Jakarta, 14 Juli 2014

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN Nomor : 539/Peng /VI/2012

PENGUMUMAN NOMOR 3/Peng-100/VII/2012

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KEBUMEN Jl. Veteran No. 2 Telepon Kebumen 54311

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON HAKIM AD HOC TINDAK PIDANA KORUPSI DI MAHKAMAH AGUNG TAHUN 2016 Nomor: 2/PENG/P.KY/RH.01.02/2/2016

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG TAHUN 2016 Nomor: 01/PENG/P.KY/RH.01.02/2/2016

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA PERIODE I TAHUN 2015 Nomor: 9 /PENG/P.KY/12/2014

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA. PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG PERIODE II TAHUN 2017 Nomor: 10/PENG/PIM/RH.01.

PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 Nomor:01/PENG/P.KY/II/2014

- 1 - PENGUMUMAN NOMOR : 810/5571/ /2013

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

PENGUMUMAN Nomor: PENG- 01/01.3.1/PPATK/09/14 PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

PENGUMUMAN NOMOR :. 800/1925/ /2018

SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : 800/736 / /2018

PENGUMUMAN NOMOR : 009 /PPM/E/11/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAN CALON PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) MASA KERJA TAHUN 2018

B U P A T I T A N A H L A U T

A. PERSYARATAN PELAMAR. 1 Persyaratan Umum

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN NOMOR : 015 /PPM/E/11/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAN CALON PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) MASA KERJA TAHUN 2018

PENGUMUMAN NOMOR : 010 /PPM/E/11/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAN CALON PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) MASA KERJA TAHUN 2018

PENGUMUMAN. Nomor : Peng/ 01 /VI/SU/KP.02.00/2017/BNN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

P E N G U M U M A N. Nomor : 810/001/BKD

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

BUPATI TANGERANG PROVINSI BANTEN PERATURAN BUPATI TANGERANG NOMOR 73 TAHUN 2016 TENTANG

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL

2017, No Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1960 tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok Agraria (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

WALIKOTA MALANG PENGUMUMAN NOMOR 4 TAHUN 2014 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG PANITIA SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PENGUMUMAN Nomor: PENG- 01/01.3.1/PPATK/09/13 PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN

PEMERINTAH KOTA SALATIGA SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

PENGUMUMAN NOMOR :03/PANSELJPT/KEMENPORA/IV/2017 TENTANG PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI MADYA KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA TAHUN 2017

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN 2010

WALIKOTA PEKANBARU. A. Nama Jabatan dan Kualifikasi Pendidikan NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN / JURUSAN FORMASI

PENGUMUMAN NOMOR : 001/PENG/SESMEN-PDT/CPNS/IX/2013

PENERIMAAN TENAGA JASA AHLI KONSULTAN PERORANGAN TAHUN ANGGARAN 2016

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Kepatihan Danurejan, Telpon : , YOGYAKARTA

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK TIMUR P E N G U M U M A N. Nomor : 147/PP.05.3-Pu/5203/KPU-Kab/X/2017

PANDUAN PENYELENGGARAAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA PROGRAM DIPLOMA TIGA (D3) GELOMBANG-2 TAHUN 2017

WALI KOTA BALIKPAPAN PENGUMUMAN TENTANG

Walikota Tasikmalaya

PANITIA SELEKSI TERBUKA DIREKTUR RSUD dr. SOEDIRMAN

PANDUAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JALUR MANDIRI ALIH JENJANG TAHUN AKADEMIK 2015/2016

BUPATI BOYOLALI Jalan Merbabu No. 48, Telp (0276) , Fax (0276) , Boyolali Provinsi Jawa Tengah

P E N G U M U M A N Nomor : 810/194/2009

KEMENTERIAN AGAMA RI DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

PANDUAN PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JALUR UJIAN TULIS TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG/ BADAN PERTANAHAN NASIONAL SEKRETARIAT JENDERAL

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA. P E N G U M U M A N Nomor : UM Mn/547

SEKRETARIAT KABUPATEN

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN GALON HAKIM AD HOC HUBUNGAN INDUSTRIAL PADA MAHKAMAH AGUNG

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO

Mengingat : Anggaran Dasar Bab IV pasal 8 dan Anggaran Rumah Tangga Bab I, Pasal 1, 2, 3, 5 dan 6

PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR REGULER PMDP (PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI) POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2017/2018

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK. PENGUMUMAN Nomor : 136 /PP PU/3518/KPU. Kab/X/2017 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor : 931/B/PGRS/YARSI/VI-2016

PENGUMUMAN NOMOR : 806/BPSDMP KP.04/TU.210/XII/2015 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR: 03/Pansel/JPT Pratama/11/2016

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEKRETARIAT DAERAH

WALIKOTA CIMAHI. Dokter Spesialis Bedah Orthopedi dan Traumatologi Dokter Spesialis Penyakit Dalam Dokter Spesialis Kebidanan dan Penyakit Kandungan

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PATI

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

PENGUMUMAN NOMOR: 23/Pansel-JPT/Kemsos/02/2018

SURAT PERNYATAAN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

Seleksi Calon Hakim Konstitusi Senin, 20 Pebruari 2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

P E N G U M U M A N NOMOR : KP.01.02/II.1.2/19519/2015 TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK RSUP H. ADAM MALIK SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2015

REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN NEGARA PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL. PENGUMUMAN Nomor :1150/B.

LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA

MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 119/Permentan/HK.310/11/2013 TENTANG

PENGUMUMAN NOMOR : 800/116 TENTANG PENERIMAAN TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN BLUD AKPER PEMERINTAH KOTA TEGAL

PENGUMUMAN NOMOR : 810 / 9721 / 03.1 / 35 / TAHUN 2016 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN SEKRETARIAT DAERAH

PENGUMUMAN PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BATAN TAHUN ANGGARAN 2010 NOMOR : 11088/KP 00 02/X/2010

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA JL. SUDARMAN NO. 1 TELP. (0331) J E M B E R

7. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pemilihan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dan Petugas Ketertiban TPS

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI SEKRETARIAT DAERAH Jalan Brigjen Ngurah Rai No.30 Telp (0366) 91011,91032,91133 BANGLI

Transkripsi:

Nomor : 2485 / 10.200 / VII / 2014 Sifat : Penting Lampiran : 1 (satu) berkas Hal : Pelaksanaan Ujian Calon Surveyor Berlisensi Tahun Anggaran 2014 Jakarta, 14 Juli 2014 Yth. 1. Kepala Kantor Wilayah Badan Pertanahan Nasional, di seluruh Indonesia; 2. Ketua STPN, di Yogyakarta; 3. Kepala Kantor Pertanahan, di seluruh Indonesia; 4. Ketua Ikatan Surveyor Kadastral Indonesia (ISKI), di Jakarta. Sehubungan dengan telah diterbitkan dan diundangkannya Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2013 tanggal 22 Juli 2013 tentang Surveyor Berlisensi, Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia memberi kesempatan kepada seluruh potensi surveyor non pemerintah untuk dapat memperoleh lisensi dalam bidang pengukuran dan pemetaan melalui penyelenggaraan Ujian Calon Surveyor Berlisensi dan Asisten Surveyor Berlisensi. Pada Tahun 2014 diberikan kesempatan bagi 170 (seratus tujuh puluh) orang calon Surveyor Berlisensi dan 330 (tiga ratus tiga puluh) orang calon Asisten Surveyor Berlisensi untuk mengikuti ujian dengan ketentuan sebagai berikut : A. PERSYARATAN PENDAFTARAN 1. Persyaratan Administrasi Surat Permohonan calon peserta ujian Surveyor Berlisensi tahun 2014 ditujukan kepada Ketua Panitia Penyelenggara Ujian Calon Surveyor Berlisensi, dengan melampirkan : a. Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar (dimasukkan ke dalam plastik bening dan diberi nama calon peserta ujian); b. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. Bukti pendaftaran Ujian Calon Surveyor Berlisensi secara online; d. Fotocopy Ijazah Strata Satu (S1) yang berasal dari Program Studi Pengukuran dan Pemetaan untuk Surveyor Pertanahan / Diploma Satu (D1) untuk Asisten Surveyor Pertanahan yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan; e. Curiculum Vitae dan bukti pengalaman pekerjaan di bidang pengukuran dan pemetaan minimal 2 (dua) tahun untuk calon Surveyor Berlisensi yang tidak berasal dari Strata Satu (S1) / Diploma Satu (D1) Program Studi Pengukuran dan Pemetaan f. Fotocopy SK Pensiun dan bukti pengalaman pekerjaan di bidang pengukuran dan pemetaan minimal 2 (dua) tahun untuk purna tugas pegawai BPN RI

g. Pernyataan pilihan daerah kerja untuk Asisten Surveyor Pertanahan di atas materai Rp. 6000,-; h. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) untuk Pendaftaran Ujian Calon Surveyor Berlisensi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2010 sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah). 2. Persyaratan Khusus a. Warga Negara Indonesia; b. Sehat Jasmani dan Rohani; c. Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap. B. PENDAFTARAN 1. Pendaftaran ujian calon Surveyor Berlisensi dapat dilaksanakan mul ai hari Rabu tanggal 16 Juli 2014 s/d hari Rabu tanggal 6 Agustus 2014. 2. Pendaftaran dilakukan melalui website Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia dengan alamat http://surlis.bpn.go.id. 3. Calon peserta Ujian Calon Surveyor Berlisensi wajib mencetak bukti pendaftaran ujian secara online berupa nomor registrasi pendaftaran melalui sistem. 4. Calon peserta Ujian Calon Surveyor Berlisensi wajib membayar uang PNBP sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2010 sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) melalui nomor rekening giro AC.126-0003018297 Bank Mandiri Cabang Jakarta Kementerian Pekerjaan Umum atas nama Bendahara Penerimaan BPN RI dan dengan mengisikan "UJIANSURLIS - nomor registrasi - nama peserta" pada kolom berita. 5. Pembayaran PNBP sebagaimana dimaksud pada angka 4, dilaksanakan mulai hari Kamis tanggal 17 Juli 2014 s/d hari Rabu tanggal 6 Agustus 2014. C. PENGIRIMAN BERKAS PENDAFTARAN 1. Surat permohonan beserta berkas persyaratan administrasi dikirim melalui jasa pengiriman tercatat ke Panitia Penyelenggara Ujian Calon Surveyor Berlisensi Tahun 2014 Direktorat Pengukuran Dasar Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Jl. Kuningan Barat 1 No. 1 Jakarta Selatan 12710 mulai hari Rabu tanggal 16 Juli 2014 dan paling lambat diterima Panitia Ujian hari Rabu tanggal 6 Agustus 2014 pukul 16.00 WIB. 2. Surat Permohonan beserta berkas persyaratan administrasi disusun rapi sesuai urutan sebagaimana Huruf A angka 1 dalam map, dengan ketentuan sebagai berikut : a. Warna Merah Tua, bagi calon peserta Ujian Calon Surveyor Berlisensi yang mendaftar sebagai calon Surveyor Pertanahan; b. Warna Biru Tua, bagi calon peserta Ujian Calon Surveyor Berlisensi yang mendaftar sebagai calon Asisten Surveyor Pertanahan. 3. Berkas permohonan Ujian Calon Surveyor Berlisensi Tahun 2014 yang tidak lengkap dan/atau tidak disertai nomor registrasi pendaftaran secara online dinyatakan tidak memenuhi syarat administrasi dan tidak dapat mengikuti ujian.

D. PENGUMUMAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI 1. Peserta Ujian Calon Surveyor Berlisensi yang lulus seleksi administrasi diumumkan melalui website Badan Pertanahan Nasional Republik untuk selanjutnya mengikuti ujian tertulis. 2. Pengumuman melalui website dianggap sebagai surat panggilan ujian. E. PELAKSANAAN UJIAN Waktu : Sabtu, 9 Agustus 2014 Tempat : Sekolah Tinggi Pertanahan Nasional Jl. Tata Bhumi No. 5, Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta Demikian untuk menjadi perhatian. Jakarta, 10 Juli 2014 AN. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA, DEPUTI BIDANG SURVEI, PENGUKURAN DAN PEMETAAN, ttd Dr. Ir. IRAWAN SUMARTO, M.Sc NIP. 19550429 198003 1 003 Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.: 1. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, di Jakarta; 2. Sekretariat Utama Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, di Jakarta; 3. Para Deputi Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, di Jakarta; 4. Inspektur Utama Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, di Jakarta;

LAMPIRAN I SURAT KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR : TANGGAL : FORMULIR PENDAFTARAN SURVEYOR BERLISENSI...,... Kepada Yth. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia Up. Panitia Penyelenggara Ujian Calon Surveyor Berlisensi Tahun 2014 di Tempat Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Alamat :...... Tempat/Tanggal Lahir :... Telp/HP :... Email :... Mengajukan Permohonan untuk menjadi (pilih salah satu dengan memberi tanda ) : Surveyor Pertanahan Asisten Surveyor Pertanahan Bersama ini terlampir : a. Pas foto berwarna dengan latar belakang merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (dimasukkan dalam plastik bening dan pada diberi nama calon peserta ujian); b. Fotocopy kartu tanda penduduk (KTP) yang masih berlaku; c. Bukti pendaftaran ujian calon Surveyor Berlisensi secara online; d. Fotocopy Ijazah Strata satu (S1) / Diploma satu (D1) yang dilegalisir oleh Perguruan Tinggi; e. Curiculum Vitae dan bukti pengalaman pekerjaan untuk calon Surveyor Berlisensi yang tidak berasal dari Program Studi Pengukuran dan Pemetaan f. Fotocopy SK Pensiun dan bukti pengalaman pekerjaan untuk purna tugas pegawai BPN RI g. Pernyataan pilihan daerah kerja untuk Asisten Surveyor Pertanahan di atas materai Rp. 6000,-; h. Bukti Pembayaran Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) untuk Pendaftaran Ujian calon Surveyor Berlisensi sesuai PP Nomor 13 Tahun 2010 sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah).

Saya menyatakan bahwa formulir dan lampiran-lampiran yang merupakan bagian tidak terpisah dengannya dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa saya memberikan pernyataan atau keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi pencabutan lisensi dan/atau sanksi pidana lain sesuai peraturan perundangan yang berlaku....,... Materai Rp. 6.000 ( Nama Jelas )

LAMPIRAN II SURAT KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR : TANGGAL : SURAT PERNYATAAN (PILIHAN DAERAH KERJA KHUSUS UNTUK ASISTEN SURVEYOR PERTANAHAN) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat,Tanggal Lahir :... Alamat :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya akan memilih daerah kerja Asisten Surveyor Pertanahan Provinsi... sebagai suatu wilayah yang menunjuk kewenangan saya untuk melaksanakan pengukuran dan pemetaan bidang tanah, sesuai ketentuan yang berlaku. 2. Saya tidak bersedia ditempatkan di luar wilayah kerja Asisten Surveyor Pertanahan yang saya pilih sebagaimana pada angka 1 di atas. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan....,... Materai Rp. 6.000 ( Nama Jelas )