Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 9 TAHUN 2004 TENTANG TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) WALIKOTA CILEGON,

Walikota Cilegon KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON NOMOR 9 TAHUN 2004 TENTANG TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) WALIKOTA CILEGON, Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan serta untuk kelancaran dan peningkatan kualitas pelayanan pendaftaran perusahaan dan pemberian informasi daftar perusahaan, sesuai dengan kewenangan yang diberikan berdasarkan Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah, maka perlu mengatur Tanda Daftar Perusahaan di Kota Cilegon ; b. bahwa sebelum pengaturan dimaksud huruf a di atas, ditetapkan dengan Peraturan Daerah. Untuk menjaga agar tidak terjadi kekosongan hukum, dipandang perlu ditetapkan dengan Keputusan Walikota. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ; 2. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3214) ; 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1995 tentang Perseroan Terbatas (Lembaran Negara Tahun 1995 Nomor 13, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3587) ; 4. Undang-undang Nomor 15 tahun 1999 tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3828) ; 5. Undang

- 2-5. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839) ; 6. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3848) ; 7. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 1988 tentang Usaha atau Kegiatan yang tidak dikenakan Wajib Daftar Perusahaan ; 8. Peraturan Daerah Nomor 23 Tahun 2003 tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon (Lembaran Daerah Kota Cilegon Tahun 2003 Nomor 180, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 25). Memperhatikan : 1. Keputusan Menteri Perdagangan RI Nomor 323/KP/II/84 tentang Bagian-bagian Perusahaan ; 2. Keputusan Menteri Perdagangan RI Nomor 101/KP/VI/95 tentang Pengusulan Pengangkatan Pemberhentian dan Mutasi PPNS di lingkungan Departemen Perdagangan ; 3. Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI Nomor 327/MPP/Kep/7/1999 tentang Penyempurnaan Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI Nomor 12/MPP/Kep/1/1998 tentang Penyelenggaraan Wajib Daftar Perusahaan ; 4. Keputusan Menteri Perindustrian dan perdagangan RI Nomor 327/MPP/Kep/7/1999 tentang Penyempurnaan Keputusan menteri Perindustrian dan Perdagangan RI Nomor: 12/MPP/Kep/1/1999 tentang Wajib Daftar Perusahaan ; 5. Keputusan Walikota Cilegon Nomor : 1371/Kep.629.Org/2002 tentang Kewenangan Penandatanganan Perizinan Bidang Industri dan Perdagangan kepada Sekretaris Daerah dan Penunjukan Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon sebagai Pengelola Bidang Industri dan Perdagangan. MEMUTUSKAN

- 3 - M E M U T U S K A N : Menetapkan : KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON TENTANG TANDA DAFTAR PERUSAHAAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kota Cilegon ; 2. Pemerintah Daerah adalah Walikota beserta perangkat daerah otonom yang lain sebagai badan eksekutif daerah ; 3. Walikota adalah Walikota Cilegon ; 4. Dinas adalah Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon ; 5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon ; 6. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan adalah Peraturan perundang-undangan yang mengatur tentang kewajiban pendaftaran perusahaan untuk selanjutnya disebut UU-WDP ; 7. Daftar Perusahaan adalah daftar catatan resmi yang diadakan menurut atau berdasarkan ketentuan UU-WDP dan/atau peraturan-peraturan pelaksanaannya, dan/atau memuat hal-hal yang wajib didaftarkan oleh setiap perusahaan serta disahkan oleh pejabat yang berwenang ; 8. Formulir Pendaftaran Perusahaan adalah daftar isian yang memuat data perusahaan, yang diisi dan ditandatangani oleh pemilik atau pengurus/penanggung jawab untuk mendapatkan Tanda Daftar Perusahaan ; 9. Tanda Daftar Perusahaan yang selanjutnya disingkat TDP adalah tanda daftar yang diberikan oleh Dinas Perindustrian dan Perdagangan kepada perusahaan yang telah disahkan pendaftarannya ; 10. Usaha

- 4-10. Usaha adalah setiap tindakan, perbuatan atau kegiatan apapun dalam perekonomian, yang dilakukan oleh setiap pengusaha untuk tujuan memperoleh keuntungan dan/atau laba ; 11. Pengusaha adalah setiap orang perorangan atau persekutuan atau badan hukum yang menjalankan sesuatu jenis perusahaan ; 12. Perusahaan adalah setiap bentuk usaha yang menjalankan setiap jenis usaha yang bersifat tetap dan terus-menerus dan yang didirikan, bekerja serta berkedudukan dalam wilayah Kota Cilegon untuk tujuan memperoleh keuntungan dan/atau laba ; 13. Anak Perusahaan adalah perusahaan yang dimiliki secara keseluruhan atau sebagian dan dikendalikan atau diawasi oleh perusahaan lain yang pada umumnya memiliki seluruh atau sebagian terbesar saham atau modal yang ditempatkan dari anak perusahaan tersebut ; 14. Cabang Perusahaan adalah perusahaan yang merupakan unit atau bagian dari perusahaan induknya yang dapat berkedudukan di tempat yang berlainan dan dapat bersifat berdiri sendiri atau bertugas untuk melaksanakan sebagian tugas dari perusahaan induknya ; 15. Agen Perusahaan adalah perusahaan yang diberi kuasa untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan dari perusahaan lain yang diageni dengan suatu ikatan atau perjanjian ; 16. Perwakilan Perusahaan adalah perusahaan yang bertindak mewakili kantor pusat perusahaan untuk melakukan suatu kegiatan dan/atau pengurusannya ditentukan sesuai wewenang yang diberikan ; 17. Kantor Pembantu Perusahaan adalah perusahaan yang menangani sebagian tugas dari kantor pusat atau cabangnnya ; 18. Perusahaan Perorangan adalah perusahaan yang dimiliki oleh perorangan yaitu seorang manusia pribadi yang juga bertindak sebagai pengusaha yang mengurus dan mengelola sendiri perusahaan miliknya itu termasuk didalamnya seorang yang mengurus dan mengelola atau mengawasi setiap usahanya secara langsung dan tidak merupakan suatu badan hukum atau suatu persekutuan ; 19. Izin

- 5-19. Izin adalah izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang dan diberikan kepada pengusaha untuk dapat menjalankan kegiatan usahanya ; 20. Pengawas adalah Pegawai di lingkungan Pemerintah Kota Cilegon yang berkerja pada unit teknis yang menangani penyelenggaraan WDP yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan pengawasan terhadap setiap permohonan sesuai ketentuan Undang-Undang WDP dan peraturan pelaksanaannya ; 21. Salinan Resmi Daftar Perusahaan adalah salinan/copy seluruh data yang tersedia dari suatu perusahaan dan telah disahkan oleh pejabat yang berwenang mengeluarkan ; 22. Petikan Resmi Daftar Perusahaan adalah sebagian data yang terdapat dalam daftar perusahaan yang telah disahkan oleh perjabat yang berwenang mengeluarkan. BAB II TUJUAN DAN SIFAT Bagian Kesatu Tujuan Pasal 2 Daftar perusahaan bertujuan mencatat bahan-bahan keterangan yang dibuat secara benar dari suatu perusahaan dan merupakan sumber informasi resmi untuk semua pihak yang berkepentingan mengenai identitas, data serta keterangan lainnya tentang perusahaan yang tercantum dalam Daftar Perusahaan dalam rangka menjamin kepastian berusaha. Bagian

- 6 - Bagian Kedua Sifat Pasal 3 Daftar Perusahaan berifat terbuka untuk semua pihak. Pasal 4 Setiap pihak yang berkepentingan berhak memperoleh salinan atau petikan resmi dari keterangan suatu Perusahaan yang tercantum dalam Daftar Perusahaan untuk bahan pengambilan kebijaksanaan dalam menjalin hubungan bisnis (Kemitraan/Perjanjian). BAB III KEWAJIBAN DAN WAKTU PENDAFTARAN PERUSAHAAN Bagian Kesatu Kewajiban Pasal 5 (1) Setiap perusahaan wajib didaftarkan dalam Daftar Perusahaan ; (2) Pendaftaran wajib dilakukan oleh pemilik pengurus perusahaan atau penganggung jawab atau kuasa yang sah ; ( Setiap Perusahaan yang berkepentingan, setelah memenuhi biaya Retribusi yang ditetapkan, berhak memperoleh keterangan yang diperlukan dengan cara mendapatkan salinan atau petikan resmi dari keterangan yang tercantum dalam daftar perusahaan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang ; (4) Besarnya biaya Retribusi Wajib Daftar Perusahaan mengacu pada Surat Keputusan Menteri Perdagangan RI No.73/KP/II/93 Tanggal 27 Pebruari dan PP No.25/2000 Pasal 2 ayat (4) tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) ; (5) Biaya Retribusi yang diterima sesuai dengan ayat (4) Pasal ini disetorkan melalui Kas Daerah. Pasal

- 7 - Pasal 6 (1) Perusahaan yang wajib mendaftarkan dalam Daftar Perusahaan adalah setiap perusahaan yang berada di wilayah Kota Cilegon termasuk didalamnya Kantor Cabang, Kantor Pembantu, Anak Perusahaan serta Agen dan Perwakilan dari perusahaan itu yang mempunyai wewenang untuk mengadakan perjanjian ; (2) Perusahaan yang dimaksud adalah yang berbentuk : a. Badan Hukum termasuk didalamnya Perseroan Terbatas dan Koperasi ; b. Persekutuan ; c. Perorangan ; d. Perusahaan lainnya. ( Perusahaan yang mendaftarkan perusahaannya diberikan Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Pasal 7 (1) Kewenangan pemberian TDP berada pada Walikota Cilegon ; (2) Walikota melimpahkan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selaku Pengelola Tanda Daftar Perusahaan. Bagian Kedua Waktu Pendaftaran Perusahaan Pasal 8 Pendaftaran perusahaan wajib dilakukan dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan setelah memiliki izin usaha atau yang dipersamakan dengan itu dari instansi teknis yang berwenang. BAB

- 8 - BAB IV TATA CARA PERMINTAAN TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) Pasal 9 (1) Permintaan Tanda Daftar Perusahaan dilakukan dengan cara mengisi Formulir Pendaftaran Perusahaan Model A sebagaimana dimaksud pada lampiran Keputusan ini ; (2) Penyerahan formulir pendaftaran dilakukan di tempat pendaftaran. Pasal 10 (1) Pendaftaran perusahaan dilakukan oleh Pemilik atau Penanggung jawab atau Kuasa yang sah dengan melampirkan dokumen sebagai berikut : a. Perseroan Terbatas (PT). 1. copy akte notaris pendirian perseroan ; 2. copy SK. Pengesahan Badan Hukum dari Menteri Kehakiman atau copy Data Akte Pendirian Perseroan serta copy bukti setor BAP proses pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman ; 3. copy akte perubahan pendirian perseroan (apabila ada) ; 4. copy KTP Direktur atau penanggung jawab dan pemegang saham ; 5. copy NPWP Perusahaan 6. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO) ; 7. neraca awal perusahaan. b. Koperasi. 1. copy akte notaris pendirian koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi berwenang ; 2. copy KTP pengurus/penanggung jawab Koperasi ; 3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan. c. Frirma

- 9 - c. CV dan Firma. 1. copy akte notaris pendirian yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang ; 2. copy KTP penanggung jawab atau pengurus ; 3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan. d. Perorangan. 1. copy akte notaris pendirian (kalau ada) ; 2. copy KTP penanggung jawab atau pemilik ; 3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan. e. Bentuk Perusahaan lainnya. 1. copy akte notaris pendirian yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang ; 2. copy KTP penanggung jawab atau pengurus ; 3. copy NPWP Perusahaan ; 4. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO) ; 5. neraca awal perusahaan. f. Kantor Cabang, Pembantu, Agen dan Perwakilan. 1. copy akte pendirian sebagai kantor cabang, kantor pembantu, agen dan perwakilan ; 2. copy KTP penanggung jawab yang ditunjuk oleh pusat ; 3. copy SITU dari Pemda setempat bagi yang dipersyaratkan undang-undang Gangguan (HO). (2) Pembaharuan dilakukan oleh pemilik atau penanggung jawab atau kuasa yang sah dengan melampirkan : a. Surat Permohonan; b. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) asli; c. Foto copy KTP; d. Foto copy Izin Teknis. ( Dalam

- 10 - ( Dalam jangka waktu selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya permintaan pendaftaran dan kelengkapan dokumen, pejabat yang berwenang menetapkan pengesahan atau penolakan. Pasal 11 (1) PT yang benar-benar sedang dalam proses pengesahan Badan Hukum di Departemen Kehakiman, dapat diberikan TDP-PT belum Berbadan Hukum ; (2) Pendaftaran Perusahaan bagi PT yang telah berbadan hukum berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang, apabila belum menyesuaikan dengan Undang-Undang PT tidak dapat melakukan pendaftaran ; ( Bagi PT yang telah berbadan hukum berdasarkan Kitab Undang- Undang Hukum Dagang yang telah memiliki TDP dan habis masa berlakunya, apabila belum menyesuaikan dengan Undang- Undang PT tidak dapat melakukan pembaharuan TDP-nya. Pasal 12 (1) Apabila pejabat yang berwenang mengetahui bahwa pendaftaran oleh pengusaha yang bersangkutan telah dilakukan secara tidak sah atau secara tidak lengkap atau secara tidak benar atau bertentangan dengan ketertiban umum atau dengan kesusilaan, pejabat tersebut dapat menolak pendaftaran dengan menyebutkan alasannya dan memberikan kesempatan kepada pengusaha yang bersangkutan untuk mengadakan pembetulan atau pendaftaran ulang. (2) Pihak yang ditolak pendaftarannya dapat mengajukan keberatannya kepada Dinas Perindustrian dan Perdagangan setempat. Pasal

- 11 - Pasal 13 Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya permintaan Tanda Daftar Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) wajib menerbitkan Tanda Daftar Perusahaan dengan menggunakan Formulir Model B sebagaimana terlampir pada Keputusan ini dengan ketentuan : a. TDP untuk PT menggunakan Formulir Model B1 berwarna merah muda ; b. TDP untuk Koperasi menggunakan Formulir Model B2 berwarna krem ; c. TDP untuk CV menggunakan Formulir Model B3 berwarna biru muda ; d. TDP untuk Fa menggunakan Formulir Model B4 berwarna hijau muda ; e. TDP untuk Perorangan menggunakan Formulir Model B5 berwarna putih ; f. TDP untuk Perusahaan lain menggunakan Formulir Model B6 berwarna ungu muda. BAB V MASA BERLAKU Pasal 14 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun sejak tanggal ditetapkan dan wajib diperbaharui sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlakunya berakhir. BAB VI PERUSAHAAN YANG DIBEBASKAN DARI KEWAJIBAN PENDAFTARAN PERUSAHAAN Pasal 15 Dikecualikan dari Daftar Perusahaan adalah : a. Setiap Perusahaan negara yang berbentuk Perusahaan Jawatan (Perjan) ; b. Setiap

- 12 - b. Setiap Perusahaan Kecil Perorangan yang dijalankan oleh pribadi pengusaha sendiri atau hanya mempekerjakan anggota keluarganya sendiri serta tidak memerlukan izin usaha dan tidak merupakan suatu badan hukum atau persekutuan ; c. Pendidikan formal dalam segala jenis dan jenjang yang diselenggarakn oleh siapapun ; d. Pendidikan non formal yang dibina oleh pemerintah dan diselenggarakan oleh masyarakat dan tidak dalam bentuk badan usaha ; e. Notaris ; f. Penasehat hukum ; g. Praktek perorangan dokter dan praktek berkelompok dokter ; h. Klinik pengobatan. BAB VII PERUBAHAN, PEMBAHARUAN, PEMBATALAN DAN PENGHAPUSAN Pasal 16 (1) Setiap perusahaan yang melakukan perubahan terhadap hal-hal yang didaftarkan wajib melaporkan kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari terhitung sejak terjadinya perubahan ; (2) Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara mengisi Formulir Perubahan Model C sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini, yang diperoleh secara cuma-cuma dengan melampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut : a. Perseroan Terbatas (PT) 1. perubahan anggaran dasar yang memerlukan persetujuan departemen kehakiman : a. asli dan copy akte perubahan anggaran dasar dan data akte perubahan anggaran dasar yang telah diketahui oleh Departemen Kehakiman ; b. asli

- 13 - b. asli dan copy persetujuan perubahan anggaran dasar perseroan. 2. Perubahan Anggaran Dasar yang merupakan laporan pada Departemen Kehakiman : a. asli dan copy akte perubahan anggaran dasar ; b. asli dan copy laporan data akte perubahan anggaran dasar perseroan yang telah diketahui dan diterima oleh Departemen Kehakiman. 3. Perubahan Pengurus Perusahaan yang harus diberitahukan kepada Departemen Kehakiman : a. asli dan copy risalah/berita acara RUPS tentang Perubahan Pengurus atau Akte bermaterai Risalah/Berita RUPS yang dibuat Notaris ; b. asli dan copy TDP ; c. copy bukti Penerimaan Pemberitahuan terjadinya perubahan dari Departemen Kehakiman atau copy bukti/resi pengiriman pos. b. Koperasi, CV, Fa, Perorangan dan Perusahaan lain : 1. asli dan copy Risalah/Berita Acara/Keterangan sejenis tentang perubahan terhadap hal-hal yang didaftarkan dalam Daftar Perusahaan; 2. asli dan copy TDP. ( Perubahan yang dapat mengakibatkan penggantian TDP antara lain : a. pengalihan kepemilikan/kepengurusan perusahaan ; b. perubahan nama perusahaan ; c. perubahan status perusahaan ; d. perubahan alamat perusahaan ; e. perubahan kegiatan usaha pokok ; f. perubahan akte pendirian/anggaran dasar khusus untuk PT. (4) Daftar

- 14 - (4) Daftar perusahaan dan Tanda Daftar Perusahaan dinyatakan batal apabila perusahaan yang bersangkutan terbukti mendaftarkan data perusahaan secara tidak benar dan/atau tidak sesuai dengan izin usaha atau surat keterangan yang dipersamakan dengan itu, dengan menerbitkan Surat Keputusan Pembatalan, sesuai Lampiran Formulir Model D Keputusan ini ; (5) Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) wajib melakukan pendaftaran ulang sesuai Pasal 9 dan 10 Keputusan ini, dengan menyertakan TDP asli yang telah dibatalkan ; (6) Perusahaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dapat mengajukan keberatan disertai alasan kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja terhitung mulai tanggal diterimanya Surat Keputusan Pembatalan ; (7) Pengajuan keberatan sebagaimana dimaksud pada ayat (6), Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan selambatlambatnya 5 (lima) hari kerja wajib menerbitkan Surat Keputusan menolak atau menerima keberatan, sesuai Lampiran Formulir Model E dan F. Pasal 17 (1) Daftar Perusahaan hapus apabila : a. terjadi perubahan bentuk perusahaan ; b. terjadi pembubaran perusahaan ; c. menghentikan segala kegiatan usahanya ; d. berhenti akibat akte pendirian berakhir ; e. perusahaan bubar berdasarkan putusan Pengadilan Negeri yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap. (2) Selambat-lambatnya 5 (lima) har i kerja terhitung sejak diterimanya surat permintaan penghapusan atau berakhirnya peringatan ketiga, Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan melakukan penghapusan perusahaan dimaksud dari Daftar Perusahaan dengan mencatat pada Buku Induk Perusahaan dan menyatakan dalam Surat Keputusan Penghapusan sebagaimana Lampiran Formulir Model G Keputusan ini. Pasal

- 15 - Pasal 18 (1) Pembaharuan TDP wajib dilakukan apabila masa berlaku TDP telah habis ; (2) Penggantian TDP wajib dilakukan apabila TDP hilang atau rusak. Pasal 19 (1) Pembaharuan TDP sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) dilakukan menurut ketentuan dalam Pasal 9 dan Pasal 10 Keputusan ini, tanpa melampirkan persyaratan yang telah disampaikan pada waktu pendaftaran sebelumnya ; (2) Pembaharuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sebelum masa berlakunya habis dengan menyertakan TDP asli yang habis masa berlakunya ; ( Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak diterimanya permohonan pembaharuan secara lengkap dan benar, Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan harus menerbitkan TDP menurut ketentuan dalam Pasal 13 Keputusan ini. Pasal 20 (1) Penggantian TDP yang hilang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) selambat -lambatnya 90 (sembilan puluh) hari terhitung mulai tanggal kehilangan, permohonan yang bersangkutan wajib mengajukan permohonan tertulis kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan melampirkan Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian ; (2) Penggantian TDP asli yang rusak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 18 ayat (2) wajib mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan dengan melampirkan TDP asli yang rusak ; ( Masa laku TDP yang diterbitkan sebagai pengganti atau duplikat sampai dengan berakhirnya masa laku TDP yang hilang atau rusak ; (4) Selambat

- 16 - (4) Selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja terhitung sejak permohonan penggantian TDP yang hilang atau rusak diterima secara lengkap dan benar, Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan harus menerbitkan TDP pengganti atau duplikat menurut ketentuan Pasal 13 Keputusan ini. BAB VIII SANKSI ADMINISTRASI Pasal 21 Barang siapa yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Walikota ini, dapat dikenakan sangsi administrasi berupa : a. Teguran tertulis ; b. Pencabutan izin. BAB IX PENGAWASAN DAN PEMBINAAN Pasal 22 (1) Pengawasan perusahaan dilakukan oleh pegawai pada unit yang menangani pendaftaran perusahaan yang ditunjuk oleh pejabat yang berwenang ; (2) Kepada Pegawai Pemerintah yang ditugasi untuk melakukan pengawasan dan pembinaan atas Wajib Daftar Perusahaan (WDP) diberi wewenang untuk melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap ketentuan dalam Undang-Undang dan peraturan pelaksanaannya kepada Pegawai Pemerintah yang ditugasi untuk melakukan pengawasan atas Wajib Daftar Perusahaan (WDP) ; BAB X KETENTUAN PENUTUP Pasal 23 Dengan berlakunya keputusan ini maka peraturan yang bertentangan dengan keputusan ini dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal

- 17 - Pasal 24 Peraturan ini berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Cilegon. Ditetapkan di Cilegon pada tanggal 6 Mei 2004 WALIKOTA CILEGON, H. Tb. AAT SYAFA AT Diundangkan di Cilegon pada tanggal 6 Mei 2004 SEKRETARIS DAERAH KOTA CILEGON, H. RUSLI RIDWAN LEMBARAN DAERAH KOTA CILEGON TAHUN 2004 NOMOR 15 SERI C

LAMPIRAN : KEPUTUSAN WALIKOTA CILEGON Nomor : 9 Tahun 2004 Tanggal : 6 Mei 2004 Tentang : Tanda Daftar Perusahaan (TDP) SERI NO. PEMERINTAH KOTA CILEGON DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA CILEGON FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN Badan Hukum/ Badan Usaha Kepada Yth : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon di - C I L E G O N Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Pendaftaran Perusahaan sebagaimana dimaksud Undang-undang No. 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan. a. Pendaftaran : 1) Baru 2) Ulang b. Perubahan ke : BLOK I : PENGENALAN TEMPAT 1. Propinsi : 3. Kecamatan : 2. Kabupaten/Kota 2) : 4. Kelurahan/Desa : 5. Nama Perusahaan/Koperasi 2) : 6. Alamat Perusahaan/Koperasi 2) : Kode Pos : Alamat Lengkap : Nomor Telp./Fax/Telex : /...../.. 1) Lingkari kode dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia 2) Coret yang tidak sesuai Diisi oleh KPP

DINAS PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN KOTA : CILEGON PROPINSI : BANTEN DIISI OLEH. Bentuk Perusahaan : Seri No. : LEMBAR PENGESAHAN / PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN Nama Perusahaan :. NOMOR TANDA DAFTAR PERUSAHAAN : BERLAKU S/D TANGGAL : I. KETERANGAN PENDAFTARAN II. PENGENALAN TEMPAT a. Penyerahan Pertama/Ulangan d. Dicatat dalam Buku Induk Perusahaan 1. Propinsi : Nomor Agenda Nomor Tanggal Tanggal 2. Kabupaten/Kota : Paraf Petugas Nama Pencatat b. Pengawasan / Penelitian Formulir Paraf Petugas 3. Kecamatan : Tanggal Nama e. Biaya Administrasi WDP 4. Bentuk Perusahaan : Paraf Petugas Nomor Resi c. Pengesahan / Penolakan Biaya Administrasi 5. Golongan Pokok : Tanggal Paraf Petugas 6. Nomor Urut Daftar Perusahaan : III. CATATAN 1. Alasan Penolakan 2. Lain-lain : : Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kota Cilegon, NIP.

BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN 1. Bentuk Badan Hukum/Badan Usaha PERSEROAN TERBATAS (PT) 1. PERSEKUTUAN FIRMA (FA) 4. KOPERASI 2. PERUSAHAAN PERORANGAN (PO) 5. PERSEKUTUAN KOMANDITER 3. BENTUK PERUSAHAAN LAIN (BPL) 6. 2. Nama Kelompok Perusahaan / Group (apabila ada) : 3. a. Status Perusahaan 1) Kantor Tunggal 1. Kantor Cabang 3. --------- langsung ke bagian 3 c Kantor Pusat 2. Kantor Pembantu 4. --------- langsung ke bagian 3 c Perwakilan 3. --------- langsung ke bagian 3 c b. Jika rincian 3.a berkode 1 atau 2 (kantor tunggal atau kantor pusat), apakah merupakan anak perusahaan? 1) Ya 1 Tidak 2 c. Jika rincian 3.a bukan kantor tunggal atau kantor pusat, tuliskan nama dan alamat perusahaan yang langsung membawahi perusahaan ini : 1. Nama Perusahaan :... 2. Alamat Perusahaan Nomor Telp./Fax/Telex :... Kabupaten / Kota 2) : Propinsi : 4. Lokasi Unit Produksi (apabila ada) :... Propinsi Kota 5. a. Nasabah Utama Bank : 1.... 3... : 2. 4... b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi nasabah 6. NPWP 7. Bentuk Penanaman Modal : PMA 1 PMDN 2 Non Fasilitas 3

BLOK II : DATA UMUM PERUSAHAAN (LANJUTAN) Tanggal Bulan Tahun 10. a. Merk Dagang (apabila ada) : 8. a. Tanggal Pendirian Nomor : b. Tanggal mulai kegiatan b. Pemegang Hak Paten (apabila ada) :.. Nomor : c. Jangka waktu berdirinya perusahaan :.. Tahun c. Pemegang Hak Cipta (apabila ada) :.... 9. Bentuk kerjasama dengan orang ketiga (apabila ada) 1) Nomor : 1 4 2 5 3 6 BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN A. AKTE PENDIRIAN DAN PENGESAHAN 2. Pengesahan Menteri Kehakiman/Menteri Koperasi 1. Akte Pendirian Pejabat berwenang Nomor : Nomor : Tanggal Bulan Tahun Tanggal Bulan Tahun 3. Persetujuan Menteri Kehakiman Atas Akte Nama Notaris :.. Perubahan Anggaran Dasar Nomor : Alamat :.. Tanggal Bulan Tahun.. 4. Penerimaan Laporan Perubahan Anggaran Dasar Telepon : ( ).. Nomor : Tanggal Bulan Tahun

BLOK III : LEGALITAS PERUSAHAAN (LANJUTAN) B. IZIN IZIN YANG DIMILIKI 4) Jenis Izin Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (1) (2) ( (4) (5) Tanggal Bulan Tahun Tahun 1..... 2.. Tanggal Bulan Tahun Tahun B. LEGALITAS LAINNYA 4) Jenis Legalitas Nomor Dikeluarkan Oleh Tanggal Dikeluarkan Masa Laku (1) (2) ( (4) (5) Tanggal Bulan Tahun Tahun 1..... 2.. Tanggal Bulan Tahun Tahun Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung jawab dan stempel perusahaan

BLOK IV.A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN JUMLAH PIMPINAN PERUSAHAAN (PADA KOLOM 2) = = = = = = = Kedudukan dalam Tempat/Tanggal Lahir Kode Nomor Telepon Kode Tanggal mulai No. Nama Lengkap Alamat Tetap perusahaan Kab/Kota Tanggal Pos Area Telepon Kewarganegaraan menduduki jabatan (1) (2) ( (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) Pimpinan Perusahaan lainnya yang datanya belum tertulis pada blok ini agar pada lampiran tersendiri ditandatangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan stempel Perusahaan Keterangan Kolom 2 Keterangan Kolom (10) 1. Perseroan Terbatas (PT) 3. Persekutuan Komanditer (CV) 5. Perusahaan Perorangan (PO) - Dirut/Dir. Cabang/P. Jawab 11 - Penanggung Jawab 31 - Pemilik/P. Jawab 51 Indonesia 01 India 09 Perancis 17 - Direktur 12 - Sekutu Aktif 32 Malaysia 02 Arab Saudi 10 Italia 18 - Komisaris 13 - Sekutu Pasif 33 6. Bentuk Perusahaan Lain (BPL) Singapura 03 Amerika Serikat 11 Belgia 19 - Sekutu Aktif Baru 34 - Dirut/Dir.Cabang/P. Jawab 61 Thailand 04 Kanada 12 Australia 20 2. Koperasi (Kop) 21 - Sekutu Pasif Baru 35 - Direktur 62 China 05 Rusia 13 Selandia Baru 21 - Pengurus/P. Jawab 22 - Komisaris 63 Taiwan 06 Inggris 14 Lainnya 22 - Pengawas 4. Persekutuan Firma (Fa) Korea Selatan 07 Belanda 15 - Dirut/P. Jawab 41 Jepang 08 Jerman 16 - Sekutu 42

Bila sebagai Pemegang Saham (khusus Komisaris/Direktur) Jumlah saham Jumlah Modal yang dimiliki yang disetor (lembar) (dalam rupiah) BLOK IV.A : DATA PIMPINAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) Kedudukan dalam perusahaan lain Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Kode Pos Nomor Telepon (12) (1 (14) (15) (16) (17) (18) (19) Area Telepon Keterangan Kolom (14) DIISI HANYA UNTUK DIREKTUR UTAMA/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS KOPEASI/PEMILIK Komisaris 1 JENIS BUKTI NOMOR TANGGAL TANDA TANGAN Direktur 2 DIRI *) Pemilik 3 KTP 1 Lainnya 4 Tidak mempunyai kedudukan 5 - langsung ke Blok IV.B Paspor 2 *) Lampirkan Dokumen

BLOK IV.B : DATA PEMEGANG SAHAM PERUSAHAAN 5) (KHUSUS PT / CV) JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain yang menjabat sebagai Komisaris dan Direktur / Sekutu Aktif dan Sekutu Pasif) : No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Kode Pos Nomor Telepon Area Telepon Kode Kewarga negaraan Jumlah saham yang dimiliki Jumlah Modal yang disetor (dalam rupiah) 5) Pemegang saham lain yang datanya belum tertulis pada Blok ini, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditantangani Direktur Utama/Penanggung Jawab dan S tempel Perusahaan Keterangan Kolom (7) Indonesia 01 Korea Selatan 07 Rusia 13 Belgia 19 Malaysia 02 Jepang 08 Inggris 14 Australia 20 Singapura 03 India 09 Belanda 15 Selandia Baru 21 Tahiland 04 Arab saudi 10 Jerman 16 Lainnya 90 China 05 Amerika Serikat 11 Perancis 17 Taiwan 06 Kanada 12 Italia 18 Khusus untuk petugas Komputer Kode Pemegang saham 01

BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN A. Jenis Kegiatan Usaha K L U I 1. Kegiatan Usaha Pokok 2. Kegiatan Usaha Lain a.. b.. c.. d.. e.. 3. Kegiatan Usaha Pokok 4. Kegiatan Usaha Lain a.. b.. c.. d.. e.. Kode Komoditi B. Omset penjualan perusahaan ini per tahun (data dalam rupiah) : Rp. (apabila sudah berkegiatan) ( Terbilang :.) Diisi oleh KPP 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung jawab dan stempel perusahaan

BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) Modal dan saham (dalam rupiah) KHUSUS PT/CV/FA/PO/BPL Jenis Modal dan Saham Perseroan Terbatas (PT) Persekutuan Komanditer (CV) Persekutuan Firma (FA) Perusahaan Perorangan (PO) Bentuk Perusahaan Lain (BPL) 1. Modal Dasar.. 2. Modal Ditempakan... 3. Modal Disetor... 4. Banyaknya Saham (lembar)... 5. Nilai Nominal per saham.. 6. Modal Disetor Sekutu Aktif. 7. Modal Disetor Sekutu Pasif. 8. Modal Persekutuan. 9. Modal Perusahaan. KHUSUS KOPERASI Jenis Modal Nilai Jenis Modal Nilai 1 2 1 2 1. Modal Sendiri 2. Modal Pinjaman a. Simpanan Pokok a. Anggota b. Simpanan Wajib b. Koperasi Lain c. Dana Cadangan c. Bank d. Hibah e. Lainnya

BLOK V : DATA KEGIATAN PERUSAHAAN (LANJUTAN) BLOK VI : DATA KHUSUS PERUSAHAAN D. Total Aset (dalam rupiah) : Rp. (perusahaan baru / koperasi baru tidak wajib mengisi) KHUSUS PT 4. Jenis Perusahaan 1) : Swasta 1 E. Jumlah Karyawan pada Perusahaan ini Swasta Terbuka / Go Publik 2 - isi lembar khusus PT Terbuka 1. WNI. orang Persero 3 2. WNA. orang Persero Terbuka / Go Publik 4 - isi lembar khusus PT Terbuka Jumlah. orang Perusda 5 Perusda Terbuka / Go Publik F. Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha 6) (hanya diisi untuk sektor pertanian, pertambangan dan penggalian Industri p. dan perdagangan) Produsen Sub distributor KHUSUS KOPERASI 1. Kategori Koperasi 1) 6 - isi lembar khusus PT Terbuka Eksportir Agen KUD 1 Non KUD 2 Importir Pengecer 2. Bentuk Koperasi 1) Distributor/wholesaler/grosir Primer 1 Sekunder 2 1. Jika rincian F adalah Produsen, untuk perusahaan yang 3. Jenis Koperasi 1) Menggunakan mesin mengisi : Kredit 1 Serba usaha 4 a. Kapasitas terpasang : satuan. Konsumsi 2 Lainnya 5 b. Kapasitas Produksi : satuan. Produksi 3 c. Kandungan komponen produk : 4. Jumlah Anggota : orang/koperasi Lokal :.. % Impor :. % 2. Jika rincian F adalah Pengecer, sebutkan jenis usaha 1) : Swalayan / Supermarket 1 Toko / Kios 3 KHUSUS BENTUK PERUSAHAAN LAIN Toserba / Departemen Store 2 Lainnya 4 5. Jenis Perusahaan 1) (.) Perum 1 Perusahaan Daerah 2 Lainnya 3 1) lingkari kode-kode yang sesuai dan pindahkan kode tersebut ke kotak yang tersedia Diisi oleh KPP 6) Beri tanda silang (X)

BLOK VII : KATAGORI PERUSAHAAN (Kantor tunggal tidak perlu mengisi) Apabila pengisian formulir pendaftaran ini dilakukan oleh Kantor Pusat / Induk, agar disebutkan setiap Kantor Cabang / Kantor Pembantu / Perwakilan 4) Kab / Kota Propinsi Kode Nomor Telepon Kode Status Jenis Kegiatan No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan K L U I Kode Kode Pos Area Telepon Perusahaan Usaha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Diisi oleh KPP Keterangan Kolom (11) Kantor Cabang 01 Perwakilan 03 Kantor Pembantu 02 Anak Perusahaan 04 4) Apabila ruangan pada formulir tidak cukup, agar ditulis pada lampiran tersendiri dengan ditandatangani Direktur Utama / Penanggung Jawab dan Stempel Perusahaan BLOK VIII : PENGESAHAN Demikian formulit Pendaftaran Perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan tersebut ternyata tidak benar, maka Kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perudang-undangan yang berlaku., Tanda tangan Direktur / Penanggung Jawab 2) Cap / Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000,- Nama :. Tembusan : Jabatan :. WALIKOTA CILEGON, H. Tb. AAT SYAFA AT