BAB 1 PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis mempunyai peran yang dominan dalam proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Oleh sebab itu, rekam medis haruslah dilaksanakan dengan prosedural yang benar dan professional. Hal ini menjadi sangat penting dan tidak boleh diabaikan, karena menyangkut jati diri pasien, rekam jejak penyakit, pemeriksaan kesehatan dan tindakan medis yang lain. Oleh karena pentingnya rekam medis maka termasuk kebersihannya harus dijaga. Menurut American Hospital Association, (Azwar, 1996) rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang tergorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan dan diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien.sebuah Rumah sakit mempunyai tanggung jawab untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat. Dalam rangka peningkatan mutu tersebut, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor yang terkait antara lain dengan terlaksananya penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar sebagaimana tertulis dalam Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008. Rekam medis bukan sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi proses perjalanan penyelenggaraan medis baik sejak diterimanya pasien di rumah sakit, 1
pencatatan data medis pasien dan selama pasien dirawat dirumah sakit maupun keperluan lainnya menyangkut penyelenggaraan, penyimpanan dan pengeluaran berkas untuk melayani kebutuhan pasien selama masa perawatan. Rekam medis adalah ringkasan fakta-fakta sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya yang ditulis oleh praktisi kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut. Rekam medis dalam bentuk manual ataupun elektronik merupakan tempat penyimpanan informasi medis yang menguraikan segala aspek yang berhubungan dengan perawatan yang telah diberikan kepada pasien (Huffman, 1994 ). Salah satu fungsi rekam medis adalah untuk mendokumentasikan kondisi penyakit pasien dan pengobatan yang diberikan selama perawatan serta digunakan sebagai alat komunikasi antara petugas medis dan petugas kesehatan lainnya dalam menyediakan perawatan bagi pasien (Hatta, 2008). Untuk itu informasi yang ada pada berkas rekam medis harus lengkap agar fungsi rekam medis sebagai alat komunikasi dapat terlaksana. Menurut SK Permenkes269/Menkes/Per/2008 berbunyi setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Rekam medis mempunyai banyak tujuan salah satunya adalah tertib administrasi. Oleh karena didalamnya menyangkut wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Faktanya beberapa rumah sakit belum melaksanakan proses rekam medis secara baik. Di RS. Islam Klaten, proses rekam medis juga belum dilaksanakan dengan baik. Banyak data rekam medis yang belum lengkap pengisian tanda tangan dan nama terang 2
pada lembar resume. Tentu saja secara administrasi hal tersebut menjadi catatan yang perlu diperbaiki. Segi kegunaan yang lain, rekam medis juga mempunyai aspek hukum karena menyangkut tanggung jawab seorang dokter dan tenaga medis lainnya terhadap pasien yang ditangani. Apabila lembar resume terisi secara lengkap dan baik, tentu saja akan menjadi valid dan sah secara hukum apabila hal tersebut diperlukan. Hal tersebut sesuai ketentuan Depkes RI, (2005) bahwa rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi informasi tentang pasien termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah diparaf oleh doker yang bertanggung jawab. Resume atau ringkasan merupakan intisari dari penanganan masalah selama perawatan atau penatalaksanaan medis di rumah sakit (Marjono,1992) Tujuan pembuatan resume adalah untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali di rumah sakit, sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit, untuk memenuhi permintaan badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien (Depkes RI, 1997). Pengisian data rekam medis khususnya pada lembar resume yang lengkap di rumah sakit merupakan suatu hal yang sangat penting, karena data yang tidak lengkap dan tidak benar akan merugikan pasien, dokter, dan rumah sakit. Bedasarkan studi pendahuluan pada hari Kamis tanggal 8 Maret 2012 di RS. Islam Klaten dengan cara wawancara kepada salah satu petugas rekam medis didapat informasi bahwa masih adanya berkas resume yang masih belum lengkap saat 3
berkas kembali dari bangsal. Bedasarkan permasalahan tersebut maka peneliti akan mengevaluasi kelengkapan pengisian tanda tangan dan nama terang dokter dan/ atau perawat pada lembar resume pasien rawat inap di RS. Islam Klaten. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan masalah sebagai berikut. 1. faktor penyebab kecenderungan dokter dan/ atau perawat tidak memberikan tanda tangan dan nama terang? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk Mengevaluasi kelengkapan tanda tangan dan nama terang dokter atau perawat pada lembar resume di RS. Islam Klaten. 2. Tujuan Khusus a) Mengetahui berapa persenkah keterisian nama terang dan tanda tangan dokter dan perawat; b) Mengetahui dan memahami penyebab kecenderungan dokter dan perawat tidak memberikan tanda tangan dan nama terang; c) Mengetahui dan membandingkan peraturan tetap yang ada di Rumah Sakit dengan kenyataan yang ada di lapangan. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Peneliti 4
Dapat menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang berharga secara langsung yaitu di rumah sakit dengan menerapkan teori yang peneliti peroleh dari institusi pendidikan. b. Bagi Institusi Dapat digunakan sebagai masukan khususnya mengenai kesesuaian kelengkapan tanda tangan dan nama terang dokter dan/ atau perawat sesuai dengan prosedur. Serta dapat digunakan dalam rangka pengambilan keputusan manajemen rumah sakit. 2. Manfaat teoritis a. Bagi Peneliti Lain Dapat dijadikan bahan masukan dan referensi untuk penelitian selanjutnya. b. Bagi Institusi Pendidikan 1) Dapat dijadikan masukan untuk mengevaluasi sistem pembelajaran yang telah dilakukan; dan 2) Dapat dijadikan masukan untuk mengukur sejauh mana ilmu rekam medis dapat diaplikasikan di lapangan. E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang Evaluasi Kelengkapan Pengisian Tanda Tangan dan Nama Terang Dokter dan/ atau Perawat Pada Lembar Resume Bagian Rawat Inap Di RS. Islam Klaten merupakan suatu penelitian yang mirip dengan penelitian sebelumnya, akan tetapi ada beberapa hal yang membedakan dengan penelitian yang lain, yaitu sebagai berikut. 5
1. Penelitian yang dilakukukan oleh Ade Ira Zahriany Nasution(2006), yang berjudul Pengaruh Karakteristik Individu dan Psikologi Terhadap Kinerja Perawat Dalam Kelengkapan Rekam Medis di Ruang rawat inap Rumah Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan. Hasil penelitian ini menunjukan bahwa variabel pengetahuan (p=0,042) dan motivasi (p=0,049) berpengaruh signifikan terhadap kinerja perawat dalam kelengkapan rekam medis, sedangkan variable umur (p=0,749), jenis kelamin (p=0,298), lama kerja (p=0,588) dan sikap (p=0,389) tidak berpengaruh. 2. Prasetiawati (2006) tentang Faktor-Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis Pasien Rawat Inap Bedah Tulang di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Jenis penelitian deskriptif dengan metode pendekatan cross sectional. Menggunakan metode observasi dan wawancara terstruktur. Sampel diambil menggunakan purpose sampling. Hasil dan pembahasannya adalah faktor keterbatasan waktu, ketidakdisiplinan dokter, pasien APS, dokter di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta merupakan dokter tamu sehingga waktu yang digunakan untuk mengisi rekam medis sangat terbatas. Hal ini menyebabkan item-item pada lembar resume medis hampir keseluruhan tidak terisi (kosong). 3. Larwuy (2005) tentang Tinjauan Kelengkapan Lembar Resume Perawatan Rawat Inap di Rumah sakit Panti Waluyo Surakarta. Penelitian ini menggunakan metode pendekatan kualitatif dan kuantitatif dengan 6
menggunakan pedoman wawancara, observasi serta dokumentasi dan alat penelitian check list. Hasilnya adalah faktor dalam ketidaklengkapan lembar resume medis pasien adalah sikap dokter yang kadang tidak mengisi diagnosis pasien, maupun menandatangani kolom tanda tangan dokter, sikap perawat yang kadang lupa mengkoordinasikan kelengkapan rekam medis dengan teman-temannya, maupun perilaku dokter yang kadang kurang etis (galak) terhadap pasien, serta perekam medis yang kurang teliti dalam melakukan kelengkapan. Persamaan penelitian yang sekarang dilakukan dengan penelitian yang dilakukan sebelumnya adalah sama-sama meneliti tentang kelengkapan pengisian lembar resume, jenis penelitian deskriptif, dan metode pendekatan cross sectional, namun perbedaan dalam penelitian ini adalah waktu, tempat penelitian, serta sub fokus penelitian, yaitu memahami dan mengetahui pengaruh kelengkapaan pengisian tanda tangan dan nama terang dokter atau perawat pada lembar resume. 7