KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 069/J9/PP/2012 14 Juni 2012 Lamp. : 1 set Hal : Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Tahap II Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan: Kab. Aceh Tenggara, NAD Kota Depok, Jawa Barat Kab. Pacitan, Jawa Timur Kab. Bireuen, NAD Kab. Majalengka, Jawa Barat Kab. Pamekasan, Jawa Timur Kota Lhokseumawe, NAD Kab. Sukabumi, Jawa Barat Kab. Pasuruan, Jawa Timur Kab. Nias, Sumatera Utara Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah Kota Pasuruan, Jawa Timur Kab. Samosir, Sumatera Utara Kab. Grobogan, Jawa Tengah Kota Probolinggo, Jawa Timur Kab. Toba Samosir, Sumatera Utara Kab. Kudus, Jawa Tengah Kab. Tuban, Jawa Timur Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara Kab. Purbalingga, Jawa Tengah Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan Kab. Batubara, Sumatera Utara Kota Salatiga, Jawa Tengah Kab. Biak Numfor, Papua Kota Pagaralam, Sumatera Selatan Kota Tegal, Jawa Tengah Kab. Jayapura, Papua Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta Kab. Bojonegoro, Jawa Timur Kab. Manokwari, Papua Barat Kota Serang, Banten Kab. Ngawi, Jawa Timur Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 21 Juni s.d. 3 Juli 2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap I (jenjang dasar) tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08156818218 a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16.00 WIB), sehingga kami dapat memanggil peserta lain sesuai dengan data dan kriteria yang telah ditentukan PPPPTK Matematika. Rincian kegiatan sebagai berikut: Check in Pembukaaan Tempat : Kamis, 21 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB : Kamis, 21 Juni 2012 pukul 19.00 WIB : Aula PPPPTK Matematika Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan,peserta dapat menggunakan transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan diatas.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.orge-mail: p4tkmatematika@yahoo.com Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. Kepala BPSDMP dan K dan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 069/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Juni 2012 DAFTAR CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8 TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA No. Nama Instansi Kab./Kota Provinsi 1 Adi Mulianta Perangin-angin, S.Pd. SMPN 2 Badar Kab. Aceh Tenggara Nanggro Aceh Darussalam 2 Dahliana, S.Pd. SMPN 4 Bireuen Kab. Bireuen Nanggro Aceh Darussalam 3 Khadijah, S.Pd.I. SMPN 9 Lhokseumawe Kota Lhokseumawe Nanggro Aceh Darussalam 4 Lisdawati,S.Pd. SMPN 1 Talawi Kab. Batubara Sumatera Utara 5 Temasokhi Telaumbanua, S.Pd. SMPN 2 Hiliduho Kab. Nias Sumatera Utara 6 Enny J.P. Naibaho, S.Pd. SMPN 1 Pangururan Kab. Samosir Sumatera Utara 7 Dapot Napitupulu, S.Pd. SMPN 1 Borbor Kab. Toba Samosir Sumatera Utara 8 Saheri, S.Pd. SMPN 1 Tebing Tinggi Kota Tebing Tinggi Sumatera Utara 9 Siska Mahlinda, S.Pd. SMPN 4 Pagaralam Kota Pagaralam Sumatera Selatan 10 Sriyadi, S.Pd. SMPN 25 Ciracas Kota Jakarta Timur DKI Jakarta 11 Sutresno, S.Pd. SMPN 80 Jakarta Kota Jakarta Timur DKI Jakarta 12 Bohari Muslim, M.Pd. SMPN 14 Kota Serang Kota Serang Banten 13 Desi Idiawati, S.Pd. SMPN 14 Depok Kota Depok Jawa Barat 14 Atin Supriyatin, S.Pd. M.Pd. SMPN 3 Majalengka Kab. Majalengka Jawa Barat 15 Pepen Ruspendi, S.Pd. SMPN1 Sukaraja Kab. Sukabumi Jawa Barat 16 Marsono, S.Pd. SMPN 1 Karang Kobar Kab. Banjarnegara Jawa Tengah 17 Suprapto, S.Pd. SMPN 2 Kedungjati Kab. Grobogan Jawa Tengah 18 Puji Widodo, S.Pd. SMP 2 Jekulo Kab. Kudus Jawa Tengah 19 Tjandra Irawati, S.Pd. SMPN 3 Bukateja Kab. Purbalingga Jawa Tengah 20 Tri Anang Nugroho DL, S.Pd. SMPN 2 Salatiga Kota Salatiga Jawa Tengah 21 Mahmudi, S.Pd. SMPN 2 Salatiga Kota Salatiga Jawa Tengah 22 Umi Laela, S.Pd. SMP 13 Kota Tegal Kota Tegal Jawa Tengah 23 Budi Santosa, S.Pd. Mat SMPN 5 Bojonegoro Kab. Bojonegoro Jawa Timur 24 Arif Rachman, S.Pd., M.Pd. SMPN 2 Ngawi Kab. Ngawi Jawa Timur 25 Bambang Nursusanto, S.Pd. SMP N 2 Bandar Kab. Pacitan Jawa Timur 26 Teguh Frijanto, S.Pd. SMPN 2 Pamekasan Kab. Pamekasan Jawa Timur 27 Sumartono, S.Pd. SMPN 1 Sukorejo Kab. Pasuruan Jawa Timur 28 Khoirul Faizin, S.Pd, M.Pd SMPN 2 Winongan Kab. Pasuruan Jawa Timur 29 Tatik Liharmamik, Dra SMPN 10 Pasuruan Kota Pasuruan Jawa Timur 30 Dra. Subaidah SMPN 2 Probolinggo Kota Probolinggo Jawa Timur 31 Dalimin, S.Pd. SMP N 2 Jatirogo Kab. Tuban Jawa Timur 32 Lailatul Muadzomah, S.Pd. SMPN 1 Mangkutana Kab. Luwu Timur Sulawesi Selatan 33 Muhammad Suhadak, S.Pd. SMPN 3 Biak Kab. Biak Numfor Papua 34 Serifpril, S.Pd. SMPN 2 Kemtuk Gresi Kab. Jayapura Papua 35 Maryam Rina Ningsih, S.Pd. SMP YPK 1 Manokwari Kab. Manokwari Papua Barat Jumlah 35 orang Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 069/J9/PP/2012 Tanggal : 14 Juni 2012 PETUNJUK BAGI CALON PESERTA DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/ DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8 TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012 DI PPPPTK MATEMATIKA A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar 3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya ditanggung oleh instansi pengirim) 4. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi. Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan 6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar 7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir B. Ketentuan lain 1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan 2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja 3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 6. Membawa pakaian olahraga 7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika 10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan dengan biaya sendiri Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTKMatematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Guru Pengembang Matematika/ Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8 Kode Diklat : - Jenjang Diklat : Tahap II Angkatan ke : 8 Tanggal : 21 Juni s.d. 3 Juli 2012 Tempat : PPPPTK Matematika Nama Lengkap & Gelar NIP NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkariygsesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama JenisKelamin (Lingkariygsesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total MasaKerja th bl AlamatRumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajibdiisi, jikaada NamaSekolahTempatMengajar/ InstansiBekerja NomorPokokSekolahNasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi NegeriSwasta (Coret salah satu) Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... AlamatSekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281 1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
Lembar : I / II / III /IV / V / VI Keg/Sub Keg/MAK : Nomor SPPD : I Berangkat dari : (Tempat kedudukan) Ke : Pada Tanggal: II Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : III Tiba di : Pada Tanggal : Berangkat dari : Ke : Pada tanggal : IV Tiba di (Tempat kedudukan) : Pada tanggal : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen, V Catatan Lain-lain No. Surat Tugas : Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP 195905081985032002 VI PERHATIAN: Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal 26 April 2007)