Lampiran 1. Kuesioner Penelitian PENGETAHUAN, SIKAP, DAN TINDAKAN ANGGOTA KOMUNITAS PEMUDA PEDULI LINGKUNGAN TENTANG PENCEMARAN LINGKUNGAN DI KELURAHAN SEI KERA HILIR I KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN TAHUN 2013 I. Karakteristik Responden 1. Nama : 2. Jenis Kelamin : a. Laki-laki b. Perempuan 3. Umur :. tahun 4. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Tamat SD b. Tamat SD c. Tamat SMP d. Tamat SMA e. Perguruan Tinggi 5. Pekerjaan :... 6. Masa Keanggotaan :... 7. Kegiatan :... II. Pengetahuan 1. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan pencemaran lingkungan? a. Masuk atau dimasukkannya makhluk hidup, zat, energi, dan/atau komponen lain ke dalam lingkungan hidup oleh kegiatan manusia sehingga melampaui baku mutu lingkungan hidup yang telah ditetapkan b. Lingkungan yang kotor, bau, dan tidak layak huni c. Suatu keadaan dimana sampah berserakan, banyak lalat d. Sungai yang kotor karena limbah, banyak sampah 2. Menurut Anda, apa sajakah jenis-jenis pencemaran lingkungan? a. Pencemaran air, udara, dan tanah b. Pencemaran air dan udara c. Pencemaran udara dan tanah d. Pencemaran air dan tanah 3. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan pencemaran udara? a. Udara yang berkabut dan menghalangi pemandangan b. Udara yang terkena debu dan asap kenderaan
c. Udara yang mengandung satu atau lebih bahan kimia dalam konsentrasi yang cukup tinggi untuk dapat menyebabkan gangguan atau bahaya terhadap manusia, hewan, tumbuh-tumbuhan, dan harta benda d. Udara yang kotor 4. Menurut Anda, apakah penyebab pencemaran udara? a. Pembakaran sampah b. Asap kenderaan bermotor c. Karena ulah manusia dan terjadi secara alamiah d. Pembuangan limbah 5. Menurut Anda, apa sajakah yang termasuk zat-zat pencemar udara? a. Karbon dioksida, hidrokarbon, dan partikel b. Karbon monoksida, nitrogen oksida, belerang oksida, hidrokarbon, dan partikel c. Nitrogen dan belerang d. Asap dan debu 6. Menurut Anda, apakah dampak pencemaran udara terhadap makhluk hidup? a. Gangguan sistem pernafasan b. Iritasi mata c. Meningkatkan angka kesakitan dan kematian, mengganggu proses fotosintesis, keracunan d. Semua benar 7. Menurut Anda, bagaimana cara mengendalikan pencemaran udara disekitar kita? a. Menanam pepohonan b. Tidak membakar sampah di sekitar permukiman c. Membuat ventilasi rumah yang cukup d. Melakukan uji emisi kenderaan bermotor 8. Menurut Anda, apakah pengertian pencemaran air? a. Air yang didalamnya terdapat kuman, bakteri b. Air yang tidak dapat dipakai untuk mandi, mencuci c. Air yang kotor, bau, dan berwarna d. Masuk atau dimasukkannya makhluk hidup, zat, energi, dan atau komponen lain ke dalam air oleh kegiatan manusia, sehingga kualitas air turun sampai ke tingkat tertentu yang menyebabkan air tidak dapat berfungsi lagi sesuai dengan peruntukannya 9. Menurut Anda, apa sajakah yang termasuk bahan-bahan pencemar air? a. Bahan buangan dan air limbah dari kegiatan industri b. Bahan buangan organik dan anorganik c. Sabun, deterjen d. Zat radioaktif dan zat kimia 10. Menurut Anda, apakah penyebab terjadinya pencemaran air? a. Bahan kimia, pupuk, makanan ternak b. Limbah c. Sampah
d. Industri tekstil dan makanan 11. Menurut Anda, apakah dampak pencemaran air terhadap tumbuhan? a. Menjadi layu dan mati b. Tumbuhan tidak dapat berkembang dengan baik c. Kerusakan sel tumbuhan, keracunan, perubahan pigmen dan komposisi tanaman d. Daun pada tumbuhan tersebut berguguran 12. Menurut Anda, apakah yang dimaksud dengan pencemaran tanah? a. Keadaan dimana bahan kimia buatan manusia masuk dan mengubah lingkungan tanah alami b. Tanah yang tidak dapat dipakai untuk menyuburkan tanaman c. Tanah yang mengalami kekeringan d. Tanah bekas galian bahan tambang 13. Menurut Anda, apakah yang menyebabkan pencemaran tanah? a. Deterjen b. Pestisida, pupuk c. Sampah d. Limbah domestik, industri, dan pertanian 14. Menurut Anda, bagaimana cara untuk menangani pencemaran tanah? a. Tidak membuang sampah sembarangan b. Menggunakan mikroorganisme (jamur, bakteri) c. Menimbun bagian tanah yang tercemar d. Tidak tahu 15. Menurut Anda, bagaimanakah dampak pencemaran tanah terhadap kehidupan sehari-hari? a. Tanah menjadi tidak subur lagi b. Menurunkan produksi pertanian c. Tanah tidak dapat dipakai untuk bercocok tanam d. Semua benar III. Sikap No Sikap Setuju Tidak Setuju 1 Pencemaran lingkungan hanya dirasakan dampaknya oleh masyarakat tertentu saja 2 Pencemaran air, udara, dan tanah merupakan jenis-jenis pencemaran lingkungan yang sering kita jumpai 3 Peran serta masyarakat untuk menjaga lingkungan semakin rendah 4 Lingkungan dikatakan tercemar jika telah melampaui baku mutu lingkungan hidup yang telah ditetapkan
5 Pencemaran udara dapat terjadi karena ulah manusia 6 Polusi udara dapat menyebabkan gangguan/keluhan kesehatan 7 Salah satu cara untuk mengendalikan tingkat pencemaran udara adalah dengan melakukan penanaman pepohonan di pekarangan rumah 8 Polusi udara memberikan dampak yang lebih besar dibandingkan dengan jenis polusi lainnya 9 Dampak pencemaran air hanya dirasakan oleh manusia saja 10 Limbah merupakan penyebab utama terjadinya pencemaran air 11 Air yang sudah tercemar tidak dapat digunakan lagi sesuai dengan peruntukannya 12 Tanah yang tercemar tidak dapat digunakan untuk menanam tumbuhan 13 Pencemaran tanah disebabkan oleh sampah 14 Remediasi dan bioremediasi merupakan cara penanganan pencemaran tanah yang utama 15 Pencemaran tanah tidak terlalu menimbulkan dampak yang berarti IV. Tindakan No Tindakan Ya Kadang-kadang Tidak 1 Lebih memilih untuk naik angkutan umum daripada kenderaan pribadi 2 Menanam pepohonan di sekitar pekarangan rumah 3 Memusnahkan sampah dengan cara dibakar 4 Memakai masker jika bepergian agar tidak terhirup asap/debu 5 Menggunakan deodorant ataupun produkproduk semprot lainnya yang mengandung aerosol 6 Menggunakan pembersih rumah tangga yang ramah lingkungan 7 Membuang sampah ke selokan/parit 8 Mematikan keran air setelah dipergunakan 9 Menggunakan deterjen seperlunya untuk kebutuhan sehari-hari 10 Menghindari pemakaian kertas yang
berlebihan 11 Selalu membawa kantong plastik sendiri jika berbelanja 12 Mendaur ulang barang-barang yang tidak terpakai lagi 13 Menggunakan baterai yang bisa diisi ulang daripada yang sekali pakai 14 Mematikan lampu di siang hari 15 Membatasi penggunaan barang sekali pakai dan beralih ke barang yang bisa dipakai berkali-kali
SURAT KETERANGAN NOMOR : 470/286 Sehubungan dengan surat permohonan izin peneiitian dari Dekan Fakuitas Kesehatan Masyarakat No 002389/UN5.2.1.10/KRK/2013 tanggal 02 April 2013 rrtertgena! perrr.ohonan izin penelitian atas nama fvtahasisvwa yang tercantum di bawah ini maka Kepala Kelurahan Sei Kera Hilir-I. Kecamatan Medan Perjuangan dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Zulfan Yusuf NIM : 071000113 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Tgi. Lahir : Rantau Prapat/ 07 Desember 1989 Agama : Islam Permintaan : Kesehatan Lingkungan Nama tersebut diatas memang benar melaksanakan penelitia (Riset) di kelurahan Sei Kera Hilir-I Kecamatan Medan Perjuang3n Kota Medan dengan judul: PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAK ANGGOTA PEMUDA PEDULI LINGKUNGAN TENTANG PENCEMARAN LINGKUNGAN Di KELURAHAN SEI KERA HILIR KECAMATAN MEDAN PERJUANGAN KOTA MEDAN. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.