KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 215 tentang APBN TA 216. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.637588/216 : (5) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 145.998.53. ( SERATUS EMPAT PULUH LIMA MILIAR SEMBILAN RATUS SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA LIMA RATUS TIGA RIBU RUPIAH ) DS:44911961671779 Revisi ke 2 Tanggal : 7 April 216 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN SURABAYA II (135) 145.998.53. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 119.44.353. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 26.558.15. Penggunaan Saldo Awal BLU Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 216 sampai dengan 31 Desember 216. Jakarta, 7 Desember 215 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 DS:44911961671779 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 88.684.779. 88.684.779. 57.313.724. 57.313.724. Halaman 1 dari 1
Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 DS:44911961671779 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 145.998.53. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 88.684.779. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 57.313.724. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 I A. INFORMASI KINERJA DS:44911961671779 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : drg. Bambang Hdi Sugito, M.Kes. Bendahara Pengeluaran : Tri Koerniasih, SST. : (5) Pejabat Penanda Tangan SPM : Nur Sangadah, S.Sos.,MM Kode/Nama Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 3. Saldo Awal Kas BLU : RP. 6.13.996.91 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP Halaman : I A. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 88.684.779. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 88.684.779. 57.313.724. 57.313.724. 145.998.53. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan 2 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) 88.684.779. 279.29 Gedung Layanan 2.4, M2 2.82.23. 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 88, Unit 2... 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan Layanan 65.882.549. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 57.313.724. 1 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI 534.1 Gedung layanan 162, M2 9.. 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 3.196, Orang 27.967.861. 534.46 Pengadian Masyarakat 216, Pengabdian 1.854.485. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 216, Penelitian 3.491.695. 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 7.817, Unit 938.28. 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 12, Bulan Layanan 2.756.976. 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 49, Unit 1.44.427. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (5) Kode/Nama Satker : (637588) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 I B. SUMBER DANA POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA DS:44911961671779 Halaman : I B. 1 1. Anggaran Tahun 216 145.998.53. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 119.44.353. (2) RPLN US$ 2. PNBP 26.558.15. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:44911961671779 : (24) : (5) Kode/Nama Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 637588 POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA 45.152.549 73.939.489 26.96.465 145.998.53 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 45.152.549 73.939.489 26.96.465 145.998.53 45.152.549 2.73. 22.82.23 88.684.779 279.29 Gedung Layanan 2.82.23 2.82.23 5. 51 1 RM 2.82.23 2.82.23 135 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 2.. 2.. 5. 51 1 RM 2.. 2.. 135 279.994 Layanan Perkantoran 45.152.549 2.73. 65.882.549 5. 51 1 RM 45.152.549 2.73. 65.882.549 135 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 53.29.489 4.14.235 57.313.724 534.1 Gedung layanan 9. 9. 5. 51 6 BLU 9. 9. 135 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 27.967.861 27.967.861 5. 51
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:44911961671779 : (24) : (5) Kode/Nama Satker : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 1 RM 6 BLU 21.67.231 21.67.231 135 6.297.63 6.297.63 135 534.46 Pengadian Masyarakat 1.854.485 1.854.485 5. 51 1 RM 1.854.485 1.854.485 135 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 3.491.695 3.491.695 5. 51 1 RM 3.491.695 3.491.695 135 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 348.89 589.39 938.28 5. 51 1 RM 6 BLU 348.89 348.89 135 589.39 589.39 135 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 19.546.558 1.21.418 2.756.976 5. 51 1 RM 6 BLU 3.39.273 3.39.273 135 16.156.285 1.21.418 17.366.73 135 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 1.44.427 1.44.427 5. 51 6 BLU 1.44.427 1.44.427 135 JUMLAH 45.152.549 73.939.489 26.96.465 145.998.53 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:44911961671779 Kode/Nama Satker NO : (24) : (5) : (637588) POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 637588 POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA JUMLAH SELURUH RENCANA PENARIKAN DANA 12.253.471 12.263.226 12.263.226 12.263.226 12.263.226 12.263.226 12.324.719 12.315.579 12.315.579 12.315.579 12.315.579 1.841.867 145.998.53 51 BELANJA PEGAWAI 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.717 45.152.549 52 BELANJA BARANG 6.245.296 6.255.51 6.255.51 6.255.51 6.255.51 6.255.51 6.37.44 6.37.44 6.37.44 6.37.44 6.37.44 4.889.928 73.947.499 53 BELANJA MODAL 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.254.63 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.245.463 2.189.222 26.898.455 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.341.278 7.42.771 7.393.631 7.393.631 7.393.631 7.393.631 7.659.816 88.684.779 51 BELANJA PEGAWAI 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.712 3.762.717 45.152.549 52 BELANJA BARANG 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.675.123 1.727.476 1.727.476 1.727.476 1.727.476 1.727.476 2.49.892 2.738.1 53 BELANJA MODAL 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.912.583 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.93.443 1.847.27 22.794.22 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 4.912.193 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 4.921.948 3.182.51 57.313.724 52 BELANJA BARANG 2.699.13 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 2.78.768 968.881 3.755.574 52 BELANJA BARANG 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.16 1.871.155 22.453.915 53 BELANJA MODAL 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.2 342.15 4.14.235 PERKIRAAN PENERIMAAN 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 26.558.15 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 26.558.15 PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.179 2.213.181 26.558.15 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.637588/216 IV. C A T A T A N DS:44911961671779 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [5] : [637588] POLITEKNIK KESEHATAN SURABAYA Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314