FORMULIR PEMANTAUAN AKSES PEMILU BAGI PENYANDANG DISABILITAS PEMILUKADA TAHUN 2012 Nama Pemantau : [ L / P ] No. TPS : Alamat Lengkap : Kel : Nomor Telepon/HP : Kota : Kecamatan : TINGKAT PARTISIPASI Tulislah berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS (Model C1-KWK.KPU) yang ada pada petugas KPPS NO URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN 1. Jumlah Pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT) di TPS 2. Jumlah pemilih penyandang disabilitas yang terdaftar dalam DPT di TPS 3. Jumlah pemilih penyandang disabilitas yang menggunakan hak pilih 4. Jumlah pemilih penyandang disabilitas dari TPS lain PEMANTAUAN Bacalah pertanyaan ini dengan cermat. Lingkarilah Jawaban atau sesuai dengan situasi yang terjadi saat pemantauan. Jika Anda memiliki informasi tambahan atas situasi dan kondisi di lokasi TPS Anda, harap tuliskan informasi tersebut di lembaran tanggapan yang tersedia di bagian akhir (kolom isian kosong). 5. 6. 7. 8. INFORMASI UMUM DI TPS Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon yang dicetak dalam bentuk braille? Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon dalam yang dicetak bentuk huruf besar? Apakah di lokasi TPS ada visi, misi dan program dari pasangan calon yang tercetak dalam bentuk gambar? Apakah di lokasi TPS ada informasi tertulis tentang tata cara menggunakan alat bantu tuna netra (braille template)? 9. Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk braille di TPS?
10. Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk huruf besar (large fonts) di TPS? 11. Apakah ada petunjuk pemungutan suara yang tercetak dalam bentuk gambar di TPS? 12. Apakah tersedia alat bantu pilih (braille template) bagi pemilih tuna netra di TPS? 13. Apakah meja bilik suara memiliki ruang kosong di bawahnya sehingga memudahkan pengguna kursi roda saat melakukan pemungutan suara? 14. Apakah ukuran ketinggian meja dan kotak suara melebihi 100 cm? (untuk mengukur kursi roda bisa masuk di kolong meja) 15. Apakah ukuran lebar bilik suara dapat menjamin kerahasiaan pemilih penyandang disabilitas saat pencoblosan? Apakah jalan menuju ke lokasi TPS mudah dilalui bagi pemilih penyandang disabilitas 16. (misalnya bagi yang menggunakan kursi roda, kruk, tripod, walker, breace-kaki besi dan sejenisnya)? Apakah di kertas undangan yang disampaikan kepada pemilih untuk memilih, ada 17. penjelasan tentang ketersediaan alat bantu bagi pemilih penyandang disabilitas di TPS? 18. Apakah ada penyandang disabilitas yang menjadi petugas TPS (Anggota KPPS)? 19. Apakah petugas KPPS mengetahui data adanya pemilih penyandang disabilitas sesuai dengan kecacatannya di TPS? (Silahkan bertanya kepada Ketua KPPS) PROSES PEMUNGUTAN SUARA Apakah Ketua KPPS sebelum dimulainya pemungutan suara menjelaskan tentang 20. adanya formulir pendampingan bagi pemilih Apakah Ketua KPPS sebelum dimulainya pemungutan suara menjelaskan tentang 21. adanya alat bantu pilih (misalnya template bagi pemilih tuna netra)? Apakah ada penjelasan dari petugas KPPS tentang tata cara penggunaan alat bantu pilih 22. bagi pemilih penyandang disabilitas (misalnya template bagi tuna netra)? Apa ada penjelasan dari petugas KPPS tentang ketersediaan formulir pendampingan 23. bagi pemilih penyandang disabilitas (C7. KWK.KPU)? Apakah petugas KPPS menjelaskan tata cara memberikan bantuan terhadap pemilih 24. TUNA NETRA Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna netra 25. pada saat akan melakukan pemungutan suara? 26. Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna netra telah menandatangani surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)? 27. Apakah pemilih tuna netra tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain bisa melakukan pencoblosan surat suara didalam bilik suara? (pertanyaan ini hanya berlaku bagi pemilih tuna netra yang tanpa pendamping) 28. 29. 30. 31. 32. 33. TUNA DAKSA Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan kepada pemilih tuna daksa pada saat akan melakukan pemungutan suara? Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna daksa telah menandatangani surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU) Apakah pemilih tuna daksa (pengguna kruk, tripod, walker, breace-kaki besi) tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain memberikan hak pilihnya di bilik suara? Apakah pengguna kursi roda dapat menjangkau meja bilik suara saat melakukan pemilihan? Apakah pemilih tuna daksa tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain memasukkan surat suara ke kotak suara? Apakah pengguna kursi roda tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain dapat memasukkan surat suara kedalam kotak suara?
TUNA RUNGU Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna rungu 34. pada saat akan melakukan pemungutan suara? Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada 35. pemilih tuna rungu dalam Bahasa Isyarat? Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada 36. pemilih tuna rungu dengan bicara perlahan (mimik yang jelas)? Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna rungu telah menandatangani 37. surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)? Apakah petugas KPPS memberikan tanda khusus untuk pemilih tuna rungu pada saat 38. mendaftar sehingga memudahkan petugas pada saat memanggil? Apakah petugas KPPS memberikan petunjuk non-verbal (misalnya mencolek dengan 39. tangan atau dengan tulisan di kertas) pada saat pemanggilan bagi pemilih tuna rungu? 40. Apakah pemilih tuna rungu tersebut tidak melakukan pencoblosan meskipun dia sudah di TPS, karena tidak mengetahui namanya dipanggil oleh petugas KPPS? TUNA GRAHITA DAN GANGGUAN PERILAKU 41. Apakah petugas KPPS menawarkan bantuan pendampingan kepada pemilih tuna grahita pada saat akan melakukan pemungutan suara? 42. Apakah petugas KPPS memberikan informasi tentang tata cara pemungutan kepada pemilih tuna grahita? 43. Apakah pendamping yang mendampingi pemilih tuna grahita telah menandatangani surat pernyataan pendampingan? (formulir C7-KWK.KPU)? 44. Apakah pemilih tuna grahita tanpa kesulitan dan tanpa bantuan orang lain dalam memasukkan surat suara ke kotak suara? TANGGAPAN Petunjuk: Berikan catatan Anda tentang peristiwa dan permasalahan yang berkaitan dengan akses bagi pemilih penyandang disabilitas dalam proses pemungutan suara di TPS (terkait petugas, lokasi, pemilih dan proses)
SURVEI PEMILIH PASCA PEMUNGUTAN SURVEI PASCA PEMILIHAN Tanyalah pemilih penyandang disabilitas hal-hal dibawah ini setelah dia memberikan hak suara di TPS. Jika responden menghadapi kesulitan dalam memberikan jawaban, biarkan kolom jawaban yang tersedia kosong. Jika responden memiliki informasi tambahan atas situasi dan kondisi di lokasi TPS, harap tuliskan informasi tersebut di lembaran tanggapan yang tersedia (halaman isian kosong). Perkenalkan diri Anda terlebih dahulu sebelum melakukan wawancara. Jelaskan tentang survei dan mintalah jawaban sesuai dengan pengetahuannya. Jangan memaksa responden untuk menjawab semua pertanyaan. Jangan lupa mengucapkan terimakasih setelah wawancara selesai Nama Responden : Pemilukada : Jenis Kelamin : [ L / P ] No TPS : Umur : Kel, Kec, Kota. : Jenis Kecacatan : Waktu Wawancara :.../.../... No URAIAN YA TIDAK 1. Apakah pada saat pendataan pemilih, petugas menanyakan kategori disabilitas Anda? 2. Apakah Anda merasakan intimidasi saat berada di TPS? 3. Ketika membutuhkan pendamping, apakah Anda bebas memilihnya ketika akan memberikan suara? 4. Apakah surat suara mudah dipahami? 5. Apakah anda merasa cukup waktu untuk memilih? 6. Apakah Anda mendapatkan informasi yang memadai terkait pasangan calon? 7. Apakah Anda merasakan kemudahan pada saat mencoblos surat suara? 8. Apakah anda merasa kesulitan pada saat melakukan pencoblosan? 9. Pada saat memasukkan kertas suara ke kotak suara, apakah anda mengerti bagaimana cara memasukkannya? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita) 10. Apakah anda merasa kesulitan untuk mengidentifikasi gambar di kertas suara? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita, tanyakan ke pendamping) 11. Apakah anda merasa ketakutan pada saat melakukan pemungutan suara? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita, tanyakan ke pendamping)
12. Pada saat melakukan pencoblosan, apakah anda mencoblos berdasarkan gambar, huruf atau angkanya? (pertanyaan khusus untuk tuna grahita, tanyakan ke pendamping) 13. Bagaimana kesan Anda atas proses pemungutan suara di TPS? 14. Apakah anda pernah mengikuti sosialisasi dari KPUD mengenai akses Pemilu? Apa saja informasi yang anda peroleh? (Jelaskan) 15. Sebutkan informasi-informasi seputar Pemilukada yang anda ketahui? Darimana saja informasi tersebut berasal? (Jelaskan) 16. Sejauh mana informasi Pemilu di media-media dapat memberikan pemahaman kepada anda tentang seluruh tahapan Pemilukada? (Jelaskan) 17. Apakah partai politik memberikan informasi yang mencukupi tentang Pemilu aksesibel bagi 18. Adakah teman, keluarga, kerabat, penyandang disabilitas yang tidak terdaftar? Mengapa? 19. Apa harapan Anda untuk penyelenggaraan Pemilukada aksesibel dan tidak diskriminatif bagi Penting : Setelah selesai pengisian, kumpulkan formulir ini ke Koordinator Kota Anda!