KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 18 Tahun 216 tentang APBN TA 217. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 217 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.632263/217 : (4) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 9.877.91. ( SEMBILAN PULUH MILIAR DELAPAN RATUS TUJUH PULUH TUJUH JUTA SEMBILAN PULUH SATU RIBU RUPIAH ) DS:2111577943299 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN YOGYAKARTA (3) 9.877.91. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 72.637.91. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 18.24.. Penggunaan Saldo Awal BLU PM Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 217 sampai dengan 31 Desember 217. JAKARTA, 7 Desember 216 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ttd. ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 DS:2111577943299 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 56.723.956. 56.723.956. 34.153.135. 34.153.135. Halaman 1 dari 1
Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 DS:2111577943299 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 9.877.91. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 56.723.956. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 34.153.135. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 I A. INFORMASI KINERJA DS:2111577943299 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Kode/Nama Satker : (632263) Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 3. Saldo Awal Kas BLU : PM Halaman : I A. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 56.723.956. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 56.723.956. 34.153.135. 34.153.135. 9.877.91. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah dokumen Data dan informasi Tenaga Kesehatan di seluruh provinsi yang terupdate secara teratur (dokumen) 2 Jumlah dokumen norma, standar, prosedur dan kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah dokumen terkait dukungan manajemen Program PPSDM Kesehatan 4 Jumlah satker Pusat dan UPT yang ditingkatkan sarana dan prasarananya 5 Terlaksananya layanan perkantoran 56.723.956. 279.63 Sarana Prasarana 11, Unit 277.629. 279.64 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan 2.464, M2 19.638.269. 279.951 Layanan Internal (Overhead) 1, Layanan 355.22. 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan 36.452.856. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 34.153.135. 1 Jumlah lulusan tenaga kesehatan dari Politeknik Kesehatan (Poltekkes) Kemenkes RI (orang) 534.51 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.444, Orang 5.862.518. 534.61 Pengabdian Masyarakat 114, Pengabdian 1.32.29. 534.62 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 16, Penelitian 2.563.561.
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 I A. INFORMASI KINERJA DS:2111577943299 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Abidillah Mursyid, SKM, MS. Bendahara Pengeluaran : Tanto Yuono, SE : (4) Pejabat Penanda Tangan SPM : Drs. Hariya Kunjana Kode/Nama Satker : (632263) Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 3. Saldo Awal Kas BLU : PM Halaman : I A. 2 534.63 Dukungan Layanan Pendidikan 9, Dokumen 22.142.889. 534.64 Sarana dan Prasarana Pendidikan 2, Unit 3.. 534.951 Layanan Internal (Overhead) 7, Layanan 1.963.877. JAKARTA, 7 Desember 216 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 I B. SUMBER DANA POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA DS:2111577943299 Halaman : I B. 1 1. Anggaran Tahun 217 9.877.91. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 72.637.91. (2) RPLN US$ 2. PNBP 18.24.. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:2111577943299 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA 29.836.639 39.569.489 21.47.963 9.877.91 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 29.836.639 39.569.489 21.47.963 9.877.91 29.836.639 6.616.217 2.271.1 56.723.956 279.63 Sarana Prasarana 277.629 277.629 4. 2 1 RM 277.629 277.629 3 279.64 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan 19.638.269 19.638.269 4. 2 1 RM 19.638.269 19.638.269 3 279.951 Layanan Internal (Overhead) 355.22 355.22 4. 2 1 RM 355.22 355.22 3 279.994 Layanan Perkantoran 29.836.639 6.616.217 36.452.856 4. 2 1 RM 29.836.639 6.616.217 36.452.856 3 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 32.953.272 1.199.863 34.153.135 534.51 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 5.862.518 5.862.518 4. 2
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:2111577943299 : (24) : (4) Kode/Nama Satker : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 1 RM 5.862.518 5.862.518 3 534.61 Pengabdian Masyarakat 1.32.29 1.32.29 4. 2 1 RM 1.32.29 1.32.29 3 534.62 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 2.563.561 2.563.561 4. 2 1 RM 2.563.561 2.563.561 3 534.63 Dukungan Layanan Pendidikan 22.142.889 22.142.889 4. 2 1 RM 5.492.752 5.492.752 3 6 BLU 16.65.137 16.65.137 3@ 534.64 Sarana dan Prasarana Pendidikan 3. 3. 4. 2 6 BLU 3. 3. 3 534.951 Layanan Internal (Overhead) 764.14 1.199.863 1.963.877 4. 2 1 RM 674.14 674.14 3@ 6 BLU 9. 1.199.863 1.289.863 3 JUMLAH 29.836.639 39.569.489 21.47.963 9.877.91 JAKARTA, 7 Desember 216 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:2111577943299 Kode/Nama Satker NO KODE : (24) : (4) : (632263) POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA RENCANA PENARIKAN DANA JUMLAH SELURUH 2.197.218 3.26.412 4.242.279 5.513.41 5.563.38 7.3.82 9.117.414 9.74.599 1.654.324 8.456.829 1.522.219 14.974.286 9.877.91 51 BELANJA PEGAWAI 1.742.46 1.769.313 1.927.447 2.452.572 2.354.111 3.622.168 2.819.562 2.64.739 3.517.74 1.727.541 2.631.592 2.667.394 29.836.639 52 BELANJA BARANG 364.42 88.62 1.418.7 2.17.677 2.281.588 2.535.97 4.4.77 4.281.937 4.642.396 4.737.463 5.33.898 6.516.511 39.46.889 53 BELANJA MODAL 9.338 683.37 896.762 89.152 927.69 1.143.537 1.897.82 2.187.923 2.494.188 1.991.825 2.586.729 5.79.381 21.579.563 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1.888.917 2.551.49 3.13.921 3.658.491 3.614.43 5.129.19 5.351.962 5.392.84 6.656.211 4.45.941 5.968.228 9.242.974 56.873.956 51 BELANJA PEGAWAI 1.742.46 1.769.313 1.927.447 2.452.572 2.354.111 3.622.168 2.819.562 2.64.739 3.517.74 1.727.541 2.631.592 2.667.394 29.836.639 52 BELANJA BARANG 6.869 134.971 236.861 362.569 381.94 423.438 735.62 715.213 775.421 791.3 885.911 1.113.58 6.616.217 53 BELANJA MODAL 615 4.65 6.15 6.6 6.315 7.785 12.915 14.895 16.98 13.56 17.61 42.51 15. 53 BELANJA MODAL 84.973 642.475 843.58 837.29 872.523 1.75.628 1.784.423 2.57.993 2.346.7 1.873.54 2.433.115 5.419.562 2.271.1 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 38.31 79.3 1.228.358 1.854.91 1.949.265 2.171.783 3.765.452 3.681.759 3.998.113 4.5.888 4.553.991 5.731.312 34.3.135 52 BELANJA BARANG 147.781 327.688 575.6 88.26 925.237 1.28.41 1.784.614 1.736.425 1.882.599 1.921.151 2.15.854 2.553.425 15.913.135 52 BELANJA BARANG 155.77 345.43 66.149 927.848 975.257 1.83.618 1.881.94 1.83.299 1.984.376 2.25.12 2.267.133 2.849.578 16.931.537 53 BELANJA MODAL 4.75 35.912 47.149 46.82 48.771 6.124 99.744 115.35 131.138 14.725 136.4 328.39 1.158.463 PERKIRAAN PENERIMAAN 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 18.24. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 18.24. PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 1.52. 18.24. JAKARTA, 7 Desember 216 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 217 NOMOR : DIPA 24.12.2.632263/217 IV. C A T A T A N DS:2111577943299 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [4] : [632263] POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN KODE URAIAN 632263 POLITEKNIK KESEHATAN JOGYAKARTA Jumlah Dana yang tidak dapat dicairkan 52 Belanja Barang 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 279.64 Gedung Layanan Pendidikan dan Pelatihan 533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan(RM) Catatan Gedung Pendidikan 2.464 M2 Rp 18.85.473., 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 534.63 Dukungan Layanan Pendidikan 525119 Belanja Penyediaan Barang dan Jasa BLU Lainnya Disposisi: 534.951 Layanan Internal (Overhead) 41.54 41.54 Tidak Dapat Dicairkan 246.4 Alokasi harus dilengkapi dasar hukum pengalokasiannya dan/atau dokumen terkait 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) Disposisi: Tidak Dapat Dicairkan 164.5 Alokasi harus dilengkapi dasar hukum pengalokasiannya dan/atau dokumen terkait 537112 Belanja Modal Peralatan dan Mesin Catatan Pengadaan Kendaraan Roda 4 (3 Unit) dan Kendaraan Roda 2 (1 Unit) Rp 1.158.463., Pendapatan PNBP untuk satker BLU penuh dapat digunakan langsung sesuai kebutuhan. Pendapatan PNBP untuk satker BLU bertahap dapat digunakan langsung sesuai ketentuan dalam Keputusan Menteri Keuangan tentang penetapan satker yang menerapkan PK BLU. JAKARTA, 7 Desember 216 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314