LAMPIRAN MODEL BA.HP-KWK LAMPIRAN BERITA ACARA PENELITIAN PERAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERAN PENCALONAN DAN PERAN CALON DALAM PEMILIHAN BUPATI DANWAKIL BUPATI BELITUNG TIMUR TAHUN 2015 Nama Calon Bupati: H. Usmandie A. Andeska Nama Calon Wakil Bupati: Musdiyana A. Syarat Penan NO JENIS DOKUMEN 1 Surat Keputusan tentangkepengurusan Partai Politiksesuai tingkatannya HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN PENCALONAN Calon dari Partai Politik 1 Model B KWK - Parpol 2 Model B.1 KWK - Parpol 3 Model B.2 KWK - Parpol 4 Model B.3 KWK - Parpol 5 Model B.4 KWK - Parpol B. Syarat Calon 1) Nama Calon Bupati: H. USMANDIE A. ANDESKA NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN 1 Model BB.1 KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Fotocopy Ijazah 4 Dokumen diterbitkaninstansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani danrohani**) b. Surat Keterangan BebasNarkoba**) c. Surat Keterangan daripengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya, BELUM Belum melengkapi surat keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara, tidak dicabut hak pilihnya, tidak
dantidak sedang sedang memiliki memilikitanggungan utang) tanggungan hutang dari PN Tangerang d. SKCK Belum melengkapi SKCK dari Polresta Tangerang Selatan e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan daripengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, tandaterima penyampaian SPTPP, dan tanda bukti tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP 5 Naskah isi, Misi, dan Program 6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan 7 Rekening khusus dana kampanye dibuat dalam 1(satu) bank Belum melengkapi surat keterangan tidak dinyatakan pailit dari Pengadilan Niaga Jakarta Belum melengkapi tanda terima SPTPP tahunan 5 (lima) tahun terakhir; tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Tangerang Belum melengkapi rekening khusus dana kampanye atas nama pasangan 8 Fotocopy KTP 9 Pas Foto Belum melengkapi foto hitam putih 4x6 cm 4 (empat) lembar; 2 lembar foto berpasangan ukuran 4R berwarna dan softcopy foto 10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuan penan kepada Pimpinan DPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Penan 11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota menkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses ditandatangani oleh pejabat berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian diserahkan paling lambat 1 (satu) hari sebelum penetapan pasangan 12 Apabila Calon adalah Anggota
KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang 13 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan penan telah disampaikan kepada : a. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa b. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14 Apabila Calon adalah mantan Narapidana : a. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan menyatakan bahwa bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang; ATAU b. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran 15 Softcopy syarat penan dan syarat Belum melengkapi softcopy syarat penan dan syarat sesuai dengan hardcopy *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS) 2) Nama Calon Wakil Bupati: MUSDIYANA NO JENIS DOKUMEN HASIL PENELITIAN KEABSAHAN DOKUMEN 1 Model BB.1 KWK 2 Model BB.2 KWK 3 Fotocopy Ijazah 4 Dokumen diterbitkaninstansi lain, antara lain : a. Surat Sehat Jasmani danrohani**) b. Surat Keterangan BebasNarkoba**) c. Surat Keterangan BELUM
daripengadilan Negeri (tidakpernah dijatuhi pidanapenjara, tidak sedangdicabut hak pilihnya, dantidak sedang memilikitanggungan utang) d. SKCK e. Surat Tanda Terimapenyerahan LHKPN dari KPK f. Surat Keterangan daripengadilan Niaga g. Fotocopy NPWP, Belum melengkapi tandaterima penyampaian tandaterima SPTPP tahunan 5 SPTPP, dan tanda bukti (lima) tahun terakhir; tanda tidakmempunyai tunggakanpajak dari KPP bukti tidak mempunyai tunggakan pajak dari KPP Tanjung Pandan 5 Naskah isi, Misi, dan Program 6 Daftar nama Tim KampanyeTingkat Provinsi, Kabupaten, Kecamatandan Tingkat Desa/Kelurahan 7 Rekening khusus dana Belum melengkapi rekening kampanye dibuat khusus dana kampanye atas dalam 1(satu) bank nama pasangan 8 Fotocopy KTP 9 Pas Foto Belum melengkapi foto 4x6 berwarna 4 (empat) lembar; foto berpasangan ukuran 4R 2 (dua) lembar dan softcopy foto 10 Apabila Calon adalah Anggota DPR/DPD/DPRD: a. Surat pemberitahuanpenan kepada PimpinanDPR/DPD/DPRD b. Tanda Terima Penyerahan Surat Pemberitahuan Penan 11 Apabila Calon adalah Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Walikota atau Wakil Walikota menkan diri di daerah lain: a. fotokopi surat pengunduran diri b. surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan sedang dalam proses ditandatangani oleh pejabat berwenang c. Surat Keputusan Pemberhentian diserahkan paling lambat 1
(satu) hari sebelum penetapan pasangan 12 Apabila Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh,KPU/KIP Kabupaten, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten, melampirkan Surat Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang 13 Apabila Calon adalah Kepala Desa/Perangkat Desa*) melampirkan tanda terima surat pemberitahuan penan telah disampaikan kepada : c. Bupati melalui Camat untuk Kepala Desa d. Kepala Desa untuk Perangkat Desa 14 Apabila Calon adalah mantan Narapidana : c. Melampirkan bukti pengumuman sebagai mantan narapidana dimuat pada surat kabar lokal/nasional dan surat keterangan menyatakan bahwa bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan berulang; ATAU d. Surat Keterangan dari kepala lembaga permasyarakatan bahwa bersangkutan telah selesai menjalani pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya pendaftaran 15 Softcopy syarat penan dan syarat Belum melengkapi softcopy syarat penan dan syarat sesuai dengan hardcopy *) pilih salah satu **) Hasil penelitian berupa Memenuhi Syarat (MS) atau Tidak Memenuhi Syarat (TMS)