LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN

dokumen-dokumen yang mirip
LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN

TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN USAHA SECARA KONVENSIONAL

TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN YANG MENYELENGGARAKAN KEGIATAN USAHA BERDASARKAN PRINSIP SYARIAH

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 51 /SEOJK.05/2017 TENTANG PENDAFTARAN, PERIZINAN USAHA, DAN KELEMBAGAAN PERUSAHAAN PERGADAIAN

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 29 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN TATA CARA PERMOHONAN, PENYAMPAIAN LAPORAN, DAN PROGRAM

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 29 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN TATA CARA PERMOHONAN, PENYAMPAIAN LAPORAN, DAN PROGRAM

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 3/SEOJK.05/2016 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 28 /SEOJK.05/2015 TENTANG PELAPORAN DATA RISIKO ASURANSI

LAMPIRAN V SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 29 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN TATA CARA PERMOHONAN, PENYAMPAIAN LAPORAN, DAN PROGRAM

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 17 /SEOJK.05/2017 TENTANG LAPORAN PELAKSANAAN PENEMPATAN REASURANSI/RETROSESI

LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 29 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN TATA CARA PERMOHONAN, PENYAMPAIAN LAPORAN, DAN PROGRAM

-5- Laporan Bulanan paling lama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak. ditetapkannya sanksi administratif berupa teguran tertulis ketiga.

RANCANGAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN SYARIAH

penerimaan atau penolakan pertanggungan dan/atau klaim

) program yang menjanjikan perlindungan terhadap 1 (satu) 4) program yang menjanjikan perlindungan terhadap 1 (satu)

RANCANGAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2015 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 31/SEOJK.05/2015 TENTANG

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 4/SEOJK.05/2013

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 32 /SEOJK.05/2016 TENTANG SALURAN PEMASARAN PRODUK ASURANSI MELALUI KERJA SAMA DENGAN BANK

Yth. 1. Konsultan Aktuaria; 2. Akuntan Publik; dan 3. Penilai, di tempat.

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13/SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 51 /SEOJK.05/2017 TENTANG PENDAFTARAN, PERIZINAN USAHA, DAN KELEMBAGAAN PERUSAHAAN PERGADAIAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 8 /SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN MODAL VENTURA

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 3/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10 /SEOJK.05/2016 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DAN LAPORAN HASIL PENILAIAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 7/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN INFRASTRUKTUR

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN PERATURAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 31 /POJK.05/2016 TENTANG USAHA PERGADAIAN

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR:../SEOJK.05/2017 TENTANG

LAMPIRAN IX SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 18 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH DAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 14/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PT JAMSOSTEK (PERSERO)

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PT TASPEN (PERSERO)

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 11/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PENJAMINAN KREDIT

Yth. 1. Direksi Perusahaan Pembiayaan; dan 2. Direksi Perusahaan Pembiayaan Syariah, di tempat.

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10 /SEOJK.05/2016 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DAN LAPORAN HASIL PENILAIAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN SEKUNDER PERUMAHAN

OTORITAS JASA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

LAMPIRAN VI SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 10 /SEOJK.05/2016 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO DAN LAPORAN HASIL PENILAIAN

LAMPIRAN X SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG

Yth. 1. Direksi Perusahaan Pialang Asuransi; 2. Direksi Perusahaan Pialang Reasuransi; 3. Direksi Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi, di tempat.

Yth. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan di tempat.

- 1 - FORMULIR 1 PERMOHONAN PENDAFTARAN PENYELENGGARA

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 2 /SEOJK.05/2018

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2015 TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO BAGI LEMBAGA JASA KEUANGAN NON-BANK

LAMPIRAN XI SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 6/SEOJK.05/2013 TENTANG LAPORAN BULANAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

Yth. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan di tempat.

TENTANG LAPORAN HASIL PENGAWASAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH PADA DANA PENSIUN YANG MENYELENGGARAKAN PROGRAM PENSIUN BERDASARKAN PRINSIP SYARIAH

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN PERIODIK PERUSAHAAN ASURANSI DAN PERUSAHAAN REASURANSI

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN TENTANG

LAMPIRAN V SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 31/SEOJK.05/2015 TENTANG

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN /SEOJK.05/2017 TENTANG LAPORAN PENERAPAN TATA KELOLA PERUSAHAAN YANG BAIK BAGI PERUSAHAAN MODAL VENTURA

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN

LAMPIRAN VII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

Yth. 1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan; dan 2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan; di tempat.

Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; dan 2. Direksi Perusahaan Asuransi Syariah, di tempat.

LAMPIRAN VII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 18 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH DAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 1 /SEOJK.05/2018

Yth. Pengurus Dana Pensiun di tempat.

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

Yth. Pengurus Dana Pensiun di Indonesia

LAMPIRAN IV SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

PERMINTAAN TANGGAPAN ATAS RANCANGAN SURAT EDARAN OJK

Yth. Direksi Perusahaan Pergadaian Syariah di tempat.

PENILAIAN KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN BAGI PIHAK UTAMA PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN NON-BANK

LAMPIRAN III SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 18 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI SYARIAH DAN

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR.../SEOJK.05/2017 TENTANG PERMOHONAN PERIZINAN, PERSETUJUAN DAN PELAPORAN SECARA ELEKTRONIK BAGI

LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

PENDAFTARAN, PERIZINAN USAHA, DAN KELEMBAGAAN PENYELENGGARA LAYANAN PINJAM MEMINJAM UANG BERBASIS TEKNOLOGI INFORMASI

LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2016 TENTANG SALURAN PEMASARAN PRODUK ASURANSI MELALUI KERJA SAMA DENGAN BANK (BANCASSURANCE)

LAMPIRAN III SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 11 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN TEKNIS DANA PENSIUN

Yth. 1. Pelaku Usaha Pergadaian; dan 2. Direksi Perusahaan Pergadaian. di tempat.

LAMPIRAN V SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

LAMPIRAN IX SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

LAPORAN BULANAN PENGELOLAAN PROGRAM JAMINAN KETENAGAKERJAAN BAGI BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KETENAGAKERJAAN

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 31 /SEOJK.05/2016

LAMPIRAN IX SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 13 /SEOJK.05/2016 TENTANG PELAPORAN PRODUK ASURANSI BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

LAMPIRAN X SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR: /SEOJK.05/2017 TENTANG BENTUK, SUSUNAN, DAN TATA CARA PENYAMPAIAN LAPORAN BERKALA BAGI PELAKU

LAMPIRAN II SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 11 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN TEKNIS DANA PENSIUN

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2016 TENTANG SALURAN PEMASARAN PRODUK ASURANSI MELALUI KERJA SAMA DENGAN BANK

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN /SEOJK.05/2016 TENTANG PENILAIAN KEMAMPUAN DAN KEPATUTAN BAGI PIHAK UTAMA PADA LEMBAGA JASA KEUANGAN NON-BANK

Yth. 1. Direksi Perusahaan Asuransi; 2. Direksi Perusahaan Asuransi Syariah; 3. Direksi Perusahaan Reasuransi; dan 4. Direksi Perusahaan Reasuransi

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 6 /SEOJK.04/2018 TENTANG PENYELENGGARAAN PROGRAM PENDIDIKAN BERKELANJUTAN BAGI PEMEGANG IZIN AHLI

- 2 - pengurus sebagaimana dimaksud dalam peraturan perundangundangan mengenai perkoperasian;

PEMENUHAN KETENTUAN BANK PERKREDITAN RAKYAT DAN TRANSFORMASI BADAN KREDIT DESA YANG DIBERIKAN STATUS SEBAGAI BANK PERKREDITAN RAKYAT

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 5 /SEOJK.05/2018

PERIZINAN USAHA DAN KELEMBAGAAN PERUSAHAAN PEMBIAYAAN

PEMENUHAN KETENTUAN BANK PERKREDITAN RAKYAT DAN TRANSFORMASI BADAN KREDIT DESA YANG DIBERIKAN STATUS SEBAGAI BANK PERKREDITAN RAKYAT

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 53 /SEOJK.05/2017

SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 50 /SEOJK.04/2016 PENGAKUAN TERHADAP ASOSIASI MANAJER INVESTASI

TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA R.I

Perusahaan adalah perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, perusahaan reasuransi, dan perusahaan reasuransi syariah. 4. Perusahaan Asu

SALINAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 9 /SEOJK.05/2018

LAMPIRAN I SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR 11 /SEOJK.05/2016 TENTANG BENTUK DAN SUSUNAN LAPORAN TEKNIS DANA PENSIUN

Yth. 1. Direksi Perusahaan Pembiayaan Syariah; dan 2. Direksi Perusahaan Pembiayaan yang mempunyai Unit Usaha Syariah, di tempat.

Transkripsi:

LAMPIRAN SURAT EDARAN OTORITAS JASA KEUANGAN NOMOR /SEOJK.05/2017 TENTANG PENYELENGGARAAN USAHA PERUSAHAAN PERGADAIAN

-1- FORMAT 1 FORMULIR SELF ASSESSMENT PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN INFORMASI UMUM Keterangan Isian Nama Perusahaan Pergadaian Alamat: Lokasi Perusahaan Pergadaian Contact Person Surat Keputusan OJK*) Kelurahan: Kecamatan: Kabupaten/Kota: Provinsi: Nama: Nomer Telepon/Fax: E-mail: Jabatan: Nomor: Tanggal: PERSYARATAN PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN PERUSAHAAN PERGADAIAN No Persyaratan Ya**) Tidak**) Keterangan***) 1. Tidak sedang dikenakan sanksi oleh OJK 2. Memiliki sumber daya manusia yang memadai untuk melakukan kegiatan usaha lainnya 3. Memiliki infrastruktur yang memadai untuk melakukan kegiatan usaha lainnya 4. Memiliki metode penyelenggaraan kegiatan usaha lainnya (standar operational procedure

-2- PERSYARATAN PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN PERUSAHAAN PERGADAIAN No Persyaratan Ya**) Tidak**) Keterangan***) 5. Memiliki kondisi keuangan yang memadai untuk melakukan kegiatan usaha lainnya ISI DOKUMEN PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN PERUSAHAAN PERGADAIAN No Isi Dokumen Ya**) Tidak**) Keterangan***) 1. Kegiatan usaha yang akan dilakukan 2. Hak dan kewajiban para pihak 3. Analisis prospek kegiatan usaha Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan bahwa formulir self assessment tersebut di atas telah sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan telah dilengkapi dengan dokumen sebagaimana dimaksud dalam Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor.../SEOJK.05/2017 tentang Penyelenggaran Usaha Perusahaan Pergadaian. (diisi nama kota, tanggal, bulan, dan tahun) Direksi PT/Koperasi****)... tanda tangan (Nama Lengkap) *) Surat Keputusan OJK merupakan Surat Keputusan pemberian izin usaha Perusahaan Pergadaian **) Centang ( ) salah satu kotak isian ***) Diisi penjelasan apabila memilih kotak isian Tidak ****) Coret yang tidak perlu

-3- FORMAT 2 PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN DENGAN LOKASI PENDIRIAN DI WILAYAH DKI JAKARTA DAN BANTEN Kepada Yth. Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya u.p. Direktur Kelembagaan dan Produk IKNB/Direktur IKNB Syariah*) Gedung Menara Merdeka Jl. Budi Kemuliaan 1 No. 2 Jakarta 10110 Menunjuk Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor.../SEOJK.05/2017 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Pergadaian, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan untuk menyelenggarakan kegiatan usaha lain: Nama : PT/Koperasi*)... Izin Usaha dari OJK : Nomor... Tanggal... Alamat : Jalan... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota/Kabupaten... Provinsi... No Telp/Fax :... Email :... Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen yang berisi uraian paling sedikit sebagai berikut: a. kegiatan usaha yang akan dilakukan; b. hak dan kewajiban para pihak; dan c. analisis prospek kegiatan usaha. Dapat kami sampaikan bahwa untuk keperluan permohonan persetujuan ini, dapat menghubungi Sdr./Sdri.*)..., melalui alamat email... atau nomor telepon... Demikian permohonan ini dan atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Direksi PT/Koperasi*)... *) Coret yang tidak perlu...

-4- FORMAT 3 PERMOHONAN PERSETUJUAN KEGIATAN USAHA LAIN PERUSAHAAN PERGADAIAN DENGAN LOKASI PENDIRIAN DI LUAR WILAYAH DKI JAKARTA DAN BANTEN Kepada Yth. Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Dana Pensiun, Lembaga Pembiayaan dan Lembaga Jasa Keuangan Lainnya u.p. Kepala Kantor Regional/Kepala Kantor OJK*)...**)...***) Menunjuk Surat Edaran Otoritas Jasa Keuangan Nomor.../SEOJK.05/2017 tentang Penyelenggaraan Usaha Perusahaan Pergadaian, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan persetujuan untuk menyelenggarakan kegiatan usaha lain: Nama : PT/Koperasi*)... Izin Usaha dari OJK : Nomor... Tanggal... Alamat : Jalan... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kota/Kabupaten... Provinsi... No Telp/Fax :... Email :... Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami sampaikan dokumen yang berisi uraian paling sedikit sebagai berikut: a. kegiatan usaha yang akan dilakukan; b. hak dan kewajiban para pihak; dan c. analisis prospek kegiatan usaha. Dapat kami sampaikan bahwa untuk keperluan permohonan persetujuan ini, dapat menghubungi Sdr./Sdri.*)..., melalui alamat email... atau nomor telepon... Demikian permohonan ini dan atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih. Direksi PT/Koperasi*)...... *) Coret yang tidak perlu **) Diisi nama Kantor Regional OJK atau nama Kantor OJK ***) Diisi alamat Kantor Regional OJK atau nama Kantor OJK

-5- Ditetapkan di Jakarta pada tanggal KEPALA EKSEKUTIF PENGAWAS PERASURANSIAN, DANA PENSIUN, LEMBAGA PEMBIAYAAN, DAN LEMBAGA JASA KEUANGAN LAINNYA, FIRDAUS DJAELANI