LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 5 MARET 2014 BENTUK DOKUMEN PERMINTAAN PENYALURAN DBK DAN DBK-PM2L TAHUN ANGGARAN 2014 A. BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DBK TAHUN ANGGARAN 2014 Kepada Nomor :.. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Transfer Dana Bantuan Keuangan (DBK) TA. 2013 Desa.., Kec..., Kab... Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah u.p. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Kalimantan Tengah di- Palangka Raya Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dana Bantuan Keuangan (DBK) Desa..., Kecamatan..., Kabupaten... Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor... Tahun 2014 tentang Alokasi dan Pedoman Umum Penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Desa dan Kelurahan se Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini kami mohon dapat dilakukan transfer dana tersebut sehingga kegiatan-kegiatan yang telah direncanakan dapat segera dilaksanakan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumendokumen sebagai betikut : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan menganggarkan dan melaksanakan DBK dalam APBDes atau APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014; 2. Laporan Realisasi Penyerapan Penggunaan DBK Tahun Anggaran 2013; 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penggunaan DBK Tahun Anggaran 2013; dan 4. Foto Copy Buku Rekening/Rekening Koran Desa/Kelurahan.., Kec..., Kab... Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur kami ucapkan terima kasih.... Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati... di...; 2. Camat... di...; 3. Kepala BPMDES Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 4. Kepala BPMDES Kabupaten... di...
B. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGANGGARKAN DBK DALAM APBDES ATAU APBDES PERUBAHAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DALAM TAHUN ANGGARAN 2014 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah. Kecamatan Kabupaten menyatakan bahwa saya akan mencantumkan Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013 dalam APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2013 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer ke Rekening Kas Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat penyaluran Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meterai 6.000
C. BENTUK LAPORAN REALISASI PENYERAPAN PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013 LAPORAN REALISASI PENYERAPAN PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013 DBK dari Pemeritah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor 43 Tahun 2013 sebagai berikut : Pagu : Rp..,- Tahap I : Rp..,- Tahap II : Rp..,- No. Pagu Tahap Penerimaan dari Provinsi Masuk ke Kas Desa Realisasi Pembayaran dari Kas Desa Sisa Bantuan Provinsi di Kas Desa 1 2 3 4 5 6 1. Rp..,- I Rp.,- Rp.,- Rp.,- 2. II Rp.,- Rp.,- Rp.,- Jumlah Rp.,- Rp.,- Rp.,-
D. BENTUK SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN DBK TAHUN ANGGARAN 2013 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah. Kecamatan Kabupaten menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran Laporan Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Keuangan (DBK) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2013. Bukti-bukti realisasi pembayaran kepada pihak ketiga sebagaimana realisasi dalam laporan tersebut, kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meterai 6.000
E. BENTUK SURAT PERMOHONAN PENYALURAN DBK-PM2L TAHUN ANGGARAN 2014 Kepada Nomor :.. Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Transfer Dana Bantuan Keuangan (DBK- PM2L) TA. 2014 Desa.., Kec..., Kab... Yth. Bapak Gubernur Kalimantan Tengah u.p. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Kalimantan Tengah di- Palangka Raya Sehubungan dengan telah ditetapkannya Dana Bantuan Keuangan Lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) Desa..., Kecamatan..., Kabupaten... Tahun Anggaran 2014 berdasarkan Peraturan Gubernur Kalimantan Tengah Nomor...Tahun 2014 tentang Alokasi dan Pedoman Umum Penggunaan Dana Bantuan Keuangan kepada Desa dan Kelurahan se Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014, maka bersama ini kami mohon dapat dilakukan transfer dana tersebut sehingga kegiatan-kegiatan yang telah direncanakan dapat segera dilaksanakan. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan dokumendokumen sebagai betikut : 1. Surat Pernyataan Kesanggupan menganggarkan dan melaksanakan DBK- PM2L dalam APBDes atau APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014; dan 2. Foto Copy Buku Rekening/Rekening Koran Desa/Kelurahan.., Kec..., Kab... Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak Gubernur kami ucapkan terimakasih.... Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Bupati... di...; 2. Camat... di...; 3. Kepala BPMDES Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya; 4. Kepala BPMDES Kabupaten... di...
F. BENTUK SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGANGGARKAN DBK-PM2L DALAM APBDES ATAU APBDES PERUBAHAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN DALAM TAHUN ANGGARAN 2014 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN Nomor : Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah. Kecamatan Kabupaten menyatakan bahwa saya akan mencantumkan Dana Bantuan Keuangan lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014 dalam APBDes Perubahan Tahun Anggaran 2014 dan segera melaksanakan kegiatan setelah menerima transfer ke Rekening Kas Desa. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagai salah satu syarat penyaluran Dana Bantuan Keuangan lokasi Program Mamangun Tuntang Mahaga Lewu (DBK-PM2L) dari Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun Anggaran 2014. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Meterai 6.000 GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH, ttd AGUSTIN TERAS NARANG