BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki peran sangat strategis dalam upaya mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat Indonesia (Hatta, 2010). Setiap sarana pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit harus mampu meningkatkan kualitas pelayanannya, termasuk diantaranya yaitu peningkatan kualitas pendokumentasian rekam medis. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, dapat dipercaya, valid dan tepat waktu (Abdelhak dkk, 2001). Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta pengkodean (coding) diagnosis. Pelaksanaan pengkodean dilakukan oleh tenaga perekam medis dengan menggunakan standar klasifikasi internasional. Standar klasifikasi yang digunakan yaitu International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems of Tenth Revision (ICD-10). ICD-10 merupakan klasifikasi statistik yang terdiri dari kode-kode alpha-numerik yang satu sama lain berbeda (mutually exclusive) menurut kategori yang menggambarkan konsep seluruh penyakit. Klasifikasi terstruktur secara hierarki dengan bab, kategori dan karakter spesifik untuk setiap penyakit atau kondisi yang mana klasifikasi mencakup panduan yang berisi rule atau peraturan yang spesifik untuk menggunakannya. Pelaksanaan 1
pengkodean diagnosis harus lengkap dan akurat sesuai dengan arahan ICD-10 (WHO, 2004). Sesuai dengan perkembangan zaman, banyak pelayanan kesehatan yang telah menggunakan teknologi yang canggih untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Salah satunya dengan menggunakan sistem informasi kesehatan yang sudah terintegrasi. Contohnya pengisian diagnosis secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi secara otomatis. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilaksanakan peneliti dengan menggunakan metode wawancara dan observasi pada tanggal 14 Oktober 2013 di Rumah Sakit Pertamina Cirebon, diketahui bahwa pengkodean diagnosis pasien telah dilakukan menggunakan sistem informasi manajemen rumah sakit dan yang melakukan entry kode diagnosis pasien pada komputer yaitu perawat. Selain itu, tidak adanya petugas coding di unit administrasi medis. Dalam pelaksanaannya karena yang melakukan entry data bukan tenaga perekam medis, maka tidak menutup kemungkinan terdapat ketidaktepatan kode diagnosis dan terdapat ketidaksesuaian diagnosis pasien rawat inap pada komputer dengan berkas rekam medis. Karena hal tersebut peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Kesesuaian Diagnosis Pasien Rawat Inap Pada Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dengan Berkas Rekam Medis Di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. 2
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah diatas, permasalahan yang akan dikaji dalam penelitian berkaitan dengan analisis ketepatan kode diagnosis dan kesesuaian diagnosis berdasarkan ICD-10. C. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk mengetahui tingkat ketepatan kode diagnosis dan kesesuaian diagnosis pasien rawat inap di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui pelaksanaan entry data kode ICD-10 pada komputer di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. b. Mengetahui tingkat ketepatan kode diagnosis pasien rawat inap pada sistem informasi manajemen rumah sakit di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. c. Mengetahui tingkat kesesuaian diagnosis pasien rawat inap pada sistem informasi manajemen rumah sakit di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. d. Faktor Penyebab dari ketidaktepatan kode diagnosis dan ketidaksesuaian diagnosis antara sistem manajemen rumah sakit dengan berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Pertamina Cirebon. 3
D. Manfaat 1. Manfaat praktis a. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukkan kepada petugas untuk bahan pertimbangan dalam membuat kebijakan mengenai ketepatan kode ICD-10 dimasa-masa mendatang. b. Bagi peneliti Menambah pengalaman dan pengetahuan dibidang rekam medis khususnya dalam menentukan kode penyakit serta dapat menerapkan teori-teori yang diperoleh selama perkuliahan secara langsung. 2. Manfaat teoritis a. Bagi institusi pendidikan Karya Tulis Ilmiah yang dihasilkan peneliti diharapkan dapat memberi masukkan ilmu sebagai bahan pembelajaran dan memperkaya wawasan serta menyukseskan program pemerintah yang tidak hanya cerdas, tetapi juga terampil khususnya dibidang rekam medis dan informasi kesehatan. b. Bagi peneliti lain Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian dengan topik yang hampir sama. 4
E. Keaslian 1. Mulyono (2007) judul penelitan Keakuratan Kode Diagnosis Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Tujuan Penelitian: Untuk mengetahui keakuratan pengkodean diagnosis di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dan untuk mengetahui pelaksanaan pengkodean diagnosis utama pada lembar masuk dan keluar berkas rekam medis dengan menggunakan alat bantu komputer, serta mengetahui penyebab ketidakakuratan pengkodean diagnosis dengan menggunakan alat bantu komputer di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Hasil Penelitian : Pengkodean diagnosis di Rumah Sakit Panti Rapih dilaksanakan dengan menggunakan komputer yang telah diprogram secara khusus sebagai alat bantu. Namun pelaksanaan pengkodean diagnosis masih ditemukan kendala, yaitu masalah ketidakterisian diagnosis, ketidakterbacaan diagnosis dan penyingkatan diagnosis. Sedangkan penyebab ketidakakuratan diagnosis di Rumah Sakit Panti Rapih, yaitu keterbatasan pengetahuan petugas pengkodean diagnosis tentang suatu penyakit, serta sebagian kode diagnosis yang ada dalam komputer tidak sesuai dengan buku ICD-10. Persamaan pada penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Mulyono (2007) yaitu jenis penelitiannya, sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, menggunakan rancangan penelitian yang sama juga yaitu menggunakan rancangan penelitian cross sectional. Perbedaannya terletak pada lokasi, tujuan 5
dan objek penelitian. Penelitian ini lebih mengarah pada analisis kode penyakit pasien rawat inap pada komputer dan berkas rekam medis. 2. Sriepuspita (2007) judul penelitian Ketepatan Kode Diagnosis utama Dengan ICD-10 Pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Obstetri Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui pelaksanaan pengkodean diagnosis utama dan untuk mengetahui ketepatan kode diagnosis utama pada lembar ringkasan masuk keluar obstetri. Hasil Penelitian : Petugas pengkodean mengalami kesulitan dalam pencarian kode diagnosis utama menggunakan ICD-10. Pedoman utama dalam penentuan kode diagnosis utama adalah buku pintar. Petugas tidak memeriksa (me-review) lembaran-lembaran lain yang ada direkam medis. Ketepatan kode diagnosis utama (tunggal) sebesar 84.13% dan ketepatan diagnosis utama (rangkap) sebesar 21.08%. Persamaan pada penelitian yang dilakukan oleh Sriepuspita (2007) dengan penelitian ini yaitu terletak pada jenis penelitiannya, samasama menggunakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dan menggunakan jenis rancangan yang sama yaitu menggunakan cross sectional, persamaan juga terletak pada tema yaitu sama-sama mengangkat tema tentang ketepatan kode diagnosis. Perbedaan penelitian ini yaitu terletak pada lokasi, tujuan dan objek penelitian. Penelitian ini lebih mengarah pada analisis kode penyakit pasien rawat inap pada komputer dan berkas rekam medis. 6
3. Adi (2010) judul penelitian Kesesuaian Hasil Penentuan Diagnosis Penyebab Kematian Pasien Rawat Inap Penyakit Jantung dengan ICD-10 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tujuan penelitian : Mengkaji persentase kesesuaian hasil penelitian diagnosis penyebab kematian dengan ICD-10 dan mengkaji cara penentuan diagnosis penyebab kematian di Rumah Sakit Umum Pusat Rr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Hasil penelitian : Berdasarkan analisis data diperoleh persentase ketidak sesuaian hasil penentuan diagnosis penyebab kematian pasien rawat inap penyakit jantung dengan ICD-10 di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten mencapai 94.68% yang artinya kualitas hasil penentuan diagnosis penyebab kematian di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten masih berada dalam kategori kurang sekali. Persamaan penelitian ini dengan penelitian yang dilakukan oleh Adi (2010) yaitu sama-sama mengangkat tema tentang kesesuaian kode diagnosis dan sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif serta menggunakan jenis rancangan yang sama yaitu cross sectional. Perbedaannya terletak pada pendekatannya penelitian ini menggunakan pendekatan kualitatif dan Adi (2010) menggunakan pendekatan kuantitatif dan perbedaan lainnya terletak pada lokasi tujuan dan objek penelitian. Penelitian ini lebih mengarah pada analisis kode penyakit pasien rawat inap pada komputer dan berkas rekam medis. 7
4. Ardiana (2013) judul Analisis Ketepatan Kode Diagnosis dan Tindakan Kasus Persalinan Dengan Penyulit Pasien Jampersal di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Tujuan penelitian : Memberikan gambaran mengenai proses pengkodean serta persentase ketepatan pengkodean diagnosis kasus persalinan dengan penyulit sera persentase kesesuaian baik diagnosis maupun kode diagnosis di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Hasil penelitian : Kesesuaian diagnosis antara rawat jalan dengan rawat inap mencapai 100%, pelaksanaan pengkodean di RSUP Dr. Soeradji menggunakan ICD-10, ICD-9CM serta buku pintar, tingkat ketepatan kode untuk rawat jalan mencapai 58,06%, untuk rawat inap yaitu tindakan 11,36%, persentase kesekuaian kode antara rekam medis rawat inap dengan lembar INA-CBG s mencapai 77,60% untuk tindakan, 70,45% untuk metode melahirkan dan 51,72% untuk penyulit. Persamaan penelitian yang dilakukan oleh Ardiana (2013) dengan penelitian ini yaitu terletak pada jenis penelitiannya, sama-sama menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dan menggunakan tema yang sejenis yaitu menggunakan tema tentang analisis ketepatan kode diagnosis. Sedangkan perbedaannya terletak pada rancangan penelitiannya, Ardiana (2013) menggunakan pendekatan fenomenologi sedangkan penelitian ini menggunakan pendekatan cross-sectional. Perbedaan lainnya terletak pada lokasi 8
tujuan dan objek penelitian. Penelitian ini lebih mengarah pada analisis kode penyakit pasien rawat inap pada komputer dan berkas rekam medis. 5. Haryati (2010) dengan judul Ketepatan Kode Penyebab Luar Cedera Kecelakaan Sepeda Motor Berdasarkan ICD-10 Pasien Rawat Inap Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Tujuan : Mengetahui pelaksanaan pengkodean penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor serta mengetahui ketepatan kode penyebab luar kecelakaan sepeda motor pada berkas rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian : Proses pengkodean dilakukan dengan membaca anamnesa penyebab luar cederanya serta memeriksa lembaran lain yang ada di rekam medis, kemudian mencari kode penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor dengan menggunakan buku pintar, menuliskan kode pada kolom kode ICD-10 penyebab luar cedera pada lembar ringkasan masuk keuar. Fasilitas utama yang digunakan dalam menentukan kode penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor adalah buku pintar. Ketepatan kode penyebab luar cedera kecelakaan sepeda motor tepat dan sesuai sampai digit kelima sebesar 0%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian yang diambil oleh Haryati (2010) yaitu sama-sama mengangkat tema tentang ketepatan kode, dan terdapat kesamaan lainnya yaitu pada jenis penelitian yang diambil. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan 9
pendekatan kualitatif. Sedangkan perbedaannya terletak pada lokasi tujuan dan objek penelitian. Penelitian ini lebih mengarah pada analisis kode penyakit pasien rawat inap pada komputer dan berkas rekam medis. 10