PROPORSI PENGGUNAAN TEKNIK BEDAH DAN MORTALITAS PENYAKIT GASTROSCHISIS DI RSUP SANGLAH PADA TAHUN 2010 2012 Ratih Purnamasari Nukana 1 dan I Made Darmajaya 2 1 Jurusan Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2 SMF Bedah RSUP Sanglah ABSTRAK Latar belakang : Terapi definitif penyakit gastroschisis dilakukan dengan teknik operasi. Teknik ini dibagi menjadi dua jenis yaitu teknik penutupan primer dan teknik penutupan bertahap. Penggunaan teknik yang tidak tepat dan munculnya komplikasi dapat meningkatkan resiko kematian dari penyakit ini. Metode : Metode pengumpulan data yang digunakan adalah metode retrospektif dengan melihat data-data yang didapat dari RSUP Sanglah pada tahun 2010, 2011 dan 2012. Serta dengan meninjau studi pustaka yang didasarkan atas hasil pengkajian terhadap berbagai literatur yang teruji validitasnya, berhubungan satu sama lain, relevan dengan topik permasalahan yang dibahas dan mendukung uraian atau analisis masalah. Hasil : Terdapat sejumlah 37 pasien dirawat di RSUP Sanglah dari tahun 2010-2012. Lima pasien mendapat penanganan dengan penutupan primer dan 32 pasien dengan penutupan bertahap. Jumlah kematian terbanyak terjadi karena penutupan bertahap. Dengan metode analisis deskriptif argumentatif, penyebab kematian disebabkan karena munculnya sepsis sebagai komplikasi setelah penutupan bertahap maupun sebelum pasien datang ke RSUP Sanglah. Kesimpulan : Proporsi pasien yang mendapat penanganan dengan penutupan bertahap lebih tinggi daripada penutupan primer. Dan penyebab kematian utama pasien gastroschisis di RSUP Sanglah karena komplikasi berupa sepsis. Kata Kunci : gastroschisis, penutupan primer, penutupan bertahap, kematian
THE PROPORTION OF SURGICAL TECHNIQUE AND MORTALITY RATE OF GASTROSCHISIS IN RSUP SANGLAH IN 2010 2012 Ratih Purnamasari Nukana 1 dan I Made Darmajaya 2 1 Jurusan Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2 SMF Bedah RSUP Sanglah ABSTRACT Background: The definitive therapy for gastroschisis is surgical closure. The technique is divided into two, primary closure and staged closure. Inappropriate technique usage and emergence of complication can increase the risk of mortality in this disease. Method: Retrospective study is being used in this study to collect data by looking at the gathered data from RSUP Sanglah in 2010, 2011, 2012 and also by refer to reference based on the result of assessment to various valid literature which have relationship to each other and relevant to the topic discussed and support the problem analysis. Results: There are 37 patients treated in RSUP Sanglah from 2010 to 2012. Five patients were treated with primary closure and 32 patients with staged closure. With argumentative descriptive analytic method, mortality cases were caused by septic as complication either after the staged closure procedure or before patient came to the hospital. Conclusion: Proportion of patient treated with staged closure is higher than the primary closure. And the primary cause of death in gastroschisis patient in RSUP Sanglah is septic as complication of the disease. Key Words : gastroschisis, primary closure, staged closure, mortality
PENDAHULUAN Gastroschisis merupakan suatu penyakit kongenital pada bayi yang ditandai dengan adanya lubang pada dinding abdomen bagian depan sehingga organ dalam seperti usus berada pada luar tubuh. 1 Pada kondisi normal, saat usia kehamilan 6 minggu, usus bayi berada di luar abdomen. Kemudian saat usia kehamilan 10 minggu usus akan masuk ke dalam abdomen dan abdomen pun tertutup oleh dinding abdomen. Tetapi pada kasus gastroschisis penutupan dinding abdomen ini tidak terjadi pada usia 10 minggu dan usia selanjutnya. 2 Insiden gastroschisis bervariasi dari 1 sampai 5 per 10.000 kelahiran. Terdapat beberapa faktor resiko yang mampu meningkatkan terjadinya insiden ini. Wanita yang hamil dengan usia muda ( < 20 tahun ) memiliki resiko 15-16 kali lipat lebih tinggi mengalami gastroschisis pada bayi dibandingkan dengan usia 25-29 tahun. Keadaan sosial, ekonomi dan edukasi ibu yang rendah, penggunaan obat-obat vasokonstriksi selama kehamilan, gaya hidup (merokok dan alkohol) juga meningkatkan resiko terjadinya kelainan ini. 3 Penanganan definitive pasien gastroschisis adalah dengan operasi. Prinsip penanganan gastroschisis dalam hal operasi adalah mengembalikan organ yang keluar ke dalam abdomen dan menutup defek pada dinding abdomen dengan pertimbangan kosmetik. 4 Teknik bedah dari gastroschisis dibedakan menjadi dua yaitu teknik penutupan primer dan teknik penutupan bertahap. Masingmasing teknik memiliki indikasi sesuai dengan kondisi masing-masing pasien. Mortalitas gastroschisis pada masa lampau cukup tinggi, yaitu sekitar 30%, namun akhir-akhir ini dapat ditekan hingga sekitar 5%. 5 Mortalitas berhubungan dengan berbagai faktor seperti komplikasi yang muncul sebelum dan setelah operasi. Angka mortalitas ini juga dapat menunjukkan berhasil tidak nya suatu penanganan yang telah dilakukan. Berdasarkan latar belakang yang telah dipaparkan diatas, maka dapat dirumuskan beberapa permasalahan yaitu bagaimana proporsi pasien gastroschisis yang di operasi di RSUP Sanglah dengan menggunakan teknik penutupan primer maupun teknik penutupan bertahap dan bagaimana proporsi mortalitas pasien gastroschisis di RSUP Sanglah. Dari segi teoritis diharapkan penelitian ini dapat berguna dalam hal acuan pengembangan penelitian berikutnya dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. BAHAN DAN METODE Data dikumpulkan dengan metode retrospektif berdasarkan studi pustaka yang didasarkan atas hasil pengkajian terhadap berbagai literatur yang telah teruji validitasnya, beruhubungan satu sama lain, relevan dengan topik permasalahan yang dibahas, dan mendukung uraian atau analisis masalah. Jenis data yang dikumpulkan adalah jumlah pasien yang mendapat penanganan dengan penutupan primer serta bertahap dan jumlah pasien yang mati di RSUP
Sanglah dari tahun 2010 sampai 2012. Pengumpulan data dilaksanakan di RSUP Sanglah pada tanggal 18 20 November 2013 di bagian SMF Bedah RSUP Sanglah FK Unud. ANALISIS DATA Setelah data yang diperlukan terkumpul, dilakukan pengolahan data dengan menyusun secara sistematis dan logis. Analisis data yang digunakan adalah analisis data deskriptif argumentatif. Dengan menganalisis rumusan masalah, tujuan penelitian, dan pembahasan yang dihubungkan untuk menarik kesimpulan umum. HASIL Data pasien yang digunakan adalah data pasien gastroschisis yang di rawat di RSUP Sanglah yang telah dikumpulkan dari tahun 2010 sampai 2012. Karakteristik pasien yang dicari adalah jumlah pasien yang mendapat penanganan dengan teknik penutupan primer, dan teknik penutupan bertahap serta jumlah kematian pasien. Didapatkan terdapat 37 kasus gastroschisis yang dirawat dalam 3 tahun belakangan ini di RSUP Sanglah. Semua kasus sudah mendapatkan penanganan operasi. Pada tahun 2010 terdapat 13 kasus, 2 pasien mendapatkan pembedahan dengan teknik penutupan primer dan 10 pasien dengan teknik bertahap dengan silo yang terbuat dari urine bag. Dengan teknik penutupan primer didapatkan hasil pasien yang hidup sebanyak 1 (7,7%), dan yang mati sebanyak 1 (7,7%). Sedangkan dengan menggunakan silo pasien yang hidup 2 (15,4%), dan yang mati 9 pasien (69,2%). Pada tahun 2011 terdapat 11 kasus, 1 pasien dilakukan penutupan primer, dan 10 pasien penutupan dengan silo. Dengan penutupan primer pasien yang hidup sebanyak 1 (9,1%) dan tidak ada pasien yang mati (0%). Dengan penutupan silo terdapat 2 pasien hidup (18,2%), dan 8 pasien mati (72,7%). Pada tahun 2012 terdapat 13 kasus. Didapatkan 2 pasien dengan penutupan primer dan 11 pasien dengan silo. Pasien dengan penutupan primer yang hidup sebanyak 2 (15,4%), tidak ada pasien yang mati (0%). Dan dengan silo yang hidup sebanyak 3 (23,1%) dan yang mati sebanyak 8 (61,5%). Tabel 1 Jumlah pasien yang menjalani operasi penutupan primer dan bertahap di RSUP Sanglah No Tahun Penutupan Primer Penutupan Bertahap Total Kasus 1 2010 2 11 12 2 2011 1 10 11 3 2012 2 11 13 Total 5 32 37
Mortalitas (%) Tabel 2 Jumlah pasien yang hidup dan mati dengan penutupan primer dan penutupan bertahap No Tahun Penutupan Primer Penutupan Bertahap Hidup Mati Hidup Mati 1 2010 1 1 2 9 2 2011 1 0 2 8 3 2012 2 0 3 8 Total 3 1 7 26 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010 2011 2012 Tahun Penutupan Primer Penutupan Bertahap Grafik 1 Presentase angka mortalitas (mati/[mati+hidup]) pasien gastroschisis berdasarkan tahun dan teknik penutupan di RSUP Sanglah DISKUSI 1. Proporsi Pasien dengan Teknik Penutupan Primer dan Teknik Penutupan Bertahap Penatalaksanaan gastroschisis pada neonatus dilakukan dengan pertimbangan beberapa faktor seperti; jumlah dan status usus yang mengalami herniasi, ukuran dari rongga abdomen, tersedianya peralatan yang mendukung di neonatal intestinal care unit (NICU) dan ada tidak nya abnormalitas kongenital yang menyertai. Operasi dengan penutupan primer pada dinding abdomen menjadi teknik utama prosedur operasi. 4 Penutupan primer dipertimbangkan di semua kasus gastroschisis jika ukuran usus tidak mengalami pembesaran serta
pengembalian usus ke dalam abdomen tidak menyebabkan gangguan hemodinamik atau ganggaun pernafasan. 6 Adanya paparan usus janin dengan cairan ketuban ibu selama masa kandungan yang cukup lama dapat menyebabkan usus menjadi dilatasi dan inflamasi sehingga tidak memungkinkan untuk dilakukan penutupan secara primer. 7 Oleh karena itu dilakukanlah pengecilan usus secara bertahap dan penundaan sementara penutupan defek pada abdomen dengan menggunakan hand sewn plastic atau spring loaded silo. 4 Dari hasil penelitian didapatkan bahwa dalam tiga tahun belakangan ini proporsi pasien yang mendapatkan penanganan dengan teknik penutupan bertahap (86,8%) lebih tinggi dibandingkan dengan teknik penutupan primer (13,5%). Hal ini disebabkan karena pasien di RSUP Sanglah cenderung mengalami gastroschisis dengan kondisi organ visceral (usus) yang sudah mengalami edema. Sehingga hal tersebut tidak memungkinkan untuk dilakukan penutupan primer. Oleh karena itu pasien dengan kondisi ini harus dilakukan penutupan bertahap dengan tujuan untuk mengecilkan ukuran edema agar ukuran usus bisa kembali seperti semula. Karena pertimbangan biaya, penutupan bertahap di RSUP Sanglah tidak menggunakan Spring Loaded Silo ataupun hand sewn plastic tetapi menggunakan urine bag yang dimodifikasi sehingga dapat dimanfaatkan menyerupai silo. pada tahun belakangan semakin rendah. Namun dari data yang di dapatkan di RSUP Sanglah, mortalitas per tahun dari penyakit ini terbilang cukup tinggi. Di tahun 2010 presentase kematian mencapai 76,9% dimana kematian lebih banyak terjadi setelah penanganan dengan menggunakan penutupan bertahap. Tahun 2011 pun presentase kematian tetap tinggi dengan sedikit penurunan yaitu mencapai 72,7% dan seluruh kematian terjadi setelah penutupan bertahap. Dan di tahun 2012 presentase kematian menurun menjadi 61,5%. Dapat dilihat dari hasil penelitian ini bahwa dengan penutupan primer di dua tahun terakhir yaitu tahun 2011 dan 2012, semua pasien berhasil hidup. Menurut Amel Bd, penutupan primer memiliki hasil yang lebih baik daripada penutupan bertahap. Sedangkan pada penutupan bertahap dapat memunculkan resiko infeksi karena silo kurang kedap air sehingga dapat memungkinkan masuknya sumber infeksi dan menyebabkan sepsis pada pasien. 4 Pada kasus gastroschisis di RSUP Sanglah penyebab kematian terbesar disebabkan karena munculnya sepsis yang sudah terjadi saat pasien baru datang ke rumah sakit maupun setelah operasi. Sepsis yang terjadi disebabkan karena paparan dengan dunia luar dan penguapan yang berlebihan. Kejadian sepsis di RSUP Sanglah juga disebabkan karena penatalaksanaan di NICU yang kontrol infeksinya kurang baik sehingga terjadi pembiakan kuman penyebab infeksi salah satu contohnya adalah Pseudomonas. 2. Mortalitas dari Pasien Gastroschisis Berbeda dengan beberapa penelitian lain, dimana dikatakan bahwa angka mortalitas penyakit gastroschisis KESIMPULAN Pasien gastroschsis di RSUP Sanglah cenderung lebih banyak mendapat penanganan dengan
penutupan bertahap dibandingkan dengan penutupan primer. Hal ini disebabkan karena banyaknya pasien yang mengalami gastroschisis dengan kondisi organ visceral yang sudah mengalami edema sehingga proporsi perbandingan besar usus yang keluar tidak sebanding dengan ukuran abdomen. Mortalitas penyakit gastroschisis di RSUP Sanglah terbilang cukup tinggi. Dari keseluruhan pasien yang mendapat perawatan dari tahun 2010 sampai 2012 total yang mengalami kematian di masing-masing tahun sebanyak 76,9%, 72,7%, dan 61,5%. Dengan jumlah kematian terbanyak terjadi pada penutupan bertahap. Hal ini dikarenakan tingginya resiko sepsis yang dapat terjadi karena teknik tersebut. DAFTAR PUSTAKA 1. Chabra S, Gleason C. Gastroschisis : Embryology, Patophysiology, Epidemiology. NeoReviews 2005;06:493. 2. Clinical staff at Seattle Children s. Gastroschisis and My Baby. Seattle Children s 2008:01-06 3. Texas Departement of State, Departement of State Health Services. Birth Defect Risk Factor Series: Gastroschisis. 2011:01-07 4. Hashis A, Elhalaby E. Evolution of Management Gastroschisis. Annals of Pediatric Surgery 2011;07:10-15 5. Sudrajat I, Satoto H. Analisis Kasus Gastroschisis. Dalam makalah : Bagian/SMF Anestesiologi FK Undip/RSUP dr.kariadi Semarang.2011. 6. Williams T, Butler R, Sundem T. Management of the Infant With Gastroschisis: A Comprehensive Review of the Literature. Medscape. 2003. [diakses 21 November 2013]. Diunduh dari: http://www.medscape.com/viewarticl e/458475 7. Children Hospital of Philadelphia. Gastroschisis. Center for Fetal Diagnosis and Treatment. 2012. [diakses 21 November 2013]. Diunduh dari: http://www.chop.edu/service/fet al-diagnosis-and-treatment/fetaldiagnoses/gastroschisis.html