Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami (Khusus di Indonesia)

Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami (Khusus di Indonesia) Selamat datang di daftar Rumah Sakit/Klinik rujukan Kami di Indonesia! Berikut ini daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, khusus di Indonesia, untuk semua Pelayanan dan semua Kelas. Jika Anda tidak yakin akan layanan apa saja yang bisa Anda gunakan secara non-tunai, silahkan Anda periksa kembali polis Anda atau hubungi HRD tempat Anda bekerja. Jika Anda menginginkan rincian dari Rumah Sakit/Klinik rujukan Kami yang lain, Anda dapat membuka daftar "All Providers" di website Kami www.medilum.com. Ini adalah daftar jaringan kami untuk Indonesia Only, ECC List, Hospital Only Layanan Medis yang disediakan oleh masing-masing Rumah Sakit/Klinik dapat dilihat dalam daftar dengan tanda P(seperti terlihat di bawah). Perhatikan juga apakah pelayanan tersebut bisa Anda dapatkan karena jenis pelayanan yang bisa diterima tergantung pada manfaat yang tercantum dalam polis asuransi yang Anda miliki atau pada perjanjian Perusahaan Anda. Jika Anda memiliki pertanyaan seputar daftar ini atau jika Anda mengalami masalah dengan layanan-layanan Rumah Sakit/Klinik Rujukan tersebut, silahkan menghubungi nomor Customer Service yang tertera di belakang kartu peserta Anda atau hubungi Kami di (021) 29634800. Kami akan selalu memperluas jaringan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami untuk melayani Klien Kami. Perubahan atau penambahan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami dapat Anda lihat di website Kami: www.medilum.com. Singkatan yang igunakan adalah sebagai berikut: RI = Pelayanan Rawat Inap MA = Pelayanan Persalinan RJ = Pelayanan Rawat Jalan GD = Pelayanan Gigi Dasar GK = Pelayanan Gigi Kompleks Opt = Pelayanan Optikal MCU = Pelayanan Medical Check EVA = Medical Evacuation Nama Fasilitas Tipe Alamat Telepon RI MA RJ GD G OP T INDONESIA Propinsi: Banten MC U EV A RS Dr Hafiz (RSDH) Cianjur Hospital & Clinic 0263-2910000 RS Hermina Serpong Hospital & Clinic 021-75884999 RS Islam purworejo Hospital & Clinic 0275-325570 RS Mitra Keluarga Kalideres Propinsi: Ambon Maluku Hospital IPD Only 021-22523700 RS Bhakti Rahayu Ambon Hospital & Clinic Jl. A. Yani (Belakang RRI) (0911) 342746 Propinsi: Bali Bali RSU Bunda Negara Hospital & Clinic Jl. Rajawali No. 36 Negara (0365) 40251 Propinsi: Balikpapan Kalimantan Timur RS Balikpapan Baru Hospital & Clinic Jl. MT. Haryono, Komp. Balikpapan Baru Blok A-3A No 7-9 (0542) 877 330 1 of 18

RS Harapan Mulia Balikpapan Hospital & Clinic Jl. Wiluyo Puspoyudo No. 26-30 (0542) 441572 RS Pertamina Balikpapan Hospital & Clinic Jl. Jend Sudirman No.1 (0542)734020 RS Restu Ibu Balikpapan Hospital & Clinic Jl. A. Yani No. 85 (0542) 422304 Siloam Hospitals Balikpapan Hospital & Clinic Jl. M.T Haryono Dalam No 23, RT 30, Kelurahan Sungai Nangka, Kecamatan balikpapan Selatan Propinsi: Bandar Lampung Lampung (0542) 8862 999 RS Mitra Husada Pringsewu Lampung Hospital & Clinic Jl. A Yani No. 14 Pringsewu 0729-23792 RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung Hospital & Clinic Jl. Urip Sumoharjo No. 200 Sukarame (0721) 771322 Propinsi: Bandung RS Advent Bandung Hospital & Clinic Jl. Cihampelas No.161 (022) 203 4386 RS Hermina Arcamanik Hospital & Clinic Jln. A. H. Nasution KM. 7 No. 50 Antapani (022) 87242525 RSU Hermina Pasteur-Bandung Hospital & Clinic Jl. dr. Djundjunan No. 107 (022) 6072 525 RS Immanuel Bandung Hospital & Clinic Jl. Kopo No 161 (022) 520 1656 RS Kebon Jati, Bandung Hospital & Clinic Jln. Kebonjati No. 152 (022) 603 1969 RSIA LIMIJATI Jl. LL. RE Martadinata No.33-39 (022) 84469472 RS Melinda 2 Hospital & Clinic Jl. Dr Cipto No 1 Bandung 022-4233777 RSIA Melinda Hospital Bandung Jl. Pajajaran 46 Bandung (022) 4222788/42667 00 RS Muhammadiyah Bandung Hospital & Clinic Jl. KH. Ahmad Dahlan No.53 (022) 730 1062 RSU Pindad Bandung Hospital & Clinic Jl.Jend. Gatot Subroto No. 517 (022) 732 1964 RS Santosa Bandung Internasional Hospital RSU Santosa Hospital Bandung Kopo Propinsi: Banjar Hospital & Clinic Jl. Kebonjati No. 38 (022) 4248333 Hospital & Clinic Jl. KH. Wahid Hasyim (Kopo) No 461-463, Bandung 022-54280333 RS Mitra Idaman Banjar Hospital & Clinic Jl. Sudiro W no 57 Banjar 0265-743555 Propinsi: Banyuwangi RS Al Huda Banyuwangi Hospital & Clinic Jl. Diponegoro No. 65 Genteng (0333) 842033 RSU Bhakti Husada Krikilan Hospital & Clinic Dusun Krikilan RT03 RW 03 Tegal Harjo Glenmore, Banyuwangi (0333) 821575 RS Islam Fatimah Banyuwangi Hospital & Clinic Jl. Jember No.25, Kabat - Banyuwangi (0333) 421 451 RS Yasmin Banyuwangi Hospital & Clinic Jl. Letkol Istiqlal No. 80-84 (0333) 424671 Propinsi: Batam Kepulauan Riau RS Awal Bros Batam Hospital & Clinic Jl. Gajah Mada Kav. I (0778) 431 777 RS Santa Elisabeth Batam Hospital & Clinic Jln. Anggrek Blok II (0778) 457357 Propinsi: Bekasi RSIA Amanda Cikarang Utara Hospital & Clinic Jl. Raya Industri No. 36 Cikarang Utara (021) 8900277 RS Ananda Bekasi Hospital & Clinic Jl. Sultan Agung No.173 (021) 885 4338 RSIA Anna Medika Jl. Raya Perjuangan No. 45 Harapan Baru (021) 88882211 2 of 18

RSU Anna Pekayon Bekasi Hospital & Clinic Jl. Pekayon Raya No. 36 (021) 8243 2211 RS Annisa Bekasi Hospital & Clinic Jl. Cikarang Baru No.31 Lemah Abang (021) 890 4503 RS Awal Bros Bekasi Hospital & Clinic Jl. KH. Noer Ali Kav. 17-18 Kalimalang (021) 886 8888 RSIA Bella Bekasi Jl. Ir H Juanda No 141 (021) 880 1775 RS Bhakti Husada Cikarang Hospital & Clinic Jl. RE. Martadinata Cikarang (021) 890 0530 RS Bhakti Kartini Bekasi Hospital & Clinic Jl. RA. Kartini No.1 Margahayu (021) 880 1954 RS Budi Lestari Hospital & Clinic Jl. KH Noer Ali No.2 Depan Perumnas II RS Graha Juanda Hospital & Clinic Jl. Ir. H. Juanda No. 326 (021) 8811832/88210 04 RS Hermina Galaxy Hospital & Clinic Jl. Gardenia Raya Blok BA. I No. 11 Grand Galaxy City RS Hermina Grand Wisata- Tambun,Bekasi Hospital & Clinic Jl. Festival Boulevard Blok J AI No. 1 Lambang Sari Tambun Selatan RS Hosana Medika Bekasi Hospital & Clinic Jl. Pramuka No. 12 RT 004/002 Kel Sepanjang Jaya, Kec Rawa Lumbu RSU Hosana Medika Cikarang Baru Hospital & Clinic Jl Anggrek I B2/2 Jababeka Cikarang Baru Cikarang Baru RS Hosana Medika Lippo Cikarang Hospital & Clinic Jl Utama BIIE No 01 Lippo Cikarang Lippo Cikarang (021) 8842336 (021) 822 2525 (021) 826 51212 (021) 8221570 (021) 89831626 (021) 897 2472 RS Juwita Hospital & Clinic Jl. M. Hasibuan No. 78 (021) 8829590 RSU Kartika Husada Bekasi Hospital & Clinic Jl. Raya Mangun jaya Kp. Rukem Tambun RSIA Kartika Husada Setu Jl.Raya Setu Burangkeng RT.01/06 Setu RS Karya Medika Bantar Gebang Hospital & Clinic Jl. Narogong Km 11 Pangkalan 1A Bantar Gebang Bekasi Bantar Gebang RS Karya Medika Cibitung Hospital & Clinic Jl.Raya Imam Bonjol No. 9B Cikarang Barat RS Karya Medika II RS Medirossa Hospital & Clinic Jl. Industri Tegal Gede Cikarang Selatan (021) 88327281 (021) 89906091 (021) 825 4629-30 (021) 890 3003 Jl. Hasanuddin No.63 Tambun (021) 8832 4366 (021) 89833216 RS Mekar Sari Hospital & Clinic Jl. Mekar Sari No.1 (021) 8806741 RS Mitra Keluarga Bekasi Barat Hospital & Clinic Jl. Jend Ahmad Yani (021) 885 3333 RS Mitra Keluarga Bekasi Timur Hospital & Clinic Jl. Pengasinan Margahayu (021) 881 7777 RS Mitra Keluarga Cikarang Hospital & Clinic Jl. Industri Raya - Lemah Abang Cikarang (021) 89840500 RS Permata Bekasi Hospital & Clinic Jl. Legenda Raya No. 9 Mustika Jaya (021) 8254748 RS Permata Bunda Cibitung Hospital & Clinic J. Gramapuri I Blok CI No. 8-10 Perumahan Gramapuri, Taman sari, Wanasari Cibitung RS Permata Keluarga Lippo Cikarang Hospital & Clinic Jl. M.H. Thamrin Kav. 129 Lippo Cikarang RS Rawa Lumbu Hospital & Clinic Jl. Dasa Darma No. 20-23 Rawa Lumbu, Bekasi Selatan (021) 88328001 (021) 8990 5588 (021) 82422511 RS Sentosa Hospital & Clinic Jl. Pahlawan No. 60 Duren Jaya (021) 880 6140 RS Sentra Medika Cikarang Hospital & Clinic Jl. Ry Ind Pasirgombong Jababeka- Cikarang Siloam Hospitals Cikarang Hospital & Clinic Jl. MH. Thamrin Kav. 105 Lippo Cikarang RS St. Elisabeth Bekasi Hospital & Clinic Jl. Raya Narogong No. 202, Kemang Pratama Bojong Rawalumbu RS Taman Harapan Baru Kaliabang Hospital & Clinic JL. Kaliabang Tengah RT.004/ RW 23 Bekasi Barat Propinsi: Bengkulu Bengkulu (021) 890 4160 (021) 29636900 (021) 82430101 021-88981055 3 of 18

RS Rafflesia Bengkulu Hospital & Clinic Jl. Mahoni No. 10 (0736) 21710 Propinsi: Berastagi Sumatera Utara RS Efarina Etaham Berastagi Hospital & Clinic Jalan Jamin Ginting No 1 Desa Raya Berastagi Kabupaten Karo Propinsi: Binjai Sumatera Utara (0628) 323716,323717 RSU Artha Medika Binjai Hospital & Clinic Jl. Samanhudi No. 22 (061) 8828167 RS Latersia Binjai Hospital & Clinic Jl. Soekarno Hatta KM. 18 No. 451 (061) 8829788 RSU Sylvani Binjai Hospital & Clinic Jl.Perintis Kemerdekaan no.21 061-80045925 Propinsi: Bogor RS Bina Husada Cibinong Hospital & Clinic Jl. May.Oking Jajaatmaja Cibinong (021) 875 3422 RS Bogor Medical Center Hospital & Clinic Jl. Pajajaran Indah V No. 97 (0251) 8390 435 RSIA Citra Insani Bogor Jl. Raya Parung No.242 Lebakwangi Pemagarsari RSU Hermina Bogor Hospital & Clinic Jl. Ring Road - I Kav. 23,25,27 Perum. Taman Yasmin Bogor (0251) 8611507 0251 8382525 RS Islam Bogor Hospital & Clinic Jl. Perdana Raya No. 22 (0251) 8316 822 RSIA Mary Cileungsi Hijau Hospital & Clinic Jl. Ry Narogong Km. 21 Cileungsi (021) 8249 2222 RS MH Thamrin Cileungsi Hospital & Clinic Jl. Raya Narogong KM.16 Limus Nunggal Cileungsi (021) 823 5052 RS PMI Bogor Hospital & Clinic Jl. Raya Pajajaran PO. Box 59 (0251) 8324 080 RS Permata Jonggol Hospital & Clinic Jl Raya Jonggol No 1A Sukamanah Jonggol, Kabupaten Bogor RS Sentra Medika Cibinong Hospital & Clinic Jl. Mayor Oking Jaya Atmaja No. 9 Cibinong 021 89931222 (021) 87 909 999 RS Vania Bogor Hospital & Clinic Jl Siliwangi Ni 11, Sukasari, Bogor 0251-8380601 Propinsi: Bojonegoro RS Aisyiyah Bojonegoro Hospital & Clinic Jl. KH. Hasyim Asy'ari No. 17 (0353) 887829,881748 RS Muhammadiyah Sumberrejo Hospital & Clinic Jl Raya No 1193 Sumberrejo - Bojonegoro Propinsi: Cepu 0353-331056 RS PKU Muhammadiyah Cepu Hospital & Clinic Jl. Ronggolawe No. 137 (0296) 421 727 Propinsi: Ciamis RSU Permata Bunda Ciamis Hospital & Clinic Jl. Mr. Iwa Kusumasomantri No. 1 Ciamis Propinsi: Cibinong 0265-771650 RS Trimitra Cibinong Propinsi: Cibubur Jl. Raya Jakarta-Bogor KM. 43 (021) 8763055 RS MEILIA CIBUBUR Hospital & Clinic Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi Km. 1 (021) 8444 444 RS Permata Cibubur Hospital & Clinic Jl. Alternatif Cibubur-Cileungsi No.6A (021) 845 8806 Propinsi: Cikampek 4 of 18

RS Karya Husada Cikampek Hospital & Clinic Jl. Jend. A. Yani No. 98 Cikampek (0264) 316 188 Propinsi: Cilacap RS Islam Fatimah Cilacap Hospital & Clinic Jl. Ir. Juanda 20 (0282) 542396 Propinsi: Cilegon Banten RS Krakatau Medika Banten Hospital & Clinic Jl. Semang Raya Cilegon (0254) 396 333 Propinsi: Cimahi RS Mitra Kasih Cimahi Hospital & Clinic Jl. Raya Cibabat No. 341 (022) 665 4852 Propinsi: Cirebon RS Mitra Plumbon Cirebon Hospital & Clinic Jl. Raya Plumbon KM. 11 (0231) 323100 RS Pelabuhan Cirebon Hospital & Clinic Jl. Sisingamangaraja No. 45 (0231) 205 657 RSU Permata Cirebon Hospital & Clinic Jl. Tuparev No 117, Cirebon (0231) 8338877 RS Pertamina Cirebon Hospital & Clinic Jl. Patra Raya Klayan (0231) 224790 RSU Sumber Kasih Cirebon Propinsi: Denpasar Bali Jl. Siliwangi 135 (0231) 203 815 RS Aricanti Hospital & Clinic Jl. Raya Mas Ubud (0361) 974 573 Bali Royal Hospital Hospital & Clinic Jl. Tantular No. 6 (0361) 247499 RS BaliMed Hospital & Clinic Jl. Mahendratta No. 57 Denpasar (0361) 484748 RS Balimed Karangasem Hospital & Clinic Jl Nenas Bungaya Kangin Kecicang Bebandem, Karangasem 0363-4301618 RS Bangli Medica Canti Hospital & Clinic Jl. LC Subak Aya Bebalang Bangli (0366) 91555 RS Bhakti Rahayu Denpasar Hospital & Clinic Jl. Gatot Subroto II/II (0361) 430245 RSU Family Husada Gianyar Hospital & Clinic Jl. Astina Timur No. 8A, Samplangan Gianyar 0361-8493344 RS Kasih Ibu Denpasar Hospital & Clinic Jl. Teuku Umar 120 Denpasar (0361) 223 036 RSU Kasih Ibu Kedonganan Bali Hospital & Clinic Jl. Uluwatu No. 69 A Kedongan - Kuta (0361) 703270 RSU Kasih Ibu Saba Gianyar Hospital & Clinic Jl Raya Pantai Saba Gianyar (0361) 3003333 RSU Kasih Ibu Tabanan Hospital & Clinic Jl. Flamboyan No. 9 Tegal Belodan Tabanan Bali RSU Manuaba Denpasar Hospital & Clinic JL. COKROAMINOTO NO. 28 0361-426393/437143 0361-3005757 RS Prima Medika Denpasar Hospital & Clinic Jl. P. Serangan No.9 X (0361) 236 225 Siloam Hospitals Bali Hospital & Clinic Jl. Sunset Road No. 818, Kuta, Bali 0361-77 99 00 RSU Surya Husadha Denpasar Hospital & Clinic Jl. P. Serangan 7 Denpasar (0361) 233787 RS Surya Husadha Nusa Dua Hospital & Clinic Jl Siligita Blok 1 No 14 Nusa Dua, Kutai Selatan 0361-233787 RSU Surya Husadha Ubung Hospital & Clinic Jl. Cokroaminoto No 356, Denpasar 0361-425744 Propinsi: Depok RSU Citra Medika Depok Hospital & Clinic Jl Raya Kalimulya No 68 Cilodong Kota Kembang Depok 021-29671000 RSIA Grha Permata Ibu Hospital & Clinic Jl. KHM. Usman No. 168 Kukusan (021) 7778899 RS Harapan Depok Hospital & Clinic Jl. Pemuda No.10 (021) 777 3817 RSIA Hasanah Graha Afiah Depok Hospital & Clinic Jl. Raden Saleh No. 42 (021) 77826267 5 of 18

RS Khusus Jantung Diagram Cinere Hospital & Clinic Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok Jl. Maribaya No. 1 Puri Cinere Depok 021-7545499 RS Mitra Keluarga Depok Hospital & Clinic Jl. Margonda Raya Pancoranmas (021) 7721 0700 RS Permata Depok Hospital & Clinic Jl. Raya Muchtar No 22 Sawangan, Depok RS Puri Cinere Hospital & Clinic Jl. Maribaya Blok F2 Cinere- Sawangan 021-29669000 (021) 754 5488 RS Sentra Medika Cisalak Hospital & Clinic Jl. Raya Bogor Km. 33 Cisalak (021) 874 3790 RSIA Tumbuh Kembang Depok Propinsi: Depok Jl Raya Bogor Km. 31 No.23 Pal Sigunung - Cimanggis (021) 8701873 RS Hermina Depok Propinsi: Duri Jl. Raya Siliwangi No. 50 Pancoran Mas (021) 772 02525 Riau RS Permata Hati Duri Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman No.37 Duri (0765) 94902 RS Thursina Duri Hospital & Clinic Jl. Hang Tuah No. 93 Riau (0765) 5977 73 Propinsi: Gombong RS Palang Biru Gombong Hospital & Clinic Jl. Kartini no 37 (0287) 471 290 Propinsi: Gresik RS Denisa Gresik Hospital & Clinic Jl Dr Wahidin Sudiro Husodo No 736 031-3950552 RS Fathma Medika Hospital & Clinic Jl Pendopo No 45, Kab Gresik, Provinsi RS Petrokimia Gresik Hospital & Clinic Jl. Jendral Ahmad Yani No. 69 (031) 3978658/39888 77 031-3943500 RS Semen Gresik Hospital & Clinic Jl. RA. Kartini No. 280 (031) 397 3477 Propinsi: Jakarta Barat Jakarta RS Bhakti Mulia Hospital & Clinic Jl. Aipda KS Tubun No. 79 (021) 548 1262 RS Hermina Daan Mogot Hospital & Clinic Jl. Kintamani Raya No.2 Kawasan Daan Mogot RS Jakarta Eye Center Kedoya Hospital & Clinic Jalan Terusan Arjuna Utara No. 1, Kedoya (021) 540 8989 (021) 29221000 RS Medika Permata Hijau Hospital & Clinic Jl.Raya Kebayoran Lama No. 64 (021) 534 7411 RS Pelni Petamburan Hospital & Clinic JL AIP II KS Tubun 92-94 (021) 548 0608 RS Pondok Indah Puri Indah Hospital & Clinic Jl. Puri Indah Raya Blok S-2 Kembangan Selatan (021) 2569 5222 RS Royal Taruma Hospital & Clinic Jl. Daan Mogot No. 34 Grogol (021) 56958338 Siloam Hospitals Kebon Jeruk Hospital & Clinic Jl Raya Pejuangan Kav.08 Kebon Jeruk Propinsi: Jakarta Pusat Jakarta RS (YPR) Yayasan Panti Raharja "SAWO" 021 256 77 888 Hospital & Clinic Jl. Sawo No. 58-60 (021) 3192 2553 RS Abdi Waluyo Hospital & Clinic JL. HOS. Cokrominoto 33 Menteng (021) 314 4989 RSU Evasari Hospital & Clinic Jl. Rawamangun No.45-47 (021) 420 1515 RSU Hermina Kemayoran Hospital & Clinic Jl. Selangit Komplek Kemayoran Blok B-10 Kav No 4 Kemayoran (021) 22602525 RS Jakarta Eye Center - Menteng Hospital & Clinic Jl. Cik Ditiro NO. 46 Menteng (021) 29221000 6 of 18

RS Khusus Bedah SS Medika Salemba Hospital & Clinic Jl. Salemba I No. 11 021-3913336 RS Khusus THT Bedah "Proklamasi" Hospital & Clinic Jl. Proklamasi 43 (021) 390 0002 RS Kramat 128 Hospital & Clinic Jl. Kramat Raya No.128 (021) 390 9514 RS MH. Thamrin Internasional Salemba Hospital & Clinic Jl.Salemba Tengah 26-28 (021) 390 4422 RS Pertamina Jaya Hospital & Clinic Jl. Jend. A.Yani No.2 By Pass (021) 421 1911 RS PGI Cikini Hospital & Clinic Jl. Raden Saleh No. 40 (021) 38997777 RSIA YPK Mandiri Hospital & Clinic Jl. Gereja Theresia 22 (021) 3909725 Propinsi: Jakarta Selatan Jakarta RS Agung Manggarai Hospital & Clinic Jl. Sultan Agung No.67 Manggarai (021) 829 4955 RSB Asih Kebayoran Baru Maternity Only Hospital Jl. Panglima Polim I No.34 Kebayoran Baru Brawijaya Women& Hospital Hospital & Clinic Jl. Taman Brawijaya No. 1 Cipete Utara (021) 2700609-10 (021) 7211337 RS Dr. Suyoto Bintaro Hospital & Clinic Jl. RC. Veteran No.178 Bintaro (021) 73884000 RS GANDARIA Kebayoran Baru Hospital & Clinic Jl. Gandaria Tengah II/6 Kebayoran Baru (021) 725 0718 RS Jakarta Hospital & Clinic Jl. Jend Sudirman Kav.49 (021) 573 2241 RS Khusus THT & Bedah Ciranjang Hospital & Clinic Jl. Ciranjang No.20&22 Kebayoran Baru RS Mayapada Hospital Jakarta Selatan Hospital & Clinic Jl. Lebak Bulus I Kav 29, Cilandak Barat MRCCC Siloam Hospitals Semanggi Hospital & Clinic Jl. Gamisun Dalam Kav. 2-3, karet Semanggi-Setiabudi (021) 7243 366 021-29217777 (021) 29962888 RS Pondok Indah Hospital & Clinic Jl. Metro Duta Kav.UE Pondok Indah (021) 7657525 RS Prikasih Pondok Labu Hospital & Clinic Jl. RS Fatmawati No. 74 Pondok Labu (021) 750 4669 RS Pusat Pertamina Kebayoran Baru Hospital & Clinic Jl. Kyai Maja No.43 Kebayoran Baru (021) 7219000 Sahid Sahirman Memorial Hospital Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman No. 86 (021) 57853911 RS Siloam Hospital Asri Duren Tiga Hospital & Clinic Jl. Duren Tiga Raya No. 20 (021) 27837900 Siloam Hospitals TB Simatupang (SHTB) RSIA Tambak Hospital & Clinic Jl. RA Kartini No. 8 Cilandak 021 29531900 Jl. Tambak No. 18 Manggarai (021) 2303444 RS Tebet MT Haryono Hospital & Clinic Jl. Letjen MT. Haryono No. 8 (021) 830 7540 RS Tria Dipa Pancoran Hospital & Clinic Jl Raya Pasar Minggu No.3A Pancoran RSU Yadika Kebayoran Lama Hospital & Clinic Jl. Ciputat Raya No.5 Kebayoran Lama (021) 797 4071 (021) 729 1074 RS Zahirah Jagakarsa Hospital & Clinic Jl. Sirsak No. 21 Jagakarsa (021) 7872210 Propinsi: Jakarta Timur Jakarta RS Antam Medika Hospital & Clinic Jl Pemuda Raya No 1A Pulo Gadung Jaktim RSIA Bunda Aliyah Pondok Bambu Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 Pondok Bambu 021-29378939 (021) 8660 2525 RS Columbia Asia Pulomas Hospital & Clinic Jl. Kayu Putih Raya No. 1 021-29459999 RS Dharma Nugraha Rawamangun Hospital & Clinic Jl. Balai Pustaka Baru No. 19, Rawamangun (021) 470 7433 RS Fakultas Kedokteran UKI Cawang Hospital & Clinic Jl. Sutoyo - Cawang (021) 809 2317 RSU Hermina Jatinegara Hospital & Clinic Jl. Raya Jatinegara Barat No. 126 (021) 8191 223 RS Islam Jakarta Timur Hospital & Clinic JL. Raya Pondok Kopi (021) 863 0654 RS Khusus Jantung Binawaluya Hospital & Clinic Jl. TB. Simatupang No. 71 (021) 8778 1605 7 of 18

RS Mediros Hospital & Clinic Jl. Perintis Kemerdekaan Kav. 149 (021) 472 1336 RS Omni Medical Center Pulomas Hospital & Clinic Jl. Pulomas Barat VI. (021) 2977 9999 RS Premier Jatinegara Hospital & Clinic Jl. Raya Jatinegara Timur No.85-87 (021) 280 0888 RS Rawamangun Hospital & Clinic Jl. Balai Pustaka Raya No.29-31 Rawamangun RSIA Resti Mulya Hospital & Clinic Jl. Komarudin Raya No. 5 Penggilingan RSIA SamMarie Basra Jl. Basuki Rachmat No. 31 Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur RS Yadika Pondok Bambu Hospital & Clinic Jl. Pahlawan Revolusi No.47 Pondok Bambu Propinsi: Jakarta Utara Jakarta (021) 4893531 (021) 4802192 021-86613145 (021) 861 5754 RS Atmajaya Hospital & Clinic Jl. Pluit Raya No. 2 (021) 660 6127 RS Mitra Keluarga Kelapa Gading Hospital & Clinic Jl. Bukit Gading Raya Kav. 2 Kelapa Gading (021)4585 2700 RS Mitra Kemayoran Hospital & Clinic Jl. Landasan Pacu Timur Kemayoran (021) 654 5555 RS Pantai Indah Kapuk Hospital & Clinic Jl. Pantai Indah Utara Pluit (021) 588 0911 RS Port Medical Center Hospital & Clinic Jl. Enggano No. 10 Tanjung Priok 021-43902350 RS Puri Medika Jakarta Hospital & Clinic Jl. Sungai Bambu Raya 5 Tanjung Priok (021) 4390 3355 RS Royal Progress Hospital & Clinic Jl. Danau Sunter Utara Paradise I (021) 6400261 RS Satya Negara Hospital & Clinic Jl. Agung Utara Raya Blok A No.1 (021) 6471 5200 Propinsi: Jambi Jambi Siloam Hospitals Jambi Hospital & Clinic Jl. Soekarno Hatta Pal Merah 0741-5919000 RS St. Theresia Jambi Hospital & Clinic Jl. Dr. Sutomo No.19 (0741) 23119 Propinsi: Jember RS Bina Sehat Jember Hospital & Clinic Jl. Jaya Negara No. 7 (0331) 422701 RSU Kaliwates Jember Hospital & Clinic Jl. Diah Pitaloka No. 1 (0331) 483505 RS Perkebunan (Jember Klinik) Hospital & Clinic Jl. Bedadung No 2 (0331) 487 104 Propinsi: Jombang RSU Dr. Moedjito Dwidjosiswojo Jombang RSIA Muslimat Jombang Hospital & Clinic Jl. Hayam Wuruk 09 Jombang Jawa Timur RS Pelengkap Medical Center (PMC) Hospital & Clinic Jl Juanda 03 Jl Juanda 03 Jombang Propinsi: Kabanjahe Sumatera Utara 0321-864308 Jl. Urip Sumoharjo No. 34 (0321) 872200 0321-877945 RSU Ester Kabanjahe Hospital & Clinic Jl. Veteran No. 21 Kabanjahe, Kab. Karo Propinsi: Karawang (0628)20714 RS Bayukarta Karawang Hospital & Clinic Jl. Kertabumi No 44 (0267) 401 818 RS Dewi Sri Karawang Hospital & Clinic Jl. Arief Rahman Hakim No. 1A (0267) 402 855 RS Islam Karawang Hospital & Clinic Jl. Pangkal Perjuangan KM. 2 (By- Pass) (0267) 414520-5 RSU Izza Cikampek Hospital & Clinic Jln. Raya Ciselang Cikampek Utara (0264) 8386 830 RS Lira Medika Hospital & Clinic Jl. Syech Quro No. 14 Lamaran Palumbonsari (0267) 407448 8 of 18

Propinsi: Kediri RSU Aura Syifa Kediri Hospital & Clinic Jl Joyoboyo No 42 Diopo (0354) 671939 RS Baptis Kediri Hospital & Clinic Kotak Pos 1 Jl Brigjen Pol IBH Pranoto (0354) 684 172 RS HVA Toeloengredjo Pare Kediri Hospital & Clinic Jl. A. Yani No. 25 Pare (0354) 391145 / 391047 Propinsi: Kendari Sulawesi Tenggara RS St. Anna Kendari Hospital & Clinic Jl Dr. Moh Hatta No 65A (0401) 3123092 Propinsi: Ketapang Kalimantan Barat RS Fatima Ketapang Hospital & Clinic Jl Jend Sudirman No 27 (0534) 32814 Propinsi: Kisaran Sumatera Utara RS Setio Husodo Kisaran Hospital & Clinic Jl. Sisingamangaraja No. 67 Kisaran, Asahan, Sumatera Utara Propinsi: Klaten 0623 44999 RS Islam Klaten Hospital & Clinic Jl. Raya Yogya Solo Km 2 (0272) 322 252 Propinsi: Kudus RS Mardi Rahayu Kudus Hospital & Clinic Jl. R. Agil Kusumadiya No. 110 (0291) 434 707 Propinsi: Lampung Lampung RS Advent Bandar Lampung Hospital & Clinic Jl. Teuku Umar No. 48 (0721) 703 459 RS Bumi Waras Bandar Lampung Hospital & Clinic Jl. Wolter Mongonsidi No. 235 Teluk Betung RS Immanuel Way Halim Hospital & Clinic Jl. Soekarno-Hatta, Tromol Pos I Bandar Lampung Propinsi: Lhokseumawe Nanggroe Aceh Darussalam (0721) 254589 (0721) 704 900 RSU Kasih Ibu Lhokseumawe Hospital & Clinic Jl. Merdeka No. 17 Simpang Blang (0645) 48713 Propinsi: Lumajang RS Wijaya Kusuma Lumajang Hospital & Clinic Jl. A. Yani No. 149 (0334) 891325 Propinsi: Madiun RSU At-Tin Husada Ngawi Hospital & Clinic Jl. Raya Ngawi Solo Desa Watualang, Kec/Kab. Ngawi 0351-747888 RS Santa Clara Madiun Hospital & Clinic Jl. Biliton No. 15 (0351) 462 688 Propinsi: Madura RS Larasati Madura Hospital & Clinic Jl. Mandilaras No. 74 Pamekasan (0324) 328305 Klinik Utama Rawat Inap Sukma Wijaya Sampang Propinsi: Magelang Clinic - 24 Hours Jl KH Agus Salim No 19 082332244662 RS Harapan Magelang Hospital & Clinic Jl. P Senopati No. 11 (0293) 364 033 Propinsi: Makassar 9 of 18

Sulawesi Selatan RS Awal Bros Makasar Hospital & Clinic Jl Jend Urip Sumoharjo No.43 Makassar (0411)454567 RS Grestelina Makassar Hospital & Clinic Jl. Letjend Hertasning Raya (0411) 448852 Siloam Hospitals Makasar Hospital & Clinic Jl. Metro Tanjung Bunga Kav 9, Makassar 0411-3662900 RS TK. II Pelamonia Makasar Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman No. 27 Makassar (0411) 3622536 Propinsi: Malang RSIA Hermina Tangkubanprahu- Malang Jl. Tangkuban Perahu No. 33 (0341) 325082 RS Islam Aisyiyah Malang Hospital & Clinic Jl. Sulawesi 16 (0341) 326 773 RS Islam Malang Hospital & Clinic Jl. Mayjen Haryono 139 (0341) 551356 RSU Lavalette Malang Hospital & Clinic Jl. W.R. Supratman No. 10 (0341) 470 805 RS Manu Husada Malang Hospital IPD Only Jl. Sultan Agung No. 12 (0341) 320 376 RS Marsudi Waluyo Singosari Hospital & Clinic Jl. Raya Mondoroko Km.9 (0341) 458 974 RSIA Melati Husada Malang Hospital & Clinic Jl. Kawi No. 32 (0341) 325249 RS Panti Nirmala Malang Hospital & Clinic Jl. Kebalen Wetan No.8 (0341) 362 459 RS Persada Hospital Malang Hospital & Clinic Jl Panji Suroso, Komplek Araya Business Center Kav 2-4 RSIA Puri Malang Hospital & Clinic Jl. Taman Slamet No. 20 Malang Jawa Timur RS Wava Husada Hospital & Clinic Jl. Panglima Sudirman 99 A Kepanjen 0341-393000/806 Propinsi: Manado Sulawesi Utara RS Advent Manado Hospital & Clinic Jl. 14 Februari No. 1 Teling Atas 0431-847950/858428 0341-2996333 (0341)325329 RS Islam Sitti Maryam Hospital & Clinic Jl. Pegiden Raya no. 53 Tuminting (0431) 851 577 RS Pancaran Kasih Hospital & Clinic Jl. Sam Ratulangi XIII Manado (0431) 865 800 Siloam Hospital Manado Hospital & Clinic Jl Sam Ratulangi no 22 Wenang, Manado Propinsi: Mataram Nusa Tenggara Barat (0431) 8883131/80 RS Biomedika Mataram Hospital & Clinic Jl. Bung Karno No 143 (0370) 645137 RS Harapan Keluarga Mataram Hospital & Clinic Jl Ahmad Yani No 9 0370 617 7000 RS Risa Sentra Medika Mataram Hospital & Clinic Jl. Pejangkrik 115 Cakranegara 0370-625560 Propinsi: Medan Sumatera Utara RSU Bidadari Binjai Hospital & Clinic Jl. Perintis kemerdekaan No. 174 A Kebun Lada Binjai RSU Bunda Thamrin Medan Hospital & Clinic Jl. Sei Batanghari No. 28-30 (061) 88813615-16 (061) 883 0003 RS Columbia Asia Medan Hospital & Clinic Jl. Listrik No. 6 (061) 456 6368 RS GRAND medistra Lubukpakam Hospital & Clinic Jl. Medan No.66 Lubuk Pakam 061-7955114 RS Islam Malahayati Hospital & Clinic Jl. Diponegoro No. 2 (061) 4518766 RS Madani Medan Hospital & Clinic Jl.A.R Hakim No. 168 (061) 7345911 RS Martha Friska Multatuli Hospital & Clinic jl.multatuli Kompleks Taman Multatuli Indah No.1 Medan 061-4149666 RSU Materna Medan Hospital & Clinic Jl. Teuku Umar No. 9-11 (061) 451 4222 RSU Mitra Sejati Medan Hospital & Clinic JL. AH. NASUTION NO. 7 PANGKALAN MASYUR (061) 7881628/50300 905/ 7875967 10 of 18

Murni Teguh Memorial Hospital Medan RS Permata Bunda Medan Hospital & Clinic Hospital IPD Only Jl. Jawa No. 2 Simpang jalan Veteran Medan 061-80501888 Jl.Sisingamangaraja No 7 (061) 736 2777 RSU Prof. Dr. Boloni Medan Hospital & Clinic Jl. Mongonsidi No. 11 (061) 4512687 RS Royal Prima Medan Hospital & Clinic Jln. AYAHANDA NO 68 A MEDAN 061-88813182/3 RS Santa Elisabeth Medan Hospital & Clinic Jl. H. Misbah No. 7 (061) 414 4737 RSU Sarah Medan Hospital & Clinic Jl. Baja Raya No. 10 (061) 452 8744 RS Sari Mutiara Medan Hospital & Clinic Jl. Kapten Muslim No.79 (061) 845 1812 RS Setia Budi Medan Hospital & Clinic Jl Mesjid No 3 Tanjung Rejo, Medan 061-8220995 RS Siloam Dhirga Surya Medan Hospital & Clinic Jl Imam Bonjol No 6 Kel Petisah, Medan RSIA Stella Maris Medan Propinsi: Mojokerto +6261-8888- 1900 Jl Samanhudi No. 20 (061) 4158383 RS Emma Mojokerto Hospital & Clinic Jl. Raya Ijen No. 67 (0321) 328 737 RS Gatoel Mojokerto Hospital & Clinic Jl. R. Wijaya 56 Mojokerto (0321) 321681 RS Islam Arofah Mojosari Hospital & Clinic Jl. Gajah Mada No. 1 Mojosari (0321) 596 900 RS Kartini Mojosari Hospital & Clinic Jl. Airlangga 137 Mojosari (0321) 592261 RS Mutiara Hati Mojokerto Hospital & Clinic Jl.Kemantren Wetan no 49, TerusanGedeg,Mojokerto (0321)7223400, (0321)363442 RS Reksa Waluya Hospital & Clinic Jl. Mojopahit No.442 Mojokerto (0321) 322 170 RS Sidowaras Mojokerto Hospital & Clinic Jl. Raya Pasar Sawahan KM.10 (0321) 598621 Propinsi: Padang Sumatera Barat RSU Citra BMC Padang Hospital & Clinic Jl. Proklamasi no. 37 Padang (0751) 23164 RS Islam Ibnu Sina Padang Hospital & Clinic Jl. Gajah Mada Gunung Pangilun (0751) 444712 RS Islam Siti Rahmah Padang Hospital & Clinic Jl. Raya By Pass KM 15 (0751) 463059 RS Khusus Bedah Ropanasuri Padang Hospital & Clinic Jl. Aur No. 8 (0751) 31938 RS Selaguri Padang Hospital & Clinic Jl. Jend. Ahmad Yani No. 26 Padang (0751) 33010 RS Yos Sudarso Padang Hospital & Clinic Jl. Situjuh No.1 (0751) 33230 Propinsi: Palangka Raya Kalimantan Tengah RS Islam PKU Muhammadiyah Palangkaraya Propinsi: Palembang Sumatera Selatan Hospital & Clinic Jl RTA Milono Km 2,5 Palangkaraya 0536-3239444 RS Hermina Palembang Hospital & Clinic Jl. Basuki Rahmat No 897 RT. 011 RW.003 Kelurahan Ilir II. Kecamatan Kemuning, Palembang 0711-352525 RS Islam Siti Khadijah Palembang Hospital & Clinic Jl. Demang Lebar Daun Pakjo (0711) 356 008 RS R.K. Charitas Palembang Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman No.1054 (0711) 350 426 RS Siloam Hospitals Sriwijaya Palembang Propinsi: Palu Sulawesi Tengah Hospital & Clinic Jl. POM IX Kel. Lorok Pakjo Kec. Ilir Barat I 0711-5229100 RS Woodward Palu Hospital & Clinic Jl. L.H. Woodward no.1 (0451) 421 769 Propinsi: Pasuruan 11 of 18

RS Islam Masyithoh Bangil Hospital & Clinic Jl. A. Yani No. 6 Bangil (0343) 741018 Propinsi: Pati Keluarga Sehat Hospital Hospital & Clinic Jl. P. Sudirman No. 9 Margorejo (0295) 386111 RS Mitra Bangsa Pati Hospital & Clinic Jl Kol Sugiyono No 75 0295-382555 Propinsi: Pekalongan RS Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan Hospital & Clinic Jl. Raya Ambokembang 42-44 Kedungwuni RS Siti Khodijah Pekalongan Hospital & Clinic Jl. Bandung 39-47 Pekalongan 0285-422845/423590 Propinsi: Pekanbaru Riau RS Awal Bros Panam Hospital & Clinic Jl. H. R. Subrantas Rt. 01/ 03 Pekanbaru 0285-785133 0761-586888 RS Awal Bros Pekanbaru Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman no.117 (0761) 47333 RS Awal Bros Ujung Batu Riau Hospital & Clinic Jl.Jend Sudirman No. 314 Ujung Batu 0762-7363329 Eka Hospital Pekanbaru Hospital & Clinic Jl. Soekarno Hatta Km.6,5 - (0761) 6989999 RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru Hospital & Clinic Jl. Melati No. 60 Pekanbaru (0761) 24242 RS Pekanbaru Medical Centre Hospital & Clinic Jl. Lembaga Pemasyarakatan Pekanbaru RS Santa Maria Pekanbaru Hospital & Clinic Jl. Jend. Ahmad Yani No.68 Pekanbaru (0761) 848 100 (0761) 222 13 RS Syafira Pekanbaru Hospital & Clinic Jl. Jend Sudirman No. 134-136 0761-856517 Propinsi: Pemalang RSU Santa Maria Pemalang Hospital & Clinic Jl. Pemuda No. 24 (0284) 321251 Propinsi: Pematang Siantar Sumatera Utara RS Vita Insani Pematang Siantar Hospital & Clinic Jl Merdeka 329 PO BOX 182, Pematang Siantar Propinsi: Pematangsiantar Sumatera Utara (0622) 22520 RS Horas Insani PematangSiantar Hospital & Clinic Jl. Medan Km. 2,5 Pematang Siantar (0622) 433 444 Propinsi: Pontianak Kalimantan Barat RSIA Anugerah Bunda Khatulistiwa Pontianak RS Mitra Medika Pontianak Hospital & Clinic Jl. A. Yani I (0561) 581818 Hospital IPD Only Jln.Sultan abdurrahman no.25 0561-584888 RSU Santo Antonius Pontianak Hospital & Clinic Jl. Wahid Hasyim No. 249 (0561) 732 101 Propinsi: Prabumulih Sumatera Selatan RS AR Bunda Prabumulih Hospital & Clinic Jl. Angkatan 45 (0713) 322 954 RS Pertamina Prabumulih Hospital & Clinic Jl. Kesehatan No.100 Komperta (0713) 382 742 Propinsi: Probolinggo RS Dharma Husada Probolinggo Hospital & Clinic Jl. Soekarno Hatta No. 10 (0335) 422176 Propinsi: Purwakarta 12 of 18

RS Siloam Hospitals Purwakarta Hospital & Clinic Jl. Bungur Sari No. 1 (0264) 219168 Propinsi: Purwokerto RS Ananda Purwokerto Hospital & Clinic Jl. Pemuda No. 30 (0281) 636417 RSU Bunda Purwokerto Hospital & Clinic Jl. Pramuka 249 (0281) 635 424 Propinsi: Purworejo RS Panti Waluyo Purworejo Hospital & Clinic Jl Jendral Ahmad Yani No 21 Kec Purworejo Propinsi: Rangkas Bitung Banten 0275-322096 RS Misi Lebak Rangkasbitung Hospital & Clinic Jl. Multatuli No. 41 Rangkasbitung (0252) 201014 Propinsi: Salatiga RSU Ananda Salatiga Hospital & Clinic Jl. Ki Penjawi 7 (0298) 324141 RS Budi Agung Juwana - Pati Hospital & Clinic Jl. Bajo No. 7 Juwana - Pati (0295) 471 321 RSU Puri Asih Salatiga Hospital & Clinic Jl. Jendral Sudirman No. 169 (0298) 312049 / 323209 Propinsi: Samarinda Kalimantan Timur RS Dirgahayu Samarinda Hospital & Clinic JL. Gunung Merbabu No.40 (0541) 742116 RS Haji Darjad Samarinda Hospital IPD Only Jl. Dahlia No. 4 (0541) 732 698 RS Samarinda Medika Citra Hospital & Clinic Jl. Kadrie Oening No. 81 RT. 35 0541-7273000 Propinsi: Sangatta Kalimantan Timur RSU Meloy Sangatta Hospital & Clinic Jl. Yos Sudarso II No. 101 (0549) 2026258 RS Sangatta Occupational Health Centre (SOHC) Propinsi: Sanggau Kalimantan Barat Hospital & Clinic Jl. Yos Sudarso IV, No. 1 (0549) 23417 RS Sentra Medika Sanggau Hospital & Clinic Jl Cempaka No 14/3 Kel llir Kota Sanggau Kalimantan Barat Propinsi: Semarang (0564) 24243 RS Banyumanik Semarang Hospital & Clinic Jl. Bina Remaja 61 (024) 747 1519 RS Columbia Asia Semarang Hospital & Clinic Jl. Siliwangi No. 143 024-7629999 RS Hermina Banyumanik Hospital & Clinic Jl Jendral Polisi Anton Soedjarwo No 195A 024-76488989 RS Hermina Pandanaran-Semarang Hospital & Clinic Jl.Pandanaran No.24 (024) 8442525 RS Islam Sultan Agung Semarang Hospital & Clinic Jl. Raya Kaligawe Km. 4 (024) 658 0019 RS Ken Saras Semarang Hospital & Clinic Jl Raya Soekarno Hatta KM 29, Bergas - Kab Semarang RS Panti Wilasa "Dr. Cipto" Semarang Hospital & Clinic Jl. Dr. Cipto No. 50 (024) 3546040/35663 52 RS Panti Wilasa Citarum Hospital & Clinic Jl. Citarum No. 98 (024) 3542224/08289 2830424 024-6922269 RS Permata Medika Semarang Hospital & Clinic Jl. Mr. Moch Ichsan 93-97 Ngaliyan (024) 762 5005 RS Qolbu Insan Mulia (QIM) Batang Hospital & Clinic Jl. Urip Sumoharjo, Sambong-Batang (0285) 4495222 13 of 18

RS Roemani Muhammadiyah Semarang Hospital & Clinic Jl. Wonodri No. 22 (024) 844 4623 RS St. Elisabeth Semarang Hospital & Clinic Jl. Kawi No. 1 (024) 831 0035 RS Telogoredjo Semarang Hospital & Clinic Jl. KH. Ahmad Dahlan (024) 844 6000 Propinsi: Serang Banten RS Sari Asih Serang Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman (Pintu Tol Serang Timur) No. 38 Penancangan, Cipocok, Serang Propinsi: Sidoarjo 0254-220022 RS Anwar Medika Sidoarjo Hospital & Clinic Semawut Balongbendo Sidoarjo (031) 897 4943 RS Delta Surya Hospital & Clinic Jl. Pahlawan No.9 (031) 896 2531 RS Mitra Keluarga Waru Hospital & Clinic Jl. Jend S Parman No. 8 Waru (031) 8542111 RS Siti Khodijah Sepanjang Hospital & Clinic Jl. Pahlawan 260 Sepanjang (031) 788 1130 RSIA SOERYA Sidoarjo Propinsi: Singaraja Jl. Raya Kalijaten 11-15 Taman Sepanjang (031) 7885011 Bali RSU Grehosadha Parama Sidhi Singaraja Hospital & Clinic Jl. Ahmad Yani No. 171 A Baktiseraga - Singaraja 0362-32701/29787 RSU KERTHA USADA Singaraja Hospital & Clinic Jl. Cendrawasih No 5, Singaraja - Bali (0362) 26277, 26278 Propinsi: Singkawang Kalimantan Barat RSU Harapan Bersama Singkawang Hospital & Clinic Jl. P Belitung No. 61 (0562) 631791 RS Vincentius Singkawang Hospital & Clinic Jl. Pangeran Diponegoro No. 5 (0562) 631 008 Propinsi: Sorong Papua Barat RS Pertamina Sorong Hospital & Clinic Jl. A. Yani No.13 Sorong (0951) 321362 Propinsi: Subang RS II PTPN VIII Subang Hospital & Clinic Jl. Otto Iskandardinata No. 1 (0260 ) 411 632 Propinsi: Sukabumi RS Betha Medika Hospital & Clinic Jl. Raya Cisaat No. 595 (0266) 224128 RS Hermina Sukabumi Hospital & Clinic Jl. Raya Sukaraja (0266) 6252525 RS Islam Assyifa Sukabumi Hospital & Clinic Jl. Jend. Sudirman No. 3 (0266) 222 663 RS Kartika Medical Center Cibadak Hospital & Clinic Jl Siliwangi No 139 Cibadak-Sukabumi (0266)7160071 RS Kartika Medical Center Sukabumi Hospital & Clinic Jl. Jendral ahmad Yani No. 18 A (0266) 6250902 Klinik Rawat Inap Permata Sukabumi Clinic - 24 Hours Jl. RA Kosasih (Ciaul) No. 112 0266-219188 Propinsi: Sukoharjo RS Nirmala Suri Sukoharjo Hospital & Clinic Jl. Raya Solo Sukoharjo Km. 9 (0271) 593 814 Propinsi: Sumedang RS Pakuwon Sumedang Hospital & Clinic Jln. Raden Dewi Sartika No. 17 (0261) 2108 34 Propinsi: Surabaya 14 of 18

RS Adi Husada Undaan Wetan SURABAYA Hospital & Clinic Jl. Undaan Wetan No. 40-44 (031)5321256-59 RS Bedah Bisturi Surabaya Hospital & Clinic Jalan Raya Manyar No 9 031-5999369/59993 39 RS Bhakti Rahayu Surabaya Hospital & Clinic Jl. Ketintang Madya I/16 (031) 8291799 RS Darmo Surabaya Hospital & Clinic Jl. Raya Darmo 90 (031) 567 6253 RS Husada Utama Surabaya Hospital & Clinic Jl. Prof. Dr. Moestopo No. 31-35 (031) 5018335 RS Islam A.Yani Surabaya Hospital & Clinic Jl. Jend. A. Yani No. 2-4 (031) 8284505 RS Islam darus syifa Hospital & Clinic Jln.raya benowo 05 surabaya,jawa timur 031-7406293/74046 03 RS Islam Jemursari Surabaya Hospital & Clinic Jl. Raya Jemur Sari No. 51-57 (031) 8471877 RS Katolik Vincentius A Paulo/RKZ Surabaya Hospital & Clinic Jl. Diponegoro 51 (031) 567 7562 RS Mitra keluarga kenjeran Hospital & Clinic Jalan Kenjeran 506, Surabaya 031-99000826 RS Mitra Keluarga Surabaya Hospital & Clinic Jl. Satelit Indah II Darmo Satelit Surabaya (031) 734 5333 RS Muji Rahayu Hospital & Clinic Jl. Manukan Wetan 68-68A (031) 740 4132 National Hospital Surabaya Hospital IPD Only Jl Boulevard Famili Selatan Kav 1 Surabaya 031-2975777 RS Onkologi Surabaya Hospital & Clinic Galaxi Bumi Permai Blok A-2 No. 7 (031) 5914855 RS Orthopedi & Traumatologi Surabaya Hospital & Clinic Emerald Mansion TX 10, Citraland Surabaya RS PHC Surabaya Hospital & Clinic Jl. Prapat Kurung Selatan No. 1 Tanjung Perak 031-57431299 (031) 329 4801 RS Premier Surabaya Hospital & Clinic Jl. Nginden Intan Brt Bl.B (031) 599 3211 RS Pura Raharja Surabaya Hospital & Clinic Jl. Pucang Adi 12-14 Surabaya (031) 5019898 Siloam Hospitals Surabaya Hospital & Clinic Jl. Raya Gubeng No. 70 Surabaya (031) 503 1333 RSU Wijaya Surabaya Hospital & Clinic Jln Raya Menganti 398 Jln Raya Menganti 398 031-7523087,75256 60 RS William Booth Surabaya Hospital & Clinic Jl. Diponegoro No 34 (031) 567 8917 RS Wiyung Sejahtera Hospital & Clinic Jl. Karangan PDAM 1-3 (031) 7532653 Propinsi: Surakarta RSU Brayat Minulya Surakarta Hospital & Clinic Jl. Dr. Setiabudi No. 106 (0271) 716 646 RS Dr. Oen Surakarta Hospital & Clinic Jl. Brigjen Katamso No. 55 Surakarta (0271) 643 139 RS Hermina Solo Hospital & Clinic Jl. Kol Sutarto No 16. Jebres, Surakarta, Jawa tengah 0271-638989 RS Islam Surakarta (YARSIS) Hospital & Clinic Jl. Jend. A. Yani Pabelan Surakarta (0271) 710 571 RS Kasih Ibu Surakarta Hospital & Clinic Jl. Slamet Riyadi 404 Surakarta (0271) 714 422 Propinsi: Tangerang Banten RS Aminah Tanggerang Hospital & Clinic Jl. HOS Cokroaminoto No. 49 Tanggerang Kreo Selatan - Larangan RS An-Nisa Tangerang Hospital & Clinic Jl. Gatot Subroto No. 96 KM. 3 Cibodas RS Ariya Medika Tanggerang Hospital & Clinic Jl. Industri Raya I Blok A No. 1-10 Jatake RS Asshobirin Tanggerang Hospital & Clinic Jl. Raya Serpong KM. 11 Pondok Jagung Bethsaida Hospital Hospital & Clinic District Tivolli No. 1, Kawasan il-lago, Jl. Boulevard Gading Serpong, Serpong Tangerang (021) 737 1919 (021) 5525564 021-5902229/59022 26 (021) 5374293 021-2930 9999 15 of 18

RSU Bhakti Asih Tanggerang Hospital & Clinic Jl. Rd. Saleh No. 10 Karang Tengah Raya RS Bhineka Bakti Husada Tanggerang Hospital & Clinic Jl. Cabe Raya No. 17 Pondok Cabe Ciputat RS Dinda tanggerang Hospital & Clinic Jl. Galuh No. 2 Kel. Jatiuwung Kec. Cibodas Eka Hospital BSD Hospital & Clinic Central Business District Lot IX, BSD Lengkong Gudang RS Hermina Tanggerang Hospital & Clinic Jl. KS Tubun No. 10 Kelurahan Pasar Baru RS Ichsan Medical Centre (IMC) Bintaro Hospital & Clinic Jl. Raya Jombang No. 56 Bintaro Sektor IX RSIA Keluarga Kita Banten Hospital & Clinic Jl. Raya PLP Curug No. 4 Km 8, Curug (021) 730 5662 (021) 749 0829 (021) 55650577 (021) 25655555 (021)55772525 (021) 7456379 021-59491011 RS Mayapada Tanggerang Hospital & Clinic Jl.Honoris Raya Kav 6 Kota Modern (021) 552 9035 RS Medika BSD Hospital & Clinic Jl. Letnan Soetopo Kav. Kom. II A No. 7, BSD, Tangerang 021-5372296 RS Melati Tanggerang Hospital & Clinic Jl. Merdeka No. 92 (021) 552 3945 RSU Mulya Banten Hospital & Clinic Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18 Sudimara, Pinang RS Omni Alam Sutera Hospital & Clinic Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25 Serpong RS Paramita Tanggerang Hospital & Clinic Kawasan Industri CCM Kav. FL -8 Jl. Raya Serang KM. 28.5, Balaraja RS Permata Pamulang Hospital & Clinic Jl.Raya Siliwangi No.1A, Pamulang, Tangerang Selatan RS Premier Bintaro Hospital & Clinic Jl. MH Thamrin Blok B3 No.1 Sektor 7, Bintaro Jaya RS QADR Tanggerang Hospital & Clinic Komp. Islamic Village Desa Kelapa Dua PO Box 492 (021) 732 2443 (021) 29779999 (021) 5954858 021-74704999 (021) 27625500 (021) 546 4466 RS Sari Asih Ciledug Hospital & Clinic Jl. HOS. cokroaminoto No. 38 Ciledug (021) 7333430 RS Sari Asih Ciputat Hospital & Clinic Jl Otista Sasak Tinggi No 3 Ciputat, Tangerang Selatan 021-7410808 RS Sari Asih Karawaci Hospital & Clinic Jl. Imam Bonjol no 38 Karawaci (021) 552 2794 RSU Sari Asih Sangiang Banten Hospital & Clinic Jl. Moh. Toha (Jl. Raya Mauk) KM. 3.5 (021) 5582732 Siloam Hospitals Lippo Village Hospital & Clinic Jl. Siloam No.6, Lippo Karawaci 1600, Tangerang (021) 25668000 RS Syarif Hidayatullah Tanggerang Hospital & Clinic Jl.Ir.H Juanda No.95 Ciputat (021) 740 2718 RS Usada Insani Tanggerang Hospital & Clinic Jl. KH. Hasyim Ashari 24 Tangerang (021) 5575 2575 Propinsi: Tanjung Kalimantan Selatan RS Pertamina Tanjung Hospital & Clinic Jl. Gas Murung Pudak (0526) 2024122 Propinsi: Tarakan Kalimantan Timur Pertamedika Hospital Tarakan (PHT) Hospital & Clinic Jl. Mulawarman No. 14 (0551) 31665 Propinsi: Tasikmalaya RS Jasa Kartini Tasikmalaya Hospital & Clinic Jln. Otto Iskandardinata No. 15 (0265) 331 641 RSU Permata Bunda Tasikmalaya Hospital & Clinic Jl. Brigjen HR Wasita Kusumah no. 1 Indihiang, Tasikmalaya 0265-345650 RS TMC Tasikmalaya Hospital & Clinic Jl. H.Z Mustofa No 310 Tasikmalaya 0265-322333 Propinsi: Tegal RS Islam Harapan Anda Tegal Hospital & Clinic Jl. Ababil No.42, Tegal (0283) 359900 RS Islam PKU Muhammadiyah Singkil Tegal Hospital & Clinic Jl. Singkil KM. 05 (0283) 443531 16 of 18

RS Mitra Keluarga Tegal Hospital & Clinic Jl. Sipelem No.4, Kemandungan Tegal (0283) 340999 RSIA Pala Raya Tegal Hospital & Clinic Jl. Pala Raya No. 11 A Mejasem 0283-3318711/356009 Propinsi: Temanggung RS Ngesti Waluyo Temanggung Hospital & Clinic Jl. Parakan Kab. Temanggung (0293) 596 008 RS PKU Muhammadiyah Temanggung Propinsi: Tuban Hospital & Clinic Jl. Raya Kedu KM. 2 Kalisat (0293) 596704 RS Medika Mulia Tuban Hospital & Clinic JL. MOJOPAHIT 699 TUBAN 0356 322744/324618 RS NU Tuban Hospital & Clinic Jl. Letda Sucipto 211 Tuban (0356) 328299/ (0356) 328244 ext 126 Propinsi: Yogyakarta Yogyakarta RSU Hermina Yogyakarta Hospital & Clinic Jl Matraman Hermina, Ringinsari RT 06/RW 05 Maguwoharjo, Depok Sleman DI Yogyakarta 0274-2800808 Jogja International Hospital Hospital & Clinic Jl. Ring Road Utara No. 160 (0274) 4463535 RS Ludira Husada Tama Jogjakarta Hospital & Clinic Jl. Wiratama No.4 Tegalrejo (0274) 620 333 RSU Nur Hidayah Bantul Hospital & Clinic Jl Imogiri Timur km 11,5 Blawong, Daerah Istimewa Jogjakarta 0274-7472942 RS Panti Nugroho Hospital & Clinic Jl. Kaliurang Km. 17 Pakem (0274) 895 186 RS Panti Rini Yogyakarta Hospital & Clinic Jl. Solo Km. 12,5 Kalasan (0274) 496 022 RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital & Clinic Jl. KH Ahmad Dahlan No. 20 (0274) 512 653 Propinsi: Yogyakarta Yogyakarta RS Panti Rapih Yogyakarta Hospital & Clinic Jl. Cik Ditiro No. 30 (0274) 563333 MALAYSIA Propinsi: Selangor - Darul Ehsan Subang Jaya Ramsey Sime Darby Medical Healthcare SINGAPORE Propinsi: Singapore Singapore Hospital & Clinic 1, Jalan SS 12 / 1A +(603)5639 1212 Raffles Hospital Singapore Hospital IPD Only 585 NorthBrigde Road#11-00 +65 631 11381 17 of 18

Jika Anda menginginkan Rumah Sakit/Klinik lainnya agar ditambahkan dalam daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, mohon kirimkan fax kepada Kami di (021) 29634888 atau kirimkan email kepada Tim Kami di Provider.Services@medilum.com. Kami selalu bersedia untuk menambah Rumah Sakit/Klinik berkualitas dalam daftar Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, terutama ketika Kami tidak memiliki alternatif Rumah Sakit/Klinik rujukan lain yang tersedia. Memiliki Masalah? Jika Anda atau pegawai Anda mendapatkan masalah dalam mendapatkan pelayanan kesehatan di salah satu Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, maka hubungi Customer Service Hotline Anda segera. Nomor Hotline tertera di belakang kartu peserta Anda. Jika Anda menghubungi Kami saat Anda berada di Rumah Sakit/Klinik yang terdaftar dalam Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, maka Kami dapat segera membantu Anda. Anda juga dapat mengirimkan email kepada Kami di Provider.Services@medilum.com dan Kami akan dapat menginvestigasi setiap masalah yang Anda dapatkan di Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami. Mohon diingat, untuk memudahkan Kami dalam proses komunikasi dengan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami, Kami membutuhkan tanggal, jam, tempat, dan nama petugas kesehatan yang berhubungan dengan permasalahan Anda. Mungkin petugas tersebut adalah Resepsionis baru yang ada di tempat penerimaan pasien yang membutuhkan training tambahan - agar Kami dapat bekerjasama dengan Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami untuk menyediakan pelayanan terbaik bagi Anda, Kami membutuhkan sebanyak mungkin informasi dari Anda mengenai masalah yang Anda temui di Rumah Sakit/Klinik Rujukan Kami. Jangan lupa untuk menginformasikan kepada Kami mengenai semua permasalahan yang Anda dapatkan dari berbagai praktek medis maupun perawatan yang Anda jalankan. Daftar terbaru atau informasi mengenai layanan Kami lainnya dapat Anda lihat pada website Kami: www.global-assistance.net atau tanyakan pada HRD di tempat Anda bekerja. 18 of 18