Kwitansi Tahap III bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. 2. Setelah menerima permohonan pembayaran dari KKM, PPK melakukan pengujian terhadap permohonan pembayaran. 3. PPK mengesahkan kwitansi bukti penerimaan uang serta menerbitkan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) setelah pengujian permohonan pembayaran. 4. Apabila dari hasil pengujian ditemukan ketidaksesuaian dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis ini, maka PPK menyampaikan informasi kepada KKM untuk melengkapi dan memperbaiki dokumen permohonan pembayaran. 5. Setelah PPK melakukan pengujian terhadap dokumen, dan dinyatakan lengkap serta sesuai dengan Petunjuk Teknis ini, maka PPK menerbitkan SPP untuk disampaikan kepada PPSPM. 6. PPSPM melakukan pengujian kebenaran, kelengkapan dan keabsahan administrasi terhadap dokumen pendukung SPP. 7. Apabila berdasarkan pengujian dinyatakan telah memenuhi ketentuan, maka PPSPM menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk disampaikan ke KPPN. 8. SPM dan Arsip Data Komputer (ADK) disampaikan ke KPPN. 9. KPPN melakukan penelaahan pembayaran, apabila telah memenuhi syarat maka KPPN menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D). 10. KPPN mengirimkan SP2D ke Bank Operasional yang ditunjuk dan ke PPSPM. 11. Bank Operasional akan melakukan transfer langsung ke rekening KKM sesuai dengan jumlah dalam SP2D. 17

Secara umum mekanisme pencairan seperti didalam gambar berikut: #1 BKD (Badan Keuangan Daerah) untuk pencairan APBD #2 Kas Daerah untuk pencairan APBD 12. Mekanisme pencairan dan tahapan pencairan BLM APBD mengikuti peraturan/ketentuan yang berlaku di masing-masing daerah. 4.3 ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN DANA BLM 4.3.1 Ketentuan Umum 1. KKM wajib melakukan pembukuan sejak diterimanya kontribusi dana tunai dari masyarakat. 2. Kegiatan administrasi dan pembukuan program Pamsimas dilakukan oleh KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas. 3. Kegiatan administrasi dan pembukuan dilakukan dalam rangka transparansi dan akuntabilitas pengelolaan program yang membutuhkan pencatatan yang jelas dan cermat yang dilengkapi dengan bukti-bukti nyata. 4. KKM harus menyusun laporan keuangan setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi (Lampiran PT.6-15). 18

5. KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui Laporan Penggunaan Dana (LPD) secara terbuka (transparan) dan dapat dipertanggungjawabkan, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana BLM tahap berikutnya. 6. Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh TFM setiap bulan dengan menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM. Prosedur selengkapnya lihat POB Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM. 7. Fasilitator wajib meningkatkan kapasitas dan melakukan pendampingan kepada KKM/Satlak Pamsimas dalam hal pengelolaan dan pembukuan keuangan. 8. KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama 10 (sepuluh) tahun sejak pasca program. 4.3.2 Pembukuan dan Administrasi Kegiatan Jenis Pembukuan Rencana Penggunaan Dana RPD (Lampiran PT.6-05) Buku Bank (Lampiran PT.6-16) Uraian Kelengkapan Pelaku 1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan. 2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator Masyarakat dan Fasilitator Senior. 3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya/survei harga/pemilihan langsung/penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Lampiran PT.6-05). 4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggung-jawabkan. 1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana incash, APBD/ APBN, bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank 2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi. 3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM 4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas dan Koordinator KKM. RPD merupakan dokumen yang digunakan pada setiap pengambilan uang di Bank 1. Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN 2. Rekening Bank KKM diprint setiap bulan 3. Tanda bukti harus diberi nomor urut. 4. Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal KKM KKM 19

Jenis Pembukuan Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Lampiran PT.6-17) Uraian Kelengkapan Pelaku 1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (incash) maupun natura (inkind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas. 2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan dan Biaya (Lampiran PT.6-09). 3. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program dan Koordinator KKM. dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer 1. Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan. 2. Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko. 3. Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi. KKM Buku In kind (Lampiran PT.6-18) 1. Penerimaan kontribusi dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind. 2. Form Tanda terima Insentif/Kontribusi Inkind (Lampiran PT.6-19). Jumlah nilai rupiah di kolom Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku in-kind PT.6-18 tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan. Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan Buku Material / Bahan (Lampiran PT.6-20) 1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar. 2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan. 3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat; Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang KKM Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Lampiran PT.6-07) 1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa untuk diperiksa oleh Fasilitator Senior. 2. LPD dibuat sebelum pencairan tahap II dan III APBD/APBN dan setelah kegiatan selesai 100%. LPD dibuat jika penggunaan dana telah mencapai lebih dari 90% dan merupakan salah satu persyaratan untuk mencairkan dana selanjutnya dari KPPN (APBN)/Kas Daerah (APBD) LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi 1. LPD merupakan dokumen pertanggungjawa ban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN KKM 20

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap. 2. LPD APBN digunakan sebagai dokumen pencairan tahapan BLM dan kegiatan telah selesai 100% 1. Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) harus dilakukan melalui mekanisme Transfer 2. Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 (dua juta rupiah) dan mengendap terlalu lama (maksimal 5 hari) 4.3.3 Pengelolaan Kearsipan/Dokumen Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku Dokumen Proses Kegiatan Pamsimas Semua dokumen yang berkaitan dengan proses Pamsimas mulai dari sosialisasi sampai dengan realisasi penyaluran dan pencairan dana, pelaporan, permasalahan, dlsb. Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan 1. Proposal 2. PJM Proaksi 3. RKM 4. Hasil IMAS dan Peta Sosial 5. Berita Acara Pembentukan KKM, Satlak, BPSPAM 6. Akte Notaris/Pencatatan Notaris 7. Surat Hibah/Izin Pakai Lahan 8. Foto Dokumentasi KKM Dokumen Proses Pengadaan Tingkat Masyarakat Semua dokumen proses terkait kegiatan pengadaan di tingkat masyarakat 1. Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan 2. Berita Acara Survei harga 3. Undangan Pemasukan Penawaran (Pengumuman Pengadaan) 4. Daftar pemasok yang masuk, Berita Acara Pembukaan, dan Berita Acara Evaluasi dan Penetapan Pemenang 5. Surat Perjanjian Kerja (SPK)/Kontrak. 1. Dokumen perencanaan keuangan (RPD) 2. SP2D, SPM dan dokumen pendukungnya. 3. Tanda terima uang maupun bukti transaksi (nota/faktur, dan kwitansi ). 4. Semua Rekening Koran dan Buku Tabungan (minimal harus dicetak setiap akhir bulan), 5. Catatan keuangan (Buku Penerimaan dan Pengeluaran, beserta buku Bantu) 6. Laporan keuangan (Laporan Keuangan Bulanan, dan LPD) KKM dan Tim Pengadaan Dokumen Keuangan 1. Semua pencatatan keuangan baik asli ataupun foto copy yang mencakup seluruh tahapan mulai dari pengajuan penarikan dana ke KPPN hingga pengajuan pencairan dana ke dan dari masyarakat. 2. Penyusunan dokumen ini berdasarkan penggolongan kegiatan keuangan. KKM 21

Jenis Dokumen Uraian Kelengkapan Pelaku Dokumen Kegiatan bidang higienis dan kesehatan baik di masyarakat ataupun di sekolah Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan dan menyangkut : lokasi, pelaku, sasaran, dan hasil kegiatan 1. semua dokumen pemicuan perubahan perilaku dengan CLTS, 2. promosi dan pemasaran STBM, 3. advokasi / pelatihan STBM (sanitasi total berbasis masyarakat) Dokumen kegiatan: 1. pelatihan pengelolaan administrasi dan keuangan, 2. pelatihan teknik sarana air minum dan sanitasi, 3. dan peningkatan kapasitas kelembagaan melalui pembentukan KKM Dokumen yang meliputi: 1. hasil survei harga bahan/peralatan/upah, 2. hasil survei dan pengukuran bangunan prasarana, 3. gambar rancangan dan pelaksanaan, 4. rencana anggaran biaya, jadwal pelaksanaan pekerjaan, 5. revisi pelaksanaan kegiatan Foto kegiatan pembangunan mulai dari : 0%, 25%, 50%, 75 % dan 100% serta foto sarana yang telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR) KKM Dokumen Kegiatan pelatihan sarana air minum dan sanitasi sekolah Penyusunan dokumen ini berdasarkan jenis kegiatan pemberdayaan dan peningkatan kapasitas masyarakat KKM Dokumen Kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi sekolah Penyusunan dokumen ini berdasarkan urutan kegiatan di lapangan KKM Foto-foto kegiatan dan dokumentasi kegiatan KKM Hal-hal Penting dalam Pengelolaan Keuangan oleh Satlak Pamsimas 1. Setiap buku dan laporan harus diberi nama KKM, judul buku/laporan, dan periode 2. Satlak Pamsimas tidak boleh mengeluarkan biaya untuk Konsultan dan Fasilitator, seluruh aparat pemerintah dan seluruh unsur yang terkait baik langsung maupun tidak langsung dengan kegiatan Pamsimas. 3. Pembayaran kepada pemasok barang/jasa dilakukan sesuai jadwal yang telah ditetapkan dan disepakati dalam kontrak pengadaan bahan atau kontrak sewa peralatan. Tim Fasilitator dan Fasilitator Senior harus memantau proses kemajuan pengadaan tersebut. 4. Dana Kas Satlak Pamsimas dilarang dipegang/dititipkan kepada pihak manapun juga atau disimpan dalam rekening apapun. Dana tersebut hanya boleh dipegang Bendahara sebagai kas Satlak Program Pamsimas. 5. Bukti-bukti pembayaran yang telah dijilid dalam berkas LPD harus disimpan di Sekretariat KKM dalam rangka pengajuan pencairan dana. Koordinator KKM berhak untuk memeriksa arsip dan pembukuan Satlak program Pamsimas kapan saja, dan sewaktu-waktu dapat meminta fotocopy bukti pembayaran dalam rangka tugasnya sebagai pengendali dan pembina Satlak Program PAMSIMAS. 6. Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dalam RKM dengan pelaksanaan kegiatan dan adanya penghematan karena efisiensi harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi RKM (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05 dan PT.3-06) 7. Apabila dana kas operasional di Bendahara melebihi 2 juta dan telah mengendap selama 5 hari, maka harus disetorkan kembali ke Rekening KKM. 22

4.4 PERTANGGUNGJAWABAN Proses pertanggungjawaban kegiatan Pamsimas dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: 1. KKM wajib menyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan kepada PPK setelah pekerjaan selesai dengan melampirkan: a) Surat Pengantar DPMU (PT. 3-09B), didukung dengan a. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K, format PT.6-11); b. Berita Acara Uji Fungsi (format dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat PT.3-09); c. Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K, format dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat PT.3-09A); d. Laporan Perhitungan Dana BLM (format PT.6-14); b) Berita Acara Serah Terima Pertanggungjawaban BLM yang ditanda tangan Koordinator KKM (BAST, format PT.6-13); c) Foto/film kegiatan yang dihasilkan; d) Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I, Tahap II dan Tahap III; e) Surat Bukti Setoran Sisa Dana ke rekening Kas Negara, disampaikan oleh KKM kepada PPK apabila terdapat sisa dana. 2. Berdasarkan laporan pertanggungjawaban, PPK melakukan verfikasi atas laporan pertanggungjawaban; kemudian PPK mengesahkan Berita Acara Serah Terima (BAST- format PT.6-13) hasil verifikasi telah sesuai dengan perjanjian kerjasama. 3. KKM menyelesaikan proses pelaksanaan kegiatan lebih awal untuk mencegah terjadinya penumpukan pekerjaan administrasi menjelang akhir tahun anggaran. 4.5 PENGGUNAAN PENGHEMATAN 4.5.1 Ketentuan Umum 1. Penghematan dana BLM merupakan penghematan dari pelaksanaan kegiatankegiatan yang direncanakan dalam RKM, seperti kegiatan pelatihan, pembangunan fisik, pelaksanaan pengadaan, kegiatan bidang kesehatan - PBHS di masyarakat dan di sekolah dan termasuk bunga bank. 2. Pemanfaatan penghematan dana BLM hanya diperkenankan untuk kegiatan pengembangan yang dapat menambah pemanfaat bagi masyarakat dengan menambah volume kegiatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, dan kegiatan 23

pendukungnya, antara lain pemicuan PHBS melalui rembug/pertemuan pleno masyarakat tentang penggunaan penghematan dana BLM. 3. Penggunaan penghematan dana BLM harus dilengkapi Berita Acara Revisi RKM serta mendapatkan persetujuan DPMU. 4. Pemanfaatan penghematan dana BLM tidak diperkenankan digunakan untuk mendanai Biaya Operasional KKM. 4.5.2 Prosedur Penggunaan Penghematan BLM Prosedur pemanfaatan penghematan BLM diuraikan sebagai berikut: No Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku 1. Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya 2. Memfasilitasi masyarakat untuk pertemuan pleno merencanakan Penggunaan penghematan BLM Membuat Laporan Realisasi Fisik dan Biaya demi kejelasan apa yang telah dilaksanakan/dibang un serta penggunaan dananya. Masyarakat dapat menyepakati kegiatan untuk penggunaan penghematan 1. Laporan Realisasi Fisik dan Biaya 2. Berita Acara Revisi RKM amandment (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05 dan PT.3-06) Berita Acara Penggunaan Penghematan (Juknis Pelaksanaan, Lampiram PT.3-11) Laporan Realisasi Fisik dan Biaya dibuat berdasarkan target yang tertuang di dalam RKM dan Berita Acara Revisi RKM, hargaharga aktual, jumlah orang maupun peralatan yang telah digunakan. Jumlah rekapitulasi harganya adalah dana yang akhirnya dikeluarkan oleh KKM. Dari kegiatan uji fungsi (langkah-langkah no 2) Bila telah dinyatakan, berfungsi baik dan tidak perlu ada penyempurnaan maka penghematan BLM dapat direncanakan untuk dimanfaatkan pengembangan Bila hasil uji fungsi perlu penyempunaan maka dilakukan perbaikan dengan menggunakan penghematan BLM (penggunaan dana harus efektif) Bila setelah perbaikan untuk penyempurnaan sarana masih ada sisa dana, dapat digunakan pengembangan untuk menambah pemanfaat sesuai dengan kebutuhan masyarakat yang mendukung kegiatan air minum dan sanitasi di desa sasaran dengan melalu musyawarah KKM dan Satlak PAMSIMAS dibantu oleh TFM KKM dan Satlak PAMSIMAS, TFM, Fasilitator Senior 24

No Langkah-Langkah Tujuan Hasil Uraian Pelaku 3. Finalisasi Penggunaan penghematan BLM Penggunaan penghematan dana BLM secara efektif dan tepat sasaran Berita Acara Revisi RKM yang (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-05) dan Lampiran BA Revisi RKM (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-06) siap ditandatangani DPMU Setelah pertemuan pleno, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan penggunaan penghematan dalam BA Revisi RKM & Lampiran BA Revisi RKM KKM, TFM, Fasilitator Senior 4. Memfasilitasi penyusunan amandment PKS Perubahan kegiatan dan atau biaya harus tertuang didalam PKS Amandment Perjanjian Kerja Sama (PKS)-BLM APBN, atau APBD yang ditandatangani oleh KKM, PPK Pamsimas dan disahkan oleh Satker PIP Berita Acara Uji Fungsi (Juknis Pelaksanaan, Lampiran PT.3-09) Setelah penggunaan penghematan dana BLM dibuatkan revisi RKM, maka KKM dibantu oleh TFM menyusun amendment PKS (PT.3-01) APBN, (PT.3-02) APBD KKM, TFM, Fasilitator Senior 5. Melakukan Uji Fungsi Fisik 100% RKM Memastikan keberfungsian dari sarana air minum, sanitasi di sekolah yang sudah selesai dibangun Uji Fungsi dilakukan terhadap semua sarana air minum yang telah selesai dibangun. DPMU/Pake m dan Koordinator Kabupaten 4.6 PEMANTAUAN DAN EVALUASI Terkait dengan penyaluran BLM, Satker PIP Kabupaten bertanggungjawab atas: 1. Bersama DPMU bertanggungjawab terhadap pencapaian target kinerja pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten; 2. Transparansi pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten; 3. Akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran dana BLM di wilayah kabupaten. Dalam rangka pencapaian target kinerja, transparansi, dan akuntabilitas pelaksanaan dan penyaluran Bantuan Pemerintah, DPMU dan Satker PIP Kabupaten melaksanakan monitoring dan evaluasi antara lain dengan melakukan pengawasan terhadap: 1. Kesesuaian antara pelaksanaan penyaluran bantuan dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas di tingkat Masyarakat dan Petunjuk Teknis ini serta ketentuan peraturan terkait lainnya; 2. Kesesuaian antara target capaian dengan realisasi berdasarkan data Quick Status (QS) didalam www.pamsimas.org. 25

Satker PIP Kabupaten diharuskan untuk mengambil langkah-langkah tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan penyaluran bantuan di masyarakat. Proses pemantauan dan evaluasi dilakukan oleh: Internal : Satker PIP, DPMU, Satker PSPAM, PPMU, Satker PAMBM, CPMU dan Inspektorat Jenderal KemenPUPR. eksternal : Badan Pemeriksa Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Badan Pemeriksa Keuangan (BPK), World Bank. 4.7 SANKSI Apabila berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi ditemukan ketidaksesuaian pelaksanaan Bantuan Pemerintah dengan Ketentuan yang telah ditetapkan dalam Program Pamsimas, maka kegiatan tersebut dapat dikategorikan sebagai penyimpangan dan dapat diberikan sanksi sesuai peraturan/perundang-undangan yang berlaku baik kepada pribadi maupun kelompok yang melakukan penyimpangan. Sanksi dapat berupa: pengembalian dana baik ke rekening KKM, maupun ke kas Negara atau rekening khusus penangguhan pembayaran penghentian pembayaran proses hukum 4.8 PROSEDUR PENGEMBALIAN KE KAS NEGARA Apabila terdapat penghematan yang tidak memungkinkan untuk digunakan, maka harus dikembalikan ke kas Negara. Prosedur pengembalian ke kas negara adalah sebagai berikut: 1. KKM difasilitasi oleh fasilitator berkoordinasi dengan PPK untuk mengembalikan sisa dana. 2. KKM mendatangi Bank/kantor pos persepsi terdekat untuk menyetorkan uang ke kas negara menggunakan lembar Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) dengan akun 526311 (Belanja barang lainnya untuk diserahkan kepada masyarakat) - sesuai dengan akun didalam DIPA atas nama KKM (tanpa harus ada NPWP). 3. Foto Copy SSBP dan Slip setoran (Nomor Tanda Bukti Penerimaan Negara) dilaporkan kepada Pengelola Program Pusat cq. CPMU oleh ROMS Kabupaten baik secara manual maupun online dalam modul 4 - Pelaksanaan (SIM Pamsimas-www.pamsimas.org). 26

Lampiran

PT.6-01 KOP SATKER PIP KABUPATEN PT.6-01 SURAT KEPUTUSAN PENERIMA BLM APBN Tahun anggaran.. No. Berdasarkan Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR nomor, tanggal tentang, maka kami memutuskan penerima dana Bantuan Langsung Masyarakat per desa adalah sebagai berikut: No Penerima BLM Desa/Kecamatan Nama KKM Nilai Bantuan (Rp) Nama Bank Nomor Rekening KKM Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., tanggal Dibuat oleh PPK PAMSIMAS Kabupaten.. Disahkan oleh Satker PIP Kabupaten. Nama:.. NIP Nama:.. NIP 28 PT.6-01 Surat Keputusan Penerima BLM

PT.6-02 PT.6-02 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBN Nomor : Tanggal : Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pamsimas kabupaten... propinsi..., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor.tanggal., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor.. tanggal, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA II. Nama : Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa..., kecamatan..., kabupaten..., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris...... nomor..., tanggal..., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor... tanggal....tahun... 2. Surat Keputusan Kementerian PUPR... nomor... tanggal... tahun 20.., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20... 3. Surat Keputusan Satker PIP..Kabupaten.tentang Penerima BLM nomor..tanggal. 4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya. 5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa... kecamatan... kabupaten... nomor... tanggal... 6. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 29

Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.,- (. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) No. Uraian Kegiatan Volume Sumber Dana (Rp) Harga Jumlah Satuan (Rp) Kontribusi APBN Masyarakat RKM : a. Biaya Operasional KKM b Pembangunan Sarana Air Minum c Pelatihan untuk Pelaksana Program (Administrasi, Keuangan dan Teknis SAM) d Sanitasi Sekolah e Peningkatan PHBS: Masyarakat Sekolah f Pelatihan untuk pengelola dan pemeliharaan Total Jumlah Dana PKS Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah... (...) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. dalam bentuk inkind (tenaga dan material) dan incash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 30 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas Kabupaten... Pihak Kedua Koordinator KKM desa... (...) (...) Disahkan oleh, Kepala Satker Pembangunan Infrastruktur Perdesaan (PIP) Kabupaten. (...) Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 31

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA I. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi penyuluhan pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. KKM berarti koordinator KKM desa... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Pamsimas kabupaten... berarti Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor tanggal. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 32 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten. II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA 1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan bantuan Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : - Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. - Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana hibah dari program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana hibah program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan amandemen Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam amandemen RKM dan PKS. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 33

5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga. IV. TENAGA PELAKSANA 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank). 34 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa sebesar Rp (dengan huruf.rupiah), Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah PKS ditandatangani. (1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Daftar Penerima Bantuan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat Foto copy DIPA APBN Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 35

(3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/ PKS Daftar rekening KKM Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Daftar Penerima Bantuan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Daftar Penerima Bantuan Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan; Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan 36 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%; Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK; Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK); ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam : PKS sebesar Rp. (dengan huruf) dari APBN DIPA nomor... tanggal... tahun... VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 37

1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga) XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 38 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : Bencana Alam Kebakaran Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN PT.6-02 39

- Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten... 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,- XVI. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. 40 PT.6-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN

PT.6-03 PT.6-03 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM APBD Nomor : Tanggal : Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah SKPD..kabupaten... propinsi..., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum nomor.tanggal., dan Surat Keputusan Penerima BLM nomor.. tanggal, bertindak untuk dan atas nama program Pamsimas yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA II. Nama : Jabatan : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa..., kecamatan..., kabupaten..., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris...... nomor..., tanggal..., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Daerah (DIPDA) APBD nomor... tanggal...tahun... 2. Surat Keputusan Bupati... nomor... tanggal... tahun 20.., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20... 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) beserta lampirannya. 4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa... kecamatan... kabupaten... nomor... tanggal... 5. Pedoman Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat (VIM) Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 41

1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp.,- (. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) No. Uraian Kegiatan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Sumber Dana (Rp) Kontribusi APBD Masyarakat RKM : a. Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Minum b. c. d. e..f. dst Total Jumlah Dana PKS Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah... (...) hari kalender. 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp. dalam bentuk inkind (tenaga dan material) dan incash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian pemberian bantuan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian pemberian bantuan ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. 42 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen SKPD.. Kabupaten... Pihak Kedua Koordinator KKM desa... (...) (...) Disahkan oleh, Kepala Satker Perangkat Daerah (SKPD) Kabupaten. (...) Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 43

SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA I. DEFINISI Dalam perjanjian pemberian bantuan ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Pemberian Bantuan berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana hibah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian bantuan; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan/ kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi penyuluhan pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, dan 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi komunal di masyarakat dan sekolah; 4. KKM berarti koordinator KKM desa... yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK SKPD kabupaten... berarti Pejabat Pembuat Komitmen SKPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor tanggal. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten bertugas untuk memberikan dukungan DPMU dan Satker/PPK Kabupaten dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten 44 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

(termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau ouput pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola program Pamsimas di tingkat kabupaten. II. TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA 1. Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan didampingi Fasilitator Masyarakat; Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : - Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. - Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan. III. PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana Bantuan program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai dari dana bantuan program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan amandemen Surat Perjanjian Pemberian Bantuan kepada PPK Pamsimas kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam amandemen RKM dan PKS. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga. Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 45

IV. TENAGA PELAKSANA 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 6. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V. ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak Proyek Pamsimas (CPMU/ PPMU/ DPMU, CMAC, ROMS, BPKP atau misi World Bank). 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 46 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporkan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan laporan Keuangan Bulanan. Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi. VI. PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang dicairkan langsung ke rekening KKM. Alokasi dana BLM untuk desa sebesar Rp (dengan huruf.rupiah), Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 3 (tiga) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 40%, dan tahap III: 20%. Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% (dua puluh persen) dapat diajukan setelah PKS ditandatangani. (1) Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) Ringkasan PKS, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat Foto copy DPA APBD Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap I yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD. (2) Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. (3) Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/ PKS Daftar rekening KKM Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 47

Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana tahap II sebesar 40% (empat puluh persen) dapat diajukan melalui proses : i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 30% yang ditanda tangani oleh Koordinator KKM Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) Kwitansi sesuai jumlah dana tahap II yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD. ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM Pencairan Dana Tahap III Pencairan dana tahap III sebesar 20% (empat puluh persen) dapat diajukan setelah : i. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) SK Bupati tentang Penetapan Desa Sasaran Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan; Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%; Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK SKPD; Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK); 48 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

ii. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penanda Tangan SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. iii. Penerbitan SP2D : KPPN akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: Ringkasan Kontrak/PKS Nomor dan nama pemilik rekening KKM VII. SUMBER PEMBIAYAAN Jumlah bantuan yang disepakati dalam : PKS sebesar Rp. (dengan huruf) dari DPA APBD nomor... tanggal... tahun... VIII. AMANDEMEN PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN Amandemen Perjanjian Pemberian Bantuan adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan. Perubahan Perjanjian Pemberian Bantuan dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Pemberian Bantuan. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga Perjanjian Pemberian Bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM. IX. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Pemberian Bantuan yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 49

Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Pemberian Bantuan, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Pemberian Bantuan tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. X. TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kerjasama antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga) XI. PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Apabila suatu bagian pekerjaan diserahkan pekerjaannya kepada penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga maka harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama lebih dahulu sebelum pekerjaan dimulai. 4. Untuk bagian pekerjaan oleh penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga atas sepengetahuan Pihak Pertama, Pihak Kedua harus melakukan koordinasi yang baik dan penuh tanggung jawab. 50 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

5. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XII. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. XIII. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut : Bencana Alam Kebakaran Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten... Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD PT.6-03 51

4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XV. BEA MATERAI Bea materai dari Surat Perjanjian ini dibebankan kepada kedua belah pihak bilamana diperlukan, dimana kwitansi dengan nilai pembayaran Rp 250.000,- s/d Rp. 1.000.000,- dikenakan bea materai sebesar Rp. 3.000,- sedangkan kuitansi dengan nilai pembayaran di atas Rp. 1.000.000,- bea materai sebesar Rp. 6.000,- XVI. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Pemberian Bantuan ini atau perubahan-perubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini. 52 PT.6-03 Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBD

PT.6-04 PT.6-04 BERITA ACARA PERMINTAAN PENCAIRAN DANA (BAPPD) Nomor :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu..., yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Satker PIP/SKPD pengelola Pamsimas * ) kabupaten... propinsi... Alamat : II. Nama : Jabatan : Koordinator KKM desa... kabupaten... propinsi... Alamat : Berdasarkan : 1) DIPA APBN/DPA APBN *) : nomor... tanggal... 2) PKS : nomor... tanggal... 3) Nilai PKS : Rp.... (... rupiah) 4) Pekerjaan : pembangunan sarana air minum/sarana sanitasi promosi/penyuluhan/pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat penyiapan dan pelatihan unit kerja teknis dan kesehatan sebagai badan pengelola sarana dan kegiatan Pembayaran... Dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : 1) KKM desa... kecamatan... kabupaten... telah siap melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam RKM, dengan tahap pembayaran (I, II, III) program Pamsimas tahun anggaran... 2) Rincian penggunaan dana : Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) PT.6-04 53

3) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administrasi, maka KKM layak untuk memperoleh pembayaran tahap ke... sebesar Rp.... dengan rincian : 4) Pembayaran dana BLM tersebut di atas disalurkan ke rekening KKM yang bersangkutan, nomor rekening...nama pemilik rekening... bank... 5) Dengan telah disalurkannya pemberian bantuan ini maka KKM bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian pelaksanaan kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 20... Pejabat Pembuat Komitmen Pamsimas/SKPD.. Kabupaten... Koordinator KKM Desa... (... ) Diverifikasi kebenarannya oleh : Fasilitator Senior DPMU kab.... (... ) (... ) * ) Coret yang tidak diperlukan 54 PT.6-04 Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD)

PT.6-05 No. PT.6-05 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Desa/Kecamatan/Kabupaten :. Uraian Kebutuhan Real. s/d Tahap Lalu Volume Pengajuan Sekarang Jumlah Kumulatif Unit/ Satuan Harga Satuan RPD ke : Jumlah 1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=5*8 Jumlah Pengajuan Rp (.).., Disetujui : Dibuat : Koordinator KKM Ketua Satlak PAMSIMAS (...) (.) Fasilitator Senior Diperiksa : Fasilitator Masyarakat (...) (.) Mengetahui, DPMU Kab (.) 1. Nomor urut 2. Uraian mengenai kegiatan 6. Jumlah volume keseluruhan 3. Volume kebutuhan kegiatan 7. Satuan (unit) 4. Volume kegiatan yg sudah direalisasikan 8. Harga satuan 5. Kebutuhan volume kegiatan saat ini 9. Jumlah biaya Rencana Penggunaan Dana (RPD) PT.6-05 55

PT.6-06 Nomor : Kode Satker : MAK : Tahun Anggaran : Sudah terima dari Jumlah uang : Rp.... Dengan huruf : PT.6-06 KWITANSI : Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD pengelola Pamsimas* kabupaten... propinsi... Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke... kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat, 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat; sesuai dengan PKS nomor... tanggal... dan BAPPD nomor... tanggal......, tanggal... 20... Yang menerima, Koordinator KKM desa... (...) Setuju dibayar/disahkan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker PIP / SKPD Pengelola Pamsimas* kabupaten... (...) 56 PT.6-06 Kuitansi

PT.6-07 PT.6-07 LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Desa : Kabupaten : Kecamatan : Propinsi : No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Kumulatif Laporan Ini Biaya 1 2 3 4 Jumlah Rp. Rp. Saldo Kas pada saat ini Penggunaan dana APBD/APBN tahap = % Rp. Disetujui oleh: Koordinator KKM, 20.. Dibuat oleh : Ketua Satlak PAMSIMAS ( ) (.) Diperiksa : Diketahui : Fasilitator Senior Kepala Desa ( ) Mengetahui, DPMU Kab (..) (..) Keterangan : 1. Nomor urut 2. Jenis kegiatan yang dilakukan 3. Jumlah biaya yang dilaporkan (LPD) saat ini 4. Jumlah biaya secara keseluruhan yaitu saldo kolom 4 baris sebelumnya ditambah dengan jumlah kolom 3 pada baris yang sama. Laporan Penggunaan Dana (LPD) PT.6-07 57

PT.6-08 PT.6-08 BERITA ACARA KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN (BAKPK) Nomor :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu telah dilakukan pemeriksaan dan penelitian secara seksama terhadap kegiatan program Pamsimas di desa... kecamatan... kabupaten... provinsi..., dengan hasil sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai...%, telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan...% berupa : pelatihan... pekerjaan fisik sarana dan sanitasi saat ini telah mencapai...%, telah dilaksanakan sesuai dengan gambar desain dan spesifikasi / persyaratan teknis yang direncanakan. Sisa kegiatan...% berupa : pekerjaan... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai...% telah dilaksanakan sesuai dengan spesifikasi dan persyaratan yang direncanakan. Sisa kegiatan...% berupa : pelatihan/penyuluhan... 2) Jumlah pengeluaran proyek yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.... LPD tahap 1 sebesar Rp.... LPD tahap 2 sebesar Rp.... Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Yang membuat berita acara: No. Nama Selaku Tandatangan 1. Koord. KKM 1. 2. Fasilitator Masyarakat Bidang CD 2. 3. Fasilitator Masyarakat Bidang WSS 3 Mengetahui: DPMU Fasilitator Senior (.) (.) 58 PT.6-08 Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK)

PT.6-09 PT.6-09 LEMBAR KERJA PENGISIAN LAPORAN KEMAJUAN KEGIATAN DAN BIAYA Kecamatan : Desa: PERHITUNGAN KEMAJUAN KEGIATAN Target Realisasi Kegiatan Biaya Bobot Volume Biaya Kegiatan Kegiatan (Rp) (%) (satuan) (Rp) (%) Tertimbang Jumlah Tertimbang Tertimbang adalah % bobot x % kegiatan dibagi 100 KEUANGAN Uraian Kumulatif s/d Bulan Lalu Bulan Ini Kumuatif s/d Bulan Ini Saldo Kontribusi incash Kontribusi inkind Kantor Kas Daerah KPPN Total Cash Total Cash+Kind Pencairan dari Bank Pengeluaran Kas HARI ORANG KERJA Jenis Pekerja Target HOK Bulan Lalu Bulan Ini s/d Bulan Lalu Realisasi HOK Bulan Ini kum. s/d Bulan Ini Pekerja Biasa Tukang Kep. Kelompok / Mandor Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya PT.6-09 59

ANGKATAN KERJA Jenis Pekerja Laki-laki Perempuan Kurang mampu Jumlah Angkatan Kerja (=Laki + Perempuan) Target HOK Tanggal mulai pelaksanaan kegiatan : Bulan Bulan Lalu Ini Perkiraan selesai kegiatan : Target kegiatan dan HOK berdasarkan SPK dan Berita Acara Revisi Diperiksa Oleh Diketahui Oleh: Dibuat Oleh: Fasilitator Senior Koordinator KKM Satlak (.) (.) (.) *) dari Tim Fasilitator Masyarakat yang bertugas di KKM ditunjuk salah satu sebagai koordinator TFM. 60 PT.6-09 Lembar Kerja Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya

PT.6-10 PT.6-10 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN KEGIATAN (SPKMK) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : : Koordinator KKM/penanggungjawab pelaksanaan program Pamsimas di desa... kecamatan... kabupaten... propinsi..., berdasarkan PKS nomor...tanggal... tahun... untuk kegiatan: 1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat, 2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan 3) peningkatan derajat kesehatan melalui perubahan perilaku hidup tidak (bersih dan sehat) Alamat : Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun dua ribu... menyatakan sanggup menyelesaikan pelaksanaan kegiatan tersebut di atas sampai selesai (100%), dengan dibayarkannya dana bantuan tahap ke 3 (tiga), sebesar Rp.... (... rupiah). Dengan penjelasan kemajuan pelaksanaan kegiatan sebagai berikut: 1) Kemajuan pelaksanaan kegiatan: kegiatan peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat saat ini telah mencapai...% dan sisa kegiatan...% berupa : pelatihan... pekerjaan fisik sarana air minum dan sanitasi di sekolah saat ini telah mencapai...% dan sisa kegiatan...% berupa : pekerjaan... kegiatan peningkatan derajat kesehatan saat ini telah mencapai...% dan sisa kegiatan...% berupa : pelatihan/penyuluhan... 2) Jumlah pengeluaran program yang sudah dipertanggungjawabkan Rp.... LPD tahap 1 sebesar Rp.... LPD tahap 2 sebesar Rp.... Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon dana hibah tahap 3 (tiga) sebesar Rp... dapat dibayarkan. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK) PT.6-10 61

Demikian surat pernyataan ini, dan dibuat dengan sebenarnya....,... 20... Kepala Desa... Kabupaten... Koordinator KKM Desa... (...) (...) Fasilitator Fasilitator (...) Mengetahui, Ketua DPMU (...) 62 PT.6-10 Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK)

PT.6-11 PT.6-11 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama :... Jabatan Alamat : Koordinator KKM Desa Kecamatan... Kabupaten : Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Nama Jabatan Alamat :. : Koordinator Kabupaten Kabupaten.Propinsi.. :. Selanjutnya disebut Pihak Kedua Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan Fisik/Kegiatan dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten... 1) Jenis Kegiatan a. Biaya Operasional Program : Rp. (1) b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air : Rp. (2) minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum l : Rp. (3) d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah : Rp. (4) e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan : Rp. (5) f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana : Rp. (6) Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN : Rp. 2) Waktu Pelaksanaan :... hari kalender Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) PT.6-11 63

Pihak Pertama Koordinator KKM Pihak Kedua Koordinator Kabupaten (... ) (... ) * LP2K merupakan dokumen pendukung BAST 64 PT.6-11 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)

PT.6-12 PT.6-12 SURAT PENGANTAR DPMU Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan :... : District Project Management Unit (DPMU) Kabupaten Menerangkankan bahwa Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) di Kabupaten...telah menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama, masing-masing sebagai berikut: No Nama KKM Desa, Kecamatan Jumlah dana Bantuan APBN/APBD* dst Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. DPMU Kabupaten ( ) - * Coret yang tidak perlu - Surat keterangan ini dapat dibuat untuk satu, atau beberapa KKM, tergantung KKM yang telah menyelesaikan Surat Pengantar DPMU PT.6-12 65

PT.6-13 <KOP SURAT> PT.6-13 BERITA ACARA SERAH TERIMA* Nomor... (1) Pada hari ini....... (2) tanggal... (3) bulan...... (4) tahun... (5) yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama :... (6) Jabatan : Koordinator KKM. (7) Alamat :... (8) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 1. Nama :... (9) NIP :... (10) Jabatan : PPK Satker.. (11) Alamat :... (12) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa... (13) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor... (14) dan Perjanjian Kerja Sama nomor..... (15). 2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a. Jumlah total dana yang telah diterima :... (..... ) (16) b. Jumlah total dana yang dipergunakan :... (... ) (17) c. Jumlah total sisa dana :... (... ) (18) 3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan... (19) sebesar... (... ) (20) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa... (21) dengan nilai... (22). 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar... (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*). *) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana 66 PT.6-13 Berita Acara Serah Terima

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.. PIHAK KESATU.(24) PIHAK KEDUA PPK Satker (26).(25)...(27) NIP.(28) Berita Acara Serah Terima PT.6-13 67

Petunjuk Pengisian No Uraian (1) Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST) (2) Diisi dengan hari pembuatan BAST (3) Diisi dengan tanggal pembuatan BAST (4) Diisi dengan bulan pembuatan BAST (5) Diisi dengan tahun pembuatan BAST (6) Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan (7) Diisi dengan nama KKM (8) Diisi dengan alamat KKM (9) Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) (10) Diisi dengan NIP PPK (11) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan (12) Diisi alamat Satker pemberi bantuan (13) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan (14) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan (15) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan (16) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima (17) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan (18) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (19) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan (20) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah (21) Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan (22) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan (23) Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18) (24) Diisi dengan nama KKM (25) Diisi dengan nama Koordinator KKM (26) Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan (27) Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan (28) Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan * BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM 68 PT.6-13 Berita Acara Serah Terima

PT.6-14 Program Pamsimas PT.6-14 LAPORAN PERHITUNGAN DANA BLM KKM Desa Kab, Provinsi. I. Penerimaan Bantuan Langsung Masyarakat APBN/APBD* 1. Tahap I (a) : Rp. 2. Tahap II (b) : Rp. 3. Tahap III (c) : Rp. Jumlah (d= a+b+c) : Rp. II. Pembayaran untuk kegiatan: 1. Pelatihan. (e) : Rp. 2. SAM (f) : Rp. 3. PHBS (g) : Rp. Jumlah (h= e+f+g) : Rp. Saldo (i= d-h) Rp. III. Kas di rekening Bank KKM (j) : Rp. IV. Kas di Bendahara Satlak Pamsimas (k) : Rp. Jumlah (l= j+k) : Rp. Sisa/lebih dana di kas (m= i-l) Rp. Laporan Perhitungan Dana BLM PT.6-14 69

Yang membuat Bendahara Satlak Pamsimas Mengetahui Koordinator KKM ( ) ( ) Verifikasi oleh Fasilitator (.) 70 PT.6-14 Laporan Perhitungan Dana BLM

PT.6-15 KKM PT.6-15 LAPORAN KEUANGAN BULANAN Periode: Desa : : Kec/Kab/Kota : : A. Penarikan dari Bank: Saldo Awal tanggal Bank Rp Kas Rp Jumlah Rp B Penerimaan di Bank 1 tanggal Rp 2 tanggal Rp 3 dan seterusnya Rp Jumlah Penerimaan Rp C. Digunakan untuk Jumlah Kas dan Bank (A+B) Rp D. Digunakan untuk 1. Kegiatan Belanja: 1... Rp 2... Rp 3... Rp Jumlah Rp. 2. Kegiatan. Belanja: 1... Rp 2... Rp 3... Rp Jumlah Rp. dst Jumlah Belanja Kegiatan (1+2) Rp E. Sisa penggunaan Dana (C-D) Rp F Saldo kas di Bank Saldo Kas di Bendahara Rp Rp Jumlah Saldo Kas Rp G Selisih (E-F) # Rp 0 # apabila tidak sama dengan 0 (Nol) harus ditelusuri dan diberi penjelasan Laporan Keuangan Bulanan ini harus ditempel di papan informasi Dbuat Oleh: Satlak PAMSIMAS.., Tanggal /Bulan/ tahun Disetujui Oleh Koordinator KKM (.. ) ( ) Diperiksa: TFM (.. ) Laporan Keuangan Bulanan PT.6-15 71

PT.6-16 KKM. PT.6-16 BUKU BANK Desa : Kec/Kabupaten : No. Rek.. Periode : No Urut Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7 {(7+5)-6} Saldo Awal - 1 26-Sep-16 Setor Tunai Dana In Cash 001/2016 11,000,000 11,000,000 2 2-OKt-16 Tarik tunai 001/kas/2016 10,000,000 1,000,000 3 9-Okt-16 Terima transfer BLM APBD 002/2016 27,500,000 28,500,000 4 10-Okt-16 Bunga bank 20,000 28,520,000 5 10-Okt-16 Admin bank 5,000 28,515,000 6 12-Okt-16 Terima transfer BLM APBN T1 003/2016 38,500,000 67,015,000 7 20-Okt-16 Tarik tunai 002/kas/2016 20,000,000 47,015,000 Jumlah 77,020,000 30,005,000 47,015,000.., tanggal.bulan tahun Dibuat oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui oleh : Diketahui Oleh : Satlak Pamsimas, FM CD Koordinator KKM Kepala Desa 72 PT.6-16 Buku Bank

Buku Bank Bendahara Ketua ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 1 diisi no urut transaksi 2. diisi tanggal transaksi 3. diisi uraian transaksi 4. Diisi No Bukti transaksi secara berurutan sesuai dengan jenis transaksi 5. Diisi transasi dana yang diterima 6. diisi transasi dana yang dikeluarkan 7. diisi dengan transaksi penerimaan sebelumnya ditambah dengan transaksi penerimaan pada baris yang sama dikurangi dengan pengeluaran kolom 5, kolom 6 dijumlahkan ke bawah PT.6-16 73

PT.6-17 KKM. PT.6-17 BUKU PENERIMAAN DAN PENGELUARAN PAMSIMAS Desa :.. PERIODE. Jumlah Nilai Kegiatan: Rp.. No Tanggal Uraian In Cash Penerimaan (Rp) APBN/APB D/ APBDes Jumlah Penerimaan Kas yang Ditarik dari Bank Nomor Bukti, Sumber Dana (BLM, incash, in kind) dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) In Kind BOP Pelatihan SAM SS Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 26-Aug-16 Setor Tunai Dana In Cash 11,000,000 11,000,000 001/2016 2 2-Sept-16 Tarik tunai 10 juta 10,000,000 001/kas/2016 10,000,000 3 7-Sept-16 Pembayaran untuk biaya pelatihan 4 8-Sept-16 Pembelian ATK - 5 9-Sept-16 6 10-Sept-16 Terima transfer BLM APBN Tahap I Pembayaran ongkos tukang - 01/in cash/ B/2016 02/in cash/ BO/2016 1,000,000 1,000,000 1,000,000 9,000,000 500,000 500,000 1,500,000 8,500,000 38,500,000 49,500,000 002/2016 - - 8,500,000 _ 03/BLM/U/2016 2,000,000 2,000,000 3,500,000 6,500,000 7 14-Sept-16 Pembelian Pasir 04/BLM/B/2016 2,000,000 2,000,000 5,500,000 4,500,000 8 20-Sept-16 Tarik tunai 20 juta 20,000,000 002/kas/2016 24,500,000 9 21-Sept-16 Pembelian batu bata 05/BLM/B/2016 3,000,000 3,000,000 8,500,000 21,500,000 10 24-Sept-16 11 24-Sept-16 Sumbangan tenaga pemasangan pipa Pembanyaran uang muka pengeboran 1,000,000 50,500,000 001/in kind/ 2016 07/in kind/ U/2016 22,500,000 1,000,000 1,000,000 9,500,000 21,500,000 08/BLM/K/2016 20,000,000 20,000,000 29,500,000 1,500,000 Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas PT.6-17 74

No Tanggal Uraian In Cash Penerimaan (Rp) APBN/APB D/ APBDes Jumlah Penerimaan Kas yang Ditarik dari Bank Nomor Bukti, Sumber Dana (BLM, incash, in kind) dan Kode Kategori (BO/B/A/U/K) Pengeluaran (Rp) In Kind BOP Pelatihan SAM SS Jumlah Pengeluaran Kumulatif Pengeluaran Saldo dan seterusnya Jumlah 11,000,000 38,500,000 1,000,000 30,000,000 Jumlah 500,000 1,000,000 26,000,000 2,000,000 29,500,000 (17) Total penerimaan dalam bentuk kas (4+5) 49,500,000 (18) Total penerimaan dalam bentuk kas dan inkind (4+5+6) 50,500,000 (19) total pengeluaran (kas dan nonkas) (20) total pengeluaran non kas / inkind 29,500,000 1,000,000 (21) Total Pengeluaran Kas 28,500,000 (22) saldo Kas 1,500,000 # pilih salah satu (wajib) (23) saldo non kas - (24) Total saldo Kas dan non Kas 1,500,000.,.././.. Dikerjakan, Diperiksa Diperiksa Disetujui, Diketahui, Bendahara Satlak Pamsimas Ketua Satlak Pamsimas FM CD Koordinator KKM Kepala Desa / Lurah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 75 PT.6-17 Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas

Keterangan : 1. Nomor urut 9 Pengeluaran untuk Biaya Operasional 16 Total penerimaan dan bentuk kas (4+5+6) 2. Tanggal Transaksi 10 Pengeluaran untuk Biaya Pelatihan dan Promosi Kesehatan 17 Total penerimaan dalam bentuk kas dan in-kind: (4+5+6+7 atau = jumlah penerimaan) 3. Uraian kegiatan yg dilakukan 11 Pengeluaran untuk infrastruktur SAM 18 Total pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan atau kolom 14 4. Sumber Penerimaan dari In Cash 12 Pengeluaran untuk Infrastruktur SS 19 Total pengeluaran non kas = jumlah pengeluaran in kind 5. Sumber Penerimaan APBN/APBD (tahap 1,2 atau tahap 3) dan APBDes 13 Jumlah Pengeluaran: jumlah pengeluaran pada periode pembukuan 20 Saldo kas: jumlah penerimaan kas dikurangi jumlah pengeluaran kas 6. Sumber Penerimaan dari In Kind 14 Kumulatif Pengeluaran (jumlah pengeluaran tanggal sebelumnya 21 Saldo non kas: penerimaan in kind dikurangi pengeluaran in kind 7. Jumlah Penerimaan secara keseluruhan ditambah jumlah pengeluaran sekarang. 22 Total saldo kas dan non kas: (20+21) 8. Nomor Bukti (Nota,Kwitansi sll) dengan no. Urut, sumber dana (IC/BLM), dan Kode Kategori (Biaya perasional,bahan,alat,upah,kontrak) 15 Saldo: ditambah pengambilan dari bank dikurangi dengan jumlah pengeluaran. Buku Penerimaan dan Pengeluaran Pamsimas PT.6-17 76

KKM. PT.6-18 PT.6-18 CONTOH BUKU IN KIND Periode.. Desa : Kecamatan, Kabupaten : Kegiatan : No Urut Uraian No. Bukti Material Upah Tenaga Kerja Total Keterangan Volume Harga Satuan Total (Rp) HOK Upah/Hari Total (Rp) Rp 1 2 3 4 5 6: 4X5 7 8 9: 7X8 10: 6+9 11 Jumlah.., tanggal bulan.20.. Dibuat Oleh Disetujui Satuan Pelaksana Koordinator KKM ( ) (...) 77 PT.6-18 Contoh Buku In Kind

PT.6-19 KKM. PT.6-19 DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA (INSENTIF / KONTRIBUSI INKIND)* Kabupaten : Lokasi Kegiatan : Rp. 1 HOK Pekerja : Desa : Tanggal Kerja : Rp. 1 HOK Tukang : Jenis Kegiatan : Masa Kerja : Rp. 1 HOK Mandor : No. Nama L P Kategori Hari-Orang-Kerja Jumlah/ Bulan Nilai Rp. Pk Tk Md Pk Tk Md 1 2 3 4 5 6 7 8 9.......... Kerja Tanda Tangan/ Cap Jempol Tangan Kiri 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 dst Jumlah Jumlah *coret yang tidak perlu Keterangan Tanggal Pendataan / Pembayaran : Insentif : digunakan untuk mencatat HOK dan jumlah (Rp) yang dibayar L : Laki-laki Unit Kerja KKM Mandor Unit Pengelola Keuangan KKM P : Perempuan Pk : Pekerja Tk : Tukang Md : Mandor ( ) ( ) ( ) Daftar Hadir dan Tanda Terima (Insentif atau Kontribusi Inkind) PT.6-19 78

KKM.. PT.6-20 PT.6-20 BUKU MATERIAL/BAHAN Desa/Kecamatan/Kabupaten :. Jenis Material : Target Volume : Lembar ke :... dari. No. Tanggal Nama Pemasok Material yang diterima Material yang dibayar No. Bukti Volume Jumlah Sisa Tanggal No. Bukti Volume Kumulatif 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,.. 20... Diperiksa : Disetujui : Dibuat oleh : FM WSS Koordinator KKM Ketua Satlak PAMSIMAS ( ) (.) (..) 79 PT.6-20 Buku Material/Bahan

1. Nomor urut 7. Sisa yang belum terealisasi dari RKM 2. Tanggal Transaksi 8. Tanggal Material dibayar 3. Nama Pemasok/Supplier 9. Nomor bukti 4. Nomor bukti (nota) Volume material yg diterima 10. Volume material yang dibayar 5. Jumlah pembelian material 11. Jumlah material secara keseluruhan T.3-17PT.3-17PT.3-17 Buku Material/Bahan PT.6-20 80

PT.6-21 PT.6-21 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEGIATAN PAMSIMAS Pada hari ini ( sebutkan nama hari..) tanggal bulan tahun, dilakukan penyerahan kegiatan pamsimas tahun dari Satker PIP / SKPD..kepada KKM..desa.. bertempat di..desa.kecamatan..kabupaten propinsi berupa: 1. Uang sebesar (bunga bank ) Rp.. 2. Insfrastruktur/bangunan dan perlengkapannya: Sumur Bor dan pompa Rp.. Sumur gali Rp.. Pengolahan air Rp.. Sanitasi sekolah Rp... Rp.. Dan seterusnya (tergantung dari jenis infrastruktur yang terbangun di KKM) Rp. 3. Pelatihan: Pelatihan BP-SPAM Rp.. Pelatihan Pembukuan Rp.. Pelatihan teknis Rp.. Pelatihan PHBS Rp.. Dst (sebutkan ) Rp.. Jumlah Rp.. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyerahkan: Kapala Satker PIP/SKPD Kab. Diterima Oleh: Ketua KKM desa ( ) (.) 81 PT.6-21 BA Serah Terima Kegiatan Pamsimas