BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Metabolisme Bilirubin Metabolisme bilirubin meliputi sintesis, transportasi, intake dan konjugasi serta ekskresi. Bilirubin merupakan katabolisme dari heme pada sistem retikuloendotelial. 5,13-15 Bilirubin merupakan pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses oksidasi reduksi. Tujuh puluh lima persen produksi bilirubin berasal dari katabolisme hemoglobin dari eritrosit. Satu gram hemoglobin akan menghasilkan 34 mg bilirubin, sisanya 25% berasal dari pelepasan hemoglobin karena eritropoesis yang tidak efektif pada sumsum tulang. Bayi baru lahir akan memproduksi 8 sampai 10 mg/kgbb/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3 4 mg/kgbb/hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (70 sampai 90 hari) dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari). 4,5,7,13 Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial, selanjutnya dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang terikat dengan albumin serum ini merupakan zat non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel hepar. 4,5,7,13
Pada saat kompleks bilirubin albumin mencapai membran plasma hepatosit, abumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y). Bilirubin tak terkonjugasi dikonversi ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate glucoronyl transferase (UDPG-T). 4,5,7,13 Setelah mengalami proses konjugasi, bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses. 1-3,5 Sedangkan molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasma untuk rekonjugasi berikutnya. Proses dimana bilirubin diserap kembali dari saluran gastrointestinal dan dikembalikan ke dalam hati untuk dilakukan konjugasi ulang disebut sirkulasi enterohepatik. 4,5,7,13
Gambar 2.1. Metabolisme bilirubin 13 2.2. Pengaruh Sinar Fototerapi Terhadap Bilirubin Keuntungan dari fototerapi pertama kali diketahui dari observasi yang dilakukan oleh sister J Wards pada tahun 1956, yaitu seorang perawat yang bertugas di unit bayi prematur di Rochford General Hospital Essex Jerman, dengan menggunakan paparan sinar matahari terhadap neonatus yang kuning. Kemudian seorang residen anak R. J Creamer melakukan penelitian terhadap bayi kuning yang diberikan paparan sinar matahari mendapatkan penurunan kadar bilirubin. Selanjutnya Creamer dkk membuat unit fototerapi yang terdiri dari 8 buah tabung fluorescent biru berukuran 24 inci dan memaparkannya pada 9 neonatus. Pada akhirnya diperoleh penurunan kadar bilirubin dan dengan demikian teknologi fototerapi ditemukan. 11,16 Fototerapi telah dievaluasi dalam sejumlah penelitian sejak tahun 1960 sampai awal 1990. 17 Fototerapi diindikasikan pada kadar bilirubin yang meningkat sesuai dengan umur pada neonatus cukup bulan atau berdasarkan berat badan pada neonatus kurang bulan, sesuai dengan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) Tabel 1. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi sehat cukup bulan berdasarkan American Academy of Pediatrcs (AAP) 13 Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dl[µmol/l]) Usia (jam) Pertimbangkan Fototerapi Transfusi Transfusi Fototerapi Tukar Jika Tukar dan Fototerapi Fototerapi
Intensif Gagal Intensif 25 48 12 (170) 15 (260) 20 (340) 25 (430) 49-72 15 (260) 18 (310) 25 (430) 30 (510) >72 17 (290) 20 (340) 25 (430) 30 (510) Tabel 2. Petunjuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berdasarkan berat badan dan bayi baru lahir relatif sehat 13 Kadar Bilirubin Total Serum (mg/dl) Sehat Sakit Berat Badan Fototerapi Transfusi Tukar Fototerapi Transfusi Tukar Kurang bulan < 1000 g 5 7 Bervariasi 4 6 Bervariasi 1001 1500 7 10 Bervariasi 6 8 Bervariasi 1501 2000 10 12 Bervariasi 8 10 Bervariasi 2001 2500 12 15 Bervariasi 10 12 Cukup bulan > 2500 g 15 18 20 25 12 15 18 20 Tujuan dari terapi adalah untuk menurunkan konsentrasi dari bilirubin yang bersirkulasi ataupun untuk mencegah peningkatannya. Fototerapi bekerja dengan memanfaatkan energi cahaya untuk mengubah bentuk dan struktur dari bilirubin lalu
mengkonfersinya menjadi molekul molekul yang dapat diekskresikan melalui empedu atau urin. 8,17 Ketika bilirubin mengabsorbsi cahaya, terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi. Juga terdapat konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan cepat dibersihkan plasma melalui empedu. 8,17-20 Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi sinar pada manusia. Sejumlah kecil bilirubin plasma tak terkonyugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan lewat urin. 8 Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung dapat diekskresikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang bisa diekskresikan lewat urin. 8,17-20 Gambar 2. mekanisme fototerapi 17
2.3. Efektivitas fototerapi Efektivitas fototerapi tergantung pada intensitas sinar yang dihasilkan sumber cahaya. Intensitas sinar adalah jumlah foton yang diberikan per sentimeter kuadrat permukaan tubuh yang terpapar (µw/cm 2 /nm). Fototerapi standar harus memberikan intensitas sinar 8 sampai 10 µw/cm 2 /nm dan panjang gelombang 430 sampai 490 nm. AAP mendefinisikan fototerapi intensif sebagai fototerapi yang menghasilkan intensitas sinar sedikitnya 30 sampai 40 µw/cm 2 /nm dan panjang gelombang yang dapat mencakup seluruh permukaan tubuh neonatus. 17 Dan sejak tahun 2004 AAP merekomendasikan fototerapi intensif sebagai terapi hiperbilirubinemia pada neonatus. 21 Faktor faktor yang mempengaruhi Intensitas sinar adalah jenis sinar, panjang gelombang sinar yang digunakan, desain fototerapi, jarak sinar ke neonatus dan luas permukaan tubuh neonatus yang disinari. 9,11,16,17 Efek samping dari fototerapi antara lain adalah ketidakstabilan suhu tubuh, peningkatan peristaltik usus, diare, berkurangnya interaksi ibu dengan bayi, dan efek yang jarang terjadi seperti perubahan warna kulit menjadi keabuan. 8,13,14,22
2.4. Fototerapi Ganda AAP mendefinisikan fototerapi intensif sebagai fototerapi yang mengunakan intensitas sinar sedikitnya 30 µw/cm 2 /nm sampai 40 µw/cm 2 /nm dan panjang gelombang yang dapat mencakup seluruh permukaan tubuh neonatus. 17 Intensitas sinar dapat ditingkatkan dengan pemberian fototerapi ganda atau double fototerapi. 11,23 Hal ini dapat dicapai dengan meletakkan sumber sinar di atas dan di bawah neonatus. Penggunaan fototerapi intensif dapat menurunkan kadar bilirubin 30% sampai 40 % atau bilirubin serum total 1 sampai 2 mg/dl dalam waktu 4 sampai 6 jam. 17 2.5. Peningkatan Kembali Kadar Bilirubin Fototerapi digunakan di seluruh dunia sebagai terapi jaundice pada neonatus. Kebutuhan dilakukannya transfusi tukar menurun secara signifikan sejak ditemukannya fototerapi. Fototerapi merupakan metode yang efektif, noninvasif, mudah digunakan, dan tidak mahal. Namun demikian penambahan waktu fototerapi tidak disarankan karena memiliki efek samping jangka pendek dan jangka panjang. Selain itu dapat menimbulkan lamanya waktu perawatan dan memberikan pengaruh negatif terhadap interaksi ibu dan bayi, disaat yang sama fototerapi yang dihentikan terlalu cepat dapat menyebabkan kadar bilirubin meningkat ke level yang tidak dapat ditoleransi. 24
Tidak ada standar untuk penghentian fototerapi. Kadar bilirubin serum total untuk dihentikannya fototerapi tergantung dari usia kapan fototerapi dimulai dan tergantung dari penyebab hiperbilirubinemia. Untuk neonatus yang dirawat kembali setelah perawatan kelahiran di rumah sakit, fototerapi dapat dihentikan bila kadar bilirubin di bawah 13 14 mg/dl. 25 Pada neonatus yang mendapat fototerapi intensif, bila kadar bilirubin kurang dari 13 14 mg/dl fototerapi dihentikan. 13 Merupakan hal yang sudah sangat dipercaya secara luas bahwa penghentian fototerapi berhubungan dengan rebound hiperbilirubinemia. 10 Rebound hiperbilirubinemia biasanya menunjukkan peningkatan kadar bilirubin tidak lebih dari 1 2 mg/dl, walaupun demikian kejadian rebound setelah fototerapi dihentikan signifikan secara klinis dapat terjadi. 11 Penundaan pemulangan neonatus tidak perlu dilakukan untuk mengetahui kejadian rebound. 25 Sejak ditemukannya fototerapi intensif sebagai terapi hiperbilirubinemia yang dapat menurunkan kadar bilirubin serum total lebih cepat dibandingkan fototerapi konvensional, kemungkinan terjadinya rebound yang lebih besar dapat saja terjadi. 12
2.6. Kerangka Konseptual - Infeksi - G6PD - Usia gestasi - Etnis - Albumin - Obat obatan - ASI - Dehidrasi Hiperbilirubinemia indirek Fototerapi tunggal Fototerapi ganda Penurunan kadar bilirubin serum Jenis sinar Panjang gelombang Desain fototerapi Jarak sinar - Kelainan kongenital Peningkatan kembali kadar serum bilirubin setelah fototerapi dihentikan : yang diamati dalam penelitian Gambar 2.3. Kerangka konsep penelitian