PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR : TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 86 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Penghapusan Piutang Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi Jawa Tengah (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950 Halaman 86-92); 2. Undang-Undang Nomor 49 Prp. Tahun 1960 tentang Panitia Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2104); 3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2005 tentang Tata cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4488) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4652); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165); 12. Peraturan Presiden Nomor 89 Tahun 2006 tentang Panitia Urusan Piutang Negara; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tabun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 230/PMK/05/2009 tentang Penghapusan Piutang Badan Layanan Umum; 16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 217/PMK.05/2015 tentang Pernyataan Standar Akuntansi Pemerintahan No. 13 tentang Penyajian Keuangan BLU Berbasis Akrual; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENGHAPUSAN PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan: 1. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Perangkat Daerah atau Unit Kerja pada Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa
mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 2. Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo yang selanjutnya disingkat RSUD adalah rumah sakit milik Pemerintah Provinsi Jawa Tengah yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada masyarakat untuk semua jenis penyakit, dari pelayanan dasar sampai dengan sub spesialistik sesuai dengan kemampuannya. 3. BLUD RSUD Tugurejo yang selanjutnya disingkat BLUD RSD adalah RSUD Provinsi Jawa Tengah yang telah menerapkan PPK-BLUD. 4. Pemimpin BLUD RSD yang selanjutnya disingkat Pemimpin BLUD adalah jabatan yang berdasarkan Keputusan Gubernur ditunjuk sebagai Pejabat Pengelola BLUD RSD Provinsi Jawa Tengah. 5. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah Provinsi Jawa Tengah. 6. Piutang Daerah adalah jumlah uang yang wajib dibayar kepada Pemerintah Daerah dan/atau hak Pemerintah Daerah yang dapat dinilai dengan uang sebagai akibat perjanjian atau akibat lainnva berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku atau akihat lainnya yang sah. 7. Penghapusan Piutang adalah piutang yang dihapuskan karena tidak mungkin ditagih dalam jangka waktu yang telah ditentukan. 8. Piutang BLUD RSD adalah jumlah uang yang wajib dibayar kepada BLUD RSD dan/atau hak BLUD RSD yang dapat dinilai dengan uang sebagai akibat perjanjian atau akibat lainnya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku atau akibat lainnya yang sah. 9. Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang yang selanjutnya disingkat KPKNL adalah Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang di Provinsi Jawa Tengah. 10. Panitia Urusan Piutang Negara, selanjutnya disingkat PUPN, adalah Panitia yang bersifat interdepartemental dan bertugas mengurus Piutang Negara sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 49 Prp. Tahun 1960. 11. Penanggung Utang Kepada BLUD RSD, selanjutnya disebut Penanggung Utang, adalah Badan atau orang yang berutang kepada BLUD RSD menurut peraturan, perjanjian atau sebab apapun termasuk badan atau orang yang menjamin seluruh penyelesaian utang penanggung utang. 12. Piutang Daerah Sementara Belum Dapat Ditagih yang selanjutnya disingkat PSBDT adalah Piutang Daerah Sementara pada BLUD RSD yang belum dapat ditagih. BAB II MAKSUD, TUJUAN DAN RUANG LINGKUP Pasal 2 Maksud dan tujuan penghapusan piutang BLUD RSD adalah untuk menghapus hak tagih BLUD RSD atas penanggung hutang. Pasal 3 Ruang lingkup pengaturan penghapusan piutang BLUD RSD meliputi: a. penghapusan secara bersyarat terhadap piutang BLUD RSD yang bersumber dari pendapatan Rumah Sakit; dan b. penghapusan secara mutlak. BAB III PENGHAPUSAN PIUTANG BLUD RSD
Pasal 4 (1) Piutang BLUD RSD merupakan piutang daerah. (2) Piutang BLUD RSD terjadi karena penyerahan barang, jasa, dan/atau transaksi lainnya yang berhubungan dengan kegiatan pemberian pelayanan. Pasal 5 (1) Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dapat dihapus secara bersyarat atau mutlak dari Laporan Keuangan Pemerintah Daerah. (2) Piutang BLUD RSD dikelola dan diselesaikan secara tertib, efisien, ekonomis, transparan, dan bertanggung jawab serta dapat memberikan nilai tambah, sesuai dengan praktek bisnis yang sehat. (3) Dalam rangka penyelenggaraan pengelolaan piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Pemimpin BLUD RSD menetapkan pedoman pengelolaan piutang BLUD RSD. Pasal 6 BLUD RSD harus melakukan penagihan secara maksimal terhadap piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2). Penghapusan Secara Bersyarat Pasal 7 (1) Dalam hal piutang BLUD RSD tidak terselesaikan setelah dilakukan penagihan secara maksimal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, BLUD RSD menyerahkan pengurusan penagihan tersebut kepada PUPN. (2) Penyerahan pengurusan piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pengurusan Piutang Daerah. Pasal 8 (1) Pengurusan Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dilakukan oleh PUPN sampai lunas atau optimal. (2) Pengurusan Piutang BLUD RSD dinyatakan telah optimal, dalam hal telah dinyatakan sebagai PSBDT oleh PUPN. Pasal 9 (1) Terhadap Piutang BLUD RSD yang telah dinyatakan PSBDT oleh PUPN, Pemimpin BLUD RSD melakukan penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD dengan menerbitkan Keputusan Penghapusan. (2) Penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menghapuskan Piutang BLUD RSD dari pembukuan BLUD RSD tanpa menghapuskan hak tagih daerah. (3) Penghapusan Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan dilengkapi: a. daftar nominatif para penanggung utang; b. besaran piutang yang dihapuskan; dan c. surat pernyataan PSBDT dari PUPN. BAB IV PENGHAPUSAN SECARA MUTLAK Pasal 10 (1) Penghapusan secara mutlak merupakan kegiatan penghapusan Piutang BLUD RSD dengan menghapuskan hak tagih BLUD RSD. (2) Penghapusan secara mutlak diajukan setelah lewat waktu 2 (dua) tahun sejak penetapan penghapusan secara bersyarat dan disampaikan secara tertulis kepada KPKNL dengan dilampiri dengan dokumen sekurang-kurangnya:
a. daftar nominatif para penanggung utang; b. surat Penetapan Penghapusan Secara Bersyarat atas piutang yang diusulkan untuk dihapuskan secara mutlak; dan c. surat Keterangan dari Aparat/Pejabat yang berwenang menyatakan bahwa Penanggung Hutang tidak mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan sisa kewajibannya. Bagian Kesatu Kewenangan Penghapusan Piutang Pasal 11 (1) Pemimpin BLUD RSD diberikan kewenangan penghapusan secara bersyarat sesuai dengan jenjang kewenangannya. (2) Penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD ditetapkan oleh : a. Pemimpin BLUD RSD untuk jumlah sampai dengan Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) per penanggung hutang; b. Pemimpin BLUD RSD dengan persetujuan Dewan Pengawas untuk jumlah lebih dari Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) per penanggung utang; c. Gubernur untuk jumlah lebih dari Rp. 500.000.000.,- (lima ratus juta rupiah) sampai dengan Rp. 5.000.000.000,-(lima milyar rupiah) per penanggung hutang; dan d. Gubernur dengan persetujuan DPRD untuk jumlah lebih dari Rp. 5.000.000.000,- (lima milyar rupiah) per penanggung hutang. (3) Dalam hal tidak terdapat Dewan Pengawas, persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b diberikan oleh pejabat yang ditunjuk oleh Gubernur. Bagian Kedua Mekanisme Penghapusan Piutang Pasal 12 (1) Piutang BLUD RSD yang akan dihapus secara bersyarat ataupun secara mutlak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan Pasal 10 diusulkan oleh Pimpinan BLUD RSD kepada KPKNL. (2) Penghapusan dari Laporan Keuangan BLUD RSD dilaksanakan setelah ditetapkan sebagai PSBDT. (3) Penghapusan piutang secara mutlak dari Laporan Keuangan BLUD RSD dilaksanakan setelah ditetapkan sebagai PSBDT dan piutang tersebut setelah lewat waktu 2 (dua) tahun syarat tanggal penetapan penghapusan secara bersyarat atau mutlak dan penanggung utang tetap tidak mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan sisa kewajibannya yang dibuktikan dengan keterangan dari aparat/pejabat yang berwenang. (4) Tata cara penghapusan piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB V PENATAUSAHAAN DAN PELAPORAN Pasal 13 Pencatatan atas penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD dilakukan sesuai pedoman penatausahaan dan akuntansi BLUD RSD. Pasal 14 (1) Penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf a dilaporkan kepada Dewan Pengawas dengan tembusan kepada Gubernur. (2) Dalam hal BLUD RSD tidak terdapat Dewan Pengawas, penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11
ayat (2) huruf a dilaporkan kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah. Pasal 15 Pemimpin BLUD RSD menyampaikan laporan penghapusan secara bersyarat terhadap Piutang BLUD RSD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) huruf a kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah Keputusan penghapusan diterbitkan. Pasal 16 Penghapusan piutang BLUD RSD yang timbul dari tuntutan ganti kerugian daerah dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB VI KETENTUAN PERALIHAN Pasal 17 Piutang BLUD RSD yang telah diusulkan untuk dihapuskan sebelum berlakunya Peraturan Direktur ini, tetap diproses sesuai peraturan perundang-undangan di bidang penghapusan Piutang Daerah. BAB VII KETENTUAN PENUTUP Pasal 18 Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Ditetapkan di : Semarang pada tanggal : DIREKTUR RSUD TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH, ENDRO SUPRAYITNO
LAMPIRAN I : PERATURAN DIREKTUR RSUD TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH NOMOR :... TAHUN... TANGGAL :... TENTANG : PENGHAPUSAN PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT DAERAH TUGUREJO PROVINSI JAWA TENGAH KEPUTUSAN... 1 NOMOR... 2 TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM... 3 ATAS NAMA... 4... 5 Menimbang : Mengingat : a. bahwa piutang daerah atas nama... 6, telah diurus secara optimal oleh Panitia Urusan Piutang Negara dan telah dinyatakan sebagai Piutang Daerah Untuk Sementara Belum Dapat Ditagih (PSBDT) sesuai ketentuan mengenai penghapusan piutang daerah; b. bahwa berdasarkan Peraturan Direktur Nomor :... tahun... tentang Penghapusan Piutang Badan Layanan Umum daerah, piutang Badan Layanan Umum... 7 atas nama... 8 telah memenuhi ketentuan untuk dihapuskan secara bersyarat; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan... 9 tentang Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum... 10 Atas Nama... 11 1. Undang-Undang Nomor 49 Prp. Tahun 1960 tentang Panitia Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2104); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 14 Tahun 2005 tentang Tata Cara Penghapusan Piutang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 31, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4388) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 Tahun 2006 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Tahun 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4652); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
8. Peraturan Direktur Nomor... tentang Penghapusan Piutang Badan Layanan Umum Daerah; Memperhatikan : Persetujuan Dewan Pengawas... 12/Pejabat yang ditunjuk... 13 Nomor... tanggal... tentang... 14 Menetapkan : KEPUTUSAN....15 TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM DAERAH... 16 ATAS NAMA... 17. PERTAMA : Menetapkan Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum... 18 atas nama Penanggung Utang sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan... 19 ini. KEDUA : Penghapusan Secara Bersyarat Terhadap Piutang Badan Layanan Umum... 20 sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA tidak menghapuskan hak tagih Negara terhadap Piutang Negara atas nama Penanggung Utang sampai dengan ditetapkannya Penghapusan Secara Mutlak Piutang Negara. KETIGA : Keputusan... 21 ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan... 22 ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ditetapkan di... 26 pada tanggal... 27... 28
KEPUTUSAN... 29 29 NOMOR... TANGGAL... 30 TENTANG PENGHAPUSAN SECARA BERSYARAT TERHADAP PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM...31 ATAS NAMA... 32 DAFTAR PIUTANG BADAN LAYANAN UMUM... 33 YANG DIHAPUSKAN SECARA BERSYARAT No. Nama Penanggung Utang Nilai yang Dihapuska n 34 (Rp) Surat Pernyataan PSBDT Nomo Tangg KPKNL (1) (2) (3) (4) (5) (6) 1.... (Nama)... 00,00 KPKNL... (No.... Identitas)... 36 Kantor/Alamat... 35 dst..... Jurnlah... 37... 38
Petunjuk Pengisian No. uraian 1 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 2 Diisi nomor surat keputusan berkenaan 3 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 4 Diisi nama Penanggung Hutang berkenaan apabila jumlah Penanggung hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung hutang dkk... jumlah Penangung Hutang) 5 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang penghapuskan 6 Diisi nama Penanggung hutang berkenaan apabila jumlah Penanggung hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung hutang, dkk. (... jumlah Penanggung Hutang) 7 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 8 Diisi nama Penanggung Hutang berkenaan apabila jumlah Penanggung Hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Hutang,dkk. (... jumlah Penanggung Hutang ) 9 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 10 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 11 Diisi nama Penanggung Hutang berkenaan apabila jumlah Penanggung Hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Hutang, dkk. (... jumlah Penanggung Hutang) 12 Diisi nama BLUD RSD berkenaan Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp. 200.000.000 (dua ratus juta ruiah) sampai dengan Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) Penanggung Hutang. 13 Diisi nama jabatan pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan daerah yang bersangkutan menghapuskan (dalam hal BLUD RSD berkenaan belum mempunyai Dewan Pengawas). Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp. 200. 000. 000 (dua ratus juta rupiah) sampai deng an Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) Penanggung Utang. 14 Diisi nomor, tanggal, dan perihal surat persetujuan dari pemimpin BLUD RSD atau pejabat yang ditunjuk oleh pimpinan daerah yang bersangkutan menghapuskan (dalam hal BLUD RSD berkenaan belum mempunyai Dewan Pengawas). Catatan: Diisi sepanjang nilai penghapusan di atas Rp. 200. 000. 000 (dua ratus juta upiah) sampai dengan Rp. 500.000.000 (lima ratus juta rupiah) Penanggung Utang. 15 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 16 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 17 Diisi nama Penanggung Hutang berkenaan apabila jumlah Penanggung Hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Hutang, kk. (... jumlah Penanggung Hutang) 18 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 19 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 20 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 21 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 22 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang penghapuskan 23 Diisi nama Pemimpin Daerah yang membawahi BLUD RSD berkenaan 24 Diisi nama Pemimpin Daerah yang membawahi BLUD RSD berkenaan 25 Diisi nama Pemimpin yang membawahi BLUD RSD berkenaan 26 Diisi nama kota tempat BLUD RSD berkedudukan
27 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 28 Diisi nama pejabat pemimpin BLUD RSD yang berwenang menandatangani surat keputusan penghapusan piutan secara bersyarat 29 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 30 Diisi nomor dan tanggal surat keputusan penghapusan piutang secara bersyarat dari pemimpin BLUD RSD 31 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 32 Diisi nama Penanggung Hutang berkenaan Apabila jumlah Penanggung Hutang lebih dari 1 (satu) diisi nama Penanggung Hutang, dkk. (... jumlah Penanggung Hutang) 33 Diisi nama BLUD RSD berkenaan 34 Diisi nilai uang piutang yang dihapuskan secara bersyarat 35 Diisi nama, nomor identitas, dan kantor/alamat penanggung hutang 36 Diisi KPKNL setempat ang membawahi pengurusan piutang berkenaan 37 Diisi nama jabatan pemimpin BLUD RSD yang berwenang menghapuskan 38 Diisi nama pejabat pemimpin BLUD RSD yang berwenang menandatangani surat keputusan penghapusan