KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com No : 219/J9/PP/2012 19 November 2012 Lamp. : 1 set Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Nias Kab. Batu Bara Kota Binjai Kab. Mandailing Natal Kab. Padang Lawas Kota Tebing Tinggi Kab. Toba Samosir Kab. Padang Lawas Utara Kota Pematang Siantar Kab. Pakpak Bharat Kab. Labuhanbatu Utara Kota Tanjung Balai Kab. Humbang Hasundutan Kab. Labuhanbatu Selatan Kota Sibolga Kab. Samosir Kab. Nias Barat Kota Padang Sidempuan Kab. Serdang Bedagai Kota Medan Provinsi Sumatera Utara Dengan hormat kami sampaikan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika,, dan, PPPPTK Matematika bekerja sama dengan LPMP Provinsi DIY akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 3 s.d. 12 Desember 2012 di Hotel Inna Dharma Deli, Jl. Balai Kota No. 2 Medan. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut. Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di Hotel Inna Dharma Deli pada hari Senin, tanggal 3 Desember 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada: Hari, Tanggal : Senin, 3 Desember 2012 Waktu : 16.00 WIB Tempat : Hotel Inna Dharma Deli, Medan Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait 2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar 3. Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) dari LPMP Provinsi DIY yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang) 4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket 5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan 6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain: 1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat 3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc 5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
KEMENTERIANN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGAA KEPENDIDIKANN MATEMATIKAA Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281 Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika..org E-mail: p4tkmatematika@yahoo.com 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi dibebankan pada DIPA LPMP Provinsi DIY Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122632915 a.n. Adri Margono atau 081578789160 a.n. Swastanto (pada hari kerja: Senin-Jum at jam 07.30-16. 00 WIB). Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapann panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja samaa yang baik kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tembusan Yth..: 1. Kepala BPSDMPK dan PMP 2. Kepala LPMP Provinsi DIY 3. Kepala LPMP Provinsi Sumatera Utara Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 219/J9/PP/2012 Tanggal : 19 November 2012 DAFTAR PESERTA DIKLAT PASCA UKA PROVINSI SUMATERA (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA) TANGGAL 3 S.D. 12 DESEMBER 2012 DI HOTEL INNA DHARMA DELI, MEDAN No NAMA JEN JANG INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI 1 ELIUS SANDROTO S BNKP SIMON KAB. NIAS SUMATERA 2 BUALA LAOLI N 2 ULUGAWO KAB. NIAS 3 ASMINAR LUBIS N 2 LINGGABAYU KAB. MANDAILING NATAL 4 SOFIAH N 5 SIABU KAB. MANDAILING NATAL 5 SURYANI PANJAITAN, N 1 SIATAS BARITA KAB. TOBA SAMOSIR 6 ROWAR SIAGIAN, N 1 SILAEN KAB. TOBA SAMOSIR 7 LH KRISTINA MANURUNG, N 1 SIANTAR KAB. TOBA SAMOSIR NARUMONDA 8 ERNAWATY PERANGINANGIN, N 1 KERAJAAN KAB. PAKPAK BHARAT S.P. 9 HERTA NURMALA SINAGA, N 2 ONAN GANJANG KAB. HUMBANG HASUNDUTAN 10 BEN SINAGA, N 1 LINTONGNIHUTA KAB. HUMBANG HASUNDUTAN 11 Ramonsen Saragih N 3 Simanindo KAB. SAMOSIR 12 Roma Butar-Butar, N 1 Nainggolan KAB. SAMOSIR 13 PONTAS SIREGAR, NEGERI 1 TEBING KAB. SERDANG BEDAGAI TINGGI 14 NURSIAH, NEGERI 1 BINTANG KAB. SERDANG BEDAGAI BAYU 15 JULIARTA SIMANJUNTAK, KARYA GEMPOLAN KAB. SERDANG BEDAGAI 16 MUZLIANI LIMBONG, MUSDA PERBAUNGAN KAB. SERDANG BEDAGAI 17 SALIBAH, S.Si. SWASTA MITRA INALUM KAB. BATU BARA 18 TUMIAR SITOMPUL, N 1 SEI SUKA KAB. BATU BARA 19 BAHRIN, N 1 TALAWI KAB. BATU BARA 20 NURLINA SIREGAR, N 5 LIMA PULUH KAB. BATU BARA 21 SUPINAH, N 2 LIMA PULUH KAB. BATU BARA 22 SITI KHOLIJAH, N 1 HURISTAK KAB. PADANG LAWAS 23 MARONTIANNA SIMATUPANG, N 3 HUTA RAJA TINGGI KAB. PADANG LAWAS 24 ROIDA MARPAUNG NEGERI 1 PORTIBI KAB. PADANG LAWAS 25 ELFI, N 7 PADANG BOLAK KAB. PADANG LAWAS 26 NURHIDAYAH, NEGERI 2 PORTIBI KAB. PADANG LAWAS 27 SERI MAWARNI HARAHAP, TONDINI NUSANTARA KAB. PADANG LAWAS 28 SUMAN, S.Ag. (STM) S ALWASHLIYAH - 2 MARBAU KAB. LABUHANBATU 29 ELVIS MANGATUR SITORUS, NEGERI 2 KUALUH SELATAN KAB. LABUHANBATU 30 ANDRI ANTO, N 1 KUALUH LEIDONG KAB. LABUHANBATU 31 LAILA SUCHAILA, N 1 SILANGKITANG KAB. LABUHANBATU SELATAN
No NAMA JEN JANG INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI 32 IRAWATI DEWI, N 4 TORGAMBA KAB. LABUHANBATU SELATAN 33 RITA NELLY SIMAMORA, (SMEA) S ABDI NEGARA TORGAMBA KAB. LABUHANBATU SELATAN 34 SIDUHU LAHAGU, SD. N 3 MANDREHE KAB. NIAS BARAT 35 ROWARNI HIA, S KARYA KASIH KAB. NIAS BARAT 36 ATOSOKHI GULO, N 1 MANDREHE KAB. NIAS BARAT 37 AMIRUDI GULO, S KARYA KASIH KAB. NIAS BARAT 38 AGUSTOMO HIA N 3 LOLOFITUMOI KAB. NIAS BARAT 39 AMIN HARAHAP (STM) SWA BINA KARYA KOTA MEDAN 40 FARIDA MARIANI, HANG TUAH - 2 KOTA MEDAN 41 NETTY SAULINA EKA PRASETYA KOTA MEDAN LUMBANGAOL, 42 SUDARMAJI, PERKAPALAN HANG KOTA MEDAN TUAH BELAWAN 43 Lenny Hasnita Siregar, (STM) AL WASHLIYAH 4 KOTA MEDAN MEDAN 44 NURAINI, NU MEDAN KOTA MEDAN 45 Mulia Sakti Siregar SWT AL-ITTIHADIYAH KOTA MEDAN 46 Vera Wati Rambe, (STM) AL WASHLIYAH 4 KOTA MEDAN MEDAN 47 SURYANI, Ir. AL-IKHWAN KOTA MEDAN 48 Drs. DARWIN MANIK Swt KATOLIK TRI SAKTI - KOTA MEDAN I 49 Dra. MAGDA JUNI REWATI (STM) - TI Sw. EKA KOTA MEDAN HUTAGALUNG, M.MPd. PRASETYA 50 SRI IDA IRIANI, S.Ag., RAHMAT ISLAMIYAH KOTA MEDAN 51 ELISABETA GINTING, S.T. SWASTA MULIA KOTA MEDAN PRATAMA 52 MASDIN SEMBIRING, SWASTA MULIA KOTA MEDAN PRATAMA 53 BINTANG SARI RAMBE, NEGERI 15 MEDAN KOTA MEDAN 54 YUN JAYA PUTRA TAMBUNAN, ISLAM AZIZI KOTA MEDAN 55 Pariani, AN NIZAM KOTA MEDAN 56 IKA SARTIKA, S.E. DARUSSALAM KOTA MEDAN 57 HESTI HAFSARI, (SMEA) HARAPAN KOTA MEDAN MEKAR-2 MEDAN 58 Homsirawati Siregar, AL WASHLIYAH 24 KOTA MEDAN 59 SYAIFURI HARAHAP, KESATRIA MEDAN KOTA MEDAN 60 RIDWAN SINAGA, KRISTEN KALAM KUDUS KOTA MEDAN MEDAN 61 HALIMAH TUNSATDIAH HSB, KREATIF KOTA MEDAN 62 IRA SILVIA, S.P. WIDYASANA UTAMA KOTA MEDAN 63 Ir. HERLAN PRESTO PARULIAN 2 KOTA MEDAN MANULLANG 64 Drs. SEKKEN BUTARBUTAR SWASTA PUTERI SION KOTA MEDAN 65 TODUNGAN, NEGERI 15 MEDAN KOTA MEDAN 66 Dra. ROSNANI, NEGERI 3 BINJAI 67 TOTOK RIWAYANTO, SWASTA TAMAN SISWA 68 SUGENG EKA SETIAWAN, S.T. SWASTA YPIS MAJU BINJAI
No 69 70 71 NAMA WAGIMIN, NURLIZA FAHMI LUBIS, YULISKA DIASTUTI, JEN J JANG INSTANSI SWASTA TELADAN SWASTA TUNAS PELITA ( SMEA) YPIS MAJU BINJAI 72 73 SRI DAMAYANTI, SUSI HARTATY, SWASTA TUNAS PELITA NEGERI 6 TEBING TINGGI 74 ANADIANA SARAGIH, NEGERI 3 TEBING TINGGI 75 YUSPITA DEWI KESUMA SIREGAR, ( STM) SWASTAA DIPANEGARA TEBING TINGGI 76 ROSINTA NAINGGOLAN, NEGERI 5 TEBING TINGGI 77 BUDIAMAN SIPAYUNG, SWASTA MARS 78 79 DEWATY SARAGIH, ELLEN RENNUR KRISDI SIREGAR, 80 81 82 SRI LAILAA RAMADHANI, ERNI MONITA TARIGAN, GINARIWATI SITUMORANG, 83 84 RIOMIN HUTABALIAN TIRAMA DELIMA HARIANJA, 85 SITI HASNAH GURU SINGA, 86 87 88 89 90 TUSTU TENI RENI, YUSNINA, ALPAR SIMATUPANG, GUSTINI POHAN,. NETTI HERAWATI NASUTION, 91 92 93 94 95 TOHA, M.Si. SAFARUDDIN, DUMA RONI,. ROH MANURUNG, LELI FARIDA HASIBUAN NEGERI 5 PEMATANGSIANTAR N 6 PEMATANGSIANTAR SWASTA TAMAN SISWA N 8 PEMATANGSIANTAR N 2 PEMATANGSIANTAR NEGERI 4 TANJUNGBALAI SWASTA SISINGAMANGARAJA NEGERI 1 TANJUNGBALAI NEGERI 5 TANJUNGBALAI NEGERI 5 TANJUNGBALAI N 1 SIBOLGA N 1BM Sibolga N 5 PADANGSIDIMPUAN N 1 PADANGSIDIMPUAN N 2 PADANGSIDIMPUAN N. 3 PADANGSIDIMPUAN N 4 PADANGSIDIMPUAN N 3 PADANGSIDIMPUAN KAB./ /KOTA KOTA TEBINGG TINGGI KOTA TEBINGG TINGGI KOTA TEBINGG TINGGI KOTA TEBINGG TINGGI KOTA SIBOLGA KOTA SIBOLGA PROVINSI Kepala, Prof. Dr. rer. nat.widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2 Nama Diklat : Diklat Pasca UKA Provinsi Sumatera Utara Tanggal : 3 s.d. 12 Desember 2012 Tempat : Hotel Inna Dharma Deli, Medan Nama Lengkap & Gelar NIP Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK) NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Tgl. Lahir Agama Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) L P Pangkat/Golongan Jabatan/Pekerj. Total Masa Kerja th bl Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon * HP * Email * * Wajib diisi, jika ada Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu) Negeri Swasta Mata Pelajaran yang Diajarkan :...... Jumlah Jam per Minggu :... Alamat Sekolah/Instansi Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu) Provinsi KP Telepon Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis No Karya Ilmiah Judul Tahun 1 Buku Dipublikasikan di 2 3 4 Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Nama No Pendidikan Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus 3. Pengalaman Mengajar Matematika No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI /MTs /MA Perguruan Tinggi Lainnya... B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun Peringkat 2. Sebagai Narasumber, Penyaji No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan, Tahun...,... Foto 3x4... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. SPPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain). 2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4 4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada 5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi) Nama : (lengkap dengan gelar) NIP : Jabatan :
I. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : II. Tiba di : Medan Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara Berangkat dari : Medan Menuju ke : Kasi FSP LPMP Prov. Sumatera Utara TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 TAUFIKURRAHMAN GINTING, ST NIP. 197407312001121002 III. Tiba di : Berangkat dari : Menuju ke : IV. Tiba kembali : (tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen, Drs. TAUFAN AGUS HANAFI, M.Pd NIP. 196008211985031003 PERHATIAN : Pejabat yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kealpaan dan kelalaian. (Angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 nomor B 296/MK/4/1974)