BADAfl PUSATSIATISNK PMOUMM SUMTEM W)$RA PENGUMUT,IAN NOMOR: B-079rBPSr12O0l 1 t2o1e TEN:TANG SEI.EKSITERBUKA JABATAN ADiilINISTRATOR FORiilASI KEPALA BPS KABIJPATEH'KOTA DI LINGKUNGAN BPS PROVINSI SUMATERA UTARA Dalam rangka pengisian Jabatan Administrator fonnasi Kepala BPS Kabupaten/Kota di lingkungan BPS Provinsi Sumatera Utara Tahun 2016 sesuai dengan Peraturan Kepala Badan Pusat Statistik Nomor 13 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Administr:ator dan Jabatan Pengawas di Lingkungan Badan Fusat Statistik, dengan ini Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara membuka kesempatan bagi Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Badan Pusat Statistik di seluruh lndonesia yang berminat dan memenuhi persyaratan menjadi Pejabat Administrator formasi Kepala tsfs Kabupaten/Kota dengan uraian sebagai berikut : A. FORIIilASI JABATAN Tiga (3) Jabatan Administr.atorfornlasiKepala BPS Kab/Kota di Lingkungan tsps Provinsi Sumatera Utara B. PERSYARATAN 1. Berstatus sebagaiaparatur Sipil Negara (ASN); 2. PangkaUGolongan Ruang minlnal Penata Tingkat I (llud), dibuktlkan dengan fotocopy SK pangkat terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang benarenang (Eselon 3 dari rnasing-rnasing unit kerja); 3. Fendidikan minimal D-lVlS-l, dibuktikan dengan fobcopy ijazah terakhir yang dilegalisir. pejabat yang bennenang (Eselon 3 dari masing-masing unit kerja); 4. Memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 18 tahun; 5. Telah menduduki jabatan pengawas sekurang-kurangnya 7 (tujuh) tahun dan telah lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat iv. Untuk jabatan tungsionaljenjane nrudallektor sekurang-kurerngnya 3 (tiga). tahun;
.51 6. Setiap unsur Fenilaian Prestasi Kerja (PPK) se,kurang-kurangnya bernilai haik dalam 2 (dua) tahun terakhir, dibuktikan dengan fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerya (PPK) pegawai2 (dua) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh Fejabat yang beruenang (Eselon 3 dari masing-masing unit kerja); 7. Memperoleh rekomendasi minimal dari Pejabat Tinggi Pratama pada unit kerja yang bersangkutian; 8. Tidak sedang dalam proses penyelesaian pelanggaran disiplin dan/ atau tidak pernah diiatuhi hukuman disiplin tlngkat sedang atau berat serta tidak sedang tersangkut kasus pidana dan/atau tidak pemah dijatuhi hukuman pldana, dibuktikan dengan Surat Pernyataan berrneterai Rp. 6.0S0,- (format terlarnpir); L Telah rnenandatangani Pakta lntegritas (format terlampir); 10. Menyampaikan surat lamaran bermeterai Rp. 6.000,- (fonnat terlampir); 11. Menyampaikan tanda bukti pengirirnanlpenerinraan SPT Tahun 2014; 12. Telah menyampalkan l-aporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKSN); 13. Mengisi Daftar Riwayat Hidup Lengkap (format teriampir); 14. Menyampaikan fotocopy sertifikat diklat teknis maupun fungsional yang pernah diikuti (bagi yang memiliki). C. TATA CARA PENDAFTARAN Lamaran beserta dokumen persyaratan sebagaimana tersebut pada poin B di atas agar disampaikan kepada Panitia Seleksi melalui Pos/JNE/TlKldan/atau Emaildengan ketentuan sebagai berikut: 1. Hasil scan larnaran beserta dokumen persyaratan harus sudah diterirna oleh panitia seleksi paling lambat tanggal 18 Januari 2016 jam 16.30 WIB. Hardcopy lamaran beserta dokumen persyaratan harus sr;dah diterima oleh panitia seleksi pating lambat tanggal 22 Januari 2016 jam 16.30 WlB. Berkas peserta dianggap sah jika hardcopy pendaftaran diterirna Panitia Seleksi pada waktu yang telah ditentukan. 2. Panitia Seteksitidak menerima berkas lamaran yang diantar langsung oleh peserta. 3. Alamat surat Pos Panitia Seleksi Badan Pusat Statistik Provinsisumatera Utara Jl. Asrama No. 179 Medan 20123 4. Alamat Email : kabagtu1200@bps.go.id 5. Contact Person : Rufiansyah Futera 085271395599, Winny Saraswati081370161216 D. KELENGKAPAN BERKAS 1" Surat lamaran bermaterairp. 6000. 2. Fotocopy SK pangkat terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang beruvenang. 3. Fotocopy ljazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. 4. Fotocopy SK CPNS,SK PNS dan SK Jabatan Pengawas pertama kali yang telah dilegalisir oleh pejabat yang benvenang. 5. Fotocopy hasil Penilaian Prestasi Kerja (PPK) pegawai 2 (dua) tahun terakhir yang telah ditregalisir oleh. pejabatyangbenrenang. 6. Surat Pernyataan Persetujuan/Rekomendasi dari Pejabat Tinggi Pratama masing-masing.
7. Surat Fennyataan bermaterai Rp. 6000 rnenyatakan tidak pemah dijatuhi hukurnan disiplln tingkat sedang atau berat sefta tidak sedang tersangkut kasus pidana dan/atau tidak pemarr dijatuhi hukuman pidana. 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000 yang menyatakan bersedia ditempatkan oleh Panitia Seleksi untuk mengisijabatan yang kosong sesuaidengan perka Bps no 13t2o1s. 9. Melannpirkan Pakta lntegritas. 10. Tanda terima SPT 1 (satu) tafrun Erakhir. 11. Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN). 12. Dattar Riwayat Hidup Lengkap sesuai fonnat tedampir 13. Foto copy Sertifikat Pengadaan BaranglJasa (bagi yang rnemiliki)" 14. Sertifikat diklat teknis rnauprrn fungsional yang pemah diikuti (bagi yang memitikf1. 15. Pasfoto terbaru berwarna 4xG rebanyak 4 Iemban (1 lernbar ditempei pada Daftar Riwayat Hidup) E. JADYITAL SELEKSI No Tahapan Tanqqal Mulai Selesai (1) {z',) (s) (4) 1. Pengumuman dan Pendaftaran 11t01t2016 22t0'U2016 2. SeleksiAdministrasi 12tA1nA16 23f4il2016 3 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 25tO1t2016 4. Tes Kompetensi Teknis dan Manajerial 27tO1DA16 5. Fengumurnan hasil kornpetensi teknis dan rnanajerial 2$4il2016 6. Penulisan makalah 29t01t2016 7. Pengurnurnan penilaian penulisan makalah 01102/2016 8. Presentasl dan wawancara o3t0a2o16 9. Penelusuran (rekam jejak) calon (rekam jejak dikirim ke emait kabagtu'1200@bps. go.id) 11t01t2016 03to2t2016 10. HasilSeleksi 0$02n016 Ketennoan : Perubahan jadwal akan disampaikan meta email BPS Provinsi se-lndonesia atau BPS Kabupaten/Kota se-provinsi Surnatera Utara atau email Pelamar. F. KETENTUAN LAIH-LAIN l. Selama proses seleksi Pelamar tidak dipungut biaya apapun
2. Panitia seleksi tidalc menanggung biaya yang dikelua*an oleh Felarnar. 3. Bagi Pelarnar yang tidak rnenrenuhi syarat, maka berkas lamaran tidak dikembalkan dan meniadi hak milik Panitia Seleksi. 4. Jika dikemudian hari diketahui Pelamar memberikan data/ketenangan yang tidak benar, maka panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi. 5. Kelalaian tidak nengikuti perkenrhngan inbnnasi adatah tanggung iaueb pelarnar melalui rnedia yang telah dltentukan. 6. Kepufusan Panitia Seleksi bensifat final dan mengikat serta tidak dapat diganggu gugat.
Lampiran 1 KOP SURAT SURAT REKOMENDASI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Dengan ini menyatakan bahwa: Nama : NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Administrator di lingkungan BPS Provinsi Sumatera Utara, dan menyetujui yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan dimaksud., Mengetahui/menyetujui: BPS Provinsi... Pejabat Tinggi Pratama... NIP....
Lampiran 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP. : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya: 1. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman disiplin tingkat sedang dan tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin/tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 30 Tahun 1980 maupun PP Nomor 53 Tahun 2010. 2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindakan pidana kejahatan. Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Terbuka Jabatan Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara., Yang memberi Pernyataan,... NIP....
Lampiran 3 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP. : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Unit Kerja : Dalam rangka seleksi terbuka jabatan Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara, dengan ini menyatakan: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan mengikuti proses seleksi secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik; 3. Apabila melanggar hal hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia menerima sanksi administratif, perdata dan/atau pidana., Pelamar,...
Lampiran 4 FORMAT SURAT LAMARAN Kepada Yth.: Panitia Seleksi Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara Di Medan, Sehubungan dengan pengumuman seleksi terbuka Jabatan Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara nomor: tanggal, dengan ini saya mengajukan lamaran untuk mengisi jabatan: 1. 2. 3. 4. Bersedia/tidak bersedia* untuk ikut seleksi pada formasi lainnya. Sesuai dengan pernyataan sebagaimana disampaikan pada pengumuman, bersama ini saya lampirkan: 1) Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir; 2) Fotokopi ijasah terakhir; 3) Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS dan PNS; 4) Fotokopi DP3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Tahun 2014; 5) Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Dalam Jabatan Terakhir; 6) Surat Pernyataan tidak sedang tersangkut kasus pidana; 7) Surat rekomendasi; 8) Pakta integritas yang telah ditandatangani; 9) Fotokopi LHKASN Tahun 2014 dan bukti SPT Tahun 2014 10) Daftar Riwayat Hidup. Dengan disampaikannya surat lamaran ini, maka saya menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan seleksi. Pelamar, *(coret yang tidak dipilih)...
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DI TEMPATKAN OLEH PANITIA SELEKSI Lampiran 5 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : NIP. : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Dalam rangka seleksi terbuka jabatan Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten/Kota di lingkungan Badan Pusat Statistik Provinsi Sumatera Utara, dengan ini menyatakan: Bersedia ditempatkan oleh Panitia Seleksi untuk mengisi jabatan yang kosong sesuai dengan Perka BPS no 13/2015 Materai Rp. 6000, Pelamar,...
Lampiran 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN UMUM 1. Nama Lengkap : 2. NIP : 3. Tempat Lahir Sesuai SK : 4. Tanggal Lahir : 5. Jenis Kelamin : 6. Agama : 7. Status Perkawinan : 8. Satuan Organisasi : 9. Wilayah (Pusat/Prov./Kab./Kota) : II. STATUS KEPEGAWAIAN No. Keterangan TMT Surat Keputusan Nomor SK Tanggal SK (1) (2) (3) (4) (5) 1. CPNS 2. PNS III. KARTU IDENTITAS a. Nomor Karpeg : b. Nomor Karis/Karsu (jika ada) : c. Nomor Askes : d. Nomor Taspen : e. Nomor KTP : f. Nomor SIM : g. Nomor Pasport (jika ada) :
IV. KETERANGAN KELUARGA 1. Suami/Istri No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 2. Anak No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan Perkawinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 3. Bapak/Ibu Kandung No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan Perkawinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4. Bapak/Ibu Mertua No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan Perkawinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 5. Saudara Kandung No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan Perkawinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 6. Saudara Kandung Suami/Istri No. Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Tgl. Menikah Pekerjaan Keterangan Perkawinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
V. ALAMAT RUMAH DAN KEADAAN FISIK 1. Alamat Rumah a. Jalan dan Nomor : b. Desa : c. Provinsi : d. Kota : e. Kecamatan : f. Kode Pos : g. Nomor Telepon/HP : h. Alamat email : 2. Keadaan Fisik a. Tinggi Badan : b. Berat Badan : c. Jenis Rambut : d. Bentuk Muka : e. Warna Kulit : f. Ciri Khas : g. Cacat Tubuh : h. Golongan Darah : 3. Kegemaran/Hobby : 4. Pekerjaan selain PNS :
VI RIWAYAT JABATAN 1. Riwayat Jabatan No. Surat Keputusan Lokasi Status Jabatan Satuan Keterangan TMT Nomor SK Tanggal SK (Kab/Kota, Kec) Organisasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 2. Riwayat Kepangkatan No. Golongan TMT Gol. Nomor SK Tanggal SK Jenis KP (1) (2) (3) (4) (5) (6)
VII RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Dalam dan Luar Negeri No. Jenjang Pendidikan Jurusan Tahun Lulus Nama Sekolah/Akademi/Universitas Kota/Negara (tgl/bln/th) (1) (2) (3) (4) (5) (6) 2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri No. Nama Kursus/Latihan Pelaksanaan Lamanya Instansi Penyelenggara Tempat (Kota) dari tgl s/d tgl (Jam) (1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Pendidikan dan Latihan Penjenjangan No. Nama Kursus/Latihan Pelaksanaan Lamanya Instansi Penyelenggara Tempat (Kota) dari tgl s/d tgl (Jam) (1) (2) (3) (4) (5) (6) VIII. TANDA JASA/PENGHARGAAN No. Tahun Nama Tanda Jasa/Penghargaan Instansi Negara (1) (2) (3) (4) (5)
IX. LAIN LAIN 1. Riwayat DP3 Unsur Penilaian Rata rata Tahun Kesetiaan Prestasi Tanggung Jawab Ketaatan Kejujuran Kerjasama Prakarsa Kepemimpinan (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) 2. Riwayat Kursus Teknis Jadwal Lamanya Penyelenggara Jenis Kursus Mulai Selesai Instansi Tempat (1) (2) (3) (4) (5) (6) 3. Riwayat Penataran Jadwal Lamanya Penyelenggara Jenis Kursus Mulai Selesai Instansi Tempat (1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. Riwayat Cuti Mulai Aktif Deskripsi TMT No. SK Tanggal SK TMT No. SK Tanggal SK (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 5. Riwayat Hukuman Disiplin Surat Keputusan Jenis Pelanggaran Jenis Hukuman Keterangan TMT Nomor Tanggal (1) (2) (3) (4) (5) (6)
6. Pengalaman Dalam Kepanitiaan Kegiatan Nama Kegiatan Tempat Kegiatan Keterangan (1) (2) (3) Mengetahui/Menyetujui Atasan Langsung, Telah diisi sesuai data yang sebenarnya, NIP. NIP.