BUPATI TULUNGAGUNG SALINAN PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI TULUNGAGUNG SALINAN PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR 17 TAHUN 2012 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 04 TAHUN 2006 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI TULUNGAGUNG, Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa diperlukan adanya petunjuk pelaksanaannya; b. bahwa Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2006 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa dirasa kurang dapat menjawab permasalahan permasalahan yang timbul di masyarakat, sehingga diperlukan adanya penyempurnaan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b, maka perlu mengatur kembali petunjuk pelaksanaan atas Peraturan Daerah Nomor 04 Tahun 2006 ke dalam Peraturan Bupati. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 1

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2006 Nomor 03 seri D); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16 tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2011 Nomor 02 seri D). MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR 04 TAHUN 2006 TENTANG BADAN PERMUSYAWARATAN DESA. 2

BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung; 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Tulungagung; 3. Bupati adalah Bupati Tulungagung; 4. Peraturan Daerah adalah Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung; 5. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah Kabupaten Tulungagung; 6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 7. Pemerintahan Desa adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 8. Badan Permusyawaratan Desa selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang merupakan perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa; 9. Peraturan Desa adalah Peraturan Perundang-Undangan yang dibuat oleh BPD bersama Kepala Desa; 10. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa selanjutnya disingkat APBDesa adalah Keuangan Tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD, yang ditetapkan dengan Peraturan Desa; 3

11. Ketetapan BPD adalah produk hukum yang dibuat oleh BPD dan Pemerintah Desa dengan melibatkan warga masyarakat desa berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pemerintahan Desa; 12. Keputusan BPD adalah produk hukum yang dibuat oleh BPD berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan tugas tugas BPD; 13. Bakal Calon Anggota BPD adalah warga masyarakat yang diusulkan dari Dusun berdasarkan musyawarah Dusun untuk menjadi Calon Anggota BPD; 14. Calon Anggota BPD adalah Bakal Calon Anggota BPD yang telah lolos dalam persyaratan administrasi untuk menjadi Anggota BPD; 15. Rapat Pologoro adalah kegiatan rapat di desa yang dihadiri antara lain BPD, perangkat desa, panitia pemilihan Kepala Desa, RT, RW, pengurus lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat membahas tentang kekayaan desa. BAB II PEMBENTUKAN PANITIA MUSYAWARAH Pasal 2 (1) Pembentukan BPD diawali dengan dibentuknya Panitia Musyawarah Desa; (2) Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh BPD 4 (empat) bulan sebelum masa jabatan BPD berakhir; (3) Dalam rangka pembentukan Panitia Musyawarah, BPD menghadirkan Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat lainnya; (4) Keanggotaan Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari unsur Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat; (5) Panitia Musyawarah bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada BPD. 4

Pasal 3 (1) Penentuan kedudukan dalam Panitia Musyawarah dilakukan dengan cara musyawarah dan mufakat atau melalui mekanisme voting yang hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran I; (2) Berita Acara Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan keputusan BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran II; (3) Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lambat 2 (dua) hari sejak tanggal ditetapkan disampaikan kepada Bupati melalui Camat. Pasal 4 (1) Apabila sampai dengan batas waktu sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) BPD belum membentuk Panitia Musyawarah, maka paling lambat 2 (dua) bulan sebelum habis masa jabatannya Camat bersama Kepala Desa setempat dapat memfasilitasi terbentuknya Panitia Musyawarah; (2) Panitia Musyawarah yang telah terbentuk, oleh Camat dilimpahkan kepada BPD. Pasal 5 (1) Susunan Panitia Musyawarah paling banyak 7 (tujuh) orang dengan jumlah ganjil, terdiri dari : a. Ketua, merangkap Anggota; b. Sekretaris, merangkap Anggota; c. Bendahara, merangkap Anggota; d. Seksi-seksi merangkap Anggota yang terdiri dari: 1. Seksi Pendaftaran; 2. Seksi Perlengkapan/Akomodasi; 3. Seksi Keamanan dan Ketertiban; 4. Seksi Administrasi/Dokumentasi/Publikasi. 5

(2) Apabila diantara anggota panitia ada yang berhalangan tetap atau mengundurkan diri, maka keanggotaannya digantikan oleh pemuka-pemuka masyarakat yang memenuhi syarat dan ditetapkan dengan keputusan BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran III. Pasal 6 (1) Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mempunyai tugas : a. Membuat Tata Tertib Rapat Musyawarah sebagaimana tercantum dalam lampiran IV; b. Menetapkan besarnya Biaya Musyawarah; c. Mengumumkan Pendaftaran Calon Anggota BPD disertai persyaratannya; d. Menerima Pendaftaran Calon Anggota BPD ; e. Melakukan Penelitian Administrasi Calon Anggota BPD; f. Mengundang Bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan dalam rapat musyawarah; g. Menentukan Jumlah Calon Anggota BPD dari masing-masing dusun sesuai dengan kebutuhan dusun masing-masing, apabila dalam satu desa tidak terdapat dusun ditentukan dengan wilayah administrasi yang lebih kecil dari dusun (RW/RT) yang didasarkan pada jumlah penduduk dan luas wilayah administrasi setempat yang dituangkan dalam Berita Acara sebagaimana tercantum dalam lampiran V; h. Menetapkan Calon Anggota BPD hasil musyawarah; i. Membuat dan Menandatangani Berita Acara Rapat Musyawarah. (2) Berita acara rapat musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf i dijadikan dasar sebagai laporan kepada BPD; 6

BAB III BIAYA PEMBENTUKAN BPD Pasal 7 (1) Biaya pembentukan BPD dibebankan pada Anggaran Pendapatan Dan Belanja Desa (APB Desa ); (2) Biaya Pembentukan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan oleh Panitia Musyawarah kepada Pemerintah Desa; (3) Biaya Pembentukan BPD disamping dianggarkan pada APB Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat berasal dari bantuan Pemerintah Daerah yang dianggarkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) sesuai dengan kemampuan keuangan daerah. BAB IV PERSYARATAN CALON ANGGOTA BPD Pasal 8 (1) Yang dapat mengajukan permohonan sebagai Calon Anggota BPD adalah penduduk desa Berkewarganegaraan Republik Indonesia yang : a. Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa dibuktikan dengan Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VI ; b. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945, dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VII; c. Berpendidikan sekurang kurangnya Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama dan / atau sederajat yang dibuktikan dengan foto copy ijasah/sttb yang dilegalisir oleh instansi yang berwenang (Dinas Pendidikan Nasional /Kementerian Agama); 7

d. Berumur sekurang kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun yang dibuktikan dengan Foto copy Akte Kelahiran /dokumen lainnya yang sama; e. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan ancaman hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun, dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII; f. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah (Puskesmas); g. Bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD, dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran IX; h. Penduduk desa setempat dan bertempat tinggal didesa setempat, dibuktikan adanya Kepemilikan KTP dan Surat Keterangan dari Kepala Desa bahwa yang bersangkutan terdaftar dalam buku induk penduduk minimal 6 (enam) bulan; i. Bukan istri/suami, anak kandung/angkat dari Kepala Desa yang dibuktikan dengan surat pernyataan sebagaimana tercantum dalam lampiran X. (2) PNS/TNI/POLRI yang mengajukan sebagai Calon Anggota BPD harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan dilampiri surat ijin dari atasannya. BAB V MEKANISME PENCALONAN DAN PENETAPAN ANGGOTA BPD Bagian Kesatu Mekanisme Pencalonan Pasal 9 (1) Panitia Musyawarah mengumumkan dan membuka pendaftaran Calon Anggota BPD; 8

(2) Pengumuman pendaftaran Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi ketentuan mengenai persyaratan Calon Anggota BPD, jangka waktu dan tempat pendaftaran. Bagian Kedua Rapat Musyawarah Dusun Pasal 10 (1) Calon Anggota BPD diusulkan oleh Kepala Dusun dari penduduk dusun yang ada di wilayah desa yang bersangkutan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah dibukanya pendaftaran; (2) Usulan Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada hasil rapat musyawarah dusun yang dituangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran X; (3) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Bakal Calon Anggota BPD dari dusunnya masing-masing. Pasal 11 (1) Jumlah bakal Calon Anggota BPD yang ditetapkan masing-masing dusun, paling sedikit 2 (dua) kali jumlah yang dibutuhkan untuk tiap-tiap dusun; (2) Apabila jumlah bakal Calon Anggota BPD yang dibutuhkan belum terpenuhi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka batas waktu pengajuan bakal Calon Anggota BPD diundur paling lama 14 (empat belas) hari; (3) Selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari jumlah bakal calon yang dibutuhkan tidak terpenuhi sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka jumlah bakal calon yang ada ditetapkan sebagai Bakal Calon Anggota BPD dari dusun masing-masing. 9

Bagian Ketiga Rapat Musyawarah Desa Pasal 12 (1) Bakal Calon Anggota BPD yang ditetapkan masingmasing dusun diusulkan Kepala Dusun secara tertulis, sebagaimana tercantum dalam lampiran XI, kepada Panitia Musyawarah dan dilampiri: 1. Daftar nama-nama Bakal Calon Anggota BPD dari dusun masing masing; 2. Menyertakan persyaratan-persyaratan Bakal Calon Anggota BPD yang telah diteliti keabsahannya; 3. Berita Acara Hasil Rapat Dusun; 4. Daftar Hadir Rapat Dusun sebagaimana tercantum dalam lampiran XII. (2) Berkas persyaratan Calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan Permohonan Pencalonan Anggota BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran XIII; (3) Berdasarkan usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diadakan penelitian persyaratan administrasi oleh Panitia Musyawarah dan hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian sebagaimana tercantum dalam lampiran XIV; (4) Berdasarkan hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (3), bakal Calon Anggota BPD yang memenuhi persyaratan disampaikan kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Anggota BPD. Pasal 13 (1) Selambat-lambatnya 2 (dua) hari setelah ditetapkannya Calon Anggota BPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (4), Panitia Musyawarah desa mengundang Calon Anggota BPD dalam rapat musyawarah desa sebagaimana tercantum dalam lampiran XV; 10

(2) Rapat musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihadiri oleh Panitia Musyawarah dan Calon Anggota BPD, Anggota BPD, Ketua RW, Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat lainnya; (3) Rapat musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Calon Anggota BPD dari masingmasing dusun sesuai kebutuhan; (4) Apabila rapat musyawarah desa tidak mencapai kata mufakat, maka penetapan dilakukan melalui voting; (5) Yang mempunyai hak suara dalam voting sebagaimana dimaksud pada ayat (4) adalah anggota Panitia Musyawarah Desa; (6) Hasil musyawarah desa sebagaimana dimaksud pada ayat (3) diumumkan dan dituangkan dalam berita acara musyawarah yang ditandatangani oleh Panitia Musyawarah dan Calon Anggota BPD hasil musyawarah desa dengan format sebagaimana tercantum dalam lampiran XVI. Pasal 14 (1) Setelah ditandatanganinya Berita Acara Rapat Musyawarah Desa sebagaimana tersebut dalam pasal 13 ayat (6) Calon Anggota BPD baru melaksanakan rapat yang pertama kalinya dalam rangka melaksanakan pemilihan pimpinan BPD; (2) Pimpinan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari satu orang Ketua, satu orang Wakil Ketua dan satu orang Sekretaris; (3) Dalam Pelaksanaan Rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di pimpin sementara oleh anggota tertua dan di bantu oleh anggota termuda dan hasil rapat di tuangkan dalam Berita Acara Rapat sebagaimana tercantum dalam lampiran XVII; 11

(4) Berita Acara Hasil rapat sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada BPD sebagai bahan untuk membuat Keputusan BPD tentang Penetapan Calon Anggota BPD sebagaimana tercantum dalam lampiran XVIII; (5) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah ditandatangani berita acara rapat musyawarah desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (6), panitia melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada BPD; (6) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah diterimanya laporan pelaksanaan tugas Panitia Musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (5), BPD menetapkan Calon Anggota BPD dengan Surat Keputusan BPD. BAB VI PENGESAHAN, PENETAPAN, PELANTIKAN DAN PENGUCAPAN SUMPAH/JANJI ANGGOTA BPD Pasal 15 (1) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah ditetapkannya keputusan BPD tentang penetapan Calon Anggota BPD, selanjutnya Keputusan BPD tersebut disampaikan kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi anggota BPD; (2) Paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati menerbitkan Keputusan Bupati tentang Pengesahan anggota BPD. Pasal 16 (1) Selambat lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah diterbitkannya Keputusan Bupati, maka anggota BPD hasil musyawarah desa dilantik oleh Bupati atau pejabat yang ditunjuk; (2) Pelantikan anggota BPD dilaksanakan bersamaan dengan berakhirnya masa bhakti anggota BPD yang lama; 12

(3) Apabila pelantikan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dapat dilaksanakan tepat waktu karena alasan - alasan yang dapat dipertanggungjawabkan, dapat ditunda paling lama 30 (tiga puluh) hari. Pasal 17 (1) Dalam pelantikan anggota BPD, anggota BPD mengucapkan sumpah/janji; (2) Susunan kata-kata sumpah/janji anggota BPD adalah sebagai berikut: Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah / berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku anggota BPD dengan sebaik baiknya, sejujur jujurnya dan seadil adilnya. Bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai Dasar Negara, bahwa saya akan menegakkan kehidupan Demokrasi dan Undang Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala Peraturan Perundang undangan dengan selurus lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia BAB VII WEWENANG BPD Pasal 18 (1) BPD berwenang membahas rancangan Peraturan Desa bersama Kepala Desa; (2) Rancangan Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat diusulkan oleh Kepala Desa atau BPD. Pasal 19 (1) BPD juga mempunyai wewenang untuk melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Desa dan Peraturan Kepala Desa; 13

(2) Pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bukan merupakan pemeriksaan. Pasal 20 (1) Wewenang BPD untuk membentuk panitia pemilihan Kepala Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut : a. Wewenang BPD memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan; b. Selambat-lambatnya 4 (empat bulan) sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa, BPD segera memproses pemilihan Kepala Desa yang baru dan membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan Keputusan BPD; c. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa jabatan Kepala Desa, BPD menyelenggarakan rapat pologoro terkait dengan penetapan kekayaan desa yang ditetapkan dalam peraturan desa; (2) Peraturan Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c tercantum dalam lampiran XIX. Pasal 21 (1) Wewenang BPD untuk mengusulkan pengangkatan kepala desa dilakukan dengan mekanisme sebagai berikut : a. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya laporan dari panitia pemilihan, BPD mengusulkan calon kepala desa terpilih kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi kepala desa; b. Usulan sebagaimana dimaksud pada huruf a ditetapkan dengan keputusan BPD 14

(2) Format Keputusan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b tercantum dalam lampiran XX. Pasal 22 Wewenang BPD untuk mengusulkan pemberhentian Kepala Desa dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut : a. BPD mengusulkan pemberhentian Kepala Desa berdasarkan alasan: 1) Meninggal dunia; 2) Mengajukan permintaan sendiri; 3) Diberhentikan; b. Usulan pemberhentian Kepala Desa berdasarkan alasan sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 3 karena: 1) Berakhir masa jabatannya dan telah dilantiknya Kepala Desa yang baru; 2) Tidak melaksanakan tugas secara berkelanjutan atau berhalangan tetap secara berturut-turut selama 6 (enam) bulan; 3) Tidak lagi memenuhi syarat sebagaimana dimaksud dalam pasal 7 Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 02 Tahun 2006 tentang Tatacara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa; 4) Dinyatakan melanggar sumpah/janji jabatan kepala desa; 5) Tidak melaksanakan kewajiban kepala desa; 6) Melanggar larangan bagi kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37 Peraturan Daerah Nomor 02 Tahun 2006 tentang Tatacara Pemilihan, Pencalonan, Pengangkatan, Pelantikan Dan Pemberhentian Kepala Desa. 15

Pasal 23 (1) Usulan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 pada huruf a angka 1, angka 2 dan pada huruf b angka 1 disampaikan oleh Pimpinan BPD kepada Bupati melalui Camat, berdasarkan keputusan musyawarah BPD; (2) Usulan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 huruf b angka 2, angka 3, angka 4, angka 5 dan angka 6 disampaikan oleh BPD kepada Bupati melalui Camat berdasarkan keputusan musyawarah BPD yang dihadiri sedikitnya oleh 2/3 (dua pertiga) dari jumlah anggota BPD, dan didasarkan pada hasil pemeriksaan oleh Lembaga Pengawasan yang berwenang dan atau putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Pasal 24 (1) Apabila Kepala Desa berhalangan selama 7 (tujuh) hari atau paling lama 3 (tiga) bulan, BPD dapat mengusulkan Sekretaris Desa sebagai Pelaksana Harian (PLH) Kepala Desa; (2) Apabila Sekretaris Desa berhalangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka BPD mengusulkan Kepala Dusun atau Kepala Urusan yang dianggap mampu; (3) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan pimpinan BPD kepada Bupati melalui Camat. Pasal 25 (1) Dalam hal Kepala Desa berhalangan tetap atau tidak menjalankan tugas lebih dari 3 (tiga) bulan, BPD mengusulkan Penjabat Kepala Desa; 16

(2) Dalam hal BPD tidak mengusulkan Penjabat Kepala Desa maka Camat dapat memfasilitasi dan mengevaluasi guna pengambilan kebijakan pengusulan Penjabat Kepala Desa; (3) Usulan BPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada Camat dan merupakan bahan pertimbangan Camat dalam mengusulkan Penjabat Kepala Desa kepada Bupati. BAB VIII HAK BPD Pasal 26 (1) BPD berhak meminta keterangan kepada Pemerintah Desa berupa : a. Laporan keterangan pertanggungjawaban Kepala Desa dan kebijakan yang telah diambil oleh Pemerintah Desa; (2) Apabila laporan keterangan pertanggungjawaban dan kebijakan Kepala Desa dinilai belum tepat sasaran, BPD berhak menyampaikan pendapat, usul dan saran. BAB IX PENGGANTIAN ANGGOTA BPD Pasal 27 (1) Penggantian anggota BPD diusulkan oleh Kepala Dusun dari anggota BPD yang diberhentikan berasal; (2) Penggantian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan pada pemberitahuan dari BPD kepada Kepala Dusun dengan tembusan kepada Kepala Desa bahwa anggota BPD dari dusun yang bersangkutan telah diberhentikan dan meminta usulan penggantinya; 17

(3) Selambat - lambatnya 7 (tujuh) hari setelah pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), kepala dusun segera mengadakan rapat musyawarah dusun untuk mengganti anggota BPD yang diberhentikan; (4) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) mengundang anggota BPD, ketua RW, ketua RT, pemangku adat, golongan profesi, pemuka agama dan tokoh atau pemuka masyarakat lainnya yang ada di dusun setempat; (5) Rapat musyawarah dusun sebagaimana dimaksud pada ayat (3) memutuskan calon pengganti anggota BPD yang diberhentikan; (6) Selambat-lambatnya 3 (tiga) hari, hasil rapat musyawarah dusun disampaikan kepada BPD dengan tembusan kepala desa dan dilampiri berita acara dan daftar hadir rapat musyawarah dusun. Pasal 28 (1) Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah diterimanya hasil rapat musyawarah dusun tentang pengganti anggota BPD yang diberhentikan, BPD mengusulkan Calon Anggota BPD pengganti kepada Bupati melalui Camat untuk disahkan menjadi anggota BPD; (2) Selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya usulan BPD tentang penggantian anggota, Bupati menerbitkan Keputusan Bupati tentang pengesahan penggantian anggota BPD; (3) Keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (2), berlaku sejak tanggal ditetapkan. Pasal 29 (1) Masa jabatan Anggota BPD adalah 6 (enam) tahun dan dapat diangkat/diusulkan untuk satu kali masa jabatan berikutnya; 18

(2) Apabila masa jabatan BPD berakhir dan belum terbentuk BPD yang baru, maka BPD lama masih menjalankan tugas sampai dengan dilantiknya BPD baru. BAB X PERATURAN TATA TERTIB BPD Pasal 30 (1) Peraturan Tata Tertib BPD memuat ketentuan antara lain Tugas Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris BPD yaitu : a. Ketua BPD memimpin rapat dan mengumumkan hasil rapat untuk diambil keputusan; b. Dalam penyusunan Rencana Kerja, Ketua BPD berkoordinasi dengan Wakil Ketua BPD; c. Ketua dan Wakil Ketua BPD membuat bahan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi seluruh kegiatan BPD; d. Ketua dan wakil ketua BPD memimpin dan melaksanakan fungsi dan wewenang BPD; e. Ketua dan Wakil Ketua BPD memimpin dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan BPD; f. Ketua dan Wakil Ketua BPD melaksanakan dan memasyarakatkan segala jenis dan bentuk putusan BPD; g. Ketua dan Wakil Ketua BPD mengadakan konsultasi dan koordinasi bersama Kepala Desa serta Lembaga Kemasyarakatan dalam hal penyelenggaraan Pemerintahan Desa; h. Ketua dan Wakil Ketua BPD membina keuangan dan administrasi BPD. i. Apabila dalam penandatanganan suatu Keputusan BPD, Ketua BPD tidak mau menandatangani hasilnya maka dapat di laksanakan anggota BPD lainnya sesuai Struktur Organisasi dengan catatan Ketua harus memberi alasan yang dapat dipertangungjawabkan. 19

(2) Apabila Ketua BPD berhalangan, maka rapat BPD dipimpin oleh Wakil Ketua BPD; (3) Tugas Sekretaris BPD, yaitu : a. Membantu Ketua dan Wakil Ketua BPD dalam menyusun Rencana Kerja; b. Menyiapkan bahan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi seluruh kegiatan BPD; c. Mengelola keuangan dan administrasi BPD; d. Dalam pelaksanaan tugasnya bertanggungjawab kepada Ketua BPD. Pasal 31 Peraturan tata tertib BPD disamping memuat ketentuan tugas pimpinan BPD, juga memuat Fungsi, Wewenang, Hak, Kewajiban dan Larangan Anggota BPD yang disusun dengan berpedoman pada Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa. BAB XI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 32 Anggota BPD yang ada dan sudah habis masa jabatannya tetap menjalankan tugas sampai dilantiknya Anggota BPD yang Baru. BAB XII KETENTUAN PENUTUP Pasal 33 Dengan ditetapkannya Peraturan Bupati ini, maka Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 17 Tahun 2006 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi. 20

Pasal 34 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Tulungagung. Disahkan di Tulungagung pada tanggal 2 Mei 2012 BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Diundangkan di Tulungagung Pada tanggal 28 Mei 2012 SEKRETARIS DAERAH Ttd. Ir. INDRA FAUZI, MM Pembina Utama Muda NIP. 19590919 199003 1 006 Berita Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 17 Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 21

CONTOH SALINAN LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA RAPAT CALON PANITIA MUSYAWARAH Pada hari ini,... tanggal,...bulan... tahun... telah dilaksanakan rapat musyawarah Calon Anggota Panitia Musyawarah Desa dalam rangka penentuan Kedudukan dalam Panitia Musyawarah Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung yang bertempat di..., yang di laksanakan oleh Calon Anggota tertua dan dibantu oleh Calon Anggota termuda dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr.... sebagai Ketua merangkap anggota 2. Sdr.... sebagai Sekretaris merangkap anggota. 3. Sdr.... sebagai Bendahara merangkap anggota. 4. Seksi Seksi merangkap anggota terdiri dari : - Sdr.... sebagai Seksi Pendaftaran. - Sdr.... sebagai Seksi Perlengkapan / Akomodasi. - Sdr.... sebagai Seksi Keamanan dan Ketertiban. - Sdr.... seksi Administrasi / Dokumentasi / Publikasi Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan... pada tanggal... Calon Panitia Musyawarah Termuda ttd. ( Nama Terang ) Calon Panitia Musyawarah Tertua ttd. ( Nama Terang ) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 22

CONTOH SALINAN LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA KECAMATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : TAHUN TENTANG PENETAPAN PANITIA MUSYAWARAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA..KECAMATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG Menimbang : Bahwa untuk mewujudkan suasana yang demokratis dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan dapat dijadikan dasar dalam pembentukan Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ), perlu ditetapkan Panitia Musyawarah yang dituangkan dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Kecamatan Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2012 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang BPD; 23

- 2 - MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Mengesahkan pembentukan Panitia Musyawarah dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : 1. Nama...( Ketua Merangkap anggota ) 2. Nama ( Sekretaris Merangkap anggota ) 3. Nama...( Bendahara Merangkap anggota ) 4. Dst. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pada tanggal Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan Ketua, Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung 2. Sdr. Camat. 3. Sdr. Kepala Desa. 4. Sdr. Anggota Panitia Musyawarah Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO O Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 24

CONTOH SALINAN LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA KECAMATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR : TAHUN TENTANG ANGGOTA PENGGANTI PANITIA MUSYAWARAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA..KECAMATAN KABUPATEN TULUNGAG UNG Menimbang : Surat Pengunduran diri Anggota Panitia Musyawarah An. Sdr.... Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2012 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 Tahun 2006 tentang BPD. MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Memberhentikan dengan hormat dari jabatannya sebagai Anggota Panitia Musyawarah Desa... Kecamatan... atas nama Sdr.... 25

- 2 - KEDUA : Mengesahkan pengangkatan Anggota Panitia Musyawarah Desa... Kecamatan... atas nama Sdr... KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di pada tanggal Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan Ketua, Salinan Keputusan ini disampaikan : Yth. 1. Sdr. Bupati Tulungagung 2. Sdr. Camat. 3. Sdr. Kepala Desa. 4. Sdr. Anggota Panitia Musyawarah BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 26

CONTOH SALINAN LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 TATA TERTIB RAPAT MUSYAWARAH 1. Rapat musyawarah dihadiri oleh Panitia Musyawarah, Calon Anggota BPD, anggota BPD, Pemangku adat, golongan profesi, pemuka agama, dan tokoh masyarakat lainnya 2. Dalam menghadiri rapat musyawarah, peserta rapat diharapkan mengenakan pakaian bebas rapi 3. Peserta diharapkan menjaga etika dan sopan santun dalam mengikuti rapat. 4. Pimpinan rapat membuka dan menutup rapat musyawarah. 5. Pimpinan rapat musyawarah menjaga agar rapat berjalan dengan, tertib, aman dan demokratis. 6. Pimpinan rapat berbicara untuk menjelaskan masalah yang menjadi duduk persoalan yang sebenarnya, mengembalikan pembicaraan kepada pokok persoalan dan menyimpulkan pembicaraan anggota rapat. 7. Pimpinan rapat dapat menentukan lamanya anggota rapat berbicara. 8. Pimpinan rapat dapat memperingatkan dan meminta agar pembicara mengakhiri pembicaraanya apabila seorang pembicara melampaui batas waktu yang telah ditentukan. 9. Pimpinan rapat memperingatkan pembicara yang menggunakan kata kata yang tidak layak, melakukan perbuatan yang menganggu ketertiban rapat, dan apabila pembicara tidak mematuhi peringatan pimpinan rapat, maka pimpinan rapat dapat meminta yang bersangkutan untuk meninggalkan rapat. 10. Pimpinan rapat berkewajiban menyimpulkan hasil rapat dan membacakannya serta menandatangani berita acara rapat. 11. Anggota rapat yang akan berbicara, melakukan interupsi lebih dahulu 12. Anggota rapat yang belum interupsi tidak berbicara kecuali apabila menurut pendapat pimpinan rapat ada alasan yang dapat diterima. 13. Anggota rapat berbicara setelah dipersilahkan oleh pimpinan rapat. 14. Anggota rapat tidak boleh menyimpang dari pokok pembicaraan. 15. Dalam hal musysawarah tidak ada mufakat pengambilan keputusan dengan viting, dan yang memiliki suara dalam foting adalah anggota Panitia Musyawarah Desa Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 27

CONTOH SALINAN LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA PENENTUAN JUMLAH ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) UNTUK TIAP-TIAP DUSUN Pada hari ini. tanggal, bulan,... tahun... bertempat di... kami Panitia Musyawarah Desa.. Kecamatan Kabupaten Tulungagung telah mengadakan penentuan jumlah Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) di setiap dusun berdasarkan jumlah penduduk dan luas wilayah dengan hasil sebagai berikut : 1. Dusun... jumlah anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)... 2. Dusun... jumlah anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)... 3. dst. Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Panitia Musyawarah : 1. Nama :.. ( ttd ) 2. Nama : ( ttd ) 3. Dst. Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 28

CONTOH SALINAN LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan......,... PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 29

CONTOH SALINAN LAMPIRAN VII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berjanji untuk setia dan taat kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan......,... PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 30

CONTOH SALINAN LAMPIRAN VIII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum selama minimal 5 (lima) tahun penjara. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan......,... PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 31

CONTOH SALINAN LAMPIRAN IX : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup dan bersedia menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... atas usulan dusun... Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya siap dituntut sesuai dengan Peraturan Perundang- Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan......,... PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG)) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 32

CONTOH SALINAN LAMPIRAN X : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 SURAT PERNYATAAN BUKAN ISTRI/SUAMI, ANAK KANDUNG/ANGKAT KEPALA DESA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak ada hubungan keluarga dengan kepala desa sebagai istri/suami, anak kandung/angkat kepala desa. Apabila di kemudian hari pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataannya maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan memenuhi persyaratan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan......,... PEMBUAT PERNYATAAN Ttd (NAMA TERANG) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 33

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XI : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA MUSYAWARAH DUSUN Bahwa pada hari ini,... tanggal,...bulan... tahun... bertempat di... telah dilaksanakan rapat musyawarah dusun...dalam rangka pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan : Kepala Dusun... Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pelaksanaan musyawarah dusun... dalam rangka pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung, pada hari... tanggal,... Tahun..... telah berjalan dengan tertib, lancar, aman dan demokratis. 2. Dengan hasil sebagai berikut : a. (Nama Terang) b. (Nama Terang) c. Dst Ditetapkan sebagai Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung. 3. Dalam pelaksanaan musyawarah dimaksud tidak terdapat hal hal yang bertentangan dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor : 04 Tahun 2006 Tentang Badan Permusyawatan Desa beserta Petunjuk Pelaksanaanya. 4. Dalam pelaksanaan musyawarah dusun telah dihadiri oleh Panitia Musyawarah, Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama, dan Tokoh Masyarakat atau Pemuka Masyarakat dusun setempat. 34

- 2 - Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dalam membuat berita acara ini ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Ditetapkan... pada tanggal... KEPALA DUSUN... ttd. ( Nama Terang ) BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 35

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012...,... Kepada Nomor :... /... /.../... Yth. Sdr. Ketua Panitia Musyawarah Sifat : Penting/Segera Desa... Lampiran : 1 ( satu ) berkas Di - Perihal : Usulan Bakal Calon Desa... Anggota BPD Dusun... Berdasarkan Surat Saudara Nomor :.../Panmus/... /2012 Perihal Fasilitasi Rapat Musyawarah Dusun bersama ini di sampaikan usulan Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dusun... Adapun musyawarah dusun dimaksud menghasilkan... orang bakal calon dan kelengkapan administrasi terlampir sebagai berikut : 1. Daftar nama nama bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). 2. Berita acara rapat dusun. 3. Daftar hadir rapat dusun. 4. Berkas persyaratan bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). Demikian untuk menjadikan maklum. Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat KEPALA DUSUN... Ttd (NAMA TERANG) BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 36

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XIII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH DUSUN Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Keperluan :... NO N A M A U N S U R TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dst.. Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 37

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XIV : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012...,... Kepada Nomor : /... /.../... Yth. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Sifat : Penting/Segera Di - Lampiran : 1 ( satu ) berkas Desa... Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat /tanggal lahir :... Pekerjaan :... Alamat : Rt... Rw... Dusun... Desa... Kecamatan... Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa ( BPD ) Desa... Kecamatan... Kabupaten... Adapun sebagai bahan pertimbangan sebagaimana terlampir : 1. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945; 3. Foto copy ijasah/sttb yang dilegalisair oleh instansi yang berwenang. 4. Fotokopy akte kelahiran; 5. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum; 6. Surat Keterangan Dokter Pemerintah; 7. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD); 8. Foto copy KTP; 9. Surat Keterangan penduduk desa setempat dan bertempat tinggal di desa setempat ; 10. Surat Pernyataan bukan istri/suami, anak kandung /angkat Kepala Desa. 38

- 2 - Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapatnya dipertimbangkan sebagaimana mestinya. PEMOHON Materai (Rp.6000) (NAMA TERANG) BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 39

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XV : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI Pada hari. tanggal, bulan... tahun... kami Panitia Musyawarah Desa.. Kecamatan Kabupaten Tulungagung telah mengadakan penelitian terhadap kelengkapan syarat syarat administrasi Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan hasil bahwa Bakal Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) tersebut dibawah ini : 1. Sdr.... 2. Sdr.... 3. dst. telah memenuhi syarat mengikuti musyawarah desa untuk di calonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD). Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Panitia Musyawarah : 1. Nama :.. ( ttd ) 2. Nama : ( ttd ) 3. Dst. Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 40

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XVI : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012...,... Kepada Nomor :.../Panmus/.../... Yth. Sdr. (Nama Terang) Sifat : Penting/Segera di- Lampiran : Perihal : Undangan... Mengharap dengan hormat kehadiran saudara pada rapat musyawarah Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung yang dilaksanakan pada : Hari :... Tanggal :... Pukul :... Tempat :... Kehadiran saudara pada rapat musyawarah desa dimaksud tidak dapat diwakilkan kepada orang lain dengan alasan apapun, dan surat undangan ini harap dibawa pada saat rapat musyawarah desa. Demikian untuk menjadikan maklum, dan atas kehadirannya disampaikan terima kasih. Panitia Musyawarah Desa... Ketua Ttd (NAMA TERANG) Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 41

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XVII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA Bahwa pada hari ini,... tanggal,...bulan,... tahun... telah dilaksanakan rapat musyawarah pencalonan Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung yang bertempat di... Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama :... Jabatan : Ketua Panitia Musyawarah Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung. 2. Nama :... Jabatan : Sekretaris Panitia Musyawarah Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung. 3. Dst Menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Pelaksanaan musyawarah desa dalam rangka pencalonan anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung, pada hari... tanggal,...bulan... tahun..... telah berjalan dengan tertib, lancar, aman dan demokratis. 2. Dengan hasil sebagai berikut : a. (Nama Terang) b. (Nama Terang) c. Dst Ditetapkan sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... Kabupaten Tulungagung. 3. Dalam pelaksanaan musyawarah dimaksud tidak terdapat hal hal yang bertentangan dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Nomor : 04 Tahun 2006 Tentang Badan Permusyawatan Desa beserta Petunjuk Pelaksanaanya. 42

- 2-4. Dalam pelaksanaan musyawarah telah dihadiri oleh Panitia Musyawarah, Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD), Pemangku Adat, Golongan Profesi, Pemuka Agama, dan Tokoh atau Pemuka Masyarakat. Demikian Berita Acara Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dalam membuat berita acara ini ada hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan, kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Ditetapkan... pada tanggal... PANITIA MUSYAWARAH 1. Nama :... ( ttd ) Jabatan :... 2. Nama :... ( ttd ) Jabatan :... 3. Dst. CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) 1. Nama :... ( ttd ) 2. Nama :... ( ttd ) 3. Dst. BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 43

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XVIII : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 BERITA ACARA RAPAT MUSYAWARAH BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) MENENTUKAN UNSUR PIMPINAN Pada hari ini,... tanggal,...bulan... tahun... bertempat di... telah dilaksanakan rapat musyawarah Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dalam rangka penentuan Unsur Pimpinan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr.... sebagai Ketua 2. Sdr.... sebagai Wakil Ketua 3. Sdr.... sebagai Sekretaris Demikian Berita Acara Rapat Musyawarah ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan... pada tanggal... Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... 1. ( Nama Terang ) ttd... 2. ( Nama Terang ) ttd... 3. dst. Sesuai dengan aslinya, An. SEKRETARIS DAERAH Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat BUPATI TULUNGAGUNG TTD HERU TJAHJONO Drs. EDY SUYANTO, Msi. Pembina Utama Muda NIP. 19560129 198401 1 001 44

CONTOH SALINAN LAMPIRAN XIX : PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG NOMOR : 17 Tahun 2012 TANGGAL : 2 Mei 2012 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA.KECAMATAN KABUPATEN TULUNGAGUNG NOMOR :.. TAHUN TENTANG PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA.KECAMATAN.. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD) DESA.. KECAMATAN.... KABUPATEN TULUNGAGUNG Menimbang : Bahwa untuk mewujudkan suasana yang demokratis dalam penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan untuk kelancaran pelaksanaan penyelenggaraan pemerintahan desa, dipandang perlu pengesahan Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan... yang ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa... Kecamatan.. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa; 3. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 4. Peraturan Bupati Nomor 17 Tahun 2012 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 04 tahun 2006 tentang Badan Permusyawaratan Desa; 45