LAMPIRAN MODEL TT.1 KWK LAMPIRAN TANDA TERIMA PENDAFTARAN BAKAL PASANGAN CALON BUPATI DAN WAKIL BUPATI 1. Identitas Calon Bupati : Nama :BEFA YIGIBALOM, SE,M.Si Alamat : Kelurahan Bokon,Tiom,Kabupaten Lanny Jaya Nomor Telp : 0812 8339 1972 2. Identitas Calon Wakil Bupati : Nama :YEMIS KOGOYA, S.IP Alamat : Kelurahan Bokon, Tiom Kabupaten Lanny Jaya Nomor Telp :0821 1222 2510 3. Waktu Penyerahan Dokumen Pendaftaran : Hari : Jumat Tanggal :23 September 2016 Waktu : 14.40 (Nomor 4 diisi apabila Bakal Pasangan Calon diusul oleh Partai Politik/Gabungan Partai Politik) 4. Partai politik atau Gabungan Partai Politik **) pengusul: NO PARTAI POLITIK ALAMAT KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR TELEPON KANTOR DEWAN PIMPINAN PARTAI POLITIK NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN / ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT DAN/ATAU KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI TENTANG KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK NOMOR KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON TANGGAL KEPUTUSAN PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT TENTANG PERSETUJUAN BAKAL PASANGAN CALON
1 Partai Keadilan Sejatera ( PKS ) MD Building Jl. TB. Simatupang No. 82 Pasar Minggu, Jakarta 1252o 0967-537856 014/SKEP/AX-PKS/2016 18 Januari 2016 814/SKEP/DPP-PKS/137 1 September 2016 2 Partai Demokrat Jl.Keramat Raya No 146. Jakarta Pusat 021-31907999 227/SK/DPP.PD/DPC/IX/2016 17 September 2016 119/DPP.PD/VIII/2016 16 Agustus 2016 3 Partai Persatuan Pembangunan ( PPP ) Jl. Tebet Barat IX No.17, Jakarta 12810 08134447710 7 173/SK/DPW-PPP/Z/III/2016 21 Maret 2016 044/SK/DPP/C/VIII/2016 15 Agustus 2016 4 Partai Nasional Demokrat ( NASDEM ) Jl.R.P.Soeroso No.44,Gondangdi a Lama, Jakarta 021-3929801 238-SK/DPP-NasDem/V/2016 31 Mei 2016 058-Kpts/DPP- NASDEM/VIII/2016 30 Agustus 2016 5 Partai Hati Nurani Rakyat ( HANURA ) Jl. Tanjung Karang NO.7, Jakarta Pusat, 10230 021-3901078 SKEP/023/DPD- HANURA/PAPUA/III/2011 14 Maret 2011 SKEP/B/005/DPP- HANURA/VI/2016 09 September 2016 6 Partai Keadilan dan Persatuan Indonesia (PKPI) Jl. Diponegoro No. 63, Menteng, Jakarta Pusat 10310 021 31922733 163/SKEP/DPP PKP IND/PAPUA/IV/2013 02 April 2016 105/DPN PKP IND/VII/2016 02 April 2013 7 Partai Demokrasi Indonesia Perjuangan Jl.Diponegoro No 58 Menteng jakarta Pusat. 08213900715 04.10/KPTS-DPC/DPP/III/2015 20 September 2016 04.10-B/KPTS- DPC/DPP/IX/2016 06 September 2016
( PDIP ) A.SYARAT PENCALONAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET NO JENIS DOKUMEN ADA TIDAK ADA MEMENUHI SYARAT TIDAK MEMENUHI SYARAT CALON DARI PARTAI POLITIK 1 Model B KWK-Parpol 2 Model B.1 KWK-Parpol 3 Model B.2 KWK-Parpol 4 Model B.3 KWK-Parpol 5 Model B.4 KWK-Parpol 6 Keputusan tentang kepengurusan
partai politik sesuai tingkatannya B.SYARAT CALON 1. CALON BUPATI : BEFA YIGIBALOM, SE,M.Si NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN 1. Model BB.1 KWK ADA TIDAK ADA 2. Model BB.3 KWK 3. Fotocopy Ijasah 4. Dokumen yang diterbitkan instansi lain, yaitu : a. Surat keterangan/ Hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan Rohani**)
b. Surat keterangan / hasil pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat keterangan dari pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon,yang menyatakan bahwa calon: 1. Tidak sedang dicabut hak pilihnya;dan 2. Tidak sedang memiliki tanggugan utang. d. Surat tanda terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat keterangan dari pengadilan Niaga atau Pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwah yang calon yang bersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang di terbitkan oleh Dirjen Pajak : 1. Fotocopy NPWP; 2. Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang Pribadi atas nama Calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak: dan 3. Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat keterangan catatan kepolisian yang dikeluarkan oleh kepolisian daerah untuk paslon Bupati dan Wakil
Bupati yang wilayah kewenagannya meliputi tempat tinggal calon yang bersangkutan. 5. Naskah visi,misi dan Program Bakal Pasangan Calon. 6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi,Kabupaten/Kota, Kecamatan dan Tingkat Desa/Kelurahan. 7. Fotocopy KTP 8. Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna : 1) Ukuran 4 x 6 cm Sebanyak 4 Lembar; 2) Ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua)lembar (foto Pasangan calon) b. Hitam Putih ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 lembar 9. Softcopy Foto Pasangan Calon terbaru berwarna ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar 10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila calon adalah Anggota KPU,KPU Propinsi/KIP aceh, KPU/KIP Kabupaten/kota, Bawaslu, Bawaslu Propinsi,Panwas Kabupaten/Kota. 11. Surat pemberitahuan pencalonan: a. Kepala Bupati/Walikota melalui Camat,apabila Calon adalah Kepala desa;atau
b. Kepada kepala Desa apabila calon adalah perangkat Desa. 12. Surat keterangan dari lembaga peradilan sesuai tingkat yang bersangkutan mengajukan upaya hukum,apabila calon adalah terpidana yang sedang mengajukan upaya hokum. 13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara,dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. 14. Apabila Calon adalah Mantan terpidana yang telah selesai menjadi pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftar : a. Surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana; b. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar local atau nasional c. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar local atau nasional; d. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisiaan daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota;
e. Surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga permasyarakatan; f. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. 15. Surat keterangan dari Lembaga peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau pelaku kejahatan Seksual terhadap Anak,apabila Calon adalah mantan terpidana 16. Surat keterangan dari kejaksaan apabila calon adalah mantan terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. 17. Apabila Calon adalah Mantan terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya. Karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya,sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran,melampirkan : a. Surat Keterangan dari Kejaksaan b. Surat pernyataan di media massa bahwa yang bersangkutan adalah Mantan Terpidana ;
c. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pertanyaan pada surat kabar lokal atau nasional d. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati serta Calon Walikota dan Wakil Walikota; Keterangan : *) Pilih salah Satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh Rumah Sakit Pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi/Kabupaten / Kota dan hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi Syarat () atau Tidak Memenuhi Syarat (T). 2. CALON WAKIL BUPATI : YEMIS KOGOYA, S.IP NO JENIS DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA 1. Model BB.1 KWK 2. Model BB.3 KWK 3. Fotocopy ijazah 4. Dokumen yang diterbitkan instansi lain,yaitu : a. Surat keterangan/hasil pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani*)) b. Surat keterangan/hasil Pemeriksaan Bebas Narkoba**) c. Surat keterangan dari pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon,yang menyatakan bahwa calon : 1) tidak sedang dicabut hak pilihnya; dan 2) tidak sedang memiliki tanggugan utang. d. surat Tanda Terima penyerahan LHKPN dari KPK. e. Surat keterangan dari pengadilan Niaga atau pengadilan Tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon yang menyatakan bahwa yang calon yang bersangkutan tidak sedang dinyatakan pailit. f. Dokumen yang diterbitkan oleh Ditjen Pajak :
1) Fotocopy NPWP; 2) Tanda terima penyampaian SPTPP Wajib Pajak Orang pribadi atas nama calon untuk masa 5 (lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak; dan 3) Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP tempat calon yang bersangkutan terdaftar. g. Surat keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Daerah untuk Paslon Gubernur dan Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor untuk paslon Bupati dan Wakil Bupati yang wilayah kewenagannya meliputi tempat tinggal calon yang bersangkutan. 5. Naskah Visi,Misi dan Program Bakal Pasangan Calon. 6. Daftar nama Tim Kampanye Tingkat Provinsi,Kabupaten/Kota,Kecamatan dan tingkat Desa/Kelurahan. 7. Fotocopy KTP 8. Pas Foto dan Foto Terbaru a. Berwarna : 1) Ukuran 4x6 cm sebanyak 4 Lembar; 2) Ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar ( Foto Pasangan Calon) b. Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4 lembar
9. Softcopy Foto Pasangan Calon Terbaru Berwarna Ukuran 10.2 cm x 15.2 cm atau ukuran 4R sebanyak 2 (dua) lembar. 10. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenag apabila Calaon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP aceh,kpu/kip Kabupaten/Kota,Bawaslu Provinsi, Panwas kabupaten/kota. 11. Surat pemberitahuan pencalonan : a. Kepala Bupati/Walikota melalui Camat, apabila Calon adalah Kepala Desa;atau b. Kepada Kepala Desa apabila Calon adalah perangkat desa. 12. Surat keterangan dari Lembaga peradilan sesuai tingkatan yang bersangkutan mengajukan upaya hukum,apabila calon adalah yang sedang mengajukan upaya hukum. 13. Surat keterangan dari kepala lembaga pemasyarakatan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara,dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. 14. Apabila Calo adalah Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran: a. Surat pernyataan dimedia massa bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana; b. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau
nasional c. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; d. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk calon Gubernur dan calon wakil Gubernur atau kepolisian Resor untuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta calon walikota dan Wakil Walikota. e. Surat keterangan telah selesai menjalani masa pidana dari kepala lembaga pemasyarakatan; f. Surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas dari kepala badan pemasyarakatan bagi yang telah selesai menjalani pembebasan bersyarat, cuti bersyarat dan cuti menjelang bebas. 15. Surat keterangan dari Lembaga peradilan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bukan mantan terpidana Bandar narkoba atau pelaku kejahatan seksual terhadap Anak,Apabila Calon adala mantan Terpidana. 16. Surat keterangan dari kejaksaan apabila calon adalah mantan. Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidana dan akhir masa penahanannya telah melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran. 17. Apabila calon adalah Mantan Terpidana yang tidak menjalani
masa pidana kerena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga yang bersangkutan tidak menjalani masa pidan dan akhir masa penahananya belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) yahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, melampirkan : Keterangan : a. Surat keterangan dari kejaksaan. b. Surat pernystssn di media massa bahwa yang bersangkutan adalah mantan terpidana; c. Surat keterangan dari pimpinan redaksi bahwa telah dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional. d. Bukti kliping dimuatnya pernyataan pada surat kabar lokal atau nasional; e. Surat keterangan yang menyatakan bahwa calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang dari kepolisian Daerah untuk Calon Gubernur dan Calon Wakil Gubernur atau Kepolisian Resor utuk Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati, serta Calon Walikota dan Wakil Walikota; *) pilih salah satu. **) Dokumen hasil pemeriksaan oleh rumah sakit pemerintah yang ditunjuk diserahkan kepada KPU Provinsi /Kabupaten /Kota dan Hasilnya menerangkan bahwa Calon yang bersangkutan Memenuhi syarat () atau tidak memenuhi syarat (T). Yang Menyerahkan Yang Menerima
Tim Pasangan Calon/Bakal Pasangan Calon *) Ketua KPU Kabupaten Lanny Jaya (..) ( TANUS KOGOYA S.Pd )