BIODATA I. KETERANGAN PERORANGAN a. NIP : 19841211042001 : b. Nama : dr.medhi Denisa Alinda SpKK c. Tempat Lahir : Lahir : 11 Desember 1984 d. Agama : Islam e. Pangkat Terakhir : Penata Muda I / IIIB TMT Pangkat Terakhir : 01/04/ f. Pendidikan Terakhir : Pendidikan Dokter Spesialis I Tingkat Pendidikan : S2 Pedidikan Kedokteran Fakultas/Jurusan : Kedokteran Sekolah/Universitas : Airlangga Tahun Lulus : g. Jabatan Terakhir : Dokter Spesialis Kelamin h. Alamat Rumah : Jl. Margorejo Indah Blok A-420 Telepon : 031-8437580 RT. : 003 RW : 008 Provinsi : Jawa Timur Kabupaten : Kecamatan : Wonocolo Kode Pos : 60238 Desa : i. Unit Kerja : SMF. Kelamin j. Karpeg : Taspen : k. Karis / Karsu : Askes : II. Riwayat Pekerjaan Pangkat / Gol. Ruang TMT Pangkat Pejabat Yang Menetapkan 1 Juru Muda - I/a -- -- -- -- 2 Juru Muda Tk.I I/b -- -- -- -- 3 Juru - I/c -- -- -- -- 4 Juru Tk.I - I/d -- -- -- -- 5 Pengatur Muda - II/a -- -- -- -- 6 Pengatur Muda Tk.I - II/b -- -- -- -- 7 Pengatur - II/c -- -- -- -- 8 Pengatur Tk.I - II/d -- -- -- -- 9 Penata Muda - III/a - - - - 10 Penata Muda Tk.I - III/b 01/04/ 1819/UN3/ 30/10/ Mohammad Nasih 11 Penata - III/c - - - - 12 Penata Tk.I - III/d - - - - 13 Pembina - IV/a - - - - 14 Pembina Tk.I - IV/b - - - - 15 Pembina Utama Muda- IV/c - - - - 16 Pembina Utama Madya-IV/d - - - - 17 Pembina Utama - IV/e III. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional Jabatan / TMT Pejabat Yang Menetapkan
Jenjang Jurusan Nama Asal Sekolah IV. Riwayat Pendidikan Kepala Sekolah / Dekan STTB / Ijasah 1 SD SDN Jemurwonosari I Drs.K. Miswandi 0029108 6 Juni 1996 2 SLTP SLTPN 13 Soemargo BA 04 D1 0009362 25 Mei 1999 3 SLTA SMU TRIMURTI Drs.Imam Soebakti 2002 6 Sked FK Unair M.S.Wiyadi 0027447 12 juli 2006 7 Dr FK Unair Prof. Dr.Muhammad Amin,dr.,SpP9K) 0038911 4 Feb2009 8 Sp Spesialis IK. Kelamin Prof. Dr. Agung Pranoto,dr.,MKes.,SpPD 0076559 24 juni 9 Nama Diklat V. Riwayat Diklat Struktural Tempat / Penyelenggara Diklat STTPP -- --- --- --- --- --- VI. Riwayat Diklat Fungsional Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Diklat STTPP VII. Riwayat Diklat Teknis Nama Diklat Tempat / Penyelenggara Diklat 1 Lokakarya PEKERTI LP3 UNAIR 26-30 Januri 11/PEKERTI/ 2 Lokakarya Apply Approach LP3 UNAIR 23-27 Februari 10/AA/ 13 februari 13 Maret VIII. Penataran Nama Penataran Tempat / Penyelenggara Penataran -- ---- ---- ---- ----- ----
IX. Seminar/Lokakarya/Simposium 1 2 3 Nama Seminar Simposium Nasional: Malang Dermato-Venereology Update Toward Better Quality of Dermato-Venereology Service Symposium : Evidenced Based Dermatology Therapy in Daily Practice Simposium & Course Advances in Pediatric and Perspective in Future Tempat / Penyelenggara Malang/ Malang Per doski Seminar 14-15 Januari 29-30 Maret 15-16 339-340/PKB/IDI- WJ/ 16 4 Penyuluhan Mojokerto/Pe rdoski 1 Februari 1 Februari 5 Pertemuan ENLIST group Mumbai 14-16 April 6 7 8 9 Seminar Humainora Implementasi Nilai Humaniora yang Beretika dalam Kehidupan Masyarakat Mini Symposium: Dermatitis & Urticaria Pentaloka Dokter Spesialis Kelamin Dalam Tatalaksana Komprehensif Kusta dan Frambosia Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB). Dry Course Continuing Medical Education. Cosmetic And Intervention in Dermatology: What s New?. FK UNAIR Jakarta/, WHO 10 Juni 13 September 17-18 Oktober 14 15 327/PKB/IDI- WJ/ 2151/PB/A.4/10/ 10 Juni 18 Oktober 15 10 Dutch Foundation Course on Allergy and Immunology FK UNAIR 29-31 Oktober 527/PKB/IDI- WJ/ 31 Oktober 11 22nd Regional Conference of Dermatology Singapura 22-24 April 12 Penyuluhan Kulit dan Kelamin Perawatan Kulit Kering pada Usia Lanjut Kelamin FKUA?RSU D Dr.Soetomo 29 Januari 29 Januari
13 14 15 16 17 18 Symposium & Workshop Prevention&Intervention of Aging Process in Dermatology whats new? Course and Workshop on Applied Good Clinical Practice Workshop Internasionalisasi melalui Indexing ke Lembaga Pengindex DOAJ dan Scopus Peseta Pengabdian Masyarakat PIT XV Pediatric and Adolescent Dermatovenereology Update The 19th International leprosy Congress Natinal Symposium of Dermatology and venereolgy Tropical Skin Infection 19 Mini Symposium Psoriasis Scientific Forum 20 21 22 23 Penyuluhan Kulit dan Kelamin Alergi Obat Symposium & Workshop JAKDERM 2017 Pendekatan Diagnostik dan Penerapan Dermatoterapi Berbasis Bukti Seminar Integrating Basic Science and Aesthetic Dermatology Incorporating with IMCAS (International Master Course in Aging Science) Pari Penyuluhan Kulit dan Kelamin Hidup Sehat bebas Kusta Per doski IA SMED UNAIR Padang International Leprosy Association Bali/ Bali Kelamin/FK UA/RSUD Dr.Soteomo Jakarta/Perdo ski Perdoksi Kelamin/FK UA/RSUD Dr.Soteomo 12 Februari 23-24 Februari 26 April 24 Agustus 18-21 September 23 Oktober 20 10 Oktober 12-15 Januari 2017 25-26 Januari 2017 X. Riwayat Keluarga 0074/PB/A$/01/ IASMED/5789/GCP/I I/ 084/KP2KB/PERDOS KI/SKP/VIII?16 01/x//SKP/IDI- Bali 559/PKB/IDI- WJ/ 00796-00797-00798-00799- 00800/PB/A.4/12/201 6 610/PKB/IDI- WJ/ 12 Februari 24 Februari 26 April 24 Agustus 18 September 23 Oktober 20 10 Oktober 15 Januari 26 Juni 14 Mei 14 Mei Ayah Ibu 1. Nama Prof.dr.Muh.Dikman Angsar,SpOG(K) dr.irmawati 2. Tempat Lahir 3. Lahir 4. Pekerjaan Dosen FK UNAIR Dosen FK UHT 5. Alamat Margorejo Indah A-420 Margorejo Indah A-420 a. Telepon 8437580 8437580 b. Desa c. Kecamatan Wonocolo Wonocolo d. Kabupaten
e. Provinsi Jawa Timur Jawa Timur f. Kode pos 60238 60238 Ayah Mertua Ibu Mertua 1. Nama Bagindo Yusuf Bamban Delva Rais 2. Tempat Lahir Payakumbuh Payakumbuh 3. Lahir 4. Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga 5. Alamat a. Telepon b. Desa c. Kecamatan d. Kabupaten e. Provinsi f. Kode pos XI. Data Suami / Istri Nama SUAMI Tempat dan Lahir Pendidikan Kawin Tunjangan Pekerjaan 1 dr.rameshdo Yuanda., Sp.U Payakumbuh, 16 Oktober 1982 Pendidikan Dokter Spesialis Urologi 1 April 2007 Dokter spesialis urologi XII. Data Anak Nama Anak Tempat / Lahir L/P Tunjangan Keluarga Tunjangan Pendidikan Pekerjaan 1 Queen Merci Mireille Laquisha 14 Januari 2008 P SD 2 Muh.Tegar J.B 5 Juni 2013 L Play Group 3 Muh.Tangguh A.S 31 Juli L XIII. Riwayat Penghargaan Nama Penghargaan Nama Pimpinan Tahun 1 2 XIV. Riwayat Penugasan Luar Negeri Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun 1 India (Mumbai) Menghadiri pertemuan kelompok ENLIST (Kusta) 5 hari 2 India (New Delhi) Menghadiri pertemuan kelompok ENLIST (Kusta) 5hari