SURAT PENETAPAN BUPATI (SPB) TENTANG DANA ALOKASI KABUPATEN (DA-Kab) KABUPATEN... Nomor:..., tanggal... LAMPIRAN II PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER- /PB/2007 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA GRANT MULTI DONOR TRUST FUND NOMOR TF057955 (SUPPORT FOR POOR AND DISADVANTAGED AREAS PROJECT/PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS) DI NANGGROE ACEH DARUSSALAM DAN NIAS Sesuai dengan hasil keputusan rapat Musyawarah Kabupaten Propinsi.. yang diselenggarakan pada hari..tanggal bulan tahun.. dengan ini ditetapkan bahwa nama kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) Tahun Anggaran./ Adalah sebagai berikut : NO BIDANG & Nama proposal (kode) NAMA (Kode) YANG DIDANAI SUMBER PENDANAAN UNIT VOLUME (P/L/unit) LAMA (bulan) PEMANFAAT L/P/KM (...Orang) SWADAYA P2DTK PENGELOLA (UPKD...) DANA A/O UPKD (3/95X NO. 8) DANA A/O P2DTK DANA A/O TPK KAB (2/95X NO. 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 TOTAL DANA A/O KAB (5/95X NO. 8) JUMLAH Demikian untuk digunakan seperlunya Tembusan Yth : Ditetapkan di 1. Tim Koordinasi P2DTK Propinsi... Pada tanggal 2. Konsultan Manajemen Propinsi P2DTK Bupati 3. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Khusus Banda Aceh 4. Tim Koordinasi P2DTK Kabupaten 5. Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) Kabupaten (...) 6. Konsultan Manajemen Kabupaten P2DTK 7. Bank Penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Kabupaten
LAMPIRAN III SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN Dana Alokasi Kabupaten (SPPB DA-Kab) Kabupaten :... Nomor :... Tanggal :... Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama :... Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK), Kabupaten... Propinsi... Berdasarkan SK Badan Rehabilitasi dan Rekonstruksi... Nomor... tanggal... bertindak atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama :... Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan Dinas...(UPKD) Kabupaten... selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pemberian dana Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) kepada Pihak Kedua sebesar Rp.... dengan 4 tahap pembayaran yaitu tahap I : 30%, tahap II : 30%, Tahap III : 30% dan Tahap IV 10%. (2) Penarikan tahap I dilaksanakan setelah penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB). (3) Penarikan tahap II dari KPPN setelah pemanfaatan dana tahap I telah mencapai 90% dan pelaksanaan kegiatan fisik mencapai 20%. (4) Penarikan tahap III dari KPPN setelah pemanfaatan dana tahap I mencapai 100%, tahap II mencapai 90%, dan pelaksanaan kegiatan fisik telah mencapai 50%. (5) Penarikan tahap IV dari KPPN setelah pemanfaatan dana tahap II mencapai 100%, tahap III mencapai 90%, dan pelaksanaan kegiatan fisik telah mencapai 80%. (6) Pihak kedua diberi kewenangan untuk mengelola dana secara belanja langsung dan atau menyalurkan dana ke pihak ketiga sesuai keputusan forum musyawarah kabupaten, dengan uraian kegiatan sebagai berikut: No. Nama Kegiatan Belanja Langsung Pihak ketiga TOTAL TOTAL (7) Pembayaran kepada pihak ke 2 dilaksanakan melalui Bank... Nomor Rekening... atas nama Rekening UPKD... Kabupaten... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten Pihak Kedua Ketua UPKD... Kabupaten... (...) (...) Mengetahui Bupati... (...)
LAMPIRAN IV BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA UPKD... Kabupaten... Nomor :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama :... Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK), Kabupaten... II. Nama :... Jabatan : Ketua UPKD...Kabupaten... dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : (1) UPKD... telah siap melaksanakan kegiatan... (sesuai SPB) untuk program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK), Tahun Anggaran... untuk penarikan dana tahap I / II / III / IV. (2) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka UPKD... layak untuk memperoleh pembayaran tahap... sebesar Rp.... (terbilang...). Berdasarkan pemberian bantuan ini, maka seluruh kegiatan melalui UPKD... Kabupaten... bertanggung jawab sepenuhnya atas penyelesaian kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan, dengan pendampingan Konsultan P2DTK dan Monitoring oleh Pejabat Pembuat Komitmen P2DTK kabupaten... Demikian berita acara ini dibuat unluk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Unit Pengelola Kegiatan Dinas... Kabupaten...... Mengetahui: Pejabat Pembuat Komitmen P2DTK Kabupaten... Konsultan Manajemen Kabupaten (KM-Kab)......
LAMPIRAN V SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTB) Nomor: 1 Nama satuan kerja : 2 Kode satuan kerja : 3 Tanggal / No. DIPA : 4 Sub Kegiatan : 5 Klasifikasi belanja ; Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja. Menyatakan saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut: No MAK Penerima Uraian Bukti Tanggal Nomor Jumlah JUMLAH Rp Bukti-bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada satuan kerja.. untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksanaan aparat pengawasan fungsional. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya...,..,. Pembuat komitmen Nama NIP/NRP
LAMPIRAN VI Kabupaten... SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SPKMP) Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua UPKD... Kabupaten... selaku Pengelola DA Kab P2DTK dengan ini menyatakan bahwa: Penggunaan dana tahap I sampai dengan III yang telah dicairkan kepada UPKD... kabupaten...telah mencapai 90%, sesuai dengan rencana dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Kabupaten (SPPB DA-Kab). Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPKD... Kabupaten... menyatakan sanggup menyelesaikan seluruh kegiatan sesuai Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Dana Alokasi Kabupaten (SPPB DA-Kab) yang telah disepakati....,...,...,... Menyetujui PP-Komitmen kabupaten..., Dibuat oleh Ketua UPKD... Kabupaten... (...) (...) Mengetahui, KM-Kabupaten (...)
LAMPIRAN VII SURAT PENETAPAN BUPATI (SPB) TENTANG ALOKASI DANA OPERASIONAL (DOK) KABUPATEN... Nomor:..., tanggal... Sesuai dengan hasil keputusan rapat Musyawarah Kabupaten Propinsi.. yang diselenggarakan pada hari..tanggal bulan tahun.. dengan ini ditetapkan bahwa nama kegiatan dan jumlah Dana Operasional Kegiatan (DOK) Kabupaten Bantuan Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) Tahun Anggaran./ Adalah sebagai berikut : NO NAMA POKOK ALOKASI DOK KABUPATEN SUB VOLUME/FREKUENSI (...kali) SASARAN (...orang) PEMBIAYAAN DOK SWADAYA 1 2 3 4 5 6 7 P2DTK Demikian untuk digunakan seperlunya. JUMLAH Ditetapkan di Pada tanggal Bupati (...) Tembusan Yth : 1. Tim Koordinasi P2DTK Propinsi... 2. Konsutan Manajemen Provinsi P2DTK 3. Tim Koordinasi P2DTK Kabupaten... 4. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara 5. Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) Kabupaten 6. Konsultan Manajemen Kabupaten P2DTK 7. Bank Penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Kabupaten
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN DANA OPERASIONAL (SPPB DOK) Nomor :... Tanggal :... Yang bertanda tangan dibawah ini : Kabupaten :... I. Nama :... Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK), Kabupaten... Propinsi... Berdasarkan SK Badan Rehabilitasi dan Rekonstruksi... Nomor... tanggal... bertindak atas nama Pemerintah Republik Indonesia, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama :... Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten... selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : LAMPIRAN VIII (1) Pihak Pertama, menyetujui pemberian Dana Operasional Kegiatan Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) kepada Pihak Kedua sebesar Rp.... (terbilang...) dengan 3 tahap pembayaran yaitu tahap I : 40%, tahap II : 40% dan Tahap III : 20%. (2) Penarikan tahap I dilaksanakan setelah penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB DOK). (3) Tahap II sebesar 40 % dari nilai DOK dapat diterbitkan apabila penyerapan dana dari pencairan sebelumnya telah mencapai 90%. (4) Tahap III sebesar 20 % setelah pemanfaatan dana tahap I mencapai 100%, tahap II mencapai 90%. (5) Pihak Kedua berkewajiban menggunakan dana sesuai dengan rencana yang ditetapkan oleh forum musyawarah kabupaten sebagaimana tertuang dalam SPB DOK-Kabupaten... (terlampir). (6) Pencairan dana kepada pihak Kedua dilaksanakan melalui Bank... Nomor Rekening... atas nama Rekening Dana Operasional Kegiatan Bantuan Program P2DTK (RDOK-P2DTK) Kabupaten... Pihak Pertama Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten... Pihak Kedua Ketua TPK Kabupaten... (...) (...) Mengetahui Bupati... (...)
LAMPIRAN IX BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA OPERASIONAL (BAPD DOK) Nomor :... Kabupaten... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... kami yang bertanda tangan dibawah ini : I. Nama :... Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK), Kabupaten... II. Nama :... Jabatan : Ketua TPK...Kabupaten... dengan ini secara bersama-sama telah melakukan penelitian : (1) TPK Kabupaten... telah siap melaksanakan kegiatan perencanaan P2DTK Kabupaten... (sesuai SPB DOK) Tahun Anggaran... untuk penarikan dana tahap I / II / III. (2) Telah dipenuhinya persyaratan teknis dan administratif, maka TPK Kabupaten... sebagai pengelola kegiatan perencanaan P2DTK untuk selanjutnya dapat memperoleh pembayaran tahap... sebesar Rp.... (terbilang...). Berdasarkan pemberian bantuan ini, maka TPK Kabupaten... bertanggung jawab sepenuhnya atas penyelesaian kegiatan dimaksud sesuai jadwal dan target yang telah ditentukan, dengan pendampingan Konsultan P2DTK dan Monitoring oleh Pejabat Pebuat Komitmen. Demikian berita acara ini dibuat unluk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Kabupaten...... Mengetahui: Pejabat Pembuat Komitmen P2DTK Kabupaten... Konsultan Manajemen Kabupaten (KM-Kab)......