KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN : Satu set DIPA Petikan A. Dasar Hukum: 1.UU No. 17 Tahun 23 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 24 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 14 Tahun 215 tentang APBN TA 216. B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk: 1. 2. 3. 4. Kode/Nama Satker : (632111) a. Status BLU : Penuh SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 : (24) NOMOR : SP DIPA 24.12.2.632111/216 : (7) b. Besaran Presentase Ambang Batas : 1% dari PNBP Sebesar : 94.586.695. ( SEMBILAN PULUH EMPAT MILIAR LIMA RATUS DELAPAN PULUH ENAM JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH ) DS:8684125442897 Untuk kegiatankegiatan sebagai berikut : Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi : Kode dan Nama Program dan Kegiatan : C. Sumber Dana Berasal Dari : 1. Rupiah Murni 2. PNBP PNBP TA Berjalan 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri Pinjaman Luar Negeri Hibah Luar Negeri Terlampir Terlampir Hibah Dalam Negeri Langsung D. Pencairan dana dilakukan melalui : 1. KPPN M E D A N I (4) 94.586.695. E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan(Disclaimer) 74.537.895. 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri 2.48.8. Penggunaan Saldo Awal BLU PM Pinjaman Dalam Negeri Hibah Dalam Negeri 5. Hibah Langsung Hibah Luar Negeri Langsung 6. SBSN PBS Jumlah Uang 1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, dan ). 2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan. 5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. 6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKAK/LDIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan buktibukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 216 sampai dengan 31 Desember 216. Jakarta, 7 Desember 215 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN ttd. ASKOLANI NIP. 19666111992211
Satker : (632111) LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 DS:8684125442897 7 KESEHATAN 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 56.137.314. 56.137.314. 38.449.381. 38.449.381. Halaman 1 dari 1
Satker : (632111) LAMPIRAN SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 DS:8684125442897 1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 94.586.695. 1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 56.137.314. 1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 38.449.381. Halaman 1 dari 1
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 IA. INFORMASI KINERJA DS:8684125442897 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Dra. Ida Nurhayati, M.Kes Bendahara Pengeluaran : Yusniar, SE : (7) Pejabat Penanda Tangan SPM : Jarot Suharto, S.Sos Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP 3. Saldo Awal Kas BLU : PM Halaman : IA. 1 1 2 Fungsi 7 KESEHATAN 56.137.314. Sub Fungsi Program Hasil (Outcome) IKU Program 7.9 KESEHATAN LAINNYA 1 PENDIDIKAN 1.6 PENDIDIKAN TINGGI 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 1 Meningkatnya ketersediaan dan mutu sumber daya manusia kesehatan sesuai dengan standar pelayanan kesehatan 1 Jumlah puskesmas yang minimal memiliki 5 jenis tenaga kesehatan 56.137.314. 38.449.381. 38.449.381. 94.586.695. 2 Persentase RS Kab/Kota kelas C yang memiliki 4 dokter spesialis dasar dan 3 dokter spesialis penunjang 3 Jumlah SDM Kesehatan yang ditingkatkan kompetensinya (kumulatif) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) Kegiatan Indikator Kinerja Kegiatan Keluaran (Output) 279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 1 Jumlah Dokumen Data dan Informasi Program PPSDM Kesehatan 2 Jumlah Dokumen Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria PPSDM Kesehatan 3 Jumlah Satuan Kerja yang Ditingkatkan Sarana dan Prasarananya (Kumulatif) 56.137.314. 279.29 Gedung Layanan 64, M2 5.385.. 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 3, Unit 2.325.6. 279.994 Layanan Perkantoran 12, Bulan Layanan 48.426.714. 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 38.449.381. 1 Jumlah Lulusan Tenaga Kesehatan dari Politeknik Kesehatan Kemenkes RI 534.5 Sistem informasi yang dikembangkan 4, Sistem 5.. 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 2.93, Orang 15.969.812. 534.46 Pengadian Masyarakat 2, Pengabdian 1.274.349. 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 169, Penelitian 3.577.193. 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 22, Unit 3.634.852. 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 12, Bulan Layanan 11.641.175. 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 182, Unit 769..
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 IA. INFORMASI KINERJA DS:8684125442897 : (24) Kuasa Pengguna Anggaran : Dra. Ida Nurhayati, M.Kes Bendahara Pengeluaran : Yusniar, SE : (7) Pejabat Penanda Tangan SPM : Jarot Suharto, S.Sos Informasi BLU: 1. Status BLU : Penuh 2. Besaran Persentase Ambang Batas : 1,% dari PNBP 3. Saldo Awal Kas BLU : PM Halaman : IA. 2 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 531, Unit 1.533.. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
: (24) : (7) DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 IB.SUMBER DANA DS:8684125442897 Halaman : IB. 1 1. Anggaran Tahun 216 94.586.695. Ket : a. Pinjaman Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ Pagu Ekuivalen Rupiah 1. Rupiah Murni 74.537.895. (2) RPLN US$ 2. PNBP 2.48.8. b. Hibah Luar Negeri (1) Valuta Asing US$ 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri (2) RHLN US$ 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri c. Pinjaman Dalam Negeri IDR 5. Hibah Langsung d. Hibah Dalam Negeri IDR 6. SBSN PBS e. Hibah Luar Negeri Langsung IDR 2. Rincian Pinjaman / Hibah : f. Hibah Dalam Negeri Langsung IDR (dalam ribuan rupiah) No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING No. NPP/H per Tahun No. Register CARA PENARIKAN 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri 1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Pdp LN Loc.Cost 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 NPP/H : Naskah Perjanjian Pinjaman dan/atau Hibah
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:8684125442897 : (24) : (7) Halaman : II. 1 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 632111 34.342.714 46.783.444 13.46.537 94.586.695 24.12.1 279 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 34.342.714 46.783.444 13.46.537 94.586.695 34.342.714 14.84. 7.71.6 56.137.314 279.29 Gedung Layanan 5.385. 5.385. 7. 51 1 RM 5.385. 5.385. 4 279.42 Sarana dan Prasarana Pendidikan 2.325.6 2.325.6 7. 51 1 RM 2.325.6 2.325.6 4 279.994 Layanan Perkantoran 34.342.714 14.84. 48.426.714 7. 51 1 RM 34.342.714 14.84. 48.426.714 4 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 32.699.444 5.749.937 38.449.381 534.5 Sistem informasi yang dikembangkan 5. 5. 7. 51 6 BLU 5. 5. 4 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 15.969.812 15.969.812 7. 51
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:8684125442897 : (24) : (7) Halaman : II. 2 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH 1 RM 1.815.862 1.815.862 4@ LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 5.153.95 5.153.95 4 534.46 Pengadian Masyarakat 1.274.349 1.274.349 7. 51 1 RM 1.274.349 1.274.349 4 534.47 Penelitian Bagi Tenaga Pendidik 3.577.193 3.577.193 7. 51 1 RM 3.577.193 3.577.193 4 534.48 Sarana dan Prasarana Pendidikan 236.915 3.397.937 3.634.852 7. 51 6 BLU 236.915 3.397.937 3.634.852 4 534.49 Dukungan Layanan Manajemen 11.641.175 11.641.175 7. 51 1 RM 6 BLU 2.733.177 2.733.177 4 8.97.998 8.97.998 4 534.996 Perangkat Pengolah Data dan Komunikasi 769. 769. 7. 51 6 BLU 769. 769. 4 534.997 Peralatan dan Fasilitas Perkantoran 1.533. 1.533. 7. 51
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 II. RINCIAN PENGELUARAN DS:8684125442897 : (24) : (7) Halaman : II. 3 Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah) URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA PEGAWAI BARANG MODAL [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 BELANJA BANTUAN SOSIAL LAINLAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER 6 BLU 1.533. 1.533. 4 JUMLAH 34.342.714 46.783.444 13.46.537 94.586.695 Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN DS:8684125442897 Kode/Nama Satker NO : (24) : (7) : (632111) URAIAN SATKER JANUARI RENCANA PENARIKAN FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Halaman : III. 1 (dalam ribuan rupiah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 1. 632111 RENCANA PENARIKAN DANA JUMLAH SELURUH 2.495.162 3.256.392 4.649.771 7.15.467 6.496.139 8.496.1 1.546.562 9.759.286 1.368.828 9.633.167 9.556.555 12.313.356 94.586.695 51 BELANJA PEGAWAI 2.5.614 2.36.523 2.218.539 2.822.971 2.79.64 4.169.25 3.245.386 2.998.119 4.49.6 1.988.443 3.29.27 3.7.241 34.342.714 52 BELANJA BARANG 457.935 98.84 2.117.411 3.52.773 3.461.883 3.351.631 5.199.89 5.42.51 4.584.491 5.475.927 5.622.34 7.57.93 46.783.444 53 BELANJA MODAL 31.613 239.29 313.821 1.139.723 324.616 975.174 2.11.367 1.34.657 1.735.331 2.168.797 95.224 2.185.185 13.46.537 24.12.1.279 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan 2.166.8 2.562.866 3.36.567 3.96.282 3.845.494 5.47.761 5.474.1 5.286.262 6.572.491 4.369.927 5.82.99 7.625.764 56.137.314 51 BELANJA PEGAWAI 2.5.614 2.36.523 2.218.539 2.822.971 2.79.64 4.169.25 3.245.386 2.998.119 4.49.6 1.988.443 3.29.27 3.7.241 34.342.714 52 BELANJA BARANG 129.573 287.314 54.27 771.83 811.238 91.376 1.564.732 1.522.48 1.65.645 1.684.446 1.885.848 2.37.338 14.84. 53 BELANJA MODAL 31.613 239.29 313.821 311.58 324.616 4.18 663.883 765.663 872.84 697.38 95.224 2.185.185 7.71.6 24.12.1.534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 328.362 693.526 1.613.24 3.19.185 2.65.645 3.25.249 5.72.561 4.473.24 3.796.337 5.263.24 3.736.456 4.687.592 38.449.381 52 BELANJA BARANG 169.285 375.372 658.741 1.8.352 1.59.873 1.177.637 2.44.35 1.989.13 2.156.548 2.2.79 2.463.838 3.96.818 18.4.581 52 BELANJA BARANG 159.77 318.154 954.463 1.272.618 1.59.772 1.272.618 1.59.772 1.98.927 777.298 1.59.772 1.272.618 1.59.774 14.298.863 53 BELANJA MODAL 828.215 574.994 1.437.484 574.994 862.491 1.471.759 5.749.937 PERKIRAAN PENERIMAAN 52.5 52.5 9.749.4 52.5 52.5 52.5 52.5 52.5 9.749.4 52.5 52.5 77.5 2.48.8 24.12.null.null 52.5 52.5 9.749.4 52.5 52.5 52.5 52.5 52.5 9.749.4 52.5 52.5 77.5 2.48.8 PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424112) PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424119) PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424911) 9.696.9 9.696.9 19.393.8 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 27.5 55. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 5. 6. Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314
TAHUN ANGGARAN 216 NOMOR : DIPA 24.12.2.632111/216 IV. C A T A T A N DS:8684125442897 Kode dan Nama Satker : [24] : [12] : [7] : [632111] Halaman : IV. 1 (dalam ribuan rupiah) URAIAN URAIAN 632111 Jumlah Dana yang tidak dapat dicairkan 52 Belanja Barang 24.12.1 Program Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan (PPSDMK) 534 Pembinaan dan Pengelolaan Pendidikan Tinggi 534.45 Pendidikan Tenaga Kesehatan di Poltekkes Kemenkes RI 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya(RM) Disposisi: 45. 45. 45. Tidak Dapat Dicairkan 45. kurang data dukung Alokasi harus dilengkapi dasar hukum pengalokasiannya dan/atau dokumen terkait Jakarta, 7 Desember 215 a.n. MENTERI KESEHATAN SEKRETARIS JENDERAL ttd. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 19581171984314