PROPOSAL KEJ UARAANPENCAKSI LATTERBUKA ANTARPELAJ ARTI NGKATSD, SMP, SMADANMAHASI SWA/ DEWASA PAKUBUMICUPI I I2 0 1 7 PI ALABERGI LI R. DR. ( HC)H. EDDI EM. NALAPRAYA KEJ UARAANTI NGKATNASI ONALASI AEROPA SABTU& MI NGGU 3 0SEPTEMBER& 1OKTOBER2 0 1 7 GOR. PAJ AJ ARAN& GORTRILOMBAJ UANG BANDUNGJ ABAR s a v eourc ul t ur e
Nomor : 03/PPS-PB/B/V/2017 Lampiran : 1 Berkas Proposal Kejuaraan Perihal : Undangan Kejuaraan Kepada Yth. Kepala Sekolah Di Tempat Assalamu alaikum Wr.Wb. Segala puji bagi Allah SWT. Rabb semesta alam. Shalawat serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. Beserta keluarga, para sahabat dan pengikut nya hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan sukses dalam menjalankan aktifitas sehari-hari. Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan MAHASISWA/DEWASA PPS. PAKUBUMI CUP III 2017 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA Se Nasional Asia Eropa sebagai sarana memberikan apresiasi terhadap para pesilat tingkat sekolah khususnya para pesilat pemula. Kami selaku panitia kejuaraan mengundang Sekolah yang Bapak/Ibu pimpin untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan di selenggarakan pada : Hari : Sabtu Minggu, 30 September 01 Oktober 2017 Tempat : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung Waktu : 08.00 WIB 17.00 WIB Demikian undangan ini dibuat, dengan harapan semoga maksud dan tujuan kami mendapatkan dukungan dari Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kebijakan dari Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. Wassalamu alaikum Wr. Wb. Bogor, 22 Mei 2017 Sekretaris Rina Astuti
Pendahuluan Pencak silat merupakan seni bela diri tradisional yang memiliki berbagai ketentuan, keselarasan, keseimbangan, keserasian antara wirama, wirasa, dan wiraga. Juga menanam kan sikap berbudi pekerti yang luhur serta pengamalan falsafah Silat. Perguruan Paku Bumi adalah perguruan yang aktif di Kecamatan Megamendung bertujuan untuk melestarikan pencak silat sebagai kebudayaan Indonesia dengan motto Save Our Culture dengan cara membina kualitas dan keterampilan pribadi anggotanya. Oleh karena itu, Perguruan Pencak Silat Paku Bumi bermaksud mengadakan kejuaraan pencak silat tanding, seni tunggal dan Beregu yang ditujukan untuk para pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa sebagai upaya dalam membentuk kualitas diri serta memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia melalui transformasi keterampilan pribadi. Semoga acara ini dapat terlaksana sesuai dengan harapan dan memberikan hal positif bagi para peserta dan pencak silat Indonesia. Tujuan Kegiatan 1. Sebagai sarana peningkatan prestasi non akademika pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa 2. Sebagai ajang untuk mempererat tali silaturahim antar pelajar usia dini, pra remaja, remaja dan dewasa. 3. Sebagai kontribusi nyata dalam memelihara kebudayaan pencak silat di Indonesia 4. Sebagai upaya dalam membentuk kualitas pribadi bagi generasi muda Indonesia
Nama Kegiatan Kegiatan ini dinamakan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA/Dewasa PPS. PAKUBUMI CUP III PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA Kejuaraan antar pelajar tingkat SD,SMP,SMA DAN MAHASISWA / DEWASA. Tema Kegiatan Tema kegiatan ini adalah Melalui Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA/DEWASA PPS. PAKUBUMI CUP III 2017 PIALA BERGILIR DR. (HC) H.EDDIE M. NALAPRAYA kita jadikan cikal bakal pembibitan dan pemasalan pesilat unggul. Waktu dan Tempat Kegiatan Hari Pelaksanaan : Sabtu Minggu, 30 september - 01 Oktober 2017 Waktu Pelaksanaan : 08.00 17.00 WIB Tempat Pelaksanaan : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung
Persyaratan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA dan MAHASISWA PPS. PAKUBUMI CUP III PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA 1. Peserta berasal dari sekolah SD/MI, SMP/Mts, SMA/SMK/MA, MAHASISWA, dengan perguruan pencak silat yang terdaftar pada IPSI (Ikatan Pencak Silat Indonesia) 2. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD/ atlet daerah/atlet Nasional 3. FC Akte Kelahiran 1 Lembar 4. Surat Keterangan Sehat Dokter/Puskesmas/RS Pemerintah 5. Pas Foto 3x4 2 Lembar 6. Mengisi Formulir pendaftaran 7. Membayar Biaya Pendaftaran Rp 225.000,- /Atlit 8. Untuk Tingkat Mahasiswa/Dewasa di batasi ketentuan usia mulai 18 th sampai 22 th : Deskripsi Kegiatan TINGKAT SD 1. Kategori Tanding - Peserta akan diklasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter/puskesmas/rs Pemerintah - Masing-masing kontingen diperkenankan membawa body protector (pelindung badan) dan genital (pelindung kemaluan) serta pelindung tangan dan kaki - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit kotor - Sistem pertandingan bagan 2 final langsung - Pendamping pesilat 1 orang
2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1.20 detik - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 10 atlet, penentuan juara 5 nilai tertinggi juara 1 dan 5 nilai terendah juara II. TINGKAT SMP DAN SMA 1. Kategori Tanding - Peserta akan diklasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter /puskesmas/rs Pemerintah. - Masing-masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki. - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor. - Sistem pertandingan bagan 4 semi final langsung. 2. Kategori Seni Tunggal - Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI - waktu 3.00 menit - Pakaian seni tunggal sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan juara 4 atlit nilai tertinggi juara 1, 4 atlit nilai standard juara II, dan 4 atlet nilai terendah juara III. 3. Kategori Ber Regu - Penampilan Jurus Regu Baku IPSI - Waktu 3.00 menit - Pakaian standart Silat hitam dan mengunakan sabuk putih tak bersimpul sesuai dengan peraturan IPSI - Pertandingan di bagi pool sesuai peraturan IPSI, maksimal 1 pool 6 regu. Penentuan juara 2 regu nilai tertinggi menjadi juara I, 2 regu nilai standard juara II dan 2 regu nilai terendah menjadi juara III.
1. Kategori Tanding - Peserta akan di klasifikasikan berdasarkan berat badan sesuai dengan surat keterangan dokter/puskesmas/rs Pemerintah. - Masing masing peserta diperkenankan membawa body protector (pelindung badan), genital (pelindung kemaluan) dan memakai pelindung tangan dan kaki. - Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 Menit 30 detik kotor. - Sistem pertandingan bagan 4 semi final / final langsung secara acak. - Peserta wajib sertakan KTP/akte kelahiran sebagai salah satu kelengkapan persyaratan. Wasit dan Juri Wasit dan Juri yang memimpin pertandingan adalah wasit juri IPSI Bandung dan IPSI Jabar (wasit yang direkomendasikan IPSI Jabar)
Sasaran Kegiatan Sasaran Kegiatan ini adalah Seluruh pesilat SD, SMP, SMA dan Mahasiswa/Dewasa Dengan kuota peserta adalah : 700 Atlet untuk Kategori Tanding dan tunggal SD 700 Atlet untuk Kategori Tanding SMP dan SMA 200 Atlet untuk Kategori Tanding Dewasa Ketentuan Juara Umum Dan Pesilat Terbaik 1. Piala Juara Umum I, II, III Piala Guru Besar Abah Pakubumi ditentukan oleh perolehan medali emas yang terbanyak. Apabila terdapat kesamaan perolehan jumlah diantara kontingen, maka juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah pengiriman peserta yang paling sedikit diantara kontingen tersebut. 2. Piala Bergilir Juara I, II, III Piala Bapak DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya. 3. Piala Kontingen Terbaik I, II, dan III Piala Ketua Perguruan Bapak Teguh Mulya. 4. Trophy Team terbaik ditentukan oleh jumlah atlet terbanyak. 5. Pesilat terbaik putra maupun putri akan dipilih panitia atas masukan dari ketua pertandingan dan wasit juri.
Biaya Pendaftaran 1. Biaya pendaftaran per atlet Rp. 225.000,-/ kategori Tanding dan Tunggal Biaya pendaftaran kategori Ber Regu Rp. 675.000,/ Kategori Regu 2. Untuk Kontingen dari luar negri Biaya pendaftaran per atlet Rp. 350.000,-/ kategori Tanding dan Tunggal dan untuk Kategori Ber Regu Rp. 1.050.000,-/ Regu. Dan dapat mendaftar kan secara paket atlet nya. Konfirmasi paket via panitia di nomor 082210100717. 3. Setiap Kontingen Menyerahkan Formulir Pendaftaran yang sudah disiapkan panitia 4. Setiap Peserta menyerahkan Formulir biodata pesilat yang sudah di siapkan panitia Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar Surat Keterangan Kesehatan Dokter FC. Akte kelahiran/surat lahir
Prosedur Pendaftaran 1. Pendaftaran online dibuka pada tanggal l0 Juli 2017 s.d 07 September 2017 2. Pendaftaran non online dibuka pada tanggal 10 juli 2017 s.d 16 September 2017 di Sekretariat PPS. Pakubumi di Kediaman Bapak. DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya (Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat) 3. Pendaftaran non online 14 September sd 17 September 2017 (untuk tanggal 17 September pendaftaran di tutup jam 11.00 WIB) di GOR Pajajaran Bandung. Jln, Pajajaran Bandung Jawa Barat 4. Pendaftaran Alamat pendaftaran Jl. Gang Habib Umar, Desa Cipayung, Kecamatan Megamendung, Kabupaten Bogor, Jawa Barat 5. Pendaftaran online pencaksilatpakubumi04@gmail.com 6. Untuk Pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang 7. Pendaftaran online sah apabila biaya pendaftaran sudah dikirim ke: Bank BRI 08000-100-240-5507 a/n Ahmad Anshori Panitia pendaftaran Agus Supriyatna : 087883796592 Parman : 087770926603 Ami Inda Rianda : 082210100717 Rina Astuti : 085695889929 8. Kelengkapan persyaratan online paling lambat tanggal 27Agustus 2017 9. Untuk pendaftaran non online panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa disertai persyaratan yang lengkap. 10. Apabila sebelum tanggal yang di tetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka pendaftaran akan tertutup secara otomatis. 11. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang mengikuti pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 17 September 2017. 12. Pendaftaran ulang dilakukan pada saat sebelum technical meeting, team manager cabang menyerahkan SELURUH BERKAS PERSYARATAN PENDAFTARAN dan bukti pembayaran pendaftaran 13. Membayar biaya pendaftaran :kategori Tanding dan Tunggal sebesar 225.000 rupiah. Dan kategori Regu Sebesar 675.000/regu 14. Technical meeting dilaksanakan pada hari Minggu, 17 September 2017 Pukul 13.00 WIB s/d selesai di GOR Pajajaran Bandung. yang dihadiri oleh seluruh official kontingen.
15. Bagi offical dari kontingen tidak mengikuti technical meeting, maka dianggap telah menyetujui dan menyepakati ketentuan ketentuan yang telah dibicarakan dalam technical meeting 16. Uang Pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat di tarik kembali. 17. Hal-hal lain yang terkait masalah peraturan pertandingan yang belum tercantum dapat di sepakati pada saat technical meeting. Ketentuan dan Peraturan Pertandingan Peraturan Pertandingan 1. Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan Munas IPSI tahun 2012. Perlengkapan Pertandingan 1. Seragam atau pakaian pertandingan adalah pakaian silat masing masing perguruan. 2. Bagi peserta kategori tanding tidak menggunakan sabuk 3. Official yang mendampingi peserta, memakai pakaian silat berwarna hitam/memakai baju perguruan lengkap dengan sabuk berwarna orange 4. Pesilat mengenakan Body Protector dan Genital. Genital harus disediakan oleh masing-masing peserta. Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering dan lengan bawah dengan sifat protektor lunak Untuk junior tambahan hand protector Pelaksanaan Pertandingan 1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager kontingen kepada Ketua Pertandingan 30 menit sebelum pertandingan dimulai. 2. Pesilat/atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut-turut tidak muncul di lapangan dianggap membatalkan diri dan dinyatakan gugur. 3. Untuk Kategori Tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2 babak. Satu babak terdiri atas 1 menit kotor. Waktu ketika Wasit menghentikan pertandingan termasuk waktu bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena serangan yang sah, termasuk waktu bertanding. 4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran atau peringatan dari wasit. 5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan sehat dari dokter dilampirkan sebagai pesyaratan merupakan bukti yang sah bahwa pesilat yang bersangkutan dalam kondisi sehat untuk mengikuti pertandingan. Panitia tidak bertanggung jawab terhadap segala akibat kalau ternyata di dalam pertandingan ditemukan gangguan kesehatan
yang telah ada sebelum pertandingan (penyakit jantung, tekanan darah dan lain sebagainya). 6. Jika dalam pertandingan terjadi kecelakaan, panitia hanya memberikan pertolongan pertama. Tata Tertib dan Sanksi 1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official/supporter/penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai berikut : Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat arena pertandingan. Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya pertandingan. Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan perbuatan terhadap juri, wasit dan panitia pertandingan 2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi berupa : Untuk pesilat - Peringatan keras - Dinyatakan kalah - Diskors - Didiskualifikasi Untuk Official - Peringatan keras - Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team manager yang bersangkutan Untuk supporter penonton - Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan - Pesilat yang didukungnnya dinyatakan kalah - Dilaporkan kepada pihak yang berwajib Pendamping pesilat tidak diperkenankan : - Memberikan isyarat/aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang sedang bertanding di gelanggang - Duduk / berdiri dengan sikap yang tidak sopan - Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit.
Penutup Demikian proposal undangan kegiatan ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari berbagai pihak. Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih. GOR Pajajaran Bandung Bogor, 22 Mei 2017 Sekretaris Rina Astuti Mengetahui, Pembina PB IPSI DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya
Lampiran 1 LEMBAR PENGESAHAN Bogor, 22 Mei 2017 Mengetahui, Pembina PB IPSI DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya
Lampiran 2 SUSUNAN ACARA Sabtu, 30 September 2017 Susunan Acara Tempat Waktu TGR GOR Trilomba Juang 08.00 12.00 Tanding (SD dan SMP) GOR Pajajaran 08.00 12.00 Istirahat 12.00 13.00 Pembukaan GOR Pajajaran 13.00 14.00 Tanding (SD dan SMP) GOR Pajajaran 14.00 17.00 Tanding (SD dan SMP) GOR Trilomba Juang 14.00 17.00 Minggu, 01 Oktober 2017 Tempat Susunan Acara Waktu Tanding (SMP,SMA,DEWASA) GOR Pajajaran 08.00 12.00 Tanding (SMP,SMA,DEWASA) GOR Trilomba Juang 08.00 12.00 Istirahat 12.00 13.00 Tanding (SMP,SMA,DEWASA) GOR Pajajaran 13.00 15.30 Pembagian Piala dan Penutupan GOR Pajajaran 15.30 17.00
Lampiran 3 Kelas Yang Dipertandingkan KategoriBeratBadan SD Kelas A 19 21 Kg Kelas B 21 23 Kg Kelas C 23 25 Kg Kelas D 25 27 Kg Kelas E 27 29 Kg Kelas F 29 31 Kg Kelas G 31 33 Kg Kelas H 33 35 Kg Kelas I 35 37 Kg Kelas J 37 39 Kg Kelas K 39 41 Kg Kelas L 41 43 Kg Kelas M 43 45 Kg Kelas N 45 47 Kg Kelas O 47 49 Kg Kelas P 49 51 Kg Kelas Q 51 53 Kg Kelas R 53 55 Kg Kelas S 55 57 Kg Kelas T 57 59 Kg Kelas U 59 61 Kg Kelas V 61 63 Kg Seni Tunggal KategoriBeratBadan SMP Kelas A 30 33 Kg Kelas B 33 36 Kg Kelas C 36 39 Kg Kelas D 39 42 Kg Kelas E 42 45 Kg Kelas F 45 48 Kg Kelas G 48 51 Kg Kelas H 51 54 Kg Kelas I 54 57 Kg Kelas J 57 60 Kg Kelas K 60 63 Kg Kelas L 63 66 Kg Kelas M 66 69 Kg Kelas N 69 72 Kg Kelas O 72 75 Kg Seni Tunggal Seni Regu KategoriBeratBadan SMA Kelas A 39 43 Kg Kelas B 43 47 Kg Kelas C 47 51 Kg Kelas D 51 55 Kg Kelas E 55 59 Kg Kelas F 59 63 Kg Kelas G 63 67 Kg Kelas H 67 71 Kg Kelas I 71 75 Kg Kelas J 75 79 Kg Kelas K 79 83 Kg Kelas L 83 87 Kg Kelas M 87 99 Kg SeniTunggal Seni Regu Kategori Berat Badan Dewasa Kelas A 45 50 Kg Kelas B 50 55 Kg Kelas C 55 60 Kg Kelas D 60 65 Kg Kelas E 65 70 Kg Kelas F 70 75 Kg
Lampiran 4 SUSUNAN PANITIA Pelindung Penasehat Pembina : DR. (HC) H. Eddie M. Nalapraya : Abah Pakubumi : Heri Supriatna. SH : Ami Inda Rianda Sterring Commite (SC) : 1. Yusuf Sunarya : 2. Parman Organizing Committe (OC) Ketua Pelaksana Wakil Ketua Pelaksana Sekretaris Bendahara Divisi divisi 1. Acara Anggota : Agus Supriyatna : Teguh Mulya : Sahli : 1. Rina Astuti 2. Devi Astrianti : 1. Siti Yulfani 2. Eri Fazriani : 1. Amelia Daniati 2. Agung Permana 3. M Rifky Akbar 2. Dokumentasi : 1. M. Nurrohmat 2. Syaini Syariah 3. Publikasi 1. M. Afrizal 2. Siti Nurmalasari 4. Humas : 1. Athoilah 2.Siti Rahma 5. Akomodasi : 1.Sulistio 2. Indra Rukmana
6. Konsumsi : 1.Siti Halimatus Sadiah 2.Adilah agustina 3.Safitri Handayani 4.Siti Hikmah. 7. Keamanan : 1. Egi Setiawan 2. Ririn Ridwan 3. SATGAS Pakubumi
Nomor Lampiran : - Perihal :03/PPS-PB/III/17 : Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar SD,SMP dan SMA PPS PAKU BUMI CUP III 2017 PIALA BERGILIR DR. (HC) H. EDDIE M NALAPRAYA Kepada Yth, Orangtua/Wali Murid... Di tempat Assalamu alaikum Wr. Wb. Segala puji bagi Allah SWT Rabb semesta alam. Shalawat dan salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW. beserta keluarga, para sahabat dan pengikutnya hingga akhir zaman. Seiring salam semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT dan selalu sukses dalam menjalani aktifitas sehari hari. Sehubungan dengan akan diadakannya Kejuaraan Pencak Silat Terbuka PPS PAKU BUMI CUP III 2017 memperebutkan piala Bergilir DR. (HC) H. EDDIE M. NALAPRAYA kami selaku Panitia mengundang seluruh anggota Pencak Silat... perguruan... Untuk dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut yang akan disilenggarakan pada: Hari : Sabtu - Minggu, 30 September 01 Oktober 2017 Tempat : GOR Pajajaran dan GOR Trilomba Juang Bandung Waktu : 08.00 17.00 WIB Biaya Pendaftaran : Rp. 225.000,- Demikian pemberitahuan ini kami buat, dengan harap semoga maksud dan tujuan kami mendapat dukungan dari Bapak/Ibu selaku Orangtua/Wali Murid anggota Pencak Silat...Perguruan... Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih Wassalamu alaikum Wr. Wb. Bogor, 22 Mei 2017 Sekretaris Teguh Mulya Rina Astuti
Nama Lengkap TempatTanggal Lahir Berat Badan FORMULIR PENDAFTARAN SD/SMP/SMA/DEWASA DATA INDIVIDU : : :... Kg Jenis Kelamin :--------------------------------------------------------------------------- Di daftarkan dalam pertandingan Kejuaraan Pencak Silat Terbuka Antar Pelajar Tingkat SD, SMP, SMA DAN MAHASISWA PPS. PAKU BUMI CUP III 2017 PIALA BERGILIR DR. (HC) H.EDDIE M. NALAPRAYA (Kejuaraan Pencak Silat antar pelajar tingkat SD, SMP, SMA, MAHASISWA) pada tanggal 30 September sd 01 Oktober 2017 sebagai atlet : Lingkari kategori yang diikuti. TANDING TUNGGAL REGU PAS FOTO 3 X 4 PAS FOTO 3 X 4 PAS FOTO 3 X 4 SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 Hormat kami, Official/Pelatih Hormat kami, Orang Tua/WaliMurid ( ) ( )
BIODATA PELATIH Nama :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Kontingen :... SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3 X 4 cm Hormat kami, Official/Pelatih ( )
REKAP DATA KONTINGEN Asal Kontingen : Nama Pelatih : No. Telp : Tingkat Sekolah :... No Nama L/P Tingkat Berat Badan Kelas SD/SMP/SMA / Kelas Sekolah Dewasa Kategori Official/Manager Team (.)