Lampiran II Tanggal : 30 April 2012 DAFTAR INFORMASI PUBLIK* Ringkasan Isi Pejabat/Unit/Satuan Kerja Penangungjawab Pembuatan Waktu Dan Tempat Format Informasi Jangka Waktu Penyimpanan No Informasi Yang Menguasai Informasi atau Penerbitan Informasi Pembuatan Informasi Yang Tersedia Atau Retensi Arsip 1 2 3 4 5 6 7 KETERANGAN: *) Format ini adalah Format Daftar Informasi secara manual, Badan Publik dapat mengembangkan falam format lain, misalnya secara komputerisasi yang harus tetap dapat diakses oleh publik serta mencakup unsur-unsur yang termuat dalam format ini.
Lampiran III Tanggal : 30 April 2010 Logo Badan Publik FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK No. Pendaftaran*:. N a m a :... Alamat : Pekerjaan : No. Telp/E-mail : Ringkasan Informasi Yang Dibutuhkan : (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan Informasi : Cara Memperoleh Informasi** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat*** 2. Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)*** Cara Mendapatkan Salinan Informasi** : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. E-mail 20 Petugas Pelayanan Informasi (Penerima Permohonan) Pemohon Informasi (.) Nama dan Tanda Tangan ( ) Nama dan Tanda Tangan Ket : *Diisi oleh petugas **Pilih salah Satu ***Coret yang tidak perlu
Lampiran IV Tanggal : 30 April 2010 BUKU REGISTER PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK* No Tgl Nama Alamat No. Kontak Pekerjaan Informasi Yang Dibutuhkan Tujuan Pengguna an Informasi Status Informasi Dibawah Penguasaan Ya Tidak Belum Di dokumentasikan Format Informasi Yang Dikuasai Soft Copy Hard Copy Jenis Permohonan Melihat/ mengetahui Keputusan Meminta salinan Alasan Penolakan Hari dan Tanggal Pemberi tahuan tertulis Pemberian Informasi Biaya dan Cara Pembayaran Biaya Cara 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Logo Badan Publik PEMBERITAHUAN TERTULIS Lampiran V Tanggal : 30 April 2012 Berdasarkan permohonan informasi pada tanggal. bulan...tahun... dengan nomor pendaftaran*, Kami menyampaikan kepada saudara/i : Nama Alamat :... :...... No. Telp/email :... Pemberitahuan sebagai berikut : A. Informasi Dapat Diberikan No Hal-hal terkait Informasi Publik Keterangan 1. Penguasaan Informasi Publik** Kami Badan Publik Lain, yaitu. 2. Bentuk Fisik Yang Tersedia** Softcopy (termasuk rekaman) Hardcopy/salinan tertulis 3. Biaya Yang Dibutuhkan*** Penyalinan Pengiriman Lain-lain... Jumlah Rp.. 4. Waktu Penyediaan hari kerja 5. Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu)..... B. Informasi Tidak Dapat Diberikan Karena** Informasi yang diminta belum dikuasai Informasi yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan informasi yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu. hari kerja*****. 20. Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi PPID ( ) Nama & Tanda Tangan
Lampiran VI Tanggal : 30 April 2010 Logo Badan Publik SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran : Nama : Alamat : No. Telp/E-mail : Rincian Informasi Yang Dibutuhkan : PPID/PPID Pembantu* memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah Pengecualian informasi didasarkan pada alasan : Pasal 17 huruf. UU KIP** Pasal..Undang-Undang.*** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal diatas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut : Dengan demikian menyatakan bahwa : INFORMASI YANG DIKECUALIKAN PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada atasan PPID selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini..,..20 Pejabat Pengelola Informasi Dan Dokumentasi PPID ( ) Nama & Tanda Tangan