II. TINJAUAN TEORITIS

II. TINJAUAN TEORITIS 2.1 Promosi Kesehatan (Health Promotion) Perilaku merupakan faktor terbesar kedua setelah faktor lingkungan yang mempengaruhi kesehatan individu, kelompok dan masyarakat (Blum, dalam Notoatmodjo, 2007). Dalam rangka membina dan meningkatkan kesehatan masyarakat, intervensi yang ditujukan kepada faktor perilaku ini sangat strategis. Intervensi terhadap faktor perilaku secara garis besar dapat dilakukan melalui Promosi Kesehatan. Pengertian Promosi Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Pusat Promkes Depkes RI ialah upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui pembelajaran dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat agar masyarakat dapat menolong dirinya sendiri sesuai dengan kondisi sosial budaya setempat dengan didukung oleh kebijakan publik yang responsif kesehatan. Dari konsep Promosi Kesehatan diatas, individu dan masyarakat bukanlah objek yang pasif (sasaran), melainkan sebagai subjek (pelaku), sehingga dalam proses pembelajaran tersebut peran pemberdayaan masyarakat sangat tepat untuk diterapkan demi terwujudnya perilaku masyarakat yang mencerninkan PHBS. Promosi Kesehatan sebagai pendekatan terhadap faktor perilaku kesehatan, maka kegiatannya tidak terlepas dari faktor faktor yang menentukan perilaku tersebut. Dengan perkataan lain, kegiatan Promosi Kesehatan harus disesuaikan dengan faktor yang mempengaruhi perilaku itu sendiri. Menurut Green (1980), perilaku ini ditentukan oleh tiga faktor utama, yakni : 1. Faktor Predisposisi (predisposing factors). Faktor faktor yang dapat mempermudah terjadinya perilaku pada individu dan masyarakat adalah pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan. 2. Faktor Pemungkin (enabling factors). Faktor pemungkin atau pendukung terwujudnya perilaku adalah ketersediaan sarana dan prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat, misalnya ketersediaan air bersih, tempat pembuangan sampah, jamban dan lain

8 sebagainya. Termasuk juga fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, Posyandu, Dokter atau Bidan. 3. Faktor Penguat (reinforcing factors). Faktor ini meliputi sikap dan perilaku dari tokoh masyarakat (toma), tokoh agama (toga) dan petugas kesehatan. Selain itu undang-undang, peraturanperaturan, kebijakan-kebijakan yang dikeluarakan atau ditetapkan dari pusat maupun pemerintah daerah yang responsif terhadap kesehatan juga dapat memperkuat terwujudnya perilaku hidup sehat di masyarakat. 2.1.1 Strategi Promosi Kesehatan Berdasarkan Pusat Promosi Kesehatan Depkes RI, strategi tersebut, antara lain : Advokasi (Advocacy), Bina Suasana dan Pemberdayaan Masyarakat (Empowerment). Secara garis besar Strategi Promosi Kesehatan, sebagai berikut : 1. Advokasi (advocacy). Advokasi adalah kegiatan untuk meyakinkan orang lain agar orang lain tersebut membantu atau mendukung terhadap apa yang diinginkan. Dalam konteks promosi kesehatan, advokasi adalah pendekatan kepada pembuat keputusan atau penentu kebijakan di berbagai sektor dan di berbagai tingkatan sehingga para pejabat tersebut mau mendukung program kesehatan yang kita inginkan. Dukungan tersebut dapat berupa kebijakan-kebijakan yang dikeluarkan dalam bentuk undang-undang, peraturan pemerintah, peraturan daerah dan lain sebagainya. 2. Bina Suasana Strategi ini adalah suatu kegiatan untuk mensosialisasikan program-program kesehatan agar masyarakat mau menerima dan berpartisipasi terhadap program tersebut. Strategi ini ditujukan untuk membina suasana yang kondusif terhadap kesehatan. 3. Pemberdayaan Masyarakat (empowerment) Strategi ini langsung ditujukan kepada masyarakat. Tujuan utama pemberdayaan adalah mewujudkan kemampuan masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri.

9 2.1.2 Ruang Lingkup Promosi Kesehatan Menurut Notoatmodjo (2007), bahwa cakupan promosi kesehatan, baik sebagai ilmu maupun sebagai seni sangat luas. Ruang lingkup tersebut dibatasi berdasarkan dua dimensi, yakni : 1) Ruang Lingkup Promosi Kesehatan berdasarkan aspek kesehatan. Secara garis besar bahwa kesehatan masyarakat mencakup empat aspek pokok, yaitu aspek promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang kemudian dibagi lagi menjadi dua aspek, yakni : a) Aspek promotif dan preventif (pencegahan). Sasaran pada aspek ini adalah kelompok masyarakat yang sehat dan kelompok masyarakat yang beresiko tinggi (kelompok ibu hamil dan kelompok perokok), agar kelompok ini tidak menjadi jatuh sakit atau tetap sehat dan bahkan meningkat status kesehatannya. b) Aspek kuratif (penyembuhan) dan rehabilitatif. Sedangkan sasaran pada aspek ini adalah kelompok masyarakat yang sakit dan kelompok pasien yang baru sembuh (masa recovery) dari suatu penyakit, agar kelompok ini sembuh dari sakitnya dan menjadi pulih kesehatannya. 2) Ruang Lingkup Promosi Kesehatan berdasarkan tempat pelaksanaan. a) Promosi kesehatan pada tingkat keluarga (rumah tangga), Keluarga sebagai unit terkecil dalam masyarakat dan sebagai tempat pendidikan pertama kali oleh anak, maka promosi kesehatan sangat penting dalam menumbuhkan perilaku sehat. Sasaran intervensi adalah ibu, karena ibu sangat berperan dalam keluarga untuk meletakkan dasar perilaku sehat bagi seorang anak. Secara garis besar sasaran Promosi Kesehatan pada tingkat rumah tangga, sebagai berikut : Sasaran Primer : Ibu rumah tangga dan anggota keluarga Sasaran Sekunder : Kepala keluarga dan kel yang berpengaruh Sasaran Tersier : Kader kesehatan, anggota TP-PKK tingkat Desa, Toma, Toga dan LSM.

10 b) Promosi kesehatan pada institusi pendidikan (sekolah), Sekolah sebagai perpanjangan tangan dari keluarga yang artinya sekolah sebagai tempat lanjutan dalam meletakkan dasar perilaku bagi anak termasuk perilaku kesehatan dan peran guru di sekolah sangat penting dalam memberikan pengetahuan kesehatan sehingga guru perlu diberikan pelatihan-pelatihan tentang kesehatan sehingga dapat menerapkannya kepada anak muridnya. Secara garis besar sasaran Promosi Kesehatan pada institusi pendidikan (sekolah), sebagai berikut : Sasaran Primer : Siswa-siswi Sasaran Sekunder : Guru Sasaran Tersier : Kepala Sekolah c) Promosi kesehatan pada tempat kerja, Tempat kerja sebagai tempat dimana orang mencari nafkah untuk kehidupan keluarganya, sehingga promosi kesehatan di tempat kerja harus dilakukan dengan menyediakan unit K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja). Tujuan diselenggarakannya Promosi Kesehatan di Tempat Kerja adalah untuk memberdayakan karyawan di tempat kerja untuk mengenali masalah dan tingkat kesehatannya serta mampu mengatasi, memelihara, melindungi dan meningkatkan kesehatannya sendiri dan juga memelihara dan meningkatkan tempat kerja yang sehat. Secara garis besar sasaran Promosi Kesehatan pada tempat kerja, sebagai berikut : Sasaran Primer : Seluruh karyawan Sasaran Sekunder : Organisasi Pekerja (SPSI) Sasaran Tersier : Pimpinan Perusahaan d) Promosi kesehatan pada tempat umum, Di tempat umum perlu dilakukan promosi kesehatan dengan menyediakan fasilitas-fasilitas yang mendukung perilaku sehat, seperti tempat sampah, tempat cuci tangan dan pemasangan poster atau leaflet. Secara garis besar sasaran Promosi Kesehatan pada tempat umum, sebagai berikut : Sasaran Primer : Pengunjung dan pengguna jasa Sasaran Sekunder : Pengelola fasilitas umum Sasaran Tersier : Kepala Daerah

11 e) Promosi kesehatan tingkat institusi pelayanan kesehatan, Tempat pelayanan kesehatan (rumah sakit, puskesmas, poliklinik dan tempat praktek dokter) adalah tempat yang strategis untuk promosi kesehatan dengan tujuan supaya masyarakat yang sakit akan lebih peka terhadap kesehatan. Secara garis besar sasaran Promosi Kesehatan pada institusi pelayanan kesehatan, sebagai berikut : Sasaran Primer : Petugas Kesehatan Sasaran Sekunder : Organisasi Profesi Kesehatan Sasaran Tersier : Kepala Dinas Kesehatan/ Direktur Rumah Sakit Gambar 1 Hubungan Promosi Kesehatan, Tempat Pelaksanaan dengan Determinan Perilaku Promosi Kesehatan Rumah Tangga Institusi Institusi Pendidikan Kesehatan Tempat Kerja Tempat Umum Perilaku Faktor Predisposisi Faktor Pemungkin Faktor Penguat Sumber : Diolah dari Notoatmodjo, 2007 2.2 Perilaku Hidup Bersih Dan Sehat (PHBS) Kebijakan Indonesia Sehat 2010 menetapkan tiga pilar utama yaitu lingkungan sehat, perilaku sehat dan pelayanan kesehatan bermutu adil dan merata. Untuk mendukung pencapaian Visi Indonesia Sehat 2010 dalam mewujudkan perilaku sehat maka Kebijakan Nasional Promosi kesehatan telah menetapkan Visi Nasional Promosi Kesehatan sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 1193/MENKES /SK/X/2004 yaitu Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 2010 (PHBS 2010).

12 PHBS sendiri adalah sekumpulan perilaku yang dipraktekkan atas dasar kesadaran sebagai hasil pembelajaran yang menjadikan seseorang atau keluarga dapat menolong diri sendiri di bidang kesehatan dan berperan aktif dalam mewujudkan kesehatan masyarakatnya (Pusat Promosi Kesehatan Depkes 2006). Merujuk definisi tersebut dan visi Nasional Promosi Kesehatan maka dapat dikatakan bahwa PHBS adalah produk dan hasil akhir (goals) dari Promosi Kesehatan. PHBS tingkat rumah tangga adalah upaya untuk memberdayakan anggota rumah tangga agar sadar, mau dan mampu melaksanakan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), untuk memelihara dan meningkatkan kesehatannya, mencegah resiko terjadinya penyakit dan melindungi diri dari ancaman penyakit serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan masyarakat (Dinkes. Prov. Jawa Tengah 2006). 2.2.1 Sasaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Tingkat Rumah Tangga Sasaran PHBS tingkat rumah tangga adalah seluruh anggota keluarga secara keseluruhan dan terbagi dalam : 1) Sasaran primer Adalah sasaran utama dalam rumah tangga yang akan diubah perilakunya atau anggota keluarga yang bermasalah (individu dalam keluarga yang bermasalah) 2) Sasaran sekunder Adalah sasaran yang dapat mempengaruhi individu dalam keluarga yang bermasalah misalnya, Kepala Keluarga, Ibu, Orang Tua, Kader Kesehatan/ Ibu-Ibu TP-PKK, Tokoh Agama, Tokoh Masyarakat, Petugas Kesehatan dan lintas sektor terkait. 3) Sasaran tersier Adalah sasaran yang diharapkan dapat menjadi unsur pembantu dalam menunjang atau mendukung pendanaan, kebijakan, dan kegiatan untuk tercapainya pelaksanaan PHBS misalnya, Kepala Desa, Lurah, Camat, Kepala Puskesmas, dll. Pengkaji lebih menitik beratkan pada peningkatan strata PHBS tingkat rumah tangga, dikarenakan hanya PHBS tingkat rumah tangga yang mempunyai daya

13 ungkit paling besar dalam membudayakan individu, keluarga dan masyarakat untuk hidup sehat. Kenapa harus tingkat rumah tangga? Hal tersebut dikarenakan keluarga adalah unit terkecil masyarakat. untuk mencapai perilaku sehat di masyarakat, maka harus dimulai masing-masing di tingkat rumah tangga. Dapat dikatakan bahwa keluarga adalah tempat persemaian manusia sebagai bagian dari anggota masyarakat. Bila persemaian tersebut hasilnya jelek maka akan berpengaruh pada masyarakat. Sasaran utama Promosi Kesehatan dalam terciptanya Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di tingkat rumah tangga adalah orang tua terutama ibu rumah tangga, karena ibu rumah tangga sangat berperan dalam peletakan dasar (pondasi) perilaku sehat pada anak-anak mereka sejak dari lahir. 2.2.2 Pengkajian PHBS Tingkat Rumah Tangga Untuk mengetahui kondisi strata PHBS tingkat rumah tangga, maka langkah pada tahap ini adalah melakukan Pengkajian PHBS tingkat rumah tangga dengan 16 indikator, sebagai berikut : a) Indikator Perilaku, yang terdiri : 1. Tidak merokok 2. Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan 3. ASI Eksklusif 4. Tidak mengkonsumsi miras/ narkoba 5. Penimbangan balita 6. Gizi Keluarga 7. Kepesertaan Askes/ JPK 8. Mencuci tangan pakai sabun 9. Menggosok gigi sebelum tidur 10. Olah Raga teratur 11. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) b) Indikator Lingkungan, yang terdiri : 1. Ada jamban 2. Ada air bersih 3. Ada tempat sampah

14 4. Kepadatan penghuni 5. Lantai rumah 2.3 Pemberdayaan Masyarakat Pemberdayaan merupakan upaya mentransformasikan kesadaran masyarakat, sehingga masyarakat mau dan mampu mengambil bagian secara aktif untuk mendorong terjadinya perubahan. Pemberdayaan harus didasarkan pada prinsip keberpihakan kepada masyarakat marjinal, karena mereka berada di lapisan sosial paling bawah, sehingga memiliki posisi yang mampu memecahkan masalah untuk merubah posisi mereka. Bank Dunia memberikan definisi pemberdayaan sebagai the process of increasing the capacity of individuals or groups to make choices and to transform those choices into desired actions and outcomes (http://web.worldbank.org). Dengan kata lain, pemberdayaan dapat dimaknai sebagai proses peningkatan kapasitas individual atau kelompok untuk membuat pilihan-pilihan dan untuk melaksanakan pilihan-pilihan tersebut ke dalam kegiatan-kegiatan dan hasil yang diharapkan. Ife (1995) mengemukakan bahwa pemberdayaan mengacu pada kata empowerment, yang berarti memberi daya, memberi power (kuasa), kekuatan, kepada pihak yang kurang berdaya. Segala potensi yang dimiliki oleh pihak yang kurang berdaya itu ditumbuhkan, diaktifkan, dikembangkan sehingga mereka memiliki kekuatan untuk membangun dirinya. Pemberdayaan masyarakat dalam pengembangan masyarakat menekankan kemandirian masyarakat itu sebagai suatu sistem yang mampu mengorganisir dirinya. MacArdle (1989) mengartikan pemberdayaan sebagai proses pengambilan keputusan oleh orang-orang secara konsekuen melaksanakan keputusan itu. Orang-orang yang telah mencapai tujuan kolektif diberdayakan melalui kemandiriannya, bahkan merupakan keharusan untuk lebih diberdayakan melalui usaha mereka sendiri dan akumulasi pengetahuan, ketrampilan serta sumber lainnya dalam rangka mencapai tujuan tanpa tergantung pada pertolongan dari hubungan eksternal.

15 Sulistiyani (2004) menjelaskan lebih rinci bahwa secara etimologis pemberdayaan berasal dari kata dasar "daya" yang berarti kekuatan atau kemampuan. Bertolak dari pengertian tersebut, maka pemberdayaan dimaknai sebagai proses untuk memperoleh daya, kekuatan atau kemampuan, dan atau proses pemberian daya, kekuatan atau kemampuan dari pihak yang memiliki daya kepada pihak yang kurang atau belum berdaya. Berdasarkan beberapa pengertian pemberdayaan yang dikemukakan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa pada hakekatnya pemberdayaan adalah suatu proses dan upaya untuk memperoleh atau memberikan daya, kekuatan atau kemampuan kepada individu dan masyarakat lemah agar dapat mengidentifikasi, menganalisis, menetapkan kebutuhan dan potensi serta masalah yang dihadapi dan sekaligus memilih alternatif pemecahannya dengan mengoptimalkan sumberdaya dan potensi yang dimiliki secara mandiri. 2.3.1 Pemberdayaan Masyarakat di Bidang Kesehatan Kesehatan adalah hak setiap orang; oleh karena itu, baik individu, kelompok maupun masyarakat mempunyai kewajiban dan tanggung jawab untuk melindungi kesehatan dan menjaga kesehatan dirinya sendiri dari segala ancaman penyakit dan masalah kesehatan lainnya. Sebagai wujud dari kewajiban dan tanggung jawab dalam memelihara dan melindungi kesehatannya, individu dan masyarakat harus mempunyai kemampuan yang disebut dengan kemandirian (self reliance). Dengan perkataan lain, masyarakat yang berdaya sebagai hasil dari pemberdayaan masyarakat adalah masyarakat yang mandiri dalam mengenali, melindungi, memelihara dan meningkatkan kesehatannya sendiri dan keluarganya. Konsep Pemberdayaan di bidang Kesehatan mengemuka sejak dicanangkannya Strategi Global WHO tahun 1984, yang ditindak lanjuti dengan rencana aksi dalam Piagam Ottawa tahun 1986. Setelah itu kemudian para peneliti kesehatan mengadopsi konsep pemberdayaan tersebut ke dalam Promosi Kesehatan, antara lain : 1. Wallerstein (1992) dalam Notoatmodjo (2005), mengatakan bahwa pemberdayaan diadopsi ke dalam promosi kesehatan sebagai upaya untuk

16 meningkatkan efektivitas program dan menjaga kelestarian (sustainability) program. 2. Deklarasi Jakarta (1997), berbunyi bahwa keberdayaan dari individu-individu sebagai tujuan dari promosi kesehatan. Sedangkan promosi kesehatan adalah upaya meningkatkan kemampuan individu untuk mengontrol tingkah laku/ perilaku dan lingkungan yang berpengaruh pada kesehatan. Jadi disini pemberdayaan dapat dilihat sebagai upaya promosi kesehatan. 3. Nutbeam (1998) dalam Notoatmodjo (2005), mengatakan bahwa pemberdayaan adalah inti dari promosi kesehatan. Jadi dapat disimpulkan bahwa pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan merupakan strategi utama Promosi Kesehatan. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya bahwa masyarakat sebagai sasaran primer Promosi Kesehatan harus diberdayakan agar mereka mau dan mampu mengenali, menjaga, memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri. Proses pemberdayaan tersebut seperti ditunjukkan pada Gambar 2. Gambar 2 Proses Pemberdayaan dalam Kesehatan Sarana & Pasarana Informasi Kesehatan Kesadaran Kesehatan Pengetahuan Kesehatan Kemauan Kesehatan Berdaya dalam Kesehatan Dana & Daya Lain Sumber : Notoatmodjo, 2007 2.4 Kerangka Pemikiran Promosi Kesehatan adalah suatu pendekatan yang kegiatannya beroerientasi pada perilaku dan tidak bisa lepas dari ruang lingkupnya, yaitu tempat pelaksanaannya (rumah tangga, institusi pendidikan, institusi kesehatan, tempat

17 kerja dan tempat umum). Implementasi Promosi Kesehatan di lima tempat pelaksanaan tersebut dipengaruhi oleh penerapan Strategi Promosi Kesehatan (advokasi, bina suasana dan pemberdayaan masyarakat). Seperti yang telah dijelaskan pada BAB Pendahuluan bahwa PHBS adalah produk dari Promosi Kesehatan dan kenyataannya capaian PHBS tingkat rumah tangga di Desa Jebed Selatan masih jauh dari capaian di Kabupaten Pemalang dan SPM-BK. Berdasarkan hasil Pengkajian PHBS tingkat rumah tangga pada Peta Sosial telah teridentifikasi bahwa capaiannya pada Strata Sehat Pratama, dalam klasifikasinya strata tersebut tergolong strata yang paling rendah. Hal tersebut dikarenakan masih dominannya masalah Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Berdasarkan penjelasan tersebut, Pengkaji merasa sangat perlu untuk mengevaluasi strategi Promosi Kesehatan berdasarkan tempat pelaksanaannya (rumah tangga, institusi pendidikan, institusi kesehatan, tempat kerja dan tempat umum). Dalam mengevaluasi Strategi Promosi Kesehatan berdasarkan tempat pelaksanaan tersebut dilakukan dengan menggunakan pemikiran Green (1980). Promosi Kesehatan sebagai pendekatan terhadap perilaku kesehatan, maka kegiatannya tidak lepas dari faktor-faktor yang menentukan sikap dan perilaku tersebut. Dengan perkataan lain, kegiatan Promosi Kesehatan harus disesuaikan dengan faktor yang mempengaruhi sikap dan perilaku itu sendiri. Menurut Green (1980), terdapat tiga faktor yang mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan, yakni : 1. Faktor Pemudah (predisposing factors). Faktor faktor yang dapat mempermudah terjadinya perilaku pada individu dan masyarakat adalah pengetahuan dan sikap masyarakat terhadap kesehatan, tradisi dan kepercayaan masyarakat terhadap hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan. 2. Faktor Pemungkin (enabling factors). Faktor pemungkin atau pendukung terwujudnya perilaku adalah ketersediaan sarana dan prasarana atau fasilitas kesehatan bagi masyarakat, misalnya ketersediaan air bersih, tempat pembuangan sampah, jamban dan lain

18 sebagainya. Termasuk juga fasilitas pelayanan kesehatan seperti Puskesmas, Posyandu, Dokter atau Bidan. 3. Faktor Penguat (reinforcing factors). Faktor ini meliputi sikap dan perilaku dari tokoh masyarakat (toma), tokoh agama (toga) dan petugas kesehatan. Selain itu kebijakan-kebijakan yang dikeluarakan atau ditetapkan dari pusat maupun pemerintah daerah yang responsif terhadap kesehatan juga dapat memperkuat terwujudnya perilaku hidup sehat di masyarakat.

19 Gambar 3 Kerangka Pemikiran Peningkatan Strata Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) Tingkat Rumah Tangga Implementasi Strategi Promkes 1 Advokasi 2 Bina Suasana 3 Pemberdayaan Tempat Pelaksanaan Promkes 1 Sekolah 2 Institusi Kesehatan 3 Tempat Kerja 4 Tempat Umum 5 Rumah Tangga Strata PHBS tingkat Rumah Tangga Desa Jebed Selatan Strata Sehat Pratama* Masalah Perilaku Kesehatan di Desa Jebed Selatan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) KONSEP GREEN (1980) 1 Faktor Pemudah 2 Faktor Pemungkin 3 Faktor Penguat Evaluasi Implementasi Strategi Promkes pada lima tempat pelaksanaan di Desa Jebed Selatan Perumusan Strategi & Program Promkes yang sesuai dengan kondisi Desa Jebed Selatan Obyektif mikro (Sikap & Perilaku) Peningkatan Strata PHBS tingkat Rumah Tangga di Desa Jebed Selatan Keterangan : : Mempengaruhi : Menggunakan : Hasil Peta Sosial * : Strata paling rendah