BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Menstruasi Menstruasi adalah peluhuran lapisan rahim (endometrium) disertai dengan pendarahan. Ini terjadi dalam siklus bulanan sepanjang hidup selama usia reproduksi, kecuali selama kehamilan. Menstruasi dimulai saat pubertas (menarche) dan berhenti secara permanen pada menopause. Menurut definisi, siklus menstruasi dimulai dengan hari pertama perdarahan, yang dihitung sebagai hari pertama. Siklus berakhir tepat sebelum periode menstruasi berikutnya. Siklus menstruasi biasanya berkisar sekitar 25 sampai 36 hari. Hanya 10% sampai 15% dari perempuan memiliki siklus yang tepat 28 hari. Biasanya, siklus bervariasi dan interval antara menstruasi, terpanjang pada tahun-tahun Setelah menarche dan sebelum menopause. Perdarahan menstruasi berlangsung selama 3 sampai 7 hari, rata-rata 5 hari. Kehilangan darah selama siklus biasanya berkisar antara ½ sampai 2 ½ ons. Sebuah sanitary pad atau tampon, tergantung pada jenis, dapat menyimpan hingga satu ons darah. Darah menstruasi, tidak seperti darah akibat cedera, biasanya tidak membeku kecuali pendarahan yang sangat berat. Siklus menstruasi diatur oleh hormon. Luteinizing hormone dan folliclestimulating hormone, yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis, mempromosikan ovulasi dan merangsang ovari untuk memproduksi estrogen dan progesteron. Estrogen dan progesteron merangsang rahim dan payudara untuk mempersiapkan pembuahan. Siklus ini memiliki tiga fase yaitu follikular (sebelum pelepasan telur), ovulasi (melepaskan telur), dan luteal (setelah pelepasan telur) (Peter, 2007).
Gambar 2.1: Perubahan Selama Siklus Menstruasi Fase folikular: Fase ini dimulai pada hari pertama perdarahan haid (hari 1). Tetapi perkara utama dalam fase ini adalah pengembangan folikel dalam ovarium. Pada awal fase folikular, lapisan rahim (endometrium) tebal dengan cairan dan nutrisi untuk mempersiapkan datangnya embrio. Jika tidak ada telur telah dibuahi, tingkat estrogen dan progesteron rendah. Akibatnya, lapisan atas endometrium luruh, dan perdarahan terjadi. Sekitar saat ini, kelenjar pituitari meningkatkan sedikit produksi folliclestimulating hormone. Hormon ini lalu merangsang pertumbuhan 3-30 folikel. Setiap folikel berisi telur. Kemudian pada fase ini, berkurangnya tingkat hormon
ini, hanya satu dari folikel (disebut folikel dominan) terus bertambah. Ia segera mulai memproduksi estrogen, dan folikel lain yang dirangsang mulai rusak. Rata-rata, fase folikuler berlangsung sekitar 13 atau 14 hari. Dari tiga fase, fase ini bervariasi paling panjang. Hal ini cenderung untuk menjadi lebih pendek apabila mendekati menopause. Tahap ini berakhir ketika tingkat luteinizing hormone meningkat secara dramatis (lonjakan). Hasil melonjakkan menyebabkan pelepasan telur (ovulasi). Fase ovulasi: Fase ini dimulai ketika tingkat luteinizing hormone lonjakan. Luteinizing Hormone merangsang folikel dominan untuk menonjol dari permukaan ovarium pecah dan akhirnya, melepaskan telur. Tingkat folliclestimulating hormone menurun ke tingkat yang lebih rendah. Fungsi peningkatan follicle-stimulating hormone tidak dipahami. Fase ovulasi biasanya berlangsung 16-32 jam. Hal ini berakhir ketika telur dilepaskan. Sekitar 12 sampai 24 jam setelah telur dilepaskan, peningkatan luteinizing hormone dapat dideteksi dengan mengukur tingkat hormon ini dalam urin. Pengukuran ini dapat digunakan untuk menentukan kapan wanita subur. Telur bisa dibuahi sekitar 12 jam setelah pelepasannya. Fertilisasi lebih mungkin terjadi ketika sperma hadir dalam saluran reproduksi sebelum telur dilepaskan. Sekitar waktu ovulasi, beberapa wanita merasakan nyeri tumpul pada salah satu sisi perut bagian bawah. Nyeri ini dikenali sebagai mittelschmerz (nyeri tengah). Nyeri dapat berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam. Nyeri dirasakan di sisi yang sama dimana ovarium yang melepaskan telur, tapi penyebab nyeri tidak diketahui. Nyeri dapat mendahului atau diikuti pecahnya folikel dan mungkin tidak terjadi pada semua siklus. Telur yang dilepaskan tidak bergantian antara kedua ovarium dan tampaknya acak. Jika salah satu ovarium dikeluarkan, ovarium satu lagi melepaskan telur setiap bulan.
Fase luteal: Fase ini dimulai setelah ovulasi. Ini berlangsung sekitar 14 hari (kecuali pembuahan terjadi) dan berakhir tepat sebelum periode menstruasi. Pada tahap ini, folikel yang pecah menutup setelah melepaskan telur dan membentuk struktur yang disebut korpus luteum, yang memproduksi progesteron yang tinggi. Corpus luteum mempersiapkan rahim jika pembuahan terjadi. Progesteron yang dihasilkan oleh korpus luteum menyebabkan endometrium menebal, diisi dengan cairan dan nutrisi untuk melindungi janin potensial. Progesteron menyebabkan lendir di leher rahim menebal, sehingga sperma atau bakteri cenderung untuk memasuki rahim. Progesteron juga menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase luteal dan tetap tinggi sampai periode menstruasi mula. Peningkatan suhu dapat digunakan untuk memperkirakan apakah ovulasi telah terjadi. Selama sebagian dari fase luteal, tingkat estrogen meningkat. Estrogen juga merangsang penebalan endometrium. Peningkatan kadar estrogen dan progesteron menyebabkan saluran susu di payudara untuk melebar. Akibatnya, payudara akan membengkak dan menjadi lembut. Jika telur tidak dibuahi, korpus luteum akan degenerasi setelah 14 hari, dan siklus haid baru akan bermula. Jika telur dibuahi, sel-sel di sekitar embrio berkembang mulai menghasilkan hormon yang disebut human chorionic gonadotropin. Hormon ini memelihara korpus luteum, yang terus memproduksi progesteron, sampai janin bisa menghasilkan hormon sendiri. (Peter, 2007) 2.2 Dismenore 2.2.1 Definisi Dismenore Uterus adalah otot. Seperti semua otot, ia bisa berkontraksi dan relaksasi. Selama haid, kontraksi lebih kuat. Kadang-kadang ketika kontraksi seseorang itu akan merasakan sakit kram. Kontraksi otot-otot rahim berlaku ketika prostaglandin dihasilkan. Prostaglandin adalah bahan kimia yang dibuat oleh lapisan rahim. Sebelum menstruasi, tingkat prostaglandin meningkat. Kadar prostaglandin pada
awal datangnya haid adalah tinggi. Ketika menstruasi, prostaglandin menurun. Inilah sebabnya rasa sakit seseorang itu berkurang setelah beberapa hari haid. Meskipun sebagian besar wanita memiliki ketidaknyamanan dengan periode menstruasi mereka, kadang-kadang sakit parah dan bisa disertai dengan gejala lainnya. Ini disebut dismenore. Ada dua jenis dismenore yaitu primer atau sekunder. Dismenore Primer Dismenore primer adalah nyeri panggul yang berasal dari menstruasi dan produksi alami prostaglandin. Seringkali bermula segera setelah pra-remaja atau remaja yang mengalami haid. Dalam banyak kasus, menstruasi seorang wanita menjadi kurang menyakitkan saat ia menjadi tua. Rasa sakit juga dapat berkurang setelah melahirkan. Namun, beberapa wanita terus memiliki rasa sakit selama menstruasi mereka. Dismenore Sekunder Dismenore Sekunder disebabkan oleh penyebab selain dari haid dan produksi prostaglandin alami. Ini bisa terjadi lambat dalam kehidupan daripada dismenore primer. Jenis rasa sakit ini sering berlangsung lebih lama daripada kram normal. Sebagai contoh, itu mungkin mulai lama sebelum mulanya haid. Rasa sakit mungkin memburuk dengan haid dan tidak hilang setelah haid berakhir. Beberapa penyebab paling umum dismenore sekunder adalah: Endometriosis Suatu kondisi dimana jaringan dari lapisan rahim berada di luar rahim, seperti di ovarium dan saluran tuba. Jaringan ini masih bertindak seperti apa yang dilakukannya dalam rahim. Ia respon pada perubahan hormon bulanan dan juga merusak dan berdarah. Perdarahan ini, terjadi di luar rahim dan vagina, dapat menyebabkan rasa sakit, terutama tepat sebelum, selama, atau setelah haid.
Fibroid Otot tumor atau pertumbuhan yang terbentuk di luar, di dalam, atau di dinding rahim. Tumor ini bukan kanker, tetapi mereka dapat menyebabkan haid nyeri dan perdarahan berat. (ACOG, 2011) 2.2.2 Diagnosis Dismenore Penyebab dismenore ditentukan oleh riwayat kesehatan, termasuk gejala dan siklus haid, dan pemeriksaan panggul. Berdasarkan hasil ini, dokter mungkin juga menyarankan beberapa ujian dan tes tambahan, seperti: Tes PAP Smear Tes laboratorium tertentu USG Computerized tomography (CT) Magnetic resonance imaging (MRI) 2.2.3 Pengobatan Dismenore Kram menstruasi adalah kondisi yang bisa diobati dengan: OAINS OAINS dapat membantu dalam mengurangi rasa sakit akibat kram menstruasi. Dokter mungkin pada awalnya menyarankan menggunakan OAINS over-the-counter, seperti ibuprofen (Advil, Motrin, lain-lain) atau naproxen (Aleve), dimulakan pada dosis biasa sehari sebelum mulanya haid. Resep OAINS, seperti asam mefenamat (Ponstel), juga tersedia. KB hormonal Pil KB oral mengandung hormon yang mencegah ovulasi dan mengurangi keparahan kram menstruasi. Hormon ini juga didapati dalam bentuk lain seperti injeksi, patch mengenakan pada kulit, implan ditempatkan di bawah kulit lengan atau cincin fleksibel yang dimasukkan ke dalam vagina.
Bedah Jika kram menstruasi disebabkan oleh kelainan yang mendasarinya, seperti endometriosis atau fibroid, operasi pengangkatan jaringan abnormal dapat membantu mengurangi gejala. (MFMER, 2011) Pengobatan lain dapat membantu mengurangi rasa sakit, walaupun mereka tidak mencegahnya seperti: Mengambil vitamin B1 atau suplemen magnesium Pijat Akupunktur atau akupresur Upaya untuk mengurangi stres juga dapat membantu. (ACOG, 2011) 2.3 Analgetik Analgetik adalah obat yang digunakan untuk mengurangi rasa nyeri tanpa mengurangi kesadaran pasien. Ia bekerja dengan mengurangi jumlah nyeri yang terasa dan ini umumnya dicapai dengan mengganggu transmisi nyeri oleh syaraf. Analgetik tidak dapat menghilangkan penyebab rasa sakit tapi ia dapat memberikan bantuan sementara dari gejala sakit. (ADF, 2011) Analgetik diklasifikasikan berdasarkan mekanisme tindakan: Opioid menghilangkan rasa sakit (opium dan senyawa sintetik yang serupa), yang bertindak pada reseptor di otak untuk menghambat impuls nyeri. Opioid analgetik dapat digunakan baik untuk menghilangkan rasa sakit jangka pendek atau jangka panjang, meskipun toleransi obat dan ketergantungan fisik berkembang dengan penggunaan jangka panjang. Nonopioid (OAINS serta asetaminofen dan phenacetin), yang menghambat sintesis prostaglandin. Analgetik nonopioid umumnya digunakan untuk bantuan nyeri jangka pendek, ringan sampai sedang. Sebagian besar, analgetik umum digunakan nonopioid ringan, yang digunakan berasal dari tiga senyawa, semua pertama kali ditemukan pada
abad ke-19 yaitu asam salisilat, turunan pyrazolone, dan phenacetin (atau acetophenetidin). Analgetik yang paling umum digunakan adalah aspirin, atau asam asetilsalisilat, yang mengurangi demam dan mengurangi peradangan, serta mengurangi rasa sakit. Dari OAINS lebih baru, yang paling umum digunakan adalah ibuprofen, yang diperkenalkan pada tahun 1970-an. Ia melakukan kerja yang sama seperti aspirin, meskipun menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dan lebih baik ditoleransi oleh kebanyakan individu. Asetaminofen adalah analgetik non-narkotik over-the-counter yang paling umum digunakan. Asetaminofen adalah obat penghilang rasa sakit popular karena bersifat efektif untuk menghilangkan rasa sakit ringan sampai sedang dan relatif murah. Harus ditekankan bahwa meskipun keselamatan asetaminofen terkait dengan penggunaan yang tepat dari obat (gunakan sesuai dengan petunjuk resep spesifik). Jika asetaminofen tidak digunakan sesuai petunjuk pada label, efek samping yang serius dan mungkin akan mengakibatkan fatal. OAINS termasuk aspirin, naproxen, ibuprofen, dan beberapa obat lain membutuhkan resep. Obat-obatan ini mengurangi rasa sakit, dan mereka juga mengurangi peradangan yang disebabkan oleh cedera, arthritis, atau demam. OAINS bekerja dengan mengurangi produksi zat yang menyerupai hormon yang disebut prostaglandin, yang menyebabkan rasa sakit. (David, 2009) Analgetik adjuvan adalah obat yang memiliki tindakan analgetik lemah atau tidak ada bila diberikan tetapi dapat meningkatkan tindakan analgetik bila dipakai bersamaan dengan agen analgetik. Agen semacam ini sering diberikan pada kasus nyeri refrakter. Untuk beberapa sindroma sakit kronis, bagaimanapun, mereka mungkin merupakan pengobatan pertama. Karena sakit adalah pengalaman individu, rejimen analgesik mungkin memerlukan beberapa obat yang terdiri dari berbagai dosis untuk memberikan keadaan yang nyaman. Terapi adjunktif seperti antidepresan
trisiklik, antikonvulsan, antagonis reseptor N-metil-D-asam aspartat dan anestesi lokal dosis rendah intravena, dan yang lain, telah terbukti dalam mengurangi nyeri jenis tertentu, terutama neuropatik dan nyeri kanker. (Lamont et al, 2000) 2.4 Obat Anti-Inflamasi Nonsteroid (OAINS) 2.4.1 Definisi dan Cara kerja Prostaglandin adalah bahan kimia yang diproduksi oleh sel-sel tubuh dan memiliki beberapa fungsi penting. Mereka mempromosikan peradangan, nyeri, dan demam, mendukung fungsi pembekuan darah trombosit, dan melindungi lapisan perut dari efek merusak dari asam. Prostaglandin diproduksi di dalam selsel tubuh oleh enzim siklooksigenase (COX). Ada dua enzim COX yaitu COX-1 dan COX-2. Kedua enzim menghasilkan prostaglandin yang mempromosikan peradangan, nyeri, dan demam. Namun, hanya COX-1 menghasilkan prostaglandin platelet yang mendukung dan melindungi lambung. OAINS memblok enzim COX dan mengurangi prostaglandin seluruh tubuh. Sebagai konsekuensinya peradangan, nyeri, dan demam berkurang. Karena prostaglandin melindungi perut dan mendukung trombosit dan pembekuan darah berkurang, OAINS dapat menyebabkan borok di lambung dan mempromosikan perdarahan. 2.4.2 Kegunaan OAINS OAINS digunakan terutama untuk mengobati peradangan, nyeri ringan sampai sedang, dan demam. Penggunaan spesifik mencakup pengobatan sakit kepala, arthritis, cedera olahraga, dan kram menstruasi. Ketorolac (Toradol) hanya digunakan untuk pengobatan jangka pendek nyeri akut yang cukup parah yang seharusnya dapat diobati dengan opioid. Aspirin (juga suatu OAINS) digunakan untuk menghambat pembekuan darah dan mencegah stroke dan serangan jantung pada individu yang beresiko tinggi. OAINS juga termasuk dalam persiapan dingin dan alergi.
2.4.3 Perbedaan antara OAINS OAINS bervariasi dalam potensi mereka, durasi tindakan, bagaimana ia dikeluarkan dari tubuh, seberapa kuat ia menghambat COX-1 dan kecenderungannya untuk menyebabkan bisul dan mempromosikan perdarahan. Semakin banyak OAINS menghambat COX-1, semakin besar kecenderungan untuk menimbulkan bisul dan mempromosikan perdarahan. Salah satu OAINS, celecoxib (Celebrex), menghambat COX-2 tetapi memiliki pengaruh yang kecil terhadap COX-1, dan karena itu lebih diklasifikasikan sebagai inhibitor COX-2 selektif. Selektif COX-2 inhibitor menyebabkan perdarahan dan tukak kurang dari OAINS yang lainnya. Aspirin adalah OAINS yang unik, bukan hanya karena banyak kegunaan, tetapi karena itu adalah OAINS yang menghambat pembekuan darah dalam waktu lama (4 sampai 7 hari). Efek berkepanjangan aspirin ini membuatkannya obat yang ideal untuk mencegah penggumpalan darah yang menyebabkan serangan jantung dan stroke. Kebanyakan OAINS menghambat pembekuan darah hanya dalam beberapa jam. Ketorolac (Toradol) adalah OAINS sangat ampuh dan digunakan untuk nyeri akut yang cukup parah yang biasanya membutuhkan narkotika. Ketorolac menyebabkan tukak lebih sering daripada OAINS lain. Oleh karena itu, ia tidak digunakan untuk lebih dari lima hari. Meskipun OAINS memiliki mekanisme aksi yang sama, individu yang tidak merespon satu OAINS dapat menanggapi yang lain. 2.4.4 Efek samping OAINS OAINS berhubungan dengan beberapa efek samping. Frekuensi efek samping bervariasi antara OAINS. Efek samping yang paling umum adalah mual, muntah, diare, sembelit, penurunan nafsu makan, ruam, pusing, sakit kepala, dan mengantuk. OAINS juga dapat menyebabkan retensi cairan, yang menyebabkan
edema. Efek samping yang paling serius adalah gagal ginjal, gagal hati, ulkus dan perdarahan berkepanjangan setelah cedera atau pembedahan. Beberapa individu yang alergi terhadap OAINS dapat mengembangkan sesak napas ketika suatu OAINS diambil. Orang dengan asma beresiko lebih tinggi untuk mengalami reaksi alergi serius terhadap OAINS. Individu dengan alergi serius terhadap satu OAINS cenderung mengalami reaksi mirip dengan OAINS yang berbeda. Penggunaan aspirin pada anak-anak dan remaja dengan cacar air atau influenza telah dikaitkan dengan perkembangan Reye's syndrome. Oleh karena itu, aspirin dan non-aspirin salisilat [misalnya, salsalate (Amigesic)] tidak boleh digunakan pada anak-anak dan remaja dengan dicurigai atau dikonfirmasi cacar air atau influenza. OAINS dapat meningkatkan risiko fatal, reaksi lambung dan usus yang merugikan (misalnya, perdarahan, borok, dan perforasi lambung atau usus). Peristiwa ini dapat terjadi kapan saja selama pengobatan dan tanpa peringatan gejala. Pasien lansia berada pada resiko lebih besar untuk peristiwa yang merugikan. OAINS (kecuali aspirin dosis rendah) dapat meningkatkan resiko serangan jantung fatal, stroke, dan kondisi yang terkait. Resiko ini dapat meningkat dengan durasi penggunaan dan pasien beresiko untuk mendapat penyakit jantung dan pembuluh darah. OAINS tidak boleh digunakan untuk pengobatan sakit akibat operasi graft bypass arteri koroner (CABG).
2.4.5 Interaksi OAINS dengan Obat-Obat yang Lain Tabel 2.1: Interaksi OAINS dengan obat-obat yang lain Interaksi OAINS dengan obat-obat yang lain Farmakodinamik Diuretik dieresis Antikoagulan oral β blocker efek Sulfonilureas antihipertensi Fenitoin ACE inhibitor efek Valproat antihipertensi Antikoagulan resiko perdarahan G.I. Sulfonilureas resiko Digoksin hipoglikemia Lithium Alkohol resiko Aminoglikosides perdarahan G.I. Metotrexate Siklosporin nefrotoksisitas Farmakokinetk metabolisme terhambat; kompetisi untuk pengikatan protein plasma ekskresi ginjal dari obat berinteraksi Kortikosteroid resiko perdarahan G.I Sumber: KD Tripathi, 2007, Essentials of Medical Pharmacology, 6 th Edition, JAYPEE. 2.4.6 Jenis-jenis OAINS Daftar lengkap OAINS yang umum disetujui dan digunakan di Amerika Serikat: aspirin ketorolac (Toradol) celecoxib (Celebrex) nabumetone (Relafen) diclofenac (Voltaren) naproxen (Aleve, Naprosyn) diflunisal (Dolobid) oxaprozin (Daypro) etodolac (Lodine) piroxicam (Feldene) ibuprofen (Motrin) salsalate (Amigesic) indomethacin (Indocin) sulindac (Clinoril) ketoprofen (Orudis) tolmetin (Tolectin)