Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF

Petunjuk Pelaksanaan : FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI UNTUK PEGAWAI AKTIF PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. DIVISI SUMBER DAYA MANUSIA 2010

DAFTAR ISI DAFTAR ISI...i DAFTAR LAMPIRAN...iv DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM...vi A. PENDAHULUAN...7 B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN...7 1. Anak... 7 2. Cacat Tetap Sebagian... 7 3. Cacat Tetap Total... 8 4. Cidera... 8 5. Direksi... 8 6. Dokter Gigi... 8 7. Dokter Independen... 8 8. Dokter Spesialis... 8 9. Dokter Umum... 8 10. Hari Kerja... 8 11. Jumlah Uang Asuransi... 8 12. Kecelakaan... 8 13. Keluarga... 9 14. Ketidakmampuan secara fisik... 9 15. Melahirkan... 9 16. Melahirkan Dengan Operasi... 9 17. Melahirkan Normal... 9 18. Obat-obatan yang berdasarkan resep... 9 19. Overlimit... 9 20. Patah tulang tertutup (close fracture)... 9 21. Pegawai... 9 22. Pemegang Polis... 9 23. Pengobatan Alternatif... 9 24. Perawatan Khusus... 10 25. Perawatan Medis Yang Diperlukan... 10 26. Peserta/Tertanggung... 10 a. Program Asuransi Kesehatan... 10 b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient... 10 c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)... 10 27. Polis... 10 28. Premi... 10 29. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient... 11 30. Program Asuransi Kesehatan... 11 31. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)... 11 i

32. Provider... 11 33. PT. BNI Life Insurance... 11 34. Rawat Inap... 11 35. Risiko Sendiri... 11 36. Rumah sakit... 11 37. Satu Tahun Polis... 12 38. Suami / Isteri... 12 39. Tanggungan Peserta... 13 40. Trainee... 13 41. Yang Tidak Ditanggung... 13 42. Yayasan Kesejahteraan Pegawai... 13 C. KETENTUAN UMUM...13 1. Satu Kesatuan... 13 2. Tanggal Berlaku Pertanggungan... 13 3. Perpanjangan Kontrak... 13 4. Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi...14 5. Kewajiban Memberikan Informasi... 14 6. Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain... 14 7. Jaminan Asuransi Lainnya... 14 8. Kartu Peserta... 14 9. Pembayaran Santunan... 14 10. Mulai Berlaku Pertanggungan... 14 11. Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan... 14 D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI...15 1. Kelas Manfaat... 15 2. Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi... 15 a. Program Asuransi Kesehatan... 15 b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient... 16 c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)... 17 3. Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai... 17 a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.)... 17 b. Manfaat Perawatan Khusus (PK)... 23 1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah)... 23 2. Operasi Kecil Rawat Jalan... 24 3. Perawatan darurat akibat kecelakaan... 24 4. Medical Check-up... 24 c. Manfaat Kacamata (K.M.).... 26 d. Manfaat Melahirkan (M).... 27 1. Melahirkan Normal... 27 2. Melahirkan melalui operasi... 27 3. Pengguguran atas indikasi medis.... 27 e. Manfaat Keluarga Berencana (KB).... 28 f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.).... 28 g. Manfaat Santunan Duka... 29 4. Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient... 29 ii

i. Pemeriksaan dokter umum... 29 ii. Pemeriksaan dokter spesialis... 29 iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan... 29 iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter... 29 v. Biaya pemeriksaan laboratorium... 29 vi. Fisioterapi per kunjungan... 29 vii. Biaya administrasi... 29 viii. Perawatan gigi dasar...29 ix. Imunisasi dasar... 30 5. Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident)... 30 6. Pengecualian... 31 7. Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan... 33 a. Sistem Provider... 33 b. Sistem Indemnity... 33 c. Sistem Reimbursement... 34 i. Reimbursement Biasa... 34 ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient... 35 iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa)... 36 8. Ketentuan Pembayaran Manfaat... 37 a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi... 37 b. Persyaratan Pengajuan Klaim...37 c. Pembayaran Klaim... 38 d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan... 39 e. Mata Uang... 40 9. Layanan BNI Life... 40 10. Konsultasi Medis... 42 E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA...43 F. KARTU PESERTA...43 G. KEPATUHAN PELAKSANAAN...43 H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN....43 iii

DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN-1...44 TABEL KELAS MANFAAT... 44 TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI... 44 Lampiran-2...45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN... 45 TABEL SANTUNAN DUKA... 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN... 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN... 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN... 45 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN... 46 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB)... 46 Lampiran-3...47 TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT)... 47 MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident)... 47 Lampiran-4.a...48 Proses Klaim Dengan Sistem Provider... 48 Lampiran-4.b...51 Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity... 51 Lampiran-4.c...54 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa... 54 Lampiran-4.d...55 Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan... 55 Lampiran-5...57 TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM... 57 Lampiran-6...59 SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN... 59 A. KLAIM SISTEM PROVIDER... 59 i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri)... 59 ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit... 60 iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri)... 61 B. Klaim Sistem Indemnity... 63 i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri)... 63 ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit... 64 iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri)... 65 C. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement... 67 i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa... 67 ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan... 68 iv

LAMPIRAN 7...71 DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF... 71 LAMPIRAN 8...88 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA... 88 LAMPIRAN 9...89 DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN... 89 v

DAFTAR FORMULIR DAN DOKUMEN KELENGKAPAN KLAIM Formulir - 1...90 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI... 90 Formulir-2...91 Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan... 91 Lampiran Formulir-2... 92 Formulir-3...93 RESUME MEDIS... 93 Formulir-4...94 FORMULIR RAWAT JALAN... 94 Formulir 5...95 FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT... 95 Formulir - 6...96 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS... 96 Contoh - 1...97 Surat Jaminan BNI Life... 97 Contoh-2...98 KARTU PESERTA... 98 vi

A. PENDAHULUAN a - Sehubungan dengan telah ditunjuknya BNI Life sebagai pengelola fasilitas kesehatan melalui asuransi untuk tahun 2010 2011 maka perlu disusun juklak untuk pelaksanaannya. b - Ruang lingkup yang diatur dalam juklak fasilitas kesehatan melalui asuransi ini, meliputi : i. Program Asuransi Kesehatan. ii. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient. iii. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident). c - Dengan berlakunya juklak ini maka juklak dan ketentuan sebelumnya yang bertentangan dengan juklak ini dinyatakan tidak berlaku. d - Ketentuan fasilitas kesehatan yang diberikan diluar asuransi diatur dalam ketentuan tersendiri. B. PENGERTIAN DAN PENJELASAN Dalam Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi ini yang dimaksud dengan : 1. Anak adalah anak kandung atau anak tiri atau anak angkat Pegawai yang sah dan telah terdaftar pada BNI, belum/tidak pernah menikah/belum bekerja dan usianya tidak lebih dari 25 tahun. Anak kandung yang baru lahir dan belum didaftarkan pada BNI dianggap Anak menurut ketentuan ini. Jumlah anak untuk Program Asuransi Kesehatan berlaku maksimal untuk 3 (tiga) orang. Apabila diantara 3 (tiga) Anak telah/pernah menikah/telah bekerja/telah berusia lebih dari 25 tahun/meninggal dunia, maka kepesertaan dalam Program Asuransi Kesehatan beralih kepada Anak berikutnya yang memenuhi syarat. Dalam hal Suami dan Isteri sebagai Pegawai BNI, maka Anak akan dicatat dan didaftarkan oleh BNI sebagai Tanggungan Suami. 2. Cacat Tetap Sebagian adalah cacat yang sifatnya menetap akibat Kecelakaan yang menyebabkan kehilangan fungsi dari salah satu lengan mulai dari bahu, salah satu tangan mulai dari siku, salah satu tangan mulai dari pergelangan, salah satu mata, salah satu telinga, salah satu kaki, dan salah satu jari atau lebih. 7

3. Cacat Tetap Total adalah cacat yang sifatnya menetap yang disebabkan cidera akibat Kecelakaan yang menyebabkan Peserta tidak akan pernah dapat melakukan suatu pekerjaan atau memegang suatu jabatan atau profesi apapun untuk memperoleh suatu penghasilan, imbalan atau keuntungan, dan berdasarkan diagnosa medis ketidakmampuan tersebut akan berlanjut selama sisa hidup Peserta (bersifat permanen) dan/atau kehilangan penglihatan total dari dua mata yang tidak dapat disembuhkan, terputusnya dua tangan atau dua kaki di atas atau pada pergelangan, atau satu tangan dan satu kaki pada atau di atas pergelangan, dan satu tangan atau satu kaki di atas atau pada pergelangan. 4. Cidera adalah kerusakan tubuh yang disebabkan hanya oleh kecelakaan. 5. Direksi adalah Direksi BNI. 6. Dokter Gigi adalah Dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter khusus menangani gigi dan mempunyai kualifikasi menurut ilmu kedokteran. 7. Dokter Independen adalah Dokter spesialis yang ditunjuk bersama oleh dokter yang merawat tertanggung dan dokter pihak BNI Life. 8. Dokter Spesialis adalah dokter yang terdaftar secara sah sebagai Dokter Ahli dalam bidang tertentu atau khusus dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang. 9. Dokter Umum adalah dokter yang terdaftar secara sah untuk mempraktekkan ilmu kedokteran umum dan memiliki izin praktek yang dikeluarkan oleh instansi berwenang. 10. Hari Kerja adalah hari senin sampai dengan jumat kecuali hari yang ditetapkan sebagai hari libur nasional oleh pemerintah 11. Jumlah Uang Asuransi adalah sejumlah uang yang akan dibayarkan kepada Peserta atau Penerima Manfaat apabila risiko yang dipertanggungkan atas diri Peserta terjadi. 12. Kecelakaan adalah peristiwa benturan atau sentuhan dengan benda keras, benda cair, gas atau api terhadap Peserta yang tidak sengaja atau tidak terduga sebelumnya sehingga menyebabkan peserta menderita cidera jasmani atau cidera dalam tubuh atau Meninggal Dunia seketika atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan yang yang sifat dan tempatnya dapat ditentukan secara ilmu kedokteran, serta 8

masuknya kuman kuman penyakit secara langsung atau kemudian (2 X 24 jam sejak kejadian) ke dalam luka yang diakibatkan kecelakaan, dimana sifat dan luka tersebut dapat ditentukan secara ilmu kedokteran. 13. Keluarga adalah Istri/Suami ditambah dengan Anak dengan ketentuan Istri/Suami sesuai dengan butir 38 dan Anak sesuai ketentuan pada butir 1. 14. Ketidakmampuan secara fisik adalah ketidakmampuan untuk melakukan pekerjaan karena penyakit atau cidera yang di derita secara permanen. 15. Melahirkan adalah proses melahirkan, atau keguguran, termasuk komplikasi yang terjadi. 16. Melahirkan Dengan Operasi adalah proses melahirkan dengan suatu tindakan pembedahan atau caesar. 17. Melahirkan Normal adalah proses melahirkan secara alami dan spontan tanpa tindakan pembedahan. 18. Obat-obatan yang berdasarkan resep adalah obat-obatan yang tidak dapat dibeli tanpa resep dokter untuk pengobatan dan perawatan ketidakmampuan secara fisik yang dijamin dalam Polis ini. Dalam hal ini termasuk penggantian obat-obatan yang sama dibeli (dimungkinkan tanpa Resep) sebagai kelanjutan proses pengobatan yang sedang dijalani berdasarkan rekomendasi Dokter yang merawatnya. 19. Overlimit adalah bagian dari biaya Yang Tidak Ditanggung oleh BNI Life, namun tidak termasuk Risiko Sendiri. 20. Patah tulang tertutup (close fracture) adalah patah tulang yang tidak menyebabkan timbulnya luka di kulit. 21. Pegawai adalah pegawai BNI dengan status pegawai tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan home staff, pegawai prohire, dan pegawai kontrak/pkwt. 22. Pemegang Polis adalah PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. atau disingkat BNI. 23. Pengobatan Alternatif adalah pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis. 9

24. Perawatan Khusus adalah tindakan perawatan/pembedahan yang dilakukan di rumah sakit tanpa harus menjalani Rawat Inap (Opname). 25. Perawatan Medis Yang Diperlukan adalah perawatan yang sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis yang lazim dilakukan untuk keadaan tersebut, sesuai dengan standar medis yang baik dan biaya yang sesuai dengan tempat perawatan ketidakmampuan tersebut. 26. Peserta/Tertanggung a. Program Asuransi Kesehatan i. Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk pegawai yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff), ii. Pegawai Prohire beserta keluarganya. b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i. Pegawai Tetap beserta keluarganya (termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun/MPP dan Home Staff), ii. Pegawai Prohire beserta keluarganya, iii. Pegawai Kontrak (tidak termasuk keluarganya), iv. Trainee (tidak termasuk keluarganya). c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) i. Pegawai Tetap termasuk yang sedang menjalani Masa Persiapan Pensiun (MPP) dan Home Staff, ii. Pegawai Prohire, iii. Pegawai Kontrak, iv. Trainee. (khusus untuk Personal Accident tidak termasuk keluarga) 27. Polis adalah perjanjian pertanggungan antara Pemegang Polis dan Penanggung yang memuat ketentuan-ketentuan mengenai penyelenggaraan Program Asuransi Kesehatan bagi Tertanggung. 28. Premi adalah sejumlah nilai uang yang wajib dibayar oleh Pemegang Polis kepada Penanggung sebagaimana tercantum dalam polis induk. 10

29. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan / Outpatient adalah fasilitas Rawat Jalan / Outpatient yang diberikan dalam bentuk penggantian / reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. Bentuk kerjasama dengan BNI Life adalah Administration Service Only / ASO yaitu proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim dilaksanakan oleh PT.BNI Life Insurance atas beban BNI. 30. Program Asuransi Kesehatan adalah program pertanggungan yang memberikan jaminan pelayanan dan penggantian biaya kesehatan bagi Peserta/Tertanggung yang dikelola oleh BNI Life. 31. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) adalah program asuransi jiwa yang memberikan perlindungan kepada Peserta/Tertanggung apabila terkena risiko yang disebabkan oleh kecelakaan (cf. butir 11) sehingga mengakibatkan Peserta/Tertanggung tersebut meninggal dunia atau mengalami cacat tetap/sebagian. 32. Provider adalah semua jaringan pelayanan kesehatan berupa Rumah Sakit dan / atau klinik yang tersebar di seluruh Indonesia, serta optik dan apotik yang telah mempunyai koordinasi atau kerjasama dengan Perusahaan Asuransi dan / atau jaringan lain yang ditunjuk oleh BNI. 33. PT. BNI Life Insurance atau disingkat BNI Life adalah suatu badan hukum yang bertindak sebagai Penyelenggara/Penanggung program asuransi kesehatan. 34. Rawat Inap adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit minimal selama 6 (enam) jam berturut-turut kecuali meninggal dunia, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. 35. Risiko Sendiri adalah jumlah klaim yang tidak dibayarkan dan merupakan beban Peserta, karena merupakan biaya yang tidak terkait dengan tindakan medis dalam proses perawatan / pengobatan Peserta (contoh : biaya telepon, selisih biaya karena pemilihan fasilitas yang lebih tinggi dari hak yang semestinya, pengobatan dan pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan diagnosa rawat inap, food supplement / vitamin yang dijual secara MLM, susu bayi, dll). 36. Rumah sakit adalah suatu Badan Hukum yang sah dan terdaftar sebagai rumah sakit untuk perawatan dan pengobatan orang sakit dan cedera sebagai pasien rawat inap yang antara lain memenuhi syarat : i. Dilengkapi fasilitas diagnosis, kamar operasi besar dan unit gawat darurat. 11

ii. Memberikan perawatan 24 (duapuluh empat) jam sehari oleh para perawat berijasah dan terdaftar. iii. Dibawah Pengawasan Dokter iv. Bukan Klinik Khusus, bukan tempat bagi para pecandu alkohol atau obat bius, bukan rumah perawatan atau peristirahatan dan bukan khusus rumah jompo. 37. Satu Tahun Polis adalah masa penutupan Asuransi Kesehatan untuk waktu 1 (satu) tahun yaitu sejak tanggal 01 Januari sampai dengan tanggal 31 Desember untuk tahun polis 2010 dan untuk tahun polis selanjutnya sejak 01 Januari sampai dengan 31 Desember 2011 selama berlakunya perjanjian kerja sama. 38. Suami / Isteri adalah suami atau isteri Pegawai yang terdaftar pada BNI. Fasilitas kesehatan melalui Asuransi hanya diberikan untuk 1 (satu) orang Suami/Isteri. Dalam hal terdapat lebih dari 1 (satu) orang yang terdaftar maka fasilitas diberikan kepada Suami/Isteri yang pertama kali terdaftar ptada BNI. Penjelasan Pengertian Suami : a. Apabila Pegawai X (wanita) menikah untuk kedua kalinya karena Suami yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka Suami dari perkawinan keduanya tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. b. Apabila Pegawai Y (wanita) berstatus Janda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan pernikahan Pegawai Y untuk kedua kalinya tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka : i. Duda dari Pegawai Y diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujuinya permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai Y. ii. Apabila pegawai Y mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1. iii. Suami Pegawai Y dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas Kesehatan melalui asuransi terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1. Penjelasan Pengertian Isteri : a. Apabila Pegawai C (Pria) mempunyai 2 (dua) orang isteri dan kedua isteri tersebut terdaftar pada BNI, maka isteri yang menjadi peserta dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi adalah isteri pertama. b. Apabila Pegawai D (Pria) menikah untuk kedua kalinya karena isteri yang pertama meninggal dunia, dan pernikahan yang kedua kalinya telah didaftarkan pada BNI, maka isteri dari perkawinan kedua tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi. c. Apabila Pegawai E (Pria) berstatus duda cerai hidup, menikah untuk kedua kalinya dan isteri kedua Pegawai E tersebut telah didaftarkan pada BNI, maka : 12

i. Janda dari Pegawai E diakhiri kepesertaannya dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi, terhitung sejak disetujui permohonan pengurangan anggota keluarga yang diajukan oleh Pegawai E. ii. Apabila Pegawai E mempunyai Anak dari perkawinan pertama, maka Anak dari perkawinan pertama tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi sepanjang memenuhi syarat berdasarkan butir B.1. iii. Istri Pegawai E dari perkawinan kedua terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan terhitung sejak terdaftarnya yang bersangkutan pada BNI. iv. Apabila dari pernikahan yang kedua kalinya tersebut diperoleh Anak, maka Anak tersebut terdaftar dalam fasilitas kesehatan melalui asuransi Kesehatan, sepanjang memenuhi persyaratan berdasarkan butir B.1. 39. Tanggungan Peserta adalah bagian dari biaya yang tidak ditanggung oleh BNI Life maupun BNI melalui YKP, termasuk Risiko Sendiri. 40. Trainee Calon pegawai yang telah menandatangani kontrak trainee dan sedang menjalani masa trainee. 41. Yang Tidak Ditanggung adalah jumlah klaim pengobatan/perawatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life, yang termasuk didalamnya adalah Risiko Sendiri atau biaya-biaya lain yang tidak ditanggung oleh BNI Life. 42. Yayasan Kesejahteraan Pegawai adalah badan yang dibentuk oleh BNI untuk mengelola administrasi fasilitas kesehatan melalui Asuransi Kesehatan bagi kepentingan Tertanggung, selanjutnya disebut YKP. C. KETENTUAN UMUM 1. Satu Kesatuan Polis dan semua Lampirannya harus dianggap sebagai satu kesatuan perjanjian dan tiap pernyataan atau ungkapan yang terdapat dalam bagian-bagian dari Polis tersebut serta pasal-pasalnya yang mempunyai arti khusus harus diterima sesuai arti tersebut. 2. Tanggal Berlaku Pertanggungan Pertanggungan mulai berlaku sejak tanggal yang dicantumkan pada Polis dan premi telah dibayar lunas untuk setiap periode asuransi sampai dengan berakhirnya masa kontrak yang tercantum pada polis. 3. Perpanjangan Kontrak Polis ini dapat diperbaharui untuk periode berikutnya dan tahun-tahun seterusnya berdasarkan persetujuan bersama antara BNI Life dan Pemegang Polis. 13

4. Perawatan Pada Akhir Masa Asuransi Jika seorang Peserta sedang dirawat di Rumah Sakit pada saat asuransi ini batal atau berakhir, BNI Life akan melanjutkan jaminan tersebut sampai jumlah maksimal setinggitingginya tidak melampaui keseluruhan santunan yang dijamin. 5. Kewajiban Memberikan Informasi Pemegang Polis wajib menyediakan semua informasi yang diperlukan BNI Life dalam rangka penerbitan Polis dan proses penyelesaian klaim. Untuk menghindari adanya penolakan Klaim asuransi kesehatan, maka Peserta berkewajiban untuk melaporkan data perubahan keluarga kepada SDM BNI melalui Pimpinan Unit. 6. Surat Permintaan Asuransi Kumpulan (SPAK) dan/atau Formulir serta Dokumen Terkait Lain Surat permintaan Asuransi Kumpulan dan/atau formulir/dokumen terkait lain yang telah diisi dengan lengkap dan benar oleh calon Pemegang Polis dan Calon Peserta menjadi dasar Pertanggungan dimaksud. 7. Jaminan Asuransi Lainnya Peserta harus memberitahukan kepada BNI Life atas setiap jaminan asuransi lainnya yang serupa yang dimilikinya, namun demikian Jaminan Asuransi lainnya yang termasuk dalam kategori Hospitalisasi Cash Plan (Asuransi yang pertanggungannya dibayar secara cash untuk biaya perawatan perhari) dikecualikan dari ketentuan ini. 8. Kartu Peserta BNI Life akan menerbitkan/mengeluarkan Kartu Peserta bagi setiap Pegawai (selain pegawai kontrak dan trainee) dengan menunjuk Polis kumpulannya. Hak dan kewajiban BNI Life dan Peserta / Tertanggung mengikuti kondisi-kondisi Polis tersebut. Kartu dimaksud berfungsi sebagai tanda kepesertaan dalam program asuransi kesehatan BNI yang diselenggarakan oleh BNI Life (bukan merupakan kepastian mendapat jaminan penggantian). 9. Pembayaran Santunan Santunan didalam polis ini diberikan hanya untuk jasa-jasa tenaga ahli yang diterima dari dokter-dokter yang memiliki izin atau tenaga ahli yang bekerja dibawah pengawasan langsung dari dokter yang memiliki izin. 10. Mulai Berlaku Pertanggungan Mulai berlakunya pertanggungan adalah terhitung sejak saat Pegawai beserta keluarga didaftarkan sebagai Peserta/Tertanggung sesuai butir B.25. 11. Berakhirnya Pertanggungan Asuransi Kesehatan Pertanggungan Asuransi Kesehatan ini berakhir sejak : a. Peserta/Tertanggung meninggal dunia dalam masa Pertanggungan. b. Masa Pertanggungan berakhir atau polis tidak diperpanjang untuk tahun berikutnya. 14

c. Peserta/Tertanggung anak mencapai batas usia maksimal atau sudah menikah atau sudah bekerja. d. Premi tidak dibayarkan sampai dengan berakhirnya masa tenggang waktu atau grace period pembayaran premi. e. Saat masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama telah habis dan tidak diperpanjang lagi. f. Peserta/Tertanggung pasangan pegawai tidak terdaftar lagi sebagai Peserta program asuransi karena perceraian. g. Saat pegawai tidak terdaftar lagi sebagai peserta program asuransi. D. MANFAAT FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI 1. Kelas Manfaat a. Fasilitas Kesehatan melalui Asuransi diberikan berdasarkan Jenjang Jabatan Pegawai yang dibagi menurut Kelas dan Manfaat (cfm Lampiran-1), yaitu : i. Kelas VIP, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Vice President (VP). ii. Kelas IA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Vice President (AVP). iii. Kelas IB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Manager (MGR). iv. Kelas IIA, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant Manager (AMGR). v. Kelas IIB, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Assistant (ASST). vi. Kelas III, diberikan kepada Pegawai pada jenjang jabatan Pegawai Dasar (PGD). b. Yang dimaksud dengan Jenjang Jabatan pada butir a diatas adalah jenjang jabatan terakhir pegawai. c. Apabila pada Rumah Sakit yang dipilih oleh Peserta jumlah tingkatan Kelas Manfaatnya tidak sebanyak/sama seperti yang tersebut pada butir a, maka Peserta dapat memilih Kelas Manfaat yang paling mendekati Hak Peserta. Contoh ; Apabila pembagian kelas dirumah sakit tidak terdapat kelas 1A atau 1B, maka peserta berhak masuk di kelas 1. 2. Fasilitas Kesehatan Pegawai melalui Asuransi Fasilitas Kesehatan Pegawai BNI melalui Asuransi, terdiri dari : a. Program Asuransi Kesehatan i. Manfaat-manfaat yang ditanggung melalui program asuransi kesehatan, sebagai berikut : 1. Manfaat Rawat Inap 2. Manfaat Perawatan Khusus : 15

a. Haemodialisa Kronis b. Operasi Kecil Rawat Jalan c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan d. Medical Check Up 3. Manfaat Kacamata 4. Manfaat Melahirkan 5. Manfaat Keluarga Berencana 6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa 7. Manfaat Santunan Duka ii. Pengelola program asuransi kesehatan adalah BNI, BNI Life, dan YKP. iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Pemberian santunan didasarkan atas tagihan/kuitansi (100% penggantian) sesuai kelas yang menjadi hak Peserta (cfm. Lampiran-2) sampai dengan batas maksimal (Plafon) Manfaat dari masing-masing Kelompok Manfaat. iv. Pemanfaatan Fasilitas Rumah Sakit Peserta dianjurkan untuk mempergunakan fasilitas Rumah Sakit secara bijaksana apabila memerlukan perawatan medis. Hal ini dikaitkan dengan pemilihan Rumah Sakit yang dilakukan oleh Peserta, semakin tinggi tarif rumah sakit yang dipilih (dengan kelas sesuai Hak Peserta) maka semakin cepat kemungkinan Manfaat habis terpakai (Mencapai Plafon). v. Pemakaian Poliklinik dan Puskesmas Apabila dilokasi Peserta tidak terdapat Rumah Sakit yang memadai maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas Poliklinik atau Puskesmas. b. Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient i. Manfaat yang diberikan penggantian dalam program rawat jalan (outpatient) adalah : 1. Konsultasi (per kunjungan, per hari) a. Pemeriksaan dokter umum b. Dokter Spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya c. Konsultasi dokter dan obat-obatan. 2. Biaya Pembelian obat-obatan sesuai dengan resep. 3. Biaya laboratorium atas perintah dokter 4. Fisioterapi 5. Perawatan gigi dasar 6. Imunisasi dasar ii. Pengelola program ini adalah BNI dan BNI Life. Proses administrasi, verifikasi klaim dan pembayaran reimbursement/ penggantian biaya rawat jalan dilakukan oleh BNI Life atas beban BNI. 16

iii. Pemberian Plafon Pertahun Per Peserta Fasilitas Outpatient/Rawat Jalan diberikan dalam bentuk penggantian/ reimbursement maksimal sebesar 90% dari kuitansi biaya rawat jalan. c. Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) Pemberian santunan dilakukan apabila pegawai mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. Untuk program Asuransi Kesehatan dan Program Rawat Jalan (Outpatient) manfaat diberikan untuk setiap individu Peserta (bukan untuk satu keluarga) oleh BNI Life selama 1 (satu) tahun Polis, tidak boleh melebihi batas keseluruhan (Plafon), yang telah ditetapkan sesuai Jenjang Jabatan serta tidak diperkenankan pengalihan Plafon (Switching Plafon) antar benefit atau antar peserta. 3. Manfaat Program Asuransi Kesehatan Pegawai a. Manfaat Rawat Inap / Hospitalization (R.I.). i. Yang dimaksud dengan Rawat Inap (Opname) adalah 1 (satu) periode perawatan di Rumah Sakit dimana kondisi Peserta termasuk dalam kategori urgency (perlu penanganan segera) dan emergency (membahayakan jiwa) sehingga membutuhkan penanganan secara medis minimal selama 6 jam berturut-turut, kecuali Peserta meninggal dunia dalam perawatan, dan untuk perawatan tersebut Peserta dibebankan oleh Rumah Sakit minimal 1 (satu) hari penuh biaya kamar opname. Indikasi medis Peserta yang layak untuk mendapatkan manfaat rawat inap dapat dilihat dari kondisi peserta sebagai berikut : ii. iii. Terjadi komplikasi penyakit Demam tinggi (> 39 C atau kejang) Sesak nafas Dehidrasi Kolik / Nyeri hebat Pendarahan masif Rawat Inap hanya dapat dilakukan atas dasar indikasi medis dan / atau direkomendasikan oleh dokter. Apabila terbukti rawat inap tersebut dilakukan berdasarkan permintaan pihak peserta maka seluruh biaya yang timbul merupakan beban peserta. Peserta hanya diperkenankan memanfaatkan fasilitas Rawat Inap yang sesuai dengan kelas yang menjadi haknya. Untuk Rumah Sakit pemerintah Tipe A dan B serta Rumah Sakit Tentara tingkat 1 (satu) dan 2 (dua) dapat menggunakan kelas 1 (satu) tingkat diatas haknya, Untuk Rumah Sakit pemerintah dengan kategori C dan D serta Rumah Sakit Tentara dengan kategori 3 (tiga) dan 4 (empat) dapat menggunakan kelas 2 (dua) tingkat diatas haknya. 17

iv. Hak Peserta dalam memilih hak Rumah Sakit tidak didasarkan tarif rawat inap perhari melainkan ditetapkan berdasarkan kelas kamar sesuai Jenjang Jabatan Peserta cfm butir D.1.a dan D.1.b. v. Apabila Rumah Sakit yang dipilih tidak memiliki Ruang Rawat Inap dengan kelas kamar yang sesuai dengan Hak Peserta, maka Peserta diperkenankan memanfaatkan fasilitas untuk kelas yang terdekat dengan Haknya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan). vi. Apabila Rumah sakit yang dipilih ternyata hanya memiliki kelas kamar yang lebih tinggi dari hak peserta maka BNI Life akan membayarkan klaimnya berdasarkan tarif kelas kamar hak peserta pada rumah sakit lain yang setara dalam hal fasilitas dan biaya perawatan. vii. Apabila Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai dengan hak Peserta pada Rumah Sakit yang dipilih sedang terpakai seluruhnya (yang dibuktikan dengan surat keterangan Rumah Sakit yang bersangkutan), peserta diberikan toleransi untuk memanfaatkan kelas yang setingkat lebih tinggi untuk jangka waktu maksimal selama 2 hari pertama sambil menunggu giliran mendapatkan Ruang Rawat Inap yang kelasnya sesuai. Apabila penggunaan Ruang Rawat Inap yang kelasnya lebih tinggi melebihi batas Toleransi (lebih dari dua hari), maka kelebihan biaya tersebut merupakan tanggungan Peserta (dibebankan kepada Peserta). viii. Dalam hal rumah sakit tidak membuat pembagian kelas kamar sesuai dengan pembagian kelas di dalam manfaat rawat inap, maka penentuan hak peserta berdasarkan jumlah tempat tidur per kamar perawatan. Contoh : Kelas SVIP dan VIP, jumlah tempat tidur 1 unit. Kelas 1, jumlah tempat tidur 2 unit. Kelas 2, jumlah tempat tidur 3 sampai dengan 5 unit. Kelas 3, jumlah tempat tidur 6 unit atau lebih. ix. Batas maksimum manfaat Rawat Inap diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2. x. Semua biaya akibat adanya tindakan medis (observasi, pembedahan dsb) yang ditujukan kepada Peserta selama menjalani Rawat Inap dapat dimasukkan sebagai Biaya Rawat Inap, dengan rincian : 1. Biaya Kamar Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya harian untuk akomodasi kamar dan menginap, perawatan umum dan makan sebatas kelas perawatan selama Peserta terdaftar sebagai pasien yang dirawat di Rumah Sakit. 2. Biaya Operasi Biaya operasi terdiri dari : Dokter Bedah, yaitu penggantian Biaya yang dibebankan oleh Dokter Bedah sehubungan dengan pembedahan yang dilakukan, diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya yang ditanggung 18

ditetapkan berdasarkan tarif tertinggi sesuai dengan hak kelas peserta antara rumah sakit tempat peserta di rawat dengan rumah sakit tempat praktek dokter tamu yang bersangkutan. Kamar Operasi, yaitu penggantian biaya kamar operasi, obat - obatan dan penyewaan alat yang diberikan pada saat pembedahan. Penggantian biaya kamar operasi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Anestesi, yaitu penggantian atas Biaya Yang Wajar dan Perlu yang dibebankan oleh Dokter Anestesi termasuk biaya Obat Anestesi. Penggantian Biaya Anestesi diberikan hanya sebatas kelas perawatan yang ditetapkan untuk Peserta. Apabila peserta menghendaki dokter bedah tamu maka biaya dokter anestesi mengacu kepada biaya dokter bedah tamu yang bersangkutan. 3. Biaya Aneka Perawatan di Rumah Sakit adalah penggantian biaya - biaya yang terjadi selama perawatan di Rumah Sakit yang diperlukan secara medis yang mencakup antara lain namun tidak terbatas pada : obat-obatan sesuai dengan resep, biaya pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau tes diagnostik lain, penggunaan alat-alat medis, biaya perawatan, biaya-biaya terapi, transfusi darah, pemakaian oksigen dan biaya administrasi. 4. Biaya Kunjungan Dokter adalah biaya kunjungan dokter yang merawat sehari-hari Peserta selama di Rumah Sakit. 5. Biaya Konsultasi dengan Dokter Spesialis adalah biaya konsultasi medis ke dokter spesialis yang diperlukan selama Peserta di rawat di Rumah Sakit jika perawatan tersebut direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawatnya sehari-hari. 6. Biaya Kamar Perawatan Semi ICU atau Isolasi adalah penggantian biaya kamar perawatan semi ICU atau Isolasi apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat 7. Biaya Kamar Perawatan Intensif (ICU atau ICCU) adalah penggantian biaya kamar perawatan intensif ICU atau ICCU apabila dinyatakan secara tertulis dan diperlukan secara medis oleh Dokter yang merawat. 8. Biaya Ambulan adalah biaya pelayanan Ambulan yang dipergunakan sebagai pengangkutan Peserta ke dan dari Rumah Sakit, apabila dibutuhkan dengan alasan medis. 9. Penggantian Sebelum dan Sesudah Perawatan adalah jaminan untuk konsultasi Dokter yang merawat, obat-obatan dan pemeriksaan penunjang yang sesuai dengan keadaan penyakit waktu dirawat, maksimum 30 (tiga puluh) hari sebelum dirawat. Sedangkan 19

perawatan sesudah rawat inap ditetapkan maksimum 60 (enam puluh) hari dan dapat diperpanjang dengan rekomendasi dokter yang merawat (yang harus disampaikan ke BNI Life) setiap maksimum 60 (enam puluh) hari. xi. Obat-obatan yang diberikan kepada Peserta pada saat akan pulang setelah menjalani rawat inap di rumah sakit diperhitungkan sebagai obat-obatan pasca rawat inap dengan maksimum pemberian sesuai dengan obat yang diminum sampai pada saat kontrol pertama pasca rawat inap (maximum 1 (satu) bulan). Selanjutnya obat-obatan tersebut akan diberikan pada saat kontrol berikutnya dengan pengajuan klaim secara reimbursement. Khusus untuk Peserta yang menderita penyakit kategori terminal disease dan diabetes melitus yang membutuhkan pemakaian obat-obatan bersifat terusmenerus dan sistem reimbursementnya memberatkan Pegawai, maka Pegawai ybs dapat meminta secara tertulis kepada BNI Life untuk menyediakan apotik tertentu sebagai provider. xii. Apabila Peserta dalam menjalani perawatan sesudah rawat inap biayanya melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10% dari overlimit, sedangkan sisanya ditanggung BNI melalui YKP. xiii. Biaya perjalanan Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Dalam Negeri tetapi diluar kota tempat bertugas/berdomisili, harus memenuhi syarat-syarat 1 - Apabila di kota tempat Peserta bertugas/berdomisili, fasilitas perawatan / pengobatan yang ada tidak memadai untuk menangani penyakit yang sedang diderita / dialami. 2 - Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di kota tersebut, dalam hal ini kota tujuan pengobatan diupayakan pada kota yang terdekat. 3 - Biaya perjalanan dapat dijamin apabila berdasarkan analisa BNI Life yang diperoleh dari konfirmasi dengan dokter yang membuat rekomendasi tersebut, penyakit yang diderita secara medis harus ditangani diluar kota tempat bertugas/berdomisili. 4 - Sebelum keberangkatan, Peserta harus melaporkan secara tertulis kepada BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat, kecuali diluar jam kerja/hari libur pelaporan dilaksanakan pada kesempatan pertama. 5 - Dalam perjalanan sakit ini Peserta yang menderita sakit dapat didampingi oleh 1 (satu) orang pengantar. 6 - Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar kota tempat domisili, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta. 7 - Biaya perjalanan ini tidak berlaku untuk perjalanan dalam rangka perawatan sesudah rawat inap dan rawat jalan (outpatient). 20

8 - Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu kepada ketentuan biaya perjalanan dinas BNI, terdiri dari : a - Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + satu orang pengantar). b - Biaya akomodasi hotel/wisma BNI hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 hari. 9 - Kepada Peserta yang akan menjalani rawat inap/operasi diluar kota tempat bertugas/berdomisili agar memprioritaskan penggunaan Wisma BNI (jika ada). 10 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota lainnya. 11 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain. 12 - Biaya perjalanan sakit tidak merupakan bagian dari Manfaat Rawat Inap (tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap). xiv. Peserta yang menjalani rawat inap/operasi di Luar Negeri, harus memenuhi syarat-syarat : 1 - Sebelum keberangkatan, Peserta harus mendapatkan persetujuan tertulis dari BNI Life dengan melampirkan surat rekomendasi dari dokter yang merawat. 2 - Setelah mendapatkan persetujuan sebagaimana pada butir 1 di atas, perlu mendapatkan persetujuan dari Direksi. 3 - Persetujuan dari BNI Life diterbitkan atas dasar indikasi medis dari dokter yang merawat Peserta dan secara medis tidak ada fasilitas dan atau dokter ahli yang menyatakan masih dapat menangani kasus penyakitnya di dalam negeri. 4 - Apabila menurut penilaian BNI Life, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri sedangkan Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri, maka harus dimintakan pendapat dari dokter independen yang ditunjuk oleh dokter yang merawat Peserta dan dokter BNI Life. 5 - Apabila menurut penilaian dokter independen, Peserta tidak perlu berobat ke luar negeri namun Peserta tetap menghendaki berobat ke luar negeri dan atau Peserta tidak bersedia untuk memintakan pendapat dokter independen, maka yang ditanggung oleh BNI Life hanya biaya pengobatan/perawatan (sesuai plafond) sedangkan biaya lainnya antara lain biaya akomodasi, transportasi menjadi beban Peserta. 6 - Biaya yang timbul sehubungan dengan permintaan pendapat kepada dokter independen menjadi beban BNI Life. 21

7 - Dalam hal Peserta telah disetujui untuk berobat ke luar negeri, maka Peserta hanya berhak menunjuk 1 (satu) orang Pendamping. Biaya transportasi yang timbul atas keberangkatan pendamping dimaksud menjadi beban BNI Life. 8 - Dalam hal Peserta telah menunjuk 1 (satu) orang Pendamping namun Peserta didampingi pula oleh dokter/perawat selama perjalanan ke luar negeri, maka biaya yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan dokter/perawat tersebut menjadi beban Peserta. 9 - Penggantian biaya penginapan hanya diberikan untuk Peserta selama maksimal 2 (dua) hari jika Peserta belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit. 10 - Penggantian biaya yang dikeluarkan untuk pengobatan di luar negeri akan dikonversikan ke dalam mata uang Rupiah dengan kurs tengah BNI per tanggal kuitansi diterbitkan. 11 - Biaya Transportasi dan Akomodasi mengacu pada ketentuan Perjalanan Dinas, terdiri dari : a - Biaya transportasi Pergi Pulang (Peserta yang sakit + 1 (satu) orang pengantar). b - Biaya akomodasi hotel hanya diberikan kepada Peserta yang sakit selama belum mendapatkan perawatan di Rumah Sakit maksimal 2 (dua) hari. 12 - Yang dimaksud dengan biaya transportasi adalah biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan biaya perjalanan dari kota ke kota. 13 - Biaya ambulan mendapatkan penggantian sesuai kondisi medis Peserta, misalnya selama perjalanan Peserta membutuhkan infus, alat bantu pernafasan, dan lain-lain. 14 - Biaya perjalanan sakit tidak mengurangi Manfaat Rawat Inap. 15 - Dalam hal biaya pengobatan diluar negeri tersebut melebihi Plafon Manfaat Rawat Inap, maka atas kelebihan (over limit) tersebut Peserta dikenakan penggantian biaya sebesar 10%, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP. 16 - Apabila Peserta melakukan pengobatan ke luar negeri tanpa melalui prosedur diatas maka biaya akomodasi, transportasi dan biaya overlimit menjadi beban peserta. xv. Manfaat rawat inap menurut ketentuan ini tidak berlaku untuk rawat inap akibat kehamilan ke-4 (empat) dan seterusnya apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir dalam keadaan hidup. xvi. Pemeriksaan ulang darah dari PMI yang dilakukan oleh Rumah Sakit tidak mendapatkan penggantian/tidak dijamin. xvii. Dalam hal biaya perawatan transplantasi organ tubuh maka biaya perawatan pendonor termasuk ke dalam biaya perawatan manfaat rawat inap peserta. 22

xviii. Perluasan manfaat Rawat Inap sebagai berikut : a - Bagi Peserta yang menjalani rawat inap untuk penyakit bawaan dan kejiwaan ditanggung oleh BNI Life. b - Biaya lensa IOL (intra occular lens) pada operasi katarak dan alat bantu korset lumbal ditanggung oleh BNI Life. c - Operasi Lasik (operasi untuk mengurangi ukuran minus pada mata) ditanggung oleh BNI Life dengan syarat diberikan kepada peserta dengan mata minus minimum 9 (sembilan) atau diberikan juga kepada peserta yang memiliki perbedaan minus antara mata kiri dan kanan minimum 5 (lima). d - Perawatan bagi peserta yang menderita infeksi virus HIV khusus akibat transfusi darah ditanggung oleh BNI Life. e - Pengobatan alternatif patah tulang tertutup yang dilakukan oleh ahli patah tulang yang memiliki izin praktek dari Departemen Kesehatan RI ditanggung BNI Life. f - Pengobatan alternatif dengan metode chiropractic bagi peserta yang menderita penyakit syaraf tulang belakang yang terjepit dengan kondisi sudah ada rekomendasi medis untuk dilakukan operasi, ditanggung BNI Life. g - Tindakan medis yang dilakukan di rumah sakit holistik ditanggung BNI Life dengan dikategorikan sebagai klaim rawat jalan pasca rawat inap, dengan syarat penyakit yang diderita Peserta sudah mencapai tahap terminal disease, yaitu : kanker stadium lanjut (stadium 3 dan 4), gagal ginjal kronis yang sudah memerlukan cuci darah, stroke, sirosis hepatis (gagal hati), gagal jantung, gagal paru/penyakit paru obstruktif kronis (ppok). b. Manfaat Perawatan Khusus (PK) i. Batas maksimum Manfaat Perawatan Khusus diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak) cfm. Lampiran-2. ii. Yang dimaksud dengan Manfaat Perawatan Khusus dalam program ini adalah : 1. Haemodialisa Kronis (Cuci Darah) a. Adalah penggantian biaya untuk cuci darah yang dihitung berdasarkan biaya perkunjungan. Banyaknya kunjungan dibatasi maksimal 1 (satu) kali dalam sehari dengan maksimum kunjungan 2 (dua) kali dalam seminggu. b. Apabila terjadi overlimit, maka seluruh overlimit (termasuk biaya obatobatan yang terkait dengan cuci darah) menjadi beban BNI melalui YKP. 23

2. Operasi Kecil Rawat Jalan Adalah penggantian biaya operasi kecil yang tidak memerlukan rawat inap yang antara lain disebabkan kecelakaan, termasuk biaya operasi gigi. Biaya sebelum dan sesudah operasi kecil rawat jalan dijamin dalam program rawat jalan (outpatient). 3. Perawatan darurat akibat kecelakaan Adalah manfaat penggantian biaya Perawatan darurat akibat kecelakaan yang oleh Dokter maupun Rumah Sakit yang merawatnya diperlakukan sebagai pasien berobat jalan dalam waktu maksimal 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan. Biaya sesudah perawatan darurat dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). 4. Medical Check-up a - Manfaat Medical Check-up adalah tindakan pencegahan yang diberikan dalam bentuk pemeriksaan medis yang dilakukan secara rutin setiap tahun dengan ketentuan sebagai berikut : Jenis Pemeriksaan Paket Medical Check-up untuk Jenjang Jabatan Manager keatas antara lain : Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang 1 Rontgent Thorax 2 Spirometri 3 Pemeriksaan Laboratorium, terdiri dari : - Hematologi - Kimia Darah Glukosa Nuchter dan 2 jam pp Cholesterol Lengkap (Cholesterol Total, HDL & LDL Cholesterol, Trigliserid) Fungsi Liver (Bilirubin Total, Protein Total, Albumin, Globulin, Alkali Fosfatase, SGOT, SGPT, Gamma GT, HBsAg, Anti HBs) Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, Asam Urat) - Urine Lengkap 4 Pemeriksaan Jantung : Treadmill, ECG 5 Pemeriksaan USG Pemeriksaan dokter Spesialis Internis Pemeriksaan dokter spesialis internis serta pemeriksaan dokter spesiasialis lain jika diperlukan, dapat dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yaitu : Pemeriksaan dokter Mata Pemeriksaan dokter THT Pemeriksaan dokter Gigi Pemeriksaan dokter Spesialis Jantung Pemeriksaan dokter Spesialis Paru 24

Untuk hak kelas VIP dan Super VIP dapat ditambah dengan pemeriksaan - Tumor Marker : CEA, AFP, PSA Untuk Jenjang Jabatan Pegawai Dasar, Assistant, Assistan Manager, manfaat Medical Check up meliputi antara lain : Pemeriksaan fisik oleh dokter umum. Pemeriksaan Laboratorium yang terdiri dari : 1. Hematologi Lengkap 2. Kimia Darah : a. Glukosa Nuchter dan 2 jam pp b. Cholesterol Total, Trigliserida c. SGOT, SGPT d. Ureum, Kreatinin, Asam Urat e. Urine Lengkap Pemeriksaan Faeces Rontgent EKG b - Manfaat medical Check-up hanya diberikan untuk pegawai tetap dan prohire (tidak termasuk keluarga). c - Pegawai dapat melakukan pemeriksaan tambahan di luar yang disebutkan diatas sepanjang biaya belum mencapai plafond yang tersedia. Dalam hal dilakukan pemeriksaan tambahan menimbulkan kelebihan plafond manfaat medical Check-Up maka seluruh kelebihan tersebut diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan/outpatient di dalam item laboratorium. Diharapkan pegawai mempertimbangkan ketersediaan plafond manfaat rawat jalan/outpatient pada saat melakukan pemeriksaan tambahan tersebut. d - Apabila Peserta Pegawai melakukan Check-Up sesuai dengan jenis pemeriksaan yang telah ditentukan pada butir a diatas dengan biaya melebihi Plafon yang ditetapkan, maka Pegawai tersebut dikenakan biaya sebesar 10% dari over limit, sedangkan sisanya menjadi tanggungan BNI melalui YKP. e - Apabila dalam pelaksanaan medical check up yang dilakukan, dokter meminta Pegawai untuk melakukan pemeriksaan tambahan maka kelebihan biaya akan diperhitungkan di dalam manfaat rawat jalan / outpatient. f - Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan sebagai penunjang diagnosis untuk suatu pengobatan tertentu dijamin di dalam program rawat jalan (outpatient). g - Untuk memperoleh penggantian biaya transportasi dan akomodasi bagi Peserta Pegawai dengan jenjang Manager keatas yang akan melakukan Check Up di luar kota tempat bertugas/berdomisili (karena sarana di kota tempat bertugas belum ada/lengkap) harus dilaksanakan di kota terdekat di dalam negeri dan sebelum keberangkatan telah memperoleh ijin tertulis dari BNI Life. 25

h - Penggantian biaya transportasi untuk medical check up dengan memperhatikan ketersediaan sarana transportasi umum. i - Besarnya biaya tranportasi dan akomodasi sebagaimana butir g. diatas mengacu pada ketentuan biaya perjalanan dinas, dengan ketentuan jumlah hari untuk fasilitas akomodasi Hotel yang ditanggung BNI Life ditetapkan maksimal 2 (dua) hari. j - Apabila terdapat paket Check-Up dengan layanan rawat inap, yang ditanggung hanya biaya check up. Apabila dari hasil Check-Up Peserta harus dirawat inap di Rumah Sakit, maka pembiayaan medis selama dirawat inap berpedoman pada ketentuan manfaat Rawat Inap. k - Biaya perjalanan Check-Up bukan merupakan bagian dari manfaat Check-Up (tidak mengurangi manfaat Check-Up). l - Biaya transportasi mengacu pada butir b.xiii.10. c. Manfaat Kacamata (K.M.). i - Manfaat Kacamata diberikan kepada seluruh Peserta (Pegawai dan Keluarga yang berhak). ii - Manfaat kacamata terdiri atas penggantian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) dengan batas maksimal penggantian pertahun cfm. Lampiran-2. iii - Dalam mengajukan klaim kacamata, Peserta diharuskan melampirkan ukuran lensa dari optik dan kuitansi asli. iv - Untuk pengajuan klaim kacamata yang kedua dst-nya, penggantian dapat diberikan apabila terjadi perubahan ukuran lensa. v - Untuk Penggantian karena kerusakan bingkai (frame) yang tidak disertai penggantian lensa atau kerusakan lensa dapat diberikan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan unit. vi - Apabila perubahan ukuran lensa kacamata tidak sesuai dengan standar medis maka harus dilengkapi dengan penjelasan dari dokter spesialis mata mengenai perubahan tersebut. vii - Apabila biaya pembelian bingkai (Frame) dan / atau kacanya (Lens) / Lensa Kontak (Contact Lens) melebihi Plafon Manfaat Kacamata, maka kelebihan tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. viii - Penggantian kacamata (frame dan lensa) tanpa perubahan ukuran dapat diberikan setelah 2 (dua) tahun sejak penggantian terakhir. ix - Untuk menghindari ketidakakuratan terhadap pengukuran lensa kacamata maka tidak disarankan melakukan Pembelian kacamata secara kolektif. Yang dimaksud pembelian secara kolektif adalah apabila terindikasi ada penawaran dari optik tertentu ke unit dan/atau pembelian dilakukan oleh sebagian besar peserta di suatu unit pada optik tersebut di waktu yang bersamaan. 26

d. Manfaat Melahirkan (M). i. Manfaat Melahirkan diberikan kepada seluruh Peserta dengan batas maksimum manfaat per Peserta cfm. Lampiran-2. ii. Manfaat Melahirkan terdiri atas : 1. Melahirkan Normal Penggantian biaya proses melahirkan normal tanpa operasi yang dilakukan oleh seorang Dokter atau Bidan. 2. Melahirkan melalui operasi. Penggantian biaya melahirkan melalui operasi atas pertimbangan medis atau rujukan dokter. 3. Pengguguran atas indikasi medis. Penggantian biaya pengguguran kandungan atas pertimbangan medis atau rujukan Dokter dalam keadaan yang membahayakan ibu dan bayi. iii. Manfaat melahirkan diberikan kepada Peserta Wanita (pegawai wanita yang telah menikah dan istri pegawai BNI yang sah) dengan batas maksimal penggantian sesuai plafond. Apabila terjadi overlimit (tidak termasuk risiko sendiri) maka sebesar 90 % dari overlimit tersebut menjadi beban BNI melalui YKP sedangkan sisanya menjadi beban pegawai. Penggunaan anestesi pada manfaat melahirkan normal merupakan risiko sendiri sehingga tidak mendapat penggantian. iv. Manfaat melahirkan baik normal, Sectio Caesaria, maupun pengguguran atas indikasi medis, akibat kehamilan ke-4 dan seterusnya tidak mendapat penggantian apabila 3 (tiga) kehamilan sebelumnya anak lahir hidup. Dalam hal pegawai menikah untuk kedua kalinya dan kemudian pasangan dari perkawinan keduanya tersebut hamil, maka kehamilan dari istri pegawai yang sebelumnya tetap diperhitungkan jika telah melahirkan anak dalam keadaan hidup. v. Kehamilan yang melahirkan anak kembar 2 (dua) atau lebih, dianggap sebagai satu kehamilan (satu kali melahirkan). vi. Biaya pemeriksaan kehamilan sebelum dan sesudah melahirkan ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). vii. Biaya pemeriksaan sebelum dan sesudah pengguguran atas indikasi medis ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). viii. Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan akibat adanya suatu penyakit (Hyperbilirubin/penggunaan ruang incubator) dimana perawatan tersebut dilakukan pada saat ibu masih dirawat dirumah sakit dalam rangka proses pemulihan setelah melahirkan, maka biaya perawatan penyakit pada bayi tersebut merupakan bagian dari paket melahirkan. Apabila perawatan bayi tersebut tetap berlanjut setelah proses pemulihan ibunya selesai, maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut. ix. Apabila bayi yang baru lahir membutuhkan perawatan karena didiagnosa adanya suatu penyakit selain yang disebutkan diatas maka biaya perawatannya dihitung sebagai manfaat rawat inap atas nama bayi tersebut. 27

e. Manfaat Keluarga Berencana (KB). i. Manfaat Keluarga Berencana adalah manfaat yang ditujukan kepada pegawai yang telah berkeluarga untuk penggantian biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi yang memerlukan penanganan tenaga ahli (Dokter/Bidan). Batas maksimal penggantian sesuai plafond cfm Lampiran-2. ii. Dalam hal biaya pembelian dan pemasangan alat kontrasepsi melebihi Plafon Manfaat Keluarga Berencana, maka kelebihan biaya tersebut sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. iii. Manfaat Keluarga Berencana diberikan untuk pemasangan alat-alat kontrasepsi termasuk kontrolnya sebagai berikut : 1. Pil K.B. (Keluarga Berencana). 2. I.U.D. (Intra Utherine Device). 3. K.B. Suntik atau Susuk. 4. Sterilisasi dengan Tubektomi atau Vasektomi. iv. Jenis kontrasepsi berupa Karet K.B. tidak mendapatkan penggantian. v. Pencabutan alat kontrasepsi yang tidak diikuti dengan pemasangan alat kontrasepsi baru, ditanggung dalam manfaat rawat jalan (outpatient). f. Manfaat Alat Bantu/Prothesa (A.B.). i. Yang termasuk dalam manfaat ini adalah : 1. Biaya pembelian alat pacu jantung. 2. Biaya pembelian alat bantu dengar (Hearing Aid). 3. Biaya pembelian kursi roda. 4. Biaya pembelian tongkat penyangga (Kruk). ii. Manfaat Alat Bantu adalah manfaat yang ditujukan untuk penggantian biaya pembelian alat bantu bagi pegawai beserta keluarga dengan batas maksimal penggantian pertahun sesuai plafond cfm Lampiran-2. iii. Manfaat Alat Bantu tersebut hanya dapat diberikan apabila terkait dengan penyakit yang sedang diderita dan berdasarkan rekomendasi medis tertulis dari dokter yang merawatnya perlu diberikan alat bantu. iv. Manfaat alat bantu dapat diberikan tanpa harus menjalani perawatan rawat inap sebelumnya. v. Alat bantu pacu jantung yang pemasangannya dilakukan tanpa melalui operasi (baik saat peserta menjalani perawatan rawat inap maupun tidak) akan diganti di dalam manfaat ini dan tidak termasuk dalam manfaat rawat inap. vi. Kelebihan pembayaran yang diakibatkan karena biaya melebihi batas maksimum santunan pertahun sepenuhnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. 28

g. Manfaat Santunan Duka i. Memberikan santunan sesuai dengan Manfaat Asuransi apabila Peserta meninggal dunia karena sakit atau karena kecelakaan selama penyebabnya tidak termasuk dalam daftar Pengecualian. ii. Manfaat ini khusus diberikan kepada Peserta Pegawai cfm Lampiran-2. 4. Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient a. Penggantian/reimbursement rawat jalan diberikan dengan batas maksimum/plafond penggantian per tahun dan terbatas untuk tiap jenis benefit serta memiliki batasan plafond per peserta dan per benefit (cfm Lampiran-3). b. Rincian manfaat rawat jalan (outpatient) yang mendapatkan penggantian, adalah sebagai berikut : i. Pemeriksaan dokter umum adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. ii. Pemeriksaan dokter spesialis adalah penggantian biaya konsultasi ke dokter spesialis tanpa surat pengantar dari dokter umum sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. iii. Pemeriksaan dokter dan obat-obatan adalah penggantian biaya-biaya untuk gabungan dari konsultasi dokter dan pembelian obat-obatan sekali dalam 1 (satu) hari per kasus penyakit. iv. Biaya Pembelian obat-obatan yang diberikan atas resep dokter adalah penggantian atas biaya obat-obatan sesuai dengan resep dokter yang berhubungan dengan diagnosis penyakit selama 1 (satu) tahun masa asuransi. v. Biaya pemeriksaan laboratorium adalah penggantian biaya laboratorium, alat-alat penguji diagnostik atas rujukan dokter sesuai dengan diagnosa penyakit selama 1 (satu ) tahun masa asuransi. vi. Fisioterapi per kunjungan adalah penggantian biaya-biaya untuk fisioterapi atas rujukan dokter, maksimum 1 (satu) kali per hari. vii. Biaya administrasi adalah penggantian biaya-biaya yang dibebankan untuk administrasi sehubungan dengan pengobatan yang dilakukan. viii. Perawatan gigi dasar adalah penggantian biaya yang ditimbulkan dari perawatan gigi meliputi : penggantian biaya obat-obatan berdasarkan resep dokter gigi, rontgen gigi yang diperlukan sebelum perawatan gigi, 29

pencabutan gigi, penambalan gigi, perawatan saluran akar, perawatan gusi termasuk kuretase, dan pembersihan karang gigi. ix. Pemasangan mahkota/crown, gigi palsu, kawat gigi dan lain-lain, tidak termasuk dalam manfaat yang dicover, dengan demikian merupakan risiko sendiri. Imunisasi dasar adalah penggantian biaya imunisasi dasar untuk anak berusia sampai 1 (satu) tahun. Jenis imunisasi yang mendapatkan penggantian adalah : BCG, DPT, Polio, Hepatitis B dan Campak. namun tidak termasuk jenis Imunisasi non fever. 5. Manfaat Program Asuransi Kecelakaan Diri (Personal Accident) a. Peserta dalam Program Asuransi Kecelakaan Diri adalah Pegawai BNI dan peserta trainee BNI. b. Santunan diberikan apabila peserta mengalami kecelakaan yang berakibat kematian/cacat tetap. c. Nilai santunan untuk program asuransi kecelakaan diri cfm Lampiran-3. d. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya mengakibatkan meninggal dunia seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada ahli waris sebesar 100% Uang Asuransi. e. Jika peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap seketika atau sebagai akibat langsung dalam masa 90 hari setelah terjadinya kecelakaan dimaksud maka akan dibayarkan Uang Asuransi kepada peserta, sebesar maksimum 100% Uang Asuransi dalam hal cacat tetap total yaitu kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi atas : i. Kedua tangan, atau ii. Kedua kaki, atau iii. Kedua mata, atau iv. Satu tangan dan satu kaki, atau v. Satu tangan dan satu mata, atau vi. Satu kaki dan satu mata f. Dalam hal cacat tetap sebagian, akan dibayarkan Uang Asuransi secara kumulatif kepada Peserta apabila kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi : i. Lengan kanan mulai dari bahu 70% Uang Asuransi ii. Lengan kiri mulai dari bahu 56% Uang Asuransi iii. Tangan kanan mulai dari siku 65% Uang Asuransi 30

iv. Tangan kiri mulai dari siku 52% Uang Asuransi v. Tangan kanan mulai dari pergelangan 60% Uang Asuransi vi. Tangan kiri mulai dari pergelangan 50% Uang Asuransi vii. Penglihatan sebelah mata 50% Uang Asuransi viii. Pendengaran kedua belah telinga 50% Uang Asuransi ix. Pendengaran sebelah telinga 15% Uang Asuransi x. Satu kaki 50% Uang Asuransi xi. Jempol kanan 25% Uang Asuransi xii. Jempol kiri 20% Uang Asuransi xiii. Jari telunjuk kanan 15% Uang Asuransi xiv. Jari telunjuk kiri 12% Uang Asuransi xv. Jari kelingking kanan 12% Uang Asuransi xvi. Jari kelingking kiri 7% Uang Asuransi xvii. Jari tengah atau jari manis kanan 6% Uang Asuransi xviii. Jari tengah atau jari manis kiri 5% Uang Asuransi Dalam hal kehilangan anggota badan atau kehilangan fungsi 2 (dua) atau lebih bersama-sama, maka Uang Asuransi yang dibayarkan maksimal 100% (seratus persen). Dalam hal peserta adalah kidal maka perkataan kanan diubah menjadi kiri dan sebaliknya. g. Apabila peserta di dalam masa asuransi oleh sebab suatu kecelakaan yang dialaminya menjadi cacat tetap sebagian atau cacat total dan telah menerima Uang Asuransi dan kemudian meninggal dunia sebagai akibat langsung Kecelakaan dalam masa 90 hari setelah jam terjadinya kecelakaan dimaksud, maka dalam hal ini : i. Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih besar dari 100% Uang Asuransi, maka tidak ada lagi Uang Asuransi yang dibayarkan. ii. Jumlah Uang Asuransi yang telah diterima lebih kecil dari 100% Uang Asuransi, maka Uang Asuransi yang dibayarkan kepada Peserta adalah 100% Uang Asuransi dikurangi dengan Uang Asuransi yang telah diterima. 6. Pengecualian Dalam pemberian manfaat asuransi kesehatan, terdapat tindakan-tindakan yang dikecualikan atau tidak mendapatkan manfaat/penggantian sebagai berikut: PENGECUALIAN a. Akibat perbuatan sendiri (bunuh diri) dan akibat obat terlarang termasuk minuman keras, yaitu suatu kejadian yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja baik dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. b. Biaya yang dikeluarkan untuk kenyamanan pasien dan pengunjung, yaitu biaya yang ditimbulkan bukan atas indikasi medis tetapi hanya bersifat untuk kenyamanan semata, seperti : telpon, tissue, underpad (perlak), waslap, Diapers, susu, minyak telon, sabun, cucian, paket mandi, dll. Program Asuransi Kesehatan Rawat Jalan (Outpatient) Personal Accident (PA) dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A 31

c. Radiasi (kontaminasi oleh radio aktif atau limbah nuklir), yaitu radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radio aktif dari setiap bahan bakar atau limbah nuklir dari fusi nuklir atau setiap bahan senjata nuklir yang bersifat masal. d. Perawatan gigi (tambal, cabut gigi dan perawatan lainnya), kecuali untuk operasi gigi. e. Perawatan dan atau pengobatan yang berkaitan dengan kosmetika, untuk kegemukan (obesitas) mengurangi berat badan atau upaya menambah berat badan, usaha-usaha untuk mendapatkan kesuburan, serta yang berhubungan dengan impotensi. f. Penyakit akibat hubungan kelamin (GO, Syphilis, dan lain-lain), AIDS (Acquired Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex), kecuali diakibatkan oleh transfusi darah. g. Peserta terlibat aktif dalam aksi huruhara/demonstrasi/kerusuhan / perkelahian / tindak kejahatan, terjadinya peperangan (yaitu kejadian-kejadian yang menimbulkan korban yang sangat banyak dan bersifat masal). h. Pengobatan eksperimental, yaitu suatu pengobatan yang bersifat uji coba dan belum pernah diuji cobakan sebelumnya. i. Penerbangan diluar jadwal tetap/non komersial, Luka yang diakibatkan karena terlibat dan/atau turut serta dalam suatu penerbangan atau semacamnya diluar dari jadual yang sudah ditetapkan kecuali Peserta merupakan penumpang dari suatu perusahaan Penerbangan komersial dengan jadual penerbangan yang tetap atau menggunakan pesawat charter untuk kepentingan dinas. j. Pemakaian obat yang tidak sesuai dengan diagnosis penyakit pada saat perawatan termasuk food supplement. k. Olah raga berbahaya, Penyakit atau cedera yang timbul dari olah raga berbahaya, yaitu antara lain segala jenis perlombaan balap (kecuali balap lari), terjun payung, olah raga profesional (bayaran), terbang layang, bungee jumping, jetski dan sejenisnya serta kegiatan-kegiatan yang melanggar hukum. l. Pengobatan alternatif. Pengobatan dan perawatan yang dilakukan tidak secara medis dan/atau dilakukan bukan oleh tenaga medis tidak ditanggung, kecuali pengobatan patah tulang tertutup, chiropratic, perawatan di RS Holistik (selama memenuhi persyaratan cfm hal 23. Pasal xviii butir g) m. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh Peserta yang mengakibatkan Peserta dijatuhi hukuman mati oleh Pengadilan yang berwenang. n. Penyakit kejiwaan dan gangguan mental lainnya serta cacat bawaan yang berbentuk semenjak lahir. dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dicover N/A dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan dikecualikan N/A dikecualikan N/A dikecualikan dicover N/A dikecualikan o. Aborsi atas indikasi medis dicover N/A dikecualikan 32

7. Sistem Pengajuan Klaim Fasilitas Kesehatan Dalam mengajukan klaim, Peserta dapat menggunakan salah satu dari 3 (tiga) pilihan sistem klaim asuransi kesehatan sebagai berikut: a. Sistem Provider Sistem provider adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan melalui rumah sakit rujukan (rumah sakit yang ditunjuk oleh BNI Life), dengan kata lain biaya perawatan/pengobatan peserta langsung ditanggung/ditangani oleh BNI Life. Proses pengajuan dengan sistem provider (Lampiran-4a) adalah sebagai berikut : 1. Peserta memilih untuk menggunakan fasilitas rumah sakit yang terdapat dalam daftar rumah sakit provider cfm Lampiran-7. 2. Rumah sakit yang dimaksud akan mengkonfirmasikan kepesertaan dan diagnosis penyakit Peserta kepada BNI Life. 3. Atas konfirmasi tersebut maka BNI Life akan menerbitkan Surat Jaminan dan penyelesaian pembayaran dengan Rumah Sakit sepanjang memenuhi syarat. 4. Apabila terjadi kelebihan pembayaran (Overlimit) dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan, Settlement, dll). 5. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya dan menghitung yang menjadi beban Peserta dan BNI. Dari hasil pemeriksaan akan dilakukan ; Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta. Apabila Overlimit tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan Copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/ pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai. 6. Dalam hal Peserta memilih Rumah Sakit yang belum menjadi Provider BNI Life maka sistem provider ini tidak berlaku sehinga sistem klaim mengacu pada sistem indemnity atau reimbersement. b. Sistem Indemnity Sistem Indemnity adalah pemanfaatan fasilitas asuransi kesehatan pada salah satu Rumah Sakit yang tidak termasuk dalam Daftar Provider. Dengan sistem ini Jaminan dan Pembayaran Tagihan Peserta Askes ditanggung/ditangani oleh Unit tempat Pegawai bekerja. 33

Proses pengajuan dengan Sistem Indemnity (Lampiran-4b) adalah sebagai berikut : 1. Peserta memilih Rumah Sakit yang dikehendaki. 2. Peserta mengajukan permohonan Surat Jaminan kepada Pemimpin unitnya, surat yang dimaksud ditujukan kepada Rumah Sakit yang dikehendaki dengan tembusan ke BNI Life. 3. Unit menerbitkan Surat Jaminan atas nama Peserta dan menyelesaikan pembayaran tagihan rumah sakit. 4. Atas tagihan yang dibayarkan, unit organisasi akan mendebet langsung rekening BNI Life untuk menghindari terjadinya Pos Terbuka dan mengirimkan berkas asli lengkap, dengan tagihan rumah sakit cfm. Formulir 2. 5. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan kepada BNI melalui YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, dll). 6. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : Apabila biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, akan dibebankan sepenuhnya kepada Peserta. Apabila Overlimit (tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Pembebanan kepada Peserta/pegawai oleh YKP dilakukan dengan cara mendebet Unit Pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai yang bersangkutan sebesar tagihan yang merupakan beban Peserta/pegawai dan mengirimkan copy tagihan settlement. Selanjutnya Unit akan menagihkan/membebankan kepada Peserta/pegawai sebesar tagihan yang merupakan Beban Peserta/pegawai. c. Sistem Reimbursement Sistem reimbursement adalah metode klaim dimana Peserta membayar terlebih dahulu tagihan / kuitansi biaya perawatan rumah sakit / klinik / optik / apotik untuk selanjutnya Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya kepada BNI Life melalui Unit tempat Pegawai bekerja. Proses pengajuan klaim melalui sistem reimbursement adalah sebagai berikut : i. Reimbursement Biasa Sistem reimbursement cfm. Lampiran-4c adalah apabila Unit hanya berfungsi membantu menyampaikan/mengirimkan klaim biaya perawatan/pengobatan Peserta ke BNI Life, sedangkan penggantiannya BNI Life akan mengkreditkan ke rekening masing-masing pegawai / rekening gaji pegawai. Proses yang dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / laboratorium / optik / apotik. 34

2. Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit. 3. Berkas asli tagihan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2. 4. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan. 5. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan, selanjutnya memberitahukan kepada Peserta melalui sms, email dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai. Dalam hal klaim diajukan secara kolektif melalui unit maka BNI Life akan mengirimkan tembusan pemberitahuan pembayaran kepada unit. 6. Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit. 7. YKP akan memeriksa berkas klaim yang dikirimkan oleh BNI Life dan ditindaklanjuti sebagai berikut : Biaya perawatan/pengobatan yang termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, maka tidak diberikan penggantian. Untuk Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, YKP akan memberikan penggantian sebesar 90% dengan mentransfer ke rekening gaji pegawai, sedangkan sisanya sebesar 10% yang merupakan beban Peserta tidak diberikan penggantian. ii. Reimbursement Manfaat Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan/Outpatient Sistem reimbursement untuk Rawat Jalan adalah proses administrasi, verifikasi dan pembayaran klaim manfaat outpatient yang dilakukan oleh BNI Life, sedangkan pembayaran menjadi beban BNI. Untuk proses pembayaran klaimnya, BNI Life akan mengkreditkan ke rekening gaji pegawai. Proses dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh biaya perawatan / pengobatan pada rumah sakit/ klinik / dokter / laboratorium / apotik. 2. Peserta dapat mengajukan langsung ke BNI Life permohonan penggantian biaya perawatan / pengobatan atau dilakukan secara kolektif oleh unit.. 3. Berkas asli tagihan dikirimkan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. cfm. Formulir 2. 35

4. Untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan/tak terduga serta memudahkan penelusuran, maka pengiriman dokumen diatur sebagai berikut : Pengiriman harus dilakukan melalui vendor jasa kurir/ekspedisi yang ditunjuk/digunakan oleh unit kerja di lokasi kerja masing-masing pegawai. Pegawai agar menyimpan baik-baik bukti pengiriman berkas klaim dari jasa kurir/ekspedisi maupun salinan berkas klaim yang dikirimkan Formulir 001/BNIL/2010 agar diisi lengkap dengan Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan dengan format : XXXXXXX/DDMMYYYY XXXXXXX = diisi nomor NPP pegawai DDMMYYYY = diisi tanggal pengiriman formulir 001/BNIL/2010 Contoh : Pegawai A dengan NPP 0012345 mengirimkan berkas klaim pada tanggal 02 Januari 2010 maka Nomor Registrasi Klaim Rawat Jalan diisi: 0012345/02012010 5. Berkas klaim manfaat program ASO untuk Rawat Jalan tidak boleh digabungkan dengan berkas klaim Program Asuransi Kesehatan 6. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan dan memberitahukan kepada Peserta melalui sms, email dan website, bahwa BNI Life telah mengkreditkan sejumlah klaim yang disetujui ke rekening gaji pegawai. iii. Reimbursement Dengan Talangan (khusus untuk manfaat rawat inap, melahirkan dan hemodialisa) Sistem reimbursement dengan talangan, terjadi apabila Unit membayarkan sebagian tagihan rawat inap yang telah dibayar oleh pegawai dengan prosedur cfm Lampiran-4d Besarnya Talangan ini maksimal 75% dari Total Nilai Tagihan. Proses reimbursement dimaksud adalah sebagai berikut : 1. Peserta membayar seluruh tagihan perawatan/pengobatan pada rumah sakit. 2. Peserta mengajukan permohonan penggantian biaya perawatan/ pengobatan kepada BNI Life melalui Unit tempat pegawai bekerja dengan menyerahkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada Unit dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2. 3. Unit dapat memberikan talangan sebagian tagihan maksimal sebesar 75 % dari Total Nilai Tagihan. 4. Unit mengirimkan berkas Asli tagihan Biaya Perawatan kepada BNI Life dengan pengantar Formulir Pengajuan Tagihan Askes cfm. Formulir 2 dan mendebet rekening BNI Life sebesar tagihan biaya rawat (100%). 36

5. BNI Life akan memeriksa Klaim yang diajukan. Apabila terjadi Over limit dan biaya lain yang tidak dijamin dalam program ini, BNI Life akan melakukan penagihan ke YKP dan mengirimkan/melampirkan Asli/Copy dokumen tagihan overlimit (Copy tagihan Rawat Inap, Asli tagihan Settlement, Dll). 6. Atas penagihan yang dilakukan BNI Life, maka YKP akan memeriksa berkas tagihannya, dan dari hasil pemeriksaan akan dilakukan : Biaya perawatan/pengobatan termasuk dalam kategori Risiko Sendiri, sepenuhnya menjadi beban peserta/pegawai. Overlimit yang tidak termasuk dalam kategori Risiko Sendiri), maka 90% dari Overlimit dimaksud akan ditanggung oleh BNI melalui YKP dan sisanya sebesar 10% akan dibebankan kepada Peserta. Dana penggantian Askes yang diterima Unit, baik dari BNI Life maupun dari YKP harus diperhitungkan terlebih dahulu dengan Talangan yang telah diberikan kepada Peserta, setelah diperhitungkan dengan Talangan maka kelebihannya dapat diserahkan kepada Peserta. 8. Ketentuan Pembayaran Manfaat a. Penyampaian dan Kelengkapan Informasi Untuk mempercepat proses penggantian biaya perawatan/pengobatan, maka peserta pegawai diminta untuk : i. Memantau kebenaran data pribadi dan keluarga masing-masing yang tercatat di HCMS. ii. Menyampaikan data email dan handphone yang aktif kepada BNI Life melalui website BNI Life di http://www.bni-life.co.id/askesbni/ b. Persyaratan Pengajuan Klaim i. Setiap tagihan biaya perawatan/pengobatan yang diajukan Peserta/Unit kepada BNI Life harus dilengkapi dengan data pendukung (Surat Dokter, Kuitansi dsb) yang dapat dipertanggung- jawabkan. ii. Dokumen Klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal kuitansi. iii. Sedangkan untuk klaim ulang selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat BNI Life. iv. Dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan / asuransi lain maka dokumen klaim diterima BNI Life selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal surat keterangan dari perusahaan / asuransi lain tersebut. v. Apabila pengajuan klaim melebihi batas waktu yang ditetapkan di atas, maka biaya tersebut tidak ditanggung oleh BNI Life. vi. Dokumen-dokumen yang harus dilengkapi dalam pengajuan klaim dapat dilihat dalam Lampiran-5. 37

c. Pembayaran Klaim i. BNI Life Klaim yang diajukan ke BNI Life akan dibayarkan selambat-lambatnya: 1. 10 (sepuluh) hari kerja untuk klaim normal. 2. 30 (tiga puluh) hari kalender untuk klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut. 3. Dalam hal klaim yang memerlukan verifikasi lebih lanjut, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada SDM dan YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. 4. Dalam hal klaim masih memerlukan kelengkapan persyaratan pengajuan klaim atau klaim yang ditolak, BNI Life akan memberitahukan kepada Pegawai dan/atau Unit dengan tembusan kepada YKP selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja. Batasan hari dimaksud ditetapkan sejak dokumen klaim diterima secara lengkap sesuai persyaratan pengajuan klaim oleh BNI Life. Pembayaran klaim dilakukan sebagai berikut : a. Provider Jenis Prosedur Klaim Transfer Pembayaran Klaim Rekening Unit b. Indemnity X c. Reimburse Biasa Dikirim langsung Peserta Dikirim melalui BUM c. Reimburse dengan Talangan Unit X d. Santunan Duka dan Personal Accident X Rekening Gaji Pegawai X X Khusus untuk program asuransi kesehatan, apabila plafond pegawai telah habis, maka pegawai tetap mengirimkan klaimnya melalui BNI Life untuk diadministrasikan/diteruskan ke YKP untuk diperhitungkan overlimitnya. ii. YKP 1. Sisa klaim yang tidak dibayarkan oleh BNI Life akan diteruskan kepada YKP sepanjang manfaat tersebut memiliki fasilitas overlimit atau terdapat biaya risiko sendiri yang menjadi beban Pegawai. 2. Pembayaran overlimit yang menjadi hak Pegawai akan dibayarkan selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life. 3. Pendebetan YKP kepada unit atas beban Pegawai, dilakukan selambatlambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak berkas diterima dari BNI Life. 38

d. Manfaat yang Dapat Dibayarkan i. BNI Life hanya akan membayar seluruh atau sebagian jumlah klaim yang diajukan sesuai dengan diagnosis penyakit yang tercantum pada formulir laporan klaim, setinggi-tingginya tidak melebihi kelas yang menjadi haknya maupun jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat cfm Lampiran 2. ii. Apabila Peserta menggunakan fasilitas kesehatan melebihi jumlah maksimum seperti yang tercantum pada Tabel Manfaat (melebihi Plafon), dengan ketentuan kelebihan tersebut diakibatkan oleh faktor medis (Contoh : masa perawatan yang lama sehingga biaya yang ditimbulkan melebihi plafon), maka atas kelebihannya diberlakukan ketentuan sebagai berikut : iii. 90% dari nilai tagihan yang melebihi Plafon merupakan beban BNI melalui YKP, 10% lainnya merupakan beban Peserta yang bersangkutan. Apabila Peserta memiliki fasilitas kesehatan lebih dari 1 sumber, maka diberlakukan aturan : 1. Apabila Peserta Pasangan tercatat sebagai peserta pada Asuransi Kesehatan selain BNI Life, maka klaim penggantiannya dibayarkan oleh Asuransi Kesehatan tersebut, sedangkan kekurangannya dapat ditagihkan kepada BNI Life dengan mempergunakan copy tagihan disertai surat keterangan yang menyebutkan jumlah tagihan yang telah dibayarkan. Penggantian diberikan apabila terjadi overlimit pada kelas yang menjadi haknya di BNI Life atau haknya di asuransi kesehatan selain BNI Life. Contoh : Pegawai A memiliki hak di BNI Life kelas II A dan hak peserta pasangan di perusahaan Asuransi X kelas I. Maka penggantian akan diberikan sesuai dengan manfaat yang diperoleh di perusahaan asuransi X (kelas I). Apabila pegawai A dirawat dan menempati kelas kamar sesuai dengan hak kelas di perusahaan asuransi X : Total biaya di RS = Rp.10.000.000 Pembayaran sesuai dengan limit pegawai di asuransi X = Rp. 8.000.000 maka Overlimit benefit tersebut sebesar Rp 2,000,000 dapat ditagihkan ke BNI Life untuk mendapatkan penggantian. 2. Dalam hal Peserta tercatat sebagai peserta pada asuransi kesehatan lain, apabila terjadi overlimit baru dapat diproses di YKP jika proses klaim di BNI Life atau asuransi lain telah diselesaikan terlebih dahulu. 3. Apabila Peserta menggunakan fasilitas perawatan atau pengobatan yang melebihi kelas yang menjadi haknya baik di BNI Life maupun di asuransi lainnya, maka segala biaya yang timbul atas penggunaan kelas yang lebih tinggi tersebut sepenuhnya merupakan beban peserta / Risiko Sendiri. 4. Apabila sumber pembiayaan fasilitas kesehatan pegawai dan pasangan kedua-duanya berasal dari BNI (untuk pernikahan sesama pegawai), Peserta hanya diperkenankan mempergunakan salah satu diantaranya yaitu yang menyediakan fasilitas yang tertinggi. 39

e. Mata Uang Jenis mata uang yang dipergunakan Peserta adalah sebagai berikut : i. Pelayanan Domestik : Pelayanan Domestik adalah pelayanan yang diberikan kepada Peserta yang dinilai dalam mata uang rupiah. Pembayaran atas Pelayanan Domestik dilakukan dengan mempergunakan jenis mata uang rupiah. ii. Pelayanan Internasional : Pelayanan Internasional adalah Pelayanan Asuransi Kesehatan yang diberikan kepada Peserta yang dengan pertimbangan medis harus menjalankan pengobatan diluar negeri sehingga dinilai dalam mata uang asing seperti Dolar Singapura (Sin$), Dollar Amerika (US$), Poundsterling ( ) atau mata uang asing lainnya. Pembayaran atas Pelayanan Internasional dilakukan dalam mata uang rupiah berdasarkan nilai tukar yang berlaku pada saat pembayaran. 9. Layanan BNI Life Untuk meningkatkan pelayanan Kesehatan kepada Peserta, BNI Life menyediakan beberapa jenis pelayanan yaitu : a. Liason Officer (LO) di Kantor Wilayah BNI BNI LIFE akan memberikan beberapa LO yang khusus untuk menangani program fasilitas kesehatan pegawai BNI melalui Asuransi. Tugas dari mereka antara lain adalah : Menjadi penghubung antara Kantor Pusat BNI Life dengan pegawai BNI pada wilayah masing-masing. Memberikan informasi dan melakukan sosialisasi perihal benefit yang diperoleh pegawai BNI. Menjelaskan secara detil prosedur pengajuan klaim asuransi kesehatan Menanggapi pertanyaan dari pegawai BNI. Melakukan koordinasi dengan kantor pusat perihal pertanyaan yang diajukan Memberikan informasi ke kantor pusat perihal situasi/kondisi yang terjadi diwilayah tersebut, antara lain informasi tentang : * Wabah penyakit yang sedang banyak terjadi di wilayah tersebut Handling complaint. b. Buku Panduan bagi Peserta asuransi kesehatan BNI Life BNI life akan memberikan buku panduan kepada masing-masing pegawai sebagai sarana untuk memberikan informasi yang lebih lengkap mengenai benefit yang menjadi hak peserta, prosedur perawatan dan metode klaim, daftar provider yang dapat dipergunakan serta daftar pertanyaan yang paling sering muncul dari peserta mengenai pelayanan asuransi kesehatan BNI Life. Softcopy dari buku panduan tersebut dapat di download dari website BNI Life. 40

c. Contact Center Untuk mempermudah Peserta berkomunikasi dengan BNI Life dan mendapatkan informasi tentang program Asuransi Kesehatan BNI Life, maka BNI Life membuka beberapa jalur komunikasi bagi peserta yaitu : i. Layanan SMS Center (0811 11 7626) Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang nama-nama rumah sakit yang menjadi provider BNi Life beserta lokasinya. Selain itu dengan layanan SMS peserta juga dapat memberikan saran, pertanyaan maupun kritik. Panduan fasilitas Blife SMS Services : Untuk mengetahui Daftar Rumah Sakit Provider per wilayah kota tertentu ketik : RS <spasi> <nama kota> Contoh : RS <spasi> Yogyakarta Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS LUDIRA HUSADA TAMA RS BETHESDA (RSBT) RS PANTI RAPIH (RSPR) Catatan : contoh data nama kota dapat dilihat pada Lampiran-7 Untuk mengetahui alamat rumah sakit provider ketik : LOKASI <spasi> <kode rumah sakit> Contoh : LOKASI <spasi> RSPR Akan mendapat sms balasan seperti ini : RS. Panti Rapih Jl. Cik Ditiro No. 30 Yogyakarta Tlp 0274-514845 Catatan : kode rumah sakit dapat dilihat dari jawaban sms daftar rumah sakit diatas ii. Fasilitas Call Center 24 jam dan Customer Care Untuk mempermudah informasi antara peserta dengan BNI Life, maka BNI Life menyediakan Call Center 24 jam dan Customer Care yang dapat dihubungi 7 hari dalam seminggu. Call Center : 021 5366 7626 Email : customer-care@bni-life.co.id iii. Layanan website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni) Dalam layanan ini peserta dapat memperoleh informasi tentang data kepesertaan (hak kelas peserta, termasuk nama dan jumlah anggota keluarga 41

. yang terdaftar), benefit berdasarkan hak kelas peserta, sisa benefit Rawat Inap dan Rawat Jalan untuk masing-masing peserta, riwayat klaim dari masingmasing peserta, status klaim reimbursement peserta, prosedur klaim, formulir klaim serta daftar provider BNI Life. Untuk memudahkan konfirmasi klaim dan notifikasi pembayaran/ reimbursement Pegawai diharuskan melakukan registrasi nomor handphone maupun alamat email. Panduan fasilitas website BNI Life (www.bni-life.co.id/askesbni) Setelah masuk ke dalam website BNI Life masukkan nomor peserta anda (nomor peserta sama dengan nomor NPP Pegawai). Isilah password dengan tanggal lahir anda dengan format : (dd/mm/yyyy) untuk login pertama kali. Contoh tanggal lahir 1 Januari 1946 masukkan 01/01/1946 setelah itu klik submit. Pada saat login pertama kali akan ada permintaan untuk mengisi password yang baru. Masukkan informasi nomor handphone serta alamat email yang dapat digunakan untuk notifikasi pembayaran klaim. Pilihlah informasi yang ingin anda dapatkan dengan cara klik pilihan informasi yang diberikan. d. Video Presentation BNI Life akan membuat video presentation mengenai program Asuransi Kesehatan untuk Pegawai Aktif. Diharapkan dengan adanya pemaparan mengenai program Asuransi Kesehatan dalam format video presentation ini akan lebih mempermudah peserta untuk memahami benefit dan ketentuan-ketentuan yang ada di dalam program tersebut. e. Penyuluhan Kesehatan BNI Life akan mengadakan program penyuluhan kesehatan kepada para Pegawai mengenai bagaimana cara mencegah atau menanggulangi suatu penyakit dan topiktopik mengenai dunia kesehatan terkini. 10. Konsultasi Medis Untuk mengantisipasi kondisi yang dialami Peserta, BNI Life menyediakan fasilitas Konsultasi Medis dengan Staff dan Koordinator Dokter. Fasilitas ini dimaksudkan agar peserta dapat memperoleh advis medis/petunjuk medis melalui telepon. Untuk Konsultasi Medis dapat dilakukan pada hari kerja (Senin s.d. Jum at) mulai pukul 08.00 sampai pukul 17.00 WIB dengan menghubungi nomor telepon BNI Life. 42

E. PERUBAHAN POSISI DAN DATA KEPESERTAAN LAINNYA 1. Apabila terjadi perubahan posisi Peserta yang mengakibatkan perubahan Jenjang Jabatan Peserta, maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat yang bersangkutan aktif pada posisi yang baru tersebut. 2. Dalam hal terjadi perubahan data kepesertaan lainnya (pada status marital, kelahiran, penambahan anggota keluarga dan meninggal dunia), maka manfaat fasilitas kesehatan atas diri Peserta secara otomatis akan disesuaikan pada saat perubahan data kepesertaan itu terjadi. F. KARTU PESERTA 1. BNI Life berkewajiban menerbitkan Kartu Peserta atas nama Pegawai. 2. Kartu Peserta akan diterbitkan untuk peserta pasangan dan peserta anak pegawai yang berusia diatas 17 tahun. 3. Pada sisi muka berisi data kepesertaan Pemegang Kartu (nama Pegawai, pasangan dan semua anak yang terdaftar), dengan demikian Kartu Peserta juga berfungsi sebagai bukti kepesertaan dalam program Asuransi Kesehatan BNI Life. 4. Pada sisi belakang kartu tercantum nomor-nomor telepon Call Center. 5. Kartu Peserta dapat dipergunakan oleh Peserta pada Rumah Sakit Provider. 6. Contoh kartu terlampir pada Contoh 2. G. KEPATUHAN PELAKSANAAN Bagi peserta yang melakukan penyimpangan antara lain manipulasi data klaim maka seluruh klaimnya tidak diganti sehingga biaya yang timbul menjadi beban pegawai ybs seluruhnya dan permasalahan tersebut wajib dilaporkan kepada BNI qq Divisi SDM untuk diproses lebih lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. H. SISTEM & PROSEDUR PEMBUKUAN. Dapat dilihat pada Lampiran-6 43

LAMPIRAN-1 TABEL KELAS MANFAAT JENJANG JABATAN KODE SANTUNAN (KELAS RS) Vice President VP VIP Asst. Vice President AVP I A Manager MGR I B Asst. Manager AMGR II A Assistant ASST II B Pegawai Dasar PGD III TABEL MANFAAT DAN PESERTA FASILITAS KESEHATAN MELALUI ASURANSI BENEFIT PEGAWAI TETAP / PROHIRE A. PROGRAM ASURANSI KESEHATAN PESERTA ISTERI/SUAMI ANAK PEGAWAI KONTRAK TRAINEE PEGAWAITETAP / PROHIRE PEGAWAITETAP / PROHIRE 1. Rawat Inap X X X 2. Perawatan Khusus a. Haemodialisa Kronis X X X b. Operasi Kecil Rawat Jalan X X X c. Perawatan Darurat Rawat Jalan karena Kecelakaan d. Medical Check Up X X X X 3. Manfaat Kacamata X X X 4. Manfaat Melahirkan X X 5. Manfaat Keluarga Berencana 6. Manfaat Alat Bantu/Prothesa 7. Manfaat Santunan Duka X B. PROGRAM RAWAT JALAN / OUTPATIENT C. PROGRAM PERSONAL ACCIDENT X X X X X X X X X X X X X 44

Lampiran-2 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT RAWAT INAP (RI) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III Pegawai Aktif (per Individu) 75.000 40.000 30.000 20.000 15.000 12.500 Santunan Duka TABEL SANTUNAN DUKA (Khusus Pegawai) (Dalam ribuan Rp.) VIP I-A I-B II-A II-B III 25.000 15.000 10.000 8.000 8.000 8.000 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT PERAWATAN KHUSUS (PK) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT 1. Haemodialisa kronis, per kunjungan SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III 600 600 600 600 600 600 2. Operasi kecil rawat jalan 4.250 3.750 2.750 1.750 1.250 750 3. Perawatan darurat rawat jalan karena kecelakaan 4.000 3.500 2.500 1.500 1.000 500 4. Medical Check-Up 1.750 1.750 1.750 500 500 500 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KACAMATA (KM) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III Bingkai & Lensa 950 650 500 400 400 400 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT MELAHIRKAN (M) PERTAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III Melahirkan normal 13.500 6.500 6.000 5.200 4.500 3.200 Melahirkan dengan operasi atas indikasi medis Pengguguran atas indikasi medis 20.200 17.500 15.000 12.750 10.000 8.500 6.000 5.000 4.000 3.200 3.000 2.700 45

TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT KELUARGA BERENCANA / TAHUN (Dalam ribuan Rp.) MANFAAT SANTUNAN VIP I-A I-B II-A II-B III Kontrasepsi K.B. 250 250 250 250 250 250 Sterilisasi 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 3.000 TABEL BATAS MAKSIMUM MANFAAT ALAT BANTU (AB) (Dalam ribuan Rp.) SANTUNAN MANFAAT VIP I-A I-B II-A II-B III 1. Alat Pacu Jantung 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 15.000 2. Alat bantu Dengar 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 2.000 3. Kursi Roda 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 4. Tongkat Penyangga 200 200 200 200 200 200 46

Lampiran-3 TABEL BATAS MAKSIMUM PROGRAM RAWAT JALAN (OUTPATIENT) MANFAAT OUTPATIENT YANG DIBERIKAN PENGGANTIAN BATASAN PLAFOND PER PESERTA PER FASILITAS (Rp. Ribu) PLAFOND PER BENEFIT VP AVP MGR AMGR ASST PGD 1. Konsultasi dokter a. Pemeriksaan dokter umum 50 45 40 35 30 25 b. Pemeriksaan dokter spesialis tanpa surat pengantar dokter umum sebelumnya c. Konsultasi dokter + obat-obatan Per kunjungan, per hari 150 135 120 100 90 75 150 135 120 100 90 75 2. Biaya pembelian obat-obatan sesuai dengan resep dokter per tahun 3. Biaya laboratorium atas perintah dokter per tahun per tahun 2.500 2.000 1.500 1.000 850 500 per tahun 1.500 1.000 750 600 500 300 4. Fisioterapi per kunjungan 50 45 40 35 30 25 5. Biaya administrasi per kunjungan, per hari 25 25 20 20 15 15 6. Perawatan gigi dasar per tahun 1.350 950 770 590 500 410 7. Imunisasi dasar per tahun 250 250 250 250 250 250 Maksimum penggantian per tahun 5.000 4.000 3.000 2.750 2.000 1.500 MANFAAT PROGRAM KECELAKAAN DIRI (Personal Accident) Nilai pertanggungan Asuransi Kecelakaan Diri adalah sebesar Rp.8.000.000,00 (delapan juta rupiah) 47

Lampiran-4.a Proses Klaim Dengan Sistem Provider Contoh : i. Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan Fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp. 15.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 14.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena memilih 1 kelas diatas haknya) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori Yang Tidak Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. 48

ii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 14.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 6.000.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 2.000.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- = Rp.1.800.000,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 200.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. iii. Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 8.000.000,- - Tagihan Rawat Inap Rp. 7.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, seperti: extra bed penunggu, telpon) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-. 49

Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp.7.000.000,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) : Rp. 700.000,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) : Rp.1.000.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. 50

Lampiran-4.b Proses Klaim Dengan Sistem Indemnity Contoh : i. Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.17.000.000,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 15.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B) Tanggungan Peserta Rp. 1.800.000,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 200.000,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) 51

ii. Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 15.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp. 9.000.000,- maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 15.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 5.000.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 9.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 4.000.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap), ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000,- (belum termasuk pajak) Ditanggung Peserta : 10% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 400.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 8.000.000,- - Tagihan Rawat Inap Rp. 7.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri) 52

Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp.7.000.000,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- (belum termasuk pajak) Tanggungan Peserta : 10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp. 700.000,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp.1.000.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. 53

Lampiran-4.c Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa Contoh : Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Pegawai C Rp. 500.000,- (Sesuai Kuitansi dari Optik X) Penggantian dari BNI Life sebesar Rp. 400.000,- (Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 100.000,- (Overlimit) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP. 54

Lampiran-4.d Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan Contoh : i. Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,- maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp. 7.500.000,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan) (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D) Tanggungan Peserta Rp. 3.250.000,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 250.000,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) 55

Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 6.500.000,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp. 3.500.000,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,- = minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. ii. Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 6.500.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 13.500.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 12.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 1.500.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai. 56

Lampiran-5 DOKUMEN TABEL DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KLAIM RI RJ pre/ post RI HD OPK PDK MCU KM M KB STR AB SD 1. Kuitansi Asli dan Sah a) b) X X X X X X X X X X X X 2. Perincian Biaya Perawatan c) d) X X X X 3. Perincian obat-obatan X X X X 4. Perincian pemeriksaan laboratorium dengan hasilnya X X X X X 5. Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya X X X X 6. Resume Medis X X X X X X X 7. Surat kuasa pemberian informasi rekam medis X X X X 8. Copy resep obat X X X X 9. Kuitansi pembelian obat X X X X X 10. Kuitansi pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang diagnostik dengan hasilnya e) X X X X 11. Perincian Biaya Medical Check Up X 12. Foto copy hasil Check Up X 13. Ukuran lensa dari optik X 14. Perincian biaya melahirkan/ pengguguran X 15. Keterangan mengenai jenis alat KB yang digunakan/ copy kartu akseptor KB 16. Surat Keterangan dokter mengenai alasan medis penggunaan alat bantu tersebut 17. Foto copy KTP atau tanda pengenal lainnya dan Kartu keluarga (KK) 18. Berita acara kecelakaan lengkap dari instansi yang berwenang 19. Keterangan asli penyebab kematian dari Rumah Sakit atau Dokter yang merawat X X RJ ASO MD PA CT X X X X X X X X X 57

DOKUMEN RI RJ pre/ post RI HD OPK PDK MCU KM M KB STR AB SD RJ ASO MD PA CT 20. Fotocopy keterangan kematian RT/ RW sampai Lurah atau akta kematian X X 21. Surat keterangan pengiriman jenazah jika meninggal di luar kota / di luar negeri dan dimakamkan di kota tempat Pegawai tinggal X X 22. Surat keterangan pemakaman atau lainnya jika tidak dimakamkan X X 23. Pernyataan asli kondisi Pegawai menderita cacat tetap dan keterangan penyebab terjadinya cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat X 24. Surat keterangan bagian tubuh yang menderita cacat tetap dari Dokter di Rumah Sakit yang merawat X Keterangan : RI : Rawat Inap KB : Keluarga Berencana RJ pre/post RI : Rawat Jalan Sebelum/Sesudah STR : Sterilisasi HD : Haemodialisa Kronis AB : Alat Bantu/Prothesa OPK : Operasi Kecil Rawat Jalan SD : Santunan Duka PDK : Perawatan Darurat Akibat Kecelakaan RJ ASO : Rawat Jalan (Outpatient) MCU : Medical Check Up PA (MD) : Personal Accident (Meninggal Dunia) KM : Kaca Mata PA (CT) : Personal Accident (Cacat Tetap) M : Melahirkan Catatan : a) Persyaratan keabsahan kuitansi : - Tanggal - Cap/stempel, nama dokter, nama instansi, no. Telpon, alamat b) Imunisasi disertai dengan rincian. c) Dalam hal kuitansi asli hanya menyebutkan total biaya perawatan maka sebaiknya dilengkapi dengan rincian biaya perawatan d) Kuitansi asli tidak sama dengan daftar rincian biaya perawatan. e) Apabila Kuitansi pemeriksaan laboratorium (butir 9) menjadi 1 paket dengan biaya dokter maka diberikan perincian(biaya dokter,imunisasi,obat, lab, adm) agar dapat diadministrasikan sesuai plafond masing-masing. f) Untuk kuitansi rawat jalan agar dilengkapi/dicantumkan dengan diagnosa dokter (dalam hal kuitansi tidak tercantum diagnosa dokter, dapat digunakan formulir 4). 58

Lampiran-6 SISTEM DAN PROSEDUR PEMBUKUAN A. KLAIM SISTEM PROVIDER i. Pengajuan klaim yang mengalami biaya yang tidak ditanggung (risiko sendiri) Pegawai A (Jenjang Jabatan AMGR atau dengan Hak kelas IIA) menjalani rawat inap selama 8 hari. Ybs memilih salah satu Rumah Sakit Provider dengan memanfaatkan fasilitas kelas IB (satu kelas di atas haknya). Dengan memilih rumah sakit Provider cukup menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life. Dengan menunjukkan kartu Peserta Askes BNI Life, maka Rumah sakit akan mengajukan permintaan Surat Jaminan kepada BNI Life,dengan demikian maka pembayarannya ditangani oleh BNI Life. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang tagihkan oleh Rumah Sakit sebesar Rp. 15.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 14.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena memilih 1 kelas diatas haknya) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 14.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 1.000.000,- BNI Life menagihkan ke YKP. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi masuk dalam kategori Yang Tidak Ditanggung, maka atas selisih biaya sebesar Rp. 1.000.000,- YKP akan mendebet Unit ybs. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.15.000.000,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.1.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 59 Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 4. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : a/b BNI melalui YKP Rp.- a/b Peserta Rp.1.000.000,- (risiko sendiri akibat pemilihan kelas kamar yang lebih tinggi). YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.1.000.000,-. 5. Penyelesaian tagihan a/b Peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000

ii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit Pegawai A pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 14.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 6.000.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 2.000.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 6.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Pegawai A pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon Rawat Inap yaitu sebesar Rp. 2.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 1.800.000,- Tanggungan Peserta : 10% X Rp. 2.000.000,- = Rp. 200.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.2.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. 4. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.1.800.000,- - a/b Peserta Rp. 200.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.200.000,-. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr.Giro BNI Life Rekg.0010733548 Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP 2.000.000 200.000 2.000.000 200.000 Penyelesaian overlimit sebesar Rp.1.800.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan 60

No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 5. Penyelesaian Overlimit a/b peserta di Unit BNI iii. Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg. 200.000 200.000 Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai A pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai A menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp.8.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 8.000.000,- - Tagihan Rawat Inap Rp. 7.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri, Seperti: extra bed penunggu, telpon) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menagihkan ke YKP sebesar Rp.8.000.000,-. Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp.7.000.000,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- Tanggungan Peserta :10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,- Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp. 700.000,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp.1.000.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT Peserta masuk RS dengan menunjukkan KARTU 1. ASKES BNI Life 2. Setelah dinyatakan sembuh, Peserta keluar dari RS. Pihak RS menagih biaya perawatan ke BNI Life dan BNI Life membayar biaya perawatan ke RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). BNI Life melakukan perhitungan hak/kewajiban Peserta, bila ada overlimit/klaim yang tidak ditanggung ditagihkan kepada YKP. 3 BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life 8.000.000 8.000.000 61

No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 4. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.6.300.000,- - a/b Peserta o overlimit Rp. 700.000,- o by risiko sendiri Rp.1.000.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.1.700.000,-. Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg. Kr. Giro Hospitalisasi YKP 1.700.000 1.700.000 Penyelesaian overlimit sebesar Rp.6.300.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI setiap Tri wulan 5. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 1.700.000 1.700.000 62

B. KLAIM SISTEM INDEMNITY i. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai B (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit II A) menjalani Rawat Inap di kelas I (naik satu kelas di atas haknya) pada Rumah Sakit X selama 10 hari. Karena Rumah Sakit X belum bekerja sama dengan BNI Life, kemungkinan surat jaminan dari BNI Life belum dapat diterima. Untuk memudahkan, Pegawai B dapat meminta Surat Jaminan dari Unit BNI tempatnya bekerja. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.17.000.000,- maka Unit Bank membayar terlebih dahulu tagihan rawat Inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet Rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 15.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai B) Tanggungan Peserta Rp. 1.800.000,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 200.000,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 15.000.000,-, (Plafon AMGR sebesar Rp.20.000.000,-) sedangkan selisihnya sebesar Rp. 2.000.000,- ditagihkan ke YKP. Atas penagihan dari BNI Life, YKP meneliti tagihan biaya yang tidak ditanggung BNI Life. Dari penelitian tesebut diketahui bahwa tagihan biaya yang tidak ditanggung diakibatkan oleh pemilihan kelas yang lebih tinggi dan penggunaan telepon selama perawatan termasuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP mendebet Unit BNI selisih biaya sebesar Rp. 2.000.000,-. Unit organisasi ybs selanjutnya membebankan kepada Pegawai A. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah dinyatakan sembuh,rs menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.17.000.000,- (lihat lampiran 3) 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.17.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. 5. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.15.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.2.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekening RS Cab. Pasar Mayestik Db.Giro Hospitalisasi Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life YKP 17.000.000 2.000.000 17.000.000 2.000.000 63

No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 6. YKP menghitung beban tertanggung sebesar Rp.2.000.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta dengan mendebet rekening Unit tersebut sebesar Rp.2.000.000,-. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000 ii. Penggantian klaim yang mengalami Overlimit Pegawai B pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Rumah Sakit X) selama 8 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Apabila dalam perawatan tersebut, biaya yang ditagihkan oleh Rumah sakit sebesar Rp.9.000.000,- maka Unit BNI membayar terlebih dahulu tagihan rawat inap ybs pada Rumah Sakit X. Atas pembayaran yang dilakukan, Unit BNI dapat langsung mendebet rekening BNI Life dan setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life, diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai B Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 15.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 5.000.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 9.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 4.000.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 5.000.000,-, kelebihan diatas Plafon manfaat Rawat Inap Rp.4.000.000,- (Melebihi Manfaat Rawat Inap), ditagihkan ke YKP. Pegawai B pada perawatan untuk kedua kalinya telah memenuhi aturan yang ada, untuk itu kelebihan tagihan yang diatas Plafon yaitu sebesar Rp. 4.000.000,- oleh YKP diberlakukan ketentuan : Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 3.600.000,- Ditanggung Peserta : 10% X Rp. 4.000.000,- = Rp. 400.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.9.000.000,- (lihat lampiran 11-b) 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.9.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekening RS 9.000.000 9.000.000 64

No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 5. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.5.000.000,- (sesuai plafon) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.4.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life 4.000.000 4.000.000 6. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.3.600.000,- - a/b Peserta Rp. 400.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.400.000,-. Cab. Pasar Mayestik Db.Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP 400.000 400.000 Penyelesaian overlimit sebesar Rp.3.600.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 400.000 400.000 iii. Pengajuan Klaim yang mengalami Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai B pada tahun Polis yang sama, kembali menjalani perawatan untuk ketiga kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama (Non Provider) selama 5 hari. Pada perawatan yang ketiga kalinya, Pegawai B menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih BNI Life sebesar Rp. 5.000.000,- maka setelah dilakukan verifikasi oleh BNI Life akan diperoleh perincian sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai A Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 20.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 0,- Biaya Rawat Inap yang ketiga kalinya Rp. 8.000.000,- Kelebihan diatas Plafon Rawat Inap Rp. 8.000.000,- - Tagihan Rawat Inap Rp. 7.000.000,- (Perhitungan sesuai hak kelas) - Tanggungan Peserta Rp. 1.000.000,- (karena biaya diluar polis/risiko sendiri) Atas Penagihan tersebut, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life dengan ketentuan : Kelebihan tagihan diatas plafon Rawat Inap Rp.7.000.000,- Ditanggung BNI melalui YKP : 90% X Rp.7.000.000,- = Rp.6.300.000,- Tanggungan Peserta :10% X Rp.7.000.000,- = Rp. 700.000,- 65

Dengan demikian tanggungan peserta menjadi Rp.1.700.000,-, yang terdiri dari : Tanggungan Peserta untuk overlimit (10%) Rp. 700.000,- Biaya diluar polis (risiko sendiri) Rp.1.000.000,- Dengan munculnya biaya yang ditanggung Peserta maka YKP akan mendebet Unit BNI seperti pada proses rawat inap sebelumnya. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta masuk RS mendapat jaminan dari Unit BNI 2. Setelah peserta dinyatakan sembuh, RS menagihkan biaya perawatan kepada unit BNI. 3 Unit membayar biaya perawatan peserta kepada RS sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3). 4. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life melalui Cab. Menteng sebesar Rp.8.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekening RS 8.000.000 8.000.000 5. - BNI Life menghitung biaya perawatan yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.0,- (plafon sudah habis) dan BNI Life membuat daftar tagihan ekses klaim kepada YKP sebesar Rp.8.000.000,- (lihat lampiran 3) dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. - YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui BNI cabang pengelola gironya. Cab. Pasar Mayestik Db. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 Kr. Giro BNI Life Rekg.0010733548 8.000.000 8.000.000 6. YKP menghitung beban yang ditanggung BNI melalui YKP dan Peserta, misalnya : - a/b BNI melalui YKP Rp.4.050.000,- - a/b Peserta krn overlimit Rp. 450.000,- - a/b Peserta krn by diluar polis Rp. 500.000,- YKP kemudian meminta kepada Cabang pengelola rekening gironya untuk membebankan kepada Peserta melalui unitnya dengan mendebet rekening unit tersebut sebesar Rp.950.000,-. Cab. Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Rek 0015028453 950.000 950.000 Penyelesaian overlimit sebesar Rp.4.050.000,- ditalangi terlebih dahulu oleh YKP dan selanjutnya ditagihkan ke BNI SDM setiap Tri wulan 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI Unit BNI Db. Rekening Pegawai Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 950.000 950.000 66

C. PROSES KLAIM DENGAN SISTEM REIMBURSEMENT i. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Biasa Pegawai C (Jenjang Jabatannya AMGR) membeli kacamata (Lensa & Bingkainya) pada Optik X, seharga Rp. 500.000,-. Kemudian yang bersangkutan mengajukan penggantian Kacamata tersebut melalui Unit Organisasinya dengan menyertakan Kuitansi Asli pembelian yang dilampiri ukuran lensa dari Optik. Perhitungan : Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai C melalui Unit BNI, maka BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Pegawai C Rp. 500.000,- (Sesuai Kuitansi dari Optik X) Penggantian dari BNI Life sebesar Rp. 400.000,- (Sesuai Plafon Manfaat KM untuk AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 100.000,- (Overlimit) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp. 400.000,-, yang kemudian dikreditkan kerekening gaji Pegawai C. Sedangkan overlimitnya (yang tidak ditanggung) merupakan beban pegawai sepenuhnya.. BNI Life menginformasikan klaim kacamata Pegawai C ke YKP. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan kacamata sebesar Rp.500.000,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. BNI Life menghitung biaya pembelian kacamata yang menjadi beban BNI Life sebesar Rp.400.000,- (sesuai hak) dan memberikan otorisasi kepada Unit untuk mendebet rekening BNI Life. Unit BNI Db.Giro BNI Life Rekg.0010733548 Kr. Rekg Pegawai 400.000 400.000 Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP. 67

ii. Proses Klaim Dengan Sistem Reimbursement Dengan Talangan (Terbatas hanya untuk Rawat Inap, Melahirkan dan Haemodialisa Kronis) 1. Pengajuan Klaim yang mengalami biaya diluar polis (risiko sendiri) Pegawai D (Jenjang Jabatannya AMGR dengan Hak kelas Rumah Sakit IIA) menjalani Rawat Inap selama 6 hari (Manfaat Rawat Inap). Pegawai D merencanakan akan membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit (Reimbursement). Apabila dalam perawatan tersebut, Rumah sakit menagih Pegawai D sebesar Rp.10.000.000,- maka ybs membayar terlebih dahulu seluruh tagihan Rumah Sakit, kemudian meminta bantuan Unit BNI tempatnya bekerja untuk menagihkan Biaya Pengobatannya dan mengajukan permintaan Talangan. Atas permintaan tersebut Unit membayar sebesar 75% atau Rp. 7.500.000,-, kemudian Unit mendebet rekening BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkasnya. Atas tagihan yang diajukan oleh Pegawai D melalui Unit BNI, BNI Life akan melakukan verifikasi, sehingga diperoleh perincian sebagai berikut : Tagihan Rawat Inap Rp. 6.500.000,- (lebih kecil dari talangan) (Perhitungan sesuai hak kelas Pegawai D) Tanggungan Peserta Rp. 3.250.000,- (karena memilih 1 kelas diatas Hak AMGR) Tanggungan Peserta Rp. 250.000,- (Penggunaan Telepon selama perawatan) Berdasarkan rincian tersebut, BNI Life akan menanggung sebesar Rp.6.500.000,-,. Sedangkan biaya pengobatan yang tidak ditanggung oleh BNI Life sebesar Rp.3.500.000,- ditagihkan ke YKP dan mengirimkan berkasnya ke YKP untuk dilakukan penyelesaian. Atas tagihan yang diterima, YKP meneliti selisih tagihan yang diajukan BNI Life, dan oleh karena tagihan kelebihan biaya yang diakibatkan oleh kelebihan talangan, pemilihan kelas yang lebih tinggi dan Penggunaan Telepon selama Perawatan masuk dalam kategori Tanggungan Peserta, maka YKP tidak memberikan penggantian dan selanjutnya memberitahukan/mendebet kepada Unit sebesar Rp. 3.500.000,-. Unit memperhitungkan dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai sebagai berikut : = Hak penggantian - Talangan = Rp. 6.500.000,- - Rp. 7.500.000,- = minus Rp.1.000.000,- yang merupakan kelebihan talangan sehingga menjadi beban peserta. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp.10.000.000,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp.10.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg.0010733548 Kr. Medical Yadib 10.000.000 10.000.000 68

No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 4. Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp.7.500.000,- 5. BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp. 6.500.000,- Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp.10.000.000,- Sehingga kelebihan pembebanan sebesar Rp.3.500.000,- (lihat lampiran) ditagihkan ke YKP dengan melampirkan berkas biaya perawatan kepada YKP. YKP membayar tagihan ekses klaim tersebut ke BNI Life melalui cabang pengelola gironya 6. YKP menghitung beban yang menjadi tanggungan Peserta sebesar Rp.3.500.000,-. 7. Penyelesaian Overlimit dan biaya diluar polis (risiko sendiri) a/b peserta di Unit BNI. Penyelesaian kelebihan pembebanan ke BNI Life Rp.2.500.000,-. Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai Cabang Pasar Mayestik Db Giro Hospitalisasi YKP Rekg.0015028453 Kr. Giro BNI Life Cabang Pasar Mayestik Db. Persekot Yadib By. Perwt Peg Kr. Giro Hospitalisasi YKP Unit BNI Db. Medical Yadib Kr.Persekot Yadib By Perwtn Peg. 7.500.000 3.500.000 3.500.000 2.500.000 7.500.000 3.500.000 3.500.000 2.500.000 Penagihan kelebihan pembayaran talangan sebesar Rp.1 Juta dari pegawai. Db. Rekening Pegawai Kr. Persekot Yadib By Perwtn Peg. 1.000.000 1.000.000 2. Penggantian klaim tanpa overlimit Pegawai D pada tahun Polis yang sama, menjalani perawatan untuk kedua kalinya dengan memilih Rumah Sakit yang sama selama 10 hari. Pada perawatan yang kedua kalinya, ybs menggunakan Manfaat Rawat Inap sesuai Hak kelasnya. Atas perawatan tersebut Rumah Sakit menagih sebesar Rp. 12.000.000,- yang kemudian dibayar terlebih dahulu oleh ybs (Reimbursement). Kemudian Pegawai D mengajukan permintaan Talangan ke Unit BNI dan mengajukan penggantian biaya ke BNI Life melalui Unit. Atas permintaan tersebut Unit memberikan talangan sebesar 9.000.000,-. Unit kemudian akan mendebet BNI Life sebesar Rp. 12.000.000,-. Atas Tagihan dari Unit BNI, maka BNI Life melakukan verifikasi sehingga diketahui perinciannya sebagai berikut : Plafon Manfaat Rawat Inap Pegawai D Rp. 20.000.000,-/tahun (Jenjang AMGR) Manfaat Rawat Inap yang telah digunakan Rp. 6.500.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 13.500.000,- Biaya Rawat Inap yang kedua kalinya Rp. 12.000.000,- Sisa Plafond Manfaat Rawat Inap Rp. 1.500.000,- BNI Life menanggung sebesar Rp. 12.000.000,- dan memberitahukan kepada YKP bahwa pembayaran telah diselesaikan. Untuk selanjutnya YKP akan memberitahukan kepada Unit 69

bahwa seluruh Biaya Perawatan ditanggung oleh BNI Life (tidak ada Over Limit). Unit memperhitungkannya dengan Talangan yang telah diberikan kepada Pegawai. No. LANGKAH KERJA PEMBUKUAN BNI/UNIT 1. Peserta membayar terlebih dahulu seluruh tagihan biaya perawatan dari RS sebesar Rp.12.000.000,- 2. Peserta menyampaikan dokumen asli tagihan klaim RS ke unit BNI untuk diteruskan ke BNI Life. 3. Unit BNI membebankan biaya perawatan kepada BNI Life sebesar 100% atau Rp.12.000.000,- dan mengirimkan berkas klaim ke BNI Life. Unit BNI Db. Giro BNI Life (100%) Rekg.0010733548 Kr. Medical Yadib 12.000.000 12.000.000 4. Unit memberikan talangan kepada Pegawai sebesar 75% dari tagihan klaim atau Rp.9.000.000,- 5. BNI Life menghitung biaya perawatan : Beban seharusnya BNI Life (sesuai Hak) Rp.12.000.000,- Beban yang telah didebet ke BNI Life Rp.12.000.000,- Sehingga pembebanan yang dilakukan oleh unit sudah sesuai dengan pembayaran klaim. Db. Medical Yadib (75%) Kr. Rekg. Pegawai 9.000.000 9.000.000 Surat BNI Life disampaikan ke Unit Pegawai ybs dan tembusan surat disampaikan ke YKP. 6. Penyelesaian pembayaran klaim di Unit kepada pegawai ybs sebesar Rp.3.000.000,- Unit BNI Db. Medical Yadib Kr. Rekg Pegawai 3.000.000 3.000.000 70

LAMPIRAN 7 DAFTAR PROVIDER RAWAT INAP BNI LIFE INSURANCE BAGI PEGAWAI AKTIF No Provider Name Alamat Kota Telp Fax AMBON 1 RS Bhakti Rahayu Ambon Jl. A.Yani (belakang RRI) Ambon 0911-342746 0911-311741 AMPENAN UTARA 2 RS Santo Antonius Jl. Koperasi No. 61 - Ampenan Utara 0370-636767 0370-635577 BALEENDAH 3 RS Islam Al-Ihsan Jl. Ki Astramanggala Baleendah 022-5940872 022-5941709 BALIKPAPAN 4 RS Balikpapan Husada Jl. MT. Haryono No. 09 (Ring Road) 71 Balikpapan 0542-7206509 0542-7206517 5 RS Pertamina Balikpapan Jl. Jend.Sudirman No.1 Balikpapan 0542-517802 0542-736134 6 RS Restu Ibu BALONGBENDO 7 RS Anwar Medika BANDA ACEH 8 RS. Teungku Fakinah Jl. Jenderal Ahmad Yani No 6 Jl. Raya By Pass Krian Km.33 Jl. Jend. Sudirman No. 27-29 Balikpapan 0542-427344 054222304 Balongbendo 031-8972052 031-8988313 Banda Aceh 0651-47646 065147646 9 RS. TK II Iskandar Muda Jl. Kesehatan No. 1 Banda Aceh 0651-24712 065122550 BANDAR LAMPUNG 10 RS Imanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta BANDUNG Bandar Lampung 0721-704900 0721-704807 11 RS Advent Bandung Jl. Cihampelas No 161 Bandung 022-203 4386 022 204 1034 12 RS Al-Islam Bandung Jl. Soekarno Hatta No.644 Bandung 022-7562046 022-7563233 13 RS Bersalin Monalisa Medical Center Jl. Moch. Ramdan No.32 Bandung 022-5211311 022-5200162 14 RS Imanuel Jl. Kopo No. 161 Bandung 022-203 4386 022-4211086 15 RS Mata Cicendo Jl. Cicendo No. 4 Bandung 022-4231280 022 4201962 16 RS Muhammadiyah Bandung Jl. KH Ahmad Dahlan No 53 Bandung 022-730 1062 022 730 6458 17 RS Rajawali Bandung Jl. Rajawali No. 38 Bandung 022-6011913 022-6032077 18 RS Santosa Bandung International Hospital Jl. Kebon Jati No. 38 Bandung 022-4248222 022-84468598 19 RS ST. Borromeus Jl. Ir. H. Juanda No.100 Bandung 022-2552002 022-2504235 20 RS. Cahya Kawaluyan Jl. Parahyangan Km. 3 Kav. HOS Bandung 022-680 3700 022 680 3711 21 RS. Hermina Pasteur Jl. Dr. Junjunan No. 107 Bandung 022-6072525 022 6037815 22 RS. Mitra Kasih Jl. Raya Cibabat No 341 Bandung 022-665 4852 022 665 4875 23 RSU Pindad Jl. Jend. Gatot Subroto 517 Bandung 022-7309807 022 7322468

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 24 RSUP Paviliun Parahyangan Dr. Hasan Sadikin Bandung BANGIL Jl. Pasteur nomor 38 Bandung 022-2035986 022-2040028 25 RSUD. Bangil Jl. Dr. Sutomo No. 101 Bangil 0343-744900 0343742189 BANGSAL 26 RS Sido Waras BANJARMASIN Jl. Raya Pasar Sawahari Km. 10 Bangsal 0321-589999 0321-589999 27 RS Islam Banjarmasin Jl. S. Parman No. 88 Banjarmasin 0511-3354896 0511-3351690 28 RS Sari Mulia Jl. Pangeran Antasari 139 Banjarmasin 0511-3266961 0511 29 RS TK III dr. R. Soeharsono Banjarmasin 30 RS Al-Huda 31 BANYUWANGI RS Islam Fatimah Banyuwangi Jl. Mayjen Sutoyo Banjarmasin 0511-68422 0511-57154 Jl. Raya Gambiran No. 225 Banyuwangi 0333-842 033 0333-845 060 Jl. Jember No. 25 Banyuwangi 0333-421451 0333-423204 32 RS Yasmin Banyuwangi Jl. Letkol Istiqlal 80-84 Banyuwangi 0333-424671 0333-418219 BATAM 33 RS Awal Bros Batam Jl. Gajah Mada Kav. 1 Batam 0778-431777 0778-430777 34 RS Budi Kemuliaan Jl. Budi Kemuliaan Batam 0778-458855 0778454055 35 RS Harapan Bunda Batam Jl. Seraya No.1 Batam 0778-457333 0778-456800 36 RS Bersalin Budi Rosari BEKASI Jl. Mahkota Simpang No. 1 Batam 0778-427854 0778-432833 021 37 Global Awal Bros Hospital Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18 Bekasi 021-8868888 88855210 Jl. Raya Imam Bonjol N0. 021 38 RB. Ridhoka Salma Bekasi 021-89116527 7 89116528 39 RS Amanda Jl. Raya Serang No. 83 Bekasi 021-8971643 021-8970808 40 RS Ananda Bekasi Jl. Sultan Agung No. 173 Bekasi 021-8854338 41 RS Bersalin Adhiputri Jl. Raya H. Bosih No. 115 Bekasi 021-883 39140 42 RS Bersalin Taman Harapan Baru Jl. Taman Harapan Baru Raya Blok R-1 No.20 Bekasi 021-88871202 021-88950141 021-88871203 43 RS Bhakti Kartini Jl. R.A. Kartini No.11 Bekasi 021-8801954 021-8824228 44 RS Budi Lestari Jl. KH. Noer Alie No.2 Bekasi 021-8842336 45 RS Citra Harapan 46 RS Global Awal Bros Hospital Jl. Raya Harapan Indah, Kawasan Sentra Niaga No. 3-5, Bekasi 021-88870606 Jl. KH. Noer Ali Kav 17-18 Bekasi 021-8868888 021-8893487 021-88975555 021-88855210 47 RS Graha Juanda Jl. Ir. H. Juanda No. 326 Bekasi 021-8811832 021-8834680 48 RS Harapan Keluarga (Harapan international) Jl. Kasuari Raya Kav. IA- IB Bekasi 021-89840745 021-89835839 72

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 021 49 RS Hermina Bekasi Jl. Kemakmuran No. 39 Bekasi 021-884 2121 88952275 Jl. KI. Hajar Dewantara 021-50 RS Hosana Medica Pilar Bekasi 021-89116176 No. 33, 89116179 RS Hosana Medica Lippo 021-51 Jl. Ruko Thamrin Blok C3 Bekasi 021-8972472 Cikarang 89900769 52 RS Jasa Kartini Jl. Sarianingrat No. 2 Bekasi 0265-331808 0265-327630 53 RS Juwita Jl. M. Hasibuan No.78 Bekasi 021-8829590 021-8829592 54 RS Medika Cikarang 55 RS Medirosa Jl. Raya Industri Pasir Gombong Jl. Industri Tegal Gede No. 09 Bekasi 021-8904160 021-8904159 Bekasi 021-89833216 021-8934979 56 RS Mekar Sari Bekasi Jl. Mekar Sari no.10 Bekasi 021-8802641 021-8810055 57 RS Mitra Keluarga Bekasi Jl. Jend Ahmad Yani Bekasi 021-8853333 021-8842550 58 RS Permata Bekasi Jl. Legenda Raya No. 9 Bekasi 021-8251919 59 RS Permata Bunda Bekasi 60 RS. Bhakti Husada 61 RS. Harapan Internasional Perum Grama Puri Tamansari Blok C1 No. 8-10 Jl. RE Marthadinata (by pass) Jl.Kasuari Raya Kav. 1A- 1B Bekasi 021-88328001 021-82609705 021-88328002 Bekasi 021-890 0530 021 890 0570 Bekasi 021-89840745 021 89835839 62 RS. Hosana Medika Jl. Pramuka No. 12 Bekasi 021-8221570 021 8221574 63 RS. Hosana Medika Ruko Thamrin C3 Bekasi 021-8792472 64 RS. Kartika Husada Jl. Raya Mangunjaya no.07 Bekasi 021-88327281 65 RS. Karya Medika Jl. Imam Bonjol No. 9B Bekasi 021-890 3004 66 RS. Keluarga Bekasi Timur 67 RS. Medika 68 RS. Medika Galaxi 69 RS. Permata Bunda 70 RS. Rawa Lumbu Jl. Pengasinan - Rawasemut Jl. Raya Pasir Gombong Jababeka Gardenia Raya Blok BA 1 No. 11 Jl. Mr. Iwa Kusumasumantri No. 1 Jl. Dasa Darma Kav. 20-23 021 89900769 021 88327281 021 89107753 Bekasi 021-89999222 021 8820707 Bekasi 021-8904160 021 8904159 Bekasi 021-82417777 021 82414087 Bekasi 0265-771650 0265 Bekasi 021-82422511 021 71 RS. Sentosa Jl. Pahlawan No. 60 Bekasi 021-880 6140 021 881 4950 021 72 RS. Siloam Cikarang Jl. MH Thamrin Kav. 105 Bekasi 021-89901088 89900022 Jl. Raya Narogong No. 021-73 RS. St. Elisabeth Bekasi Bekasi 021-8243 0101 202, 82432083 74 RS.Annisa Jl. Cikarang Baru No. 31 Bekasi 021-89909010 021 75 RSB. Permata Bunda Jl. Gramapuri I Blok CI No. 8-10 Bekasi 021-88328001 021 88328002 76 RSIA Anna Bekasi Jl. Pekayon Raya No. 36 Bekasi 021-8243 221 021 8241 907 77 RSIA Anna Medika 78 RSIA Graha Asri Jl. Raya Perjuangan No.45 Jl. Citanduy Raya Blok L 11 No. 1, Bekasi 021-88973042 Bekasi 021-89142968 021-88973042 021-98142968 73

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 79 RSIA Jati Sampurna Jl. Studio ANTV, Desa Jati Raden 74 Bekasi 021-8451457 021-8455712 80 RSIA Karya Medika II Jl. Hasanudin No. 63 Bekasi 021-88361980 021 88327514 81 RSIA Sritina Jl. Imam Bonjol No.80 Bekasi 021-8900579 021-8911065 BENGKULU 82 RS Rafflesia Bengkulu Jl. Mahoni No.10 Bengkulu 0736-21710 BOGOR 83 RS Azra Jl. Raya Pajajaran No.219 Bogor 0251-8318456 0251-331773 84 RS Bogor Medical Center Jl. Padjadjaran Indah V No. 97 Bogor 0251-839061-9 85 RS Islam Bogor Jl. Perdana Raya No. 22 Bogor 0251-316822 86 RS Karya Bhakti Jl. Dr. Semeru No.120 Bogor 0251-8312292 87 RS Mary Cileungsi Jl. Narogong Raya Km. 21 Bogor 021-82493902 88 RS MHT Cileungsi Jl. Raya Narogong Km. 16 Bogor 021-8235052 89 RS Salak 90 RS. Bina Husada Jl. Jenderal Sudirman No 8 Jl. Mayor Oking Jayaatmadja 101 0251-8353419 0251-8347139 0251-8371001 021 82493902 021-82491331 Bogor 0251-344 609 0251345 444 Bogor 021-8753422 021 8752463 91 RS. Hermina Bogor Jl. Ring No. 1 - kav. 21-25 Bogor 0251-328222 0251328252 92 RSIA Trimitra 93 RSU PMI BONTANG Jl. Raya Jakarta Bogor Km. 43 Jl. Raya Padjajaran No. 80 Po Box 59 Bogor 021-8763055 021-8755311 Bogor 0251-8324080 0251-8382936 94 RS. Pupuk Kaltim Jl. Oxygen No. 1 Bontang 0548-41118 054841555 95 Yabis Al - Ikhlas Jl. Bayangkara No. 26 Bontang 0548-200038 0548 96 BRASTAGI RS Efarina Etaham Brastagi 97 RS. Siti Hajar BUKITTINGGI Jl. Jamin Ginting Berastagi Jl. Letjen. Jamin Ginting No.20 Brastagi 0628-323716 0628-3237086 Brastagi 061-8213187 061 98 RSU Madina Jl. Guru Hamzah No. 17 Bukittinggi 0752-21388 0752-626677 CIANJUR 99 RSUD Cianjur Jl. Rumah Sakit No.1 Cianjur 0263-284277 0263-284277 CIKAMPEK 100 RS Citra Sari Husada Jl. Raya Kosambi Cikampek 0267-437507 0267-738681 101 RS Karya Husada Jl. A. Yani No.98 Cikampek 0264-316188 0264-301626 102 RSU. Aqma CILACAP Jl. Raya Ciselang- Cikampek Utara Cikampek 0264-319307 02648386829 103 RS Islam Fatimah Cilacap Jl. Ir. H. Juanda No.20 Cilacap 0282-542396 0282-541065

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 104 RS Pertamina Cilacap Jl. Dr. Setiabudi No.1 Cilacap 0282-509900 0282-531921 105 RSI. Fatimah Cilacap Jl. Ir. H Juanda No. 20 Cilacap 0282-542396 0282541065 106 RS. Aminah CILEDUG Jl. HOS Cokroaminoto No.4A Ciledug 021-7371919 021 7371333 107 RS. Bhakti Asih Jl. Raden Saleh No. 10 Ciledug 021-7305662 021 7310477 108 RS. Sari Asih Ciledug Jl.Ciledug Raya No.38 Ciledug 021-7333430 021 7333441 CILEGON 109 RS Krakatau Steel Jl. Semang Raya Cilegon 0254-396 333 0254392 972 110 RS. Mutiara Bunda Jl. Raya Cilegon Cilegon 0254-399988 0254399968 111 RSIA Kurnia Jl. Jombang Masjid No.4 Cilegon 0254-391161 0254-397023 CIREBON 112 RS Ciremai Jl. Kesambi No 237 Cirebon 0231-208 966 0231231 625 113 RS Pelabuhan Cirebon Jl. Sisimangaraja No. 45 Cirebon 0231-208 948 0231234 670 114 RS Pertamina Cirebon Jl. Raya Patra Klayan Cirebon 0231-224 646 0231209 328 115 RS Putera Bahagia Jl. Ciremai Raya 114 Cirebon 0231-485654 0231-482328 116 RS BaliMed 117 118 DENPASAR RS Bersalin Harapan Bunda RS Bhakti Rahayu Denpasar Jl. Mahendradatta No. 57 X Denpasar 0361-7926655 0361-361484 Jl. Tukad Unda No. 1 Denpasar 0361-265532 0361-265532 Jl. Gatot Subroto II/11 Denpasar 0361-430245 0361-430833 119 RS Dharma Usadha Jl. P.B. Sudirman No.50 Denpasar 0361-227560 0361-234824 120 RS Umum Kasih Ibu Bali Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar 0361-223036 0361-238690 121 RSIA Puri Bunda 122 DEPOK RS Bersalin Citama Cipayung (Pusat) 123 RS Bhakti Yudha Jl. Gatot Subroto VI No. 19 Denpasar 0361-437999 0361-433988 Jl. Raya Cipayung No. 27 Depok 021-87989203 021-8782869 Jl. Raya Sawangan No. 2A Depok 021-7520082 021-7775862 124 RS Harapan Depok Jl. Pemuda No.10 Depok 021-7520009 021-7765883 125 RS Hasanah Graha Afiah Jl. Raden Saleh No. 42 Depok 021-77826267 021-77826260 126 RS Hermina Depok Jl Raya Siliwangi No 50 Depok 021-77202525 021 776 3309 127 RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya Depok 021-77210700 128 RS Puri Cinere (Hospital Cinere) Jl. Maribaya Blok F Santa II No. I - X 021-77212155 Depok 021-7545488 021-7545486 129 RS Sentra Medika Jl. Raya Bogor KM 33 Depok 021-874 3790 021-874 3230 130 RS Tugu Ibu Jl. Raya Bogor Km. 29 Depok 021-8710870 021-8708266 131 RS. Simpangan Depok Jl. Raya Jakarta - Bogor Km. 36 Depok 021-8741549 021 8741574 75

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 132 RSIA Tumbuh Kembang GRESIK Jl. Raya Bogor Km. 31 No. 23 76 Depok 021-8701873 021-8701872 133 RS Petrokimia Gresik Jl. Jend. A. Yani No. 69 Gresik 031-3978658 031-3981232 JAKARTA BARAT 134 RS Bhakti Mulia 135 RS Husada Jakarta Jl. AIPDA KS. Tubun No. 79 Jl. Raya Mangga Besar 137-139 Jakarta Barat 021-5481625 021-5331544 Jakarta Barat 021-6260108 021-6497494 136 RS Jantung Harapan Kita Jl. S. Parman Kav. 87 Jakarta Barat 021-5668285 021-5601816 137 RS Kanker Dharmais Jl. Let. Jend. S. Parman Kav.84-86 Jakarta Barat 021-5681570 021-5681579 138 RS Pelni Petamburan Jl. KS Tubun 92-94 Jakarta Barat 021-5306901 021-5483145 139 RS Royal Taruma Jl. Daan Mogot No. 34 Jakarta Barat 021-56958338 140 RS. Dharmais 141 RS. Medika Permata Hijau Jl. Letjen S Parman Kav 84-86 Jl. Raya Kebayoran Lama No. 64 021-56958589 Jakarta Barat 021-568 1570 021 568 1579 Jakarta Barat 021-5347411 142 RS. Puri Mandiri Kedoya Jl. Raya Kdeoya No. 2 Jakarta Barat 021-5828299 143 RSAB Harapan Kita 144 RSUD Cengkareng 145 West Siloam Hospital JAKARTA PUSAT 146 RS Islam Cempaka Putih 147 RS Abdi Waluyo Jl. Letjen. S Parman Kav 87 Jl. Kamal Raya Bumi Cengkareng Indah Jl. Raya Pejuangan Kav. III Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jl. HOS Cokroaminoto No 31-33 Jakarta Barat 021-566 8284 021 560 1816 Jakarta Barat 021-54372874 021-53654512 021 58358475 021-54374844 Jakarta Barat 021-530 0888 021 5300876 Jakarta Pusat 021-424 4208 021 420 6681 Jakarta Pusat 021-314 4989 021 330866 148 RS Bersalin YPK Jl. Gereja Theresia No. 22 Jakarta Pusat 021-3909725 021-3909806 149 RS Bunda Jakarta Jl. Teuku Cik Ditiro No. 20 Jakarta Pusat 021-322005 021-3101077 150 RS Carolus Jl Salemba Raya No 41 Jakarta Pusat 021-3904441 021-3922831 151 152 153 RS Keluarga Afiah / Menteng Mitra Afia RS Khusus Bedah THT Salemba Satu RS Khusus Kulit Rakhman Nasution Jl. Kali Pasir No.9 Jakarta Pusat 021-3154050 021-3146309 Jl. Salemba I No. 11 Jakarta Pusat 021-3913336 021-3926680 Jl. Kramat V No. 6 Jakarta Pusat 021-3909993 021-3909891 154 RS Kramat 128 Jl. Kramat Raya No.128 Jakarta Pusat 021-3909513 021-3909125 155 RS MH Thamrin Salemba 156 RS Mitra Keluarga Kemayoran Jl. Salemba Tengah No. 26-28 Jl. Landas Pacu Timur, Lapangan Tenis Danamon Jakarta Pusat 021-3904422 021-3107816 Jakarta Pusat 021-6545555 021-6545959 157 RS PGI Cikini Jl. Raden Saleh 40 Jakarta Pusat 021-38997777 021-324663 158 159 RS Sahid Sahirman Memorial Hospital RS TK. II Moh. Ridwan Meureksa Jl. Jenderal Sudirman No.86 Jakarta Pusat 021-57853911 021-57853922 Jl. Kramat Raya No.174 Jakarta Pusat 021-3150535 021-3916888

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 160 RS. Al. Dr. Mintohardjo Jl. Bendungan Hilir No 17 Jakarta Pusat 021-570 3081 021 571 1997 161 RS. Jakarta Eye Center JL. Cik Ditiro 46 Jakarta Pusat 021-310 7434 021 390 4601 162 RSIA Budi Kemuliaan Jl. Bumi Kemuliaan No.25 Jakarta Pusat 021-3842828 021-3501012 163 RSK Bedah THT Proklamasi 164 RSPAD Gatot Soebroto 165 JAKARTA SELATAN Brawijaya Women&Children Jl. Proklamasi No 43 Jakarta Pusat 021-390 0002 021 390 0947 Jl Abdul Rahman Saleh No 24 Jl. Balai Pustaka Baru No. 19 77 Jakarta Pusat 021-344 1008 021 Jl. Taman Brawijaya No. 1 Jakarta Selatan 021-7211337 021 7211364 166 Jakarta Medical Center Jl. Buncit Raya No 15 Jakarta Selatan 021-7980888 021 7940838 167 RS Asri 168 RS Gandaria 169 RS Jakarta Jl. Duren Tiga Raya No.20 Jl. Gandaria Tengah II No. 6 - Kebayoran Jl. Jend. Sudirman Kav. 49 Jakarta Selatan 021-7992211 021-79198733 Jakarta Selatan 021-7250718 021-7222038 Jakarta Selatan 021-5732241 021-5710249 170 RS Marinir Cilandak Jl. Raya Marinir KKO Jakarta Selatan 021-7805296 021-7812764 171 RS Medistra 172 RS Metropolitan Medical Centre (MMC) Jl. Jenderal Gatot Subrorto Kavling 59 Jl. H. R. Rasuna Said Kav. C21 Jakarta Selatan 021-521 0200 021-521 0184 Jakarta Selatan 021-5203435 021-5203417 173 RS Pertamina Pusat Jl. Kyai Maja No. 43 Jakarta Selatan 021-7219204 021-7203540 174 RS Pondok Indah Jl. Metro Duta Kav UE Jakarta Selatan 021-7657525 021-7502324 175 RS Prikasih 176 RS Setia Mitra Jl.RS Fatmawati - Pondok Labu Jl. RS Fatmawati No. 80-82 Jakarta Selatan 021-750 1192 021 750 4670 Jakarta Selatan 021-7656000 021-7656875 177 RS Siaga Raya Jl. Siaga Raya Kav 4-8 Jakarta Selatan 021-7972750 021-7970494 178 RS Tria Dipa Jl. Raya Pasar Minggu no 3 A Jakarta Selatan 021-7974071 021-7974074 179 RS Zahirah Jl. Sirsak No. 21 - Jakarta Selatan 021-78888723 021-7872210 180 RS. Agung Jl. Sultan Agung No. 67 Jakarta Selatan 021-829 4955 021 830 5791 181 RS. Puri Indah JL.PURI INDAH RAYA BLOK S2 Jakarta Selatan 021-25695222 021 25695265 182 RS. Tebet Jl. Let Jend MT Haryono 8 Jakarta Selatan 021-830 7540 021 831 1760 183 RSIA Aulia Jl. Jeruk Raya No. 15 Jakarta Selatan 021-7270208 021-7270208 184 RSIA Budhi Jaya Jl. Dr. Saharjo No. 120 Jakarta Selatan 021-8312378 185 186 RSIA Kemang Medical Care RSIA Muhammadiyah Taman Puring Jl. Ampera raya No.34 Jakarta Selatan 021-27545454 021 Jl. Gandaria I/20 - Jakarta Selatan 021-7229623 021-7234823 187 RSIA Tambak Jl. Tambak No. 18 Jakarta Selatan 021-2303444 021-3902550 188 RSIA. Yadika Jl. Ciputat Raya No. 5 Jakarta Selatan 021-7291074 021 72895046 189 RSM Prof Dr. Isak "AINI" Jl. Rasuna Said Jakarta Selatan 021-525 6228 021 522 4288 JAKARTA TIMUR 190 RS Dharma Nugraha Jakarta Timur 021-4707433 021-4707428

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 191 RS Evasari Jl. Rawamangun No. 47 Jakarta Timur 021-424 2854 021 424 4490 192 RS Haji Jakarta 193 RS Harapan Bunda 194 RS Harapan Jayakarta Jl. Raya Pondok Gede No. 4 Jl. Raya Bogor Km. 22 No. 41 Jl. Bekasi Timur Raya Km. 18 No. 6 78 Jakarta Timur 021-800 0694 021 800 0702 Jakarta Timur 021-8400257 021-8412977 Jakarta Timur 021-4603916 021-4608863 195 RS Harum Jl. Inspeksi Tarum Barat Jakarta Timur 021-861 7212 021 860 1030 196 RS Hermina Jatinegara Jl. Raya Jatinegara Barat 126 Jakarta Timur 021-8504371 021 8560601 197 RS Islam Jakarta Timur Jl. Raya Pondok Kopi Jakarta Timur 021-8610471 021 861 1101 RS Jantung Binawaluya 198 Jl. TB Simatupang No. 71 Jakarta Timur 021-87781605 021-8404652 Cardiac Center Jl. Raya Pondok Gede No 021 199 RS MHT Pondok Gede Jakarta Timur 021-809 3602 23 80887174 Jl. Raya Jatinegara Timur 200 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 021-280 0666 021 2800755 85A RS Omni Medical Center Jl. Pulo Mas Barat VI 201 Jakarta Timur 021-4723332 021-4718081 (RS Ongko Mulyo) No.20 Jl. Alternatif Cibubur- 021 202 RS. Meilia Jakarta Timur 021-8444 444 Cileungsi 84598952 203 RS. Pertamina Jaya Jl. Ahmad Yani No. 2 Jakarta Timur 021-4403026 021 204 RS. Polri Pusat Sukanto 205 RS. Yadika 206 RSIA Masmitra 207 RSIA Permata Cibubur 208 RSIA. Bunda Aliyah 209 RSU. Rawamangun Jl. Raya Bogor Kramat Jati Jl. Pahlawan Revolusi No. 47 Jl.Kelurahan Jatimakmur No.40 Jl. Alternatif Cibubur Cileungsi No. 6A Jl. Pahlawan Revolusi No. 100 Jl. Balai Pustaka Raya No. 29-31 Jakarta Timur 021-8094005 021 8094005 Jakarta Timur 021-861 5754 021 863 1708 Jakarta Timur 021-84971766 021-8483047 Jakarta Timur 021-8458806 Jakarta Timur 021-86602525 Jakarta Timur 021-4893531 021 4710918 210 RSU. UKI Jl. Letjen. Soetoyo Jakarta Timur 021-809 2317 021 809 2445 JAKARTA UTARA 211 RS Atma Jaya Jl. Pluit Raya No. 2 Jakarta Utara 021-66061-27 021-6606122 212 RS Gading Pluit Jl. Boulevard Timur Raya Jakarta Utara 021-4521001 021-4520390 213 RS Islam Jakarta Utara (Sukapura) 214 RS Mediros Jl. Tipar Cakung No. 5 Jakarta Utara 021-4400781 Jl. Perintis Kemerdekaan Kav. 149 021-84594263 021 88600712 021-44832228 Jakarta Utara 021-4750042 021-7891937 215 RS Mitra Kel. Kemayoran Jl. Landas Pacu Timur Jakarta Utara 021-654 5555 021 6545959 RS Mitra Keluarga Kelapa Jl. Bukit Gading Raya 021-216 Jakarta Utara 021-45852700 Gading Kav. 2 45852727 Jl. Raya Pluit Selatan No. 021-668 217 RS Pluit Jakarta Utara 021-668 5070 2 4878 021-218 RS Port Medical Center Jl. Enggano No. 10 Jakarta Utara 021-43902350 43902302 Jl. Agung Utara Raya Blok 021 219 RS Satya Negara Jakarta Utara 021-440 5457 A No 1 64717813 220 RS Sukmul Jl. Tawes No. 18 20 Jakarta Utara 021-4301269 021-4301272 221 RS. Ongko Mulyo Jl. Pulo Mas Barat VI Jakarta Utara 021-472 2719 021 471 8081

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 222 RS. Royal Progres Jl. Danau Sunter Utara Jakarta Utara 021-645 9877 021 6400778 223 RS.Hermina Podomoro JAMBI 224 RS Asia Medika Jl. Danau Agung II Blok E3 28-30 Jl. Soekarno-Hatta, Pal Merah 79 Jakarta Utara 021-640 4910 021 6518720 Jambi 0741-573333 0741-573271 225 RS Budhi Graha Jl. Dr. Setia Budi No 5 Jambi 0741-22449 0741 226 RS. St. Theresia Jl. Dr. Sutomo No. 19 Jambi 0741-23119 0741 JEMBER 227 RS Bina Sehat Jl. Jayanegara No. 7 Jember 0331-422701 228 RS Perkebunan PT PN X Jl. Bedagung No 2 Jember 0331487 104 0331485 912 229 230 JOMBANG RS DR. Moedjito Dwidjosiswojo KARAWANG RS Delima Asih Sisme Medika 231 RS Fikri Medika 232 RS Islam Karawang 233 RS. Cito Karawang 234 RS. Dewi Sri 235 RSB. Djoko Pramono KEDIRI 236 RS Baptis Kediri 237 KEDONGANAN RSU Kasih Ibu Kedonganan KOTA TEBING TINGGI 238 RS PTPN III Sri Pamela KUALA TUNGKAL 239 RSUD Kuala Tungkal KUDUS 240 RS Mardi Rahayu Kudus KUNINGAN Jl. Hayam Wuruk No.9 - Jombang 0321-864308 0321-877276 Jl. Wirasaba No. 54 Karawang 0267-403073 0267-405598 Jl. Raya Kosambi Telagasari Jl. Pangkal Perjuangan Km. 2 Jl. Arteri Tol Karawang Barat Jl. Arif Rahman Hakim No 1A Jl. Panatayuda Guro I No. 35 Jl. Brigjen Pol IBH Pranto No. 1 7 Karawang 0267-8615555 0267-8615577 Karawang 0267-414 521 0267413 277 Karawang 0267-414 245 0267414 306 Karawang 0267-402 855 0267416 620 Karawang 0267-403009 0267411 744 Kediri 0354-682170 0354-681173 Jl. Uluwatu No.69A Kedonganan 0361-703270 0361-703329 Jl. Jenderal Sudirman No. 299 - Jl. Syarif Hidayatullah No.14 Jl. AKBP R. Agil Kusumadya No.110 Kota Tebing Tinggi 0621-8452244 Kuala tungkal 0742-21621 0621-8455177 Kudus 0291-434707 0291-434711 241 RSUD 45 Kuningan Jl. Jend. Sudirman No. 68 Kuningan 0232-871885 0232-874701 242 LAMONGAN RS Muhammadiyah Lamongan LAMPUNG Jl. Jaksa Agung Suprapto No.76 Lamongan 0322-322834 0322-314048

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 243 Imanuel Way Halim Jl. Soekarno-Hatta Lampung 0721-704900 244 RS Advent Bandar Lampung 245 RS Bumi waras 246 LUMAJANG RS Wijaya Kusuma Lumajang MADIUN Jl. Teuku Umar No.48 Lampung 0721-703459 0721-786349 Jl.Wolter Monginsidi No.235 80 Lampung 0721-254589 0721-257926 Jl. Ahmad Yani No. 149 Lumajang 0334-891325 0334-888844 247 RS Santa Clara Jl. Biliton No.15 Madiun 0351-462688 0351-455780 MADURA 248 RS. Larasati Jl. Mandilaras No. 74 Madura 0324-328305 0324328305 MAGELANG 249 RS Harapan Magelang Jl. Panembahan Senopati 11 Magelang 0293-364033 0293-364036 250 RS Lestari Raharja Jl. Sutopo No. 5 Magelang 0293-362225 0293-362649 MAKASSAR 251 RS Akademis Jaury Jusuf Jl. Gunung Bulu Saraung No. 57 A Makassar 0411-317 343 0411-313914 252 RS Hikmah Jl. Latumahina No.1 Makassar 0411-872284 0411-870964 253 RS Pelamonia Jl. Jend. Sudirman no 27 Makassar 0411-324710 0411323434 254 RS Stella Maris Jl. Dr.Somba Opu No. 273 Makassar 0411-871391 0411-859545 255 RSB Sitti Khadijah Jl. RA Kartini No 15-17 Makassar 0411-324 554 0411327119 256 RSIA Catherine Booth Jl. Arief Rate No 15 Makassar 0411-873803 0411 MALANG 257 RS Islam Aisyiyah Malang Jl. Sulawesi 16 Malang 0341-326773 0341-368883 258 RS Panti Nirmala Jl. Kebalen Wetan No. 2-8 Malang 0341-331100 0341-327930 259 RS Panti Waluya Sawahan Jl. Nusakambangan No. 56 Malang 0341-362017 0341-354068 260 RSIA Melati Husada Jl. Kawi No. 32, Malang 0341-325249 MARGOREJO 0341-365094 261 RS Keluarga Sehat Pati Jl. P. Sudirman No. 7 Margorejo 0295-386111 0295-384422 MATARAM 262 RB. Exonero Jl. Pemuda 16 Mataram 0370-636454 0370647023 263 RS Risa Sentra Medika Jl. Pejanggik No. 115 Mataram 0370-625560 0370-625559 MEDAN 264 Gleni Intl. Hospital Jl. Listrik No. 6 Medan 061-4566368 061 4566585 265 RS Elisabeth Medan Jl. H Misbah No 7 Medan 061-414 4737 061 4173168 266 RS Islam Malahayati Jl. Pangeran Diponegoro No. 2 4 Medan 061-4518766 061-4519474 267 RS Methodist Jl. MH Thamrin No. 105 Medan 061-734 5661 061 736 3779

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 268 RS Permata Bunda Medan Jl. Sisingamangaraja 7 Medan 061-7362777 061-7320222 269 RS Siti Hajar Jl. Letjen. Jamin Ginting 20 Medan 061-8213187 061-8215771 270 RS. Mitra Sejati Jl. AH. Nasution No. 7 Medan 061-7875967 061 7850261 271 RSU Bunda Thamrin Jl. Sei Batang Hari No.28/30 Medan 061-4557318 061-4558218 272 RSU Herna Medan Jl. Mojopahit No. 118A Medan 061-410766 061-4153955 273 RSU Materna Jl. Teuku Umar No. 11 Medan 061-4514222 061-4155392 274 RSU Monginsidi /Boloni 275 RS Emma MOJOKERTO PADANG Jl. Wolter Monginsidi No.11 Jl. Raya Ijen Wates No. 67 Medan 061-4566879 061-4154621 Mojokerto 0321-328737 0321-334021 276 RS Bersalin Cicik Jl. Dr. Sutomo No. 94 Padang 0751-38846 0751 277 RS Bunda Medical Center (RS. Restu Ibu Padang) Jl. Proklamasi No.37 Padang 0751-23164 0751-23200 278 RS Bunda Padang Jl. Gajah Mada No.35 Padang 0751-55995 0751-54716 279 RS Islam Ibnu Sina Padang Jl. Gajah Mada Padang 0751-443115 280 RS Yos Sudarso Jl. Situjuh no 1 Padang 0751-33230 0751-30811 281 RS. Selaguri Jl. Jend. Ahmad Yani No 26 Padang 0751-219 53 0751840051 282 RSB An - Nisa Jl. Pemuda No. 18 Padang 0751-31906 0751 283 RSU Selaguri Jl. Ahmad Yani No. 26 Padang 0751-33010 0751-840051 284 RSUP dr. M. Djamil Padang PALANGKARAYA Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 0751-32373 0751-32371 285 RSUD Dr. Doris Sylvanus Jl. Tambun Bungai No. 04 Palangkaraya 0536-21717 0536-29194 286 PALELAWAN RS Efarina Etaham Pangkalan Kerinci PALEMBANG 287 RS Pusri Palembang Jl. Lintas Timur No.1 Palelawan 0761-494500 0761-493981 Jl. Mayor Zen Komplek PUSRI Palembang 0711-712222 0711-712071 288 RS RK Charitas Jl. Jend. Sudirman 1054 Palembang 0711-350 426 289 RS Siti Khodijah Palembang 0711-362 205 Jl. Demang Lebar Daun - Palembang 0711-356008 0711-311884 290 RS. Pelabuhan Palembang Jl. Mayor Sastrawirya 1 Palembang 0711-717100 0711 291 RS. YK Madira PALU Jl. Jend. Sudirman 1051 D Palembang 0711364 954 0711356 173 292 RS Budi Agung Palu Jl. Maluku No.44 Palu 0451-421360 293 RS Woodward Jl Woodward No 1 Palu 0451421 769 0451423 744 PANGKAL PINANG 81

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 294 RS Bakti Timah PARE-PARE Jl. Bukit Baru Pangkal Pinang 82 Pangkal Pinang 0717-421091 0717-424212 295 RS Fatima Pare Pare Jl. Ilham No. 5 Pare-pare 0421-21847 0421-21328 296 PEKALONGAN RS Budi Rahayu Pekalongan PEKANBARU 297 Pekanbaru Medical Center 298 RS Awal Bros Pekanbaru 299 RS Islam Ibnu Sina Yarsi Riau Jl.Barito 5 Pekalongan 0285-423491 0285-423002 Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Jl. Jend. Sudirman No. 117 Pekanbaru 0761-848100 0761859510 Pekanbaru 0761-45405 0761-47222 Jl. Melati 60 Pekanbaru 0761-24242 0761-356998 300 RS Santa Maria Pekanbaru Jl. A. Yani 68 Pekanbaru 0761-28800 0761-26071 301 RS. RAB Jl. Jend Sudirman 410 Pekanbaru 0761-35464 076126421 302 RSIA Eria Bunda PEMALANG Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 163 Pekanbaru 0761-23600 0761-47235 303 RS. Santa Maria Pemalang Jl. Pemuda No. 24 Pemalang 024-321251 024 322335 PEMATANG SIANTAR 304 RS Horas Insani Jl. Medan Km.2,5 PONOROGO Pematang Siantar 0622-433444 0622-433611 305 RSU Aisyiyah Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No.18-24 Ponorogo 0352-461560 0352-484218 306 RSU Darmayu Ponorogo Jl. Dr. Sutomo No.44 Ponorogo 0352-481320 0352-484258 307 PONTIANAK RS Islam (YARSI) Pontianak Jl. Tanjung Raya II Pontianak Pontianak 0561-739685 308 RSU Santo Antonius Jl. KH. Wahid Hasyim 249 Pontianak 0561-732101 0561-733623 PRABUMULIH 309 RS Pertamina Prabumulih Jl. Kesehatan 100 Prabumulih 0713-320112 PULO BRAYAN 310 RS Martha Friska Jl. K.L Yos Sudarso Km. 6 No. 91 311 RSU. Imelda Pekerja Ind. Jl. Bilal No. 24 PURWAKARTA 0713-3211903 Pulo Brayan 061-6610910 061-6612005 Pulo Brayan Darat I 061-6611072 061 6612005 312 RS Bhakti Husada II Jl. Kampung Kiara 2 Purwakarta 0264-8225344 0264-8225255 313 RS Efarina Etaham Purwakarta Jl. Bungursari No. 1 Purwakarta 0264-219168 0264-212674 314 RS MH. Thamrin 0264- Jl. Raya Bungursari No.36 Purwakarta 0264-8222222 Purwakarta 8222221 315 RSIA Asri Purwakarta Jl. Veteran No. 15 Purwakarta 0264-211680 0264-219047 316 RS Amira Jl. Ipik Gandarmanah Rt. 35/03 Purwakarta 0264-8221191 0264-8221193

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax PURWOKERTO 317 RS Ananda Purwokerto Jl. Pemuda No. 30 Purwokerto 0281-636417 0281-640226 318 RS Bunda Purwokerto Jl. Pramuka 249 Purwokerto 0281-635424 0281-632514 319 RS Elisabeth Purwokerto Jl. Jend. Gatot Subroto 44 Purwokerto 0281-631761 0281-640005 320 RS. Wijayakusuma Jl. Prof Dr.HR Bunyamin Purwokerto 0281-633062 0281637100 321 RSU. Hidayah Jl.Supriyadi No.22 Purwokerto 0281-627228 0281627010 PURWOREJO 322 RS. Panti Waluyo Jl. Jend. A. Yani No. 1 Purworejo 0271-712 077 0271729 125 RANGKASBITUNG 323 RS Misi Lebak Jl. Multatuli No. 4 Rangkasbitung 0252-201014 0252-203390 RIAU 324 RS Lancang Kuning Jl. Ronggowarsito Ujung No. 5A 83 Riau 0761-859273 0761-859274 325 RSIA Zainab Jl. Ronggo Warsito No. 1 Riau 0761-22924 0761-26421 SALATIGA 326 RSU Puri Asih 327 SAMARINDA RS Bersalin Samarinda Siaga Jl. Jenderal Sudirman No. 169 Salatiga 0282-323209 0282-311466 Jl. Ramania No. 3 Samarinda 0541-739772 0541-749131 328 RS Dirgahayu Samarinda Jl. G. Merbabu No.62 Samarinda 0541-742116 0541-205360 329 RS H. Darjad Jl. Dahlia No. 4 Samarinda 0541-732698 0541-732562 330 RS Islam Samarinda Jl. Gurami No. 18 Samarinda 0541-741510 0541-731856 331 RS Tentara dan Klinik Bedah Jl. Jend. Sudirman Samarinda 0541-742168 0541-737896 332 RS. Bhakti Nugraha Jl. Basuki Rahmat No. 50 Samarinda 0541741363 0541746951 333 RSIA Aisyiyah Jl. P. Hidayatullah No.64 Samarinda 0541-741961 0541-203796 334 RSUD Bontang SAMBAS Jl. S. Parman Km. 6 - Poros Samarinda Samarinda 0548-5110550 0548-5110551 335 RS Bethesda Serukan Jl. Serukan Selamatan Sambas 0562-637019 0562634191 SEMARANG 336 RS Islam Sultan Agung Jl. Raya Kaligawe Semarang 024-6580019 024-6581928 337 RS Panti Wilasa "Citarum" Jl. Citarum No. 98 Semarang 024-3542224 024 3561514 338 339 RS Panti Wilasa dr. Cipto Semarang RS Roemani Muhammadiyah 340 RS ST Elisabeth Jl. Dr. Cipto 50 Semarang 024-3546040 024-3546042 Jl. Wonodri No.22 Semarang 024-8444623 024-8415752 Jl Jenderal Gatot Subroto 44 Semarang 0281631 761 0281635 278 341 RS Telogorejo Jl. KH. Ahmad Dahlan Semarang 024-8446000 SEPANJANG 024-8317410

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 342 RS. Siti Khodijah Jl. Pahlawan No. 260 Sepanjang 031-7881130 031 7883430 SERANG 343 RS Sari Asih Serang 344 RS TK IV. 03-07-01 Kencana SERPONG Jl. Jend. Sudirman No.38 - Serang 0254-220022 0254-220345 Jl. A. Yani no 21-22 Serang 0254-211554 0254-210859 345 Dalima Hospital BUMI SERPONG DAMAI Serpong 021-53154447 021 346 RS Bunda DaLima Healthy Int l Hospital 347 RS Omni International 348 RS. Putra Dalima SIMPANG III, SLIPIN - MAYANG MAGURAI Nusa Loka Sektor XIV Blok J 11 No. 01 Jl. Alam Sutera Boulevard Kav. 25 Jl. Rawa Buntu Skr 1.2 Bl. UA 26/27 349 RS Mayang Medical Center Jl. Ir. H. Juanda No. 56 SIMPANG KUTA BLANG 350 RSU. Kasih Ibu Jl. Merdeka No.17 SIMPANG TIGA SANGIAN 351 RSIA. Sari Asih Sangiang Jl. Moh Toha Km 3,5 SINGARAJA Serpong 021-53154447 021-5385062 Serpong 021-53125555 021-53128666 Serpong 021-5380375 021 5381220 Simpang III, Sipin - Mayang Mangurai Simpang Kuta Blang Simpang Tiga Sangian 0741-671222 0741-7078688 064-542696 064542696 021-5582732 021 352 RS Parama Sidhi Singaraja Jl. Ahmad Yani No. 171A Singaraja 0362-29787 0362-29787 353 RSU Kertha Usada Jl. Cendrawasih No. 5-7, Singaraja 0362-26277 0362-22741 SINGKAWANG 354 RSUD Dr. Abdul Azis Jl. Dr. Soetomo No.28 Singkawang 0562-631798 0562-636319 SINGOSARI 355 RS Marsudi Waluyo Jl. Raya Mondoroko Km.9 Singosari 0341-458974 0341-451579 SOLO 356 RS Islam Klaten Jl. Raya Klaten Km4 Solo 0272-322252 0272-332422 357 RS Oen Solo Baru 358 RS PKU Muhammadiyah Solo/Surakarta SORONG 359 RS Pertamina Sorong 360 SUBANG RS PTP. Nusantara VIII Subang SUKABUMI 361 RS Bhakti Medicare Kompleks Perumahan Solo Baru Solo 0271-620220 0271-622555 Jl. Ronggowarsito No. 130 Solo 0271-714578 0271-719745 Jl. Jend. Ahmad Yani No. 13 Jl. Otto Iskandardinata No. 1 Jl. Raya Siliwangi No. 186 B Sorong 0951-485654 0951-486356 Subang 0260-411 632 Sukabumi 0266-731 555 0260-420 391 0266-731 899 84

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 362 RS Family Medical Center Jl. Raya Bogor Km. 51- Sukabumi 0251-8662785 0251-8661605 363 RS Islam Assyifa Jl. Jend Sudirman No. 27 Sukabumi 0266-222663 0266-213433 364 RS. Hermina Sukabumi SUKAJADI 365 RS. Eria Bunda SUMEDANG Jl. Raya Sukaraja RT 03/03 JL.KH. Ahmad Dahlan No.136 CENTRAL BUSINESS DISTRICT Jl. Gatot Subroto Km. 3 No. 96 Jl. Raya Serang Jakarta Km.9 85 Sukabumi 0266-249292 0266235020 Sukajadi 0761-23600 076147235 366 RS Pakuwon Jl. Raden Dewi Sartika Sumedang 0261-210834 0261-210834 SURABAYA 367 RS Adi Husada Kapasari Jl. Kapasari 97 101 Surabaya 031-3764555 031-3764666 368 369 RS Adi Husada Undaan Wetan RS Bhakti Rahayu Surabaya Jl. Undaan Wetan No. 40-44 Surabaya 031-5318000 031-5474837 Jl. Ketintang Madya I/16 Surabaya 031-8295922 031-8293839 370 RS Darmo Jl. Raya Darmo No 90 Surabaya 031-5676253 031-5620690 371 RS Delta Surya Jl. Pahlawan No 9 Surabaya 031-896 2531 031 896 1281 372 RS Islam Surabaya A. Yani Jl. Jend. A. Yani 2-4 Surabaya 031-8284504 031-8284486 373 RS Katolik ST. Vincentius A. Paulo Jl. Diponegoro No. 51 Surabaya 031-5677562 031-5674748 374 RS Mata Undaan Jl. Undaan Kulon 17 19 Surabaya 031-5343806 031-5317503 375 376 377 RS Mitra Keluarga Surabaya RS Pelabuhan Surabaya (PHC) RS Spesialis Husada Utama 378 RS Surabaya International Jl. Satelit Indah Darmo Satelit Jl. Prapat Kurung Selatan No.1 Jl. Prof. Dr. Moestopo No.31-35 Jl. Nginden Intan Barat Blok B Surabaya 031-7345333 031-7345955 Surabaya 031-3294801 031-3294802 Surabaya 031-5018335 031-5018337 Surabaya 031-5993211 031-5993214 379 RS William Booth Jl. Diponegoro No.34 Surabaya 031-5678917 031-5624868 380 RS. Islam Al Irsyad Jl. KHM. Mansyur 210-214 Surabaya 031-3531223 031 3541517 381 RS. TNI Ramelan Jl. Gadung No. 1 Surabaya 031-8438153 031 8437511 382 RSU. Bunda Surabaya Jl. Raya Kandangan 23-24 Surabaya 031-7409436 031 7442133 383 Siloam Hospital Surabaya Jl. Raya Gubeg 70 Surabaya 031-5031333 031 5031533 SURAKARTA 384 RS Brayat Minulya Jl. Dr. Setiabudi No. 106 Surakarta 0271-710170 021-727309 385 RS Dr. Oen Surakarta Jl. Brigjen Katamso No. 55 Surakarta 0271-643139 0271-642026 386 RS. Islam Surakarta Jl. Ahmad Yani Surakarta 0271-710571 0271710572 387 Eka Hospital 388 RS An Nisa TANGERANG 389 RS Citra Medika Ciruas Tangerang 021-25655555 Tangerang 021-5525564 021 25655544 021 55791563 Tangerang 0254-282829 0254-281845

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 021-390 RS Global Medika Jl. MH Thamrin No.3 Tangerang 021-55780888 55749999 Jl. M.H. Thamrin Blok B3 021-391 RS International Bintaro Tangerang 021-7455500 No.1 74864854 392 RS Islam Asshobirin Jl. Raya Serpong Km.11 - Tangerang 021-5384314 021-5374392 393 RS Mayapada Hospital Jl. Honoris Raya Kav. 6 Tangerang 021-5529035 021-5529036 394 RS Mulya Jl. KH. Hasyim Ashari No. 18 Tangerang 021-7322443 021-7322445 395 RS Qadr Kompleks Islamic Vilages Tangerang 021-546 4466 021 547 0775 396 RS Sari Asih Jl. Imam Bonjol No 38 Tangerang 021-552 2794 021 552 5214 397 RS Sari Asih Ciledug Jl. HOS Cokroaminoto No. 38 - Tangerang 021-7333430 021-7333441 398 RS Sari Asih Tangerang Jl.Imam Bonjol No.38 Tangerang 021-5522794 021-5525214 399 RS Siloam Gleneagles 400 RS Usada Insani 401 RS. Ariya Medika 402 RS. Bhineka Bhakti Husada Jl. Siloam Lippo Karawaci 1600 Jl. KH.Hasyim Ashari no.24 Jl. Industri Raya I Blok A No. 1-6 Tangerang 021-546 0055 021 546 0066 Tangerang 021-5521270 021-5575435 Tangerang 021-5902229 5902223 Jl. Cabe Raya No. 17 Tangerang 021-7490018 021 7499157 403 RSIA Bunda Sejati Jl. Prabu Siliwangi No. 11 Tangerang 021-5900136 021-5900056 404 RSIA Cinta Kasih Jl. Ciputat Baru Raya No. 10 - Tangerang 021-7424639 021-74707986 405 RSIA Melati Jl. Merdeka No. 92 Tangerang 021-5523945 021-5525604 406 RSIA Selaras Jl. Raya Serang Km. 18,5 Tangerang 021-5969145 021-59401277 407 RSIA Tiara Jl. Raya Serang Km. 14.5 Tangerang 021-5961999 021-5960699 TANJUNG 408 RS Pertamina Tanjung TARAKAN Jl. Gas Komperta Murung Pudak Tanjung 0562-2368 056221344 409 Pertamedika Hospital Jl. Mulawarman No. 14 Tarakan 0551-31403 055132193 410 TASIKMALAYA RS Islam Tasikmalaya (Hj. Siti Muniroh) Jl. Taman Sari Gobras No. 228 Tasikmalaya 0265-323868 0265-327630 411 RSIA Prasetya Bunda Jl. Ir. H. Djuanda No.1 Tasikmalaya 0265-342496 0265342496 TEGAL 412 RS Islam Harapan Anda Jl. Ababil No. 42 Tegal 0283-358244 0283-351263 413 RS Islam Texin Tegal Jl. Pala Raya No 54 Tegal 0283-353387 0283322550 414 RS Mitra Keluarga Tegal Jl. Sipelem No.4 Tegal 0283-340999 0283-340902 TELING ATAS 415 RS. Advent Manado Jl. 14 Februari No. 01 Teling Atas 0431847950 04318500012 TEMANGGUNG 416 RS Kristen Ngesti Waluyo Jl. Pahlawan Parakan Temanggung 0293-596008 0293-596410 86

No Provider Name Alamat Kota Telp Fax 417 TIMOHO RS Happy Land Medical Center UNGARAN Jl. Ipda Tut Harsono No.53 - Timoho 0274-550060 418 RS Banyumanik Jl. Bina Remaja No. 61 Ungaran 024-7471519 024-7462181 YOGYAKARTA 419 RS Bethesda Yogyakarta Jl. Jend. Sudirman 70 Yogyakarta 0274-562246 0274-286688 420 RS Jogja International Hospital (PT. UNISIA MEDIKA FARMA) Jl. Ring Road Utara No. 16. Yogyakarta 0274-4463535 0274-4463444 421 RS Ludira Husada Tama Jl. Wiratama No.4 Yogyakarta 0274-620333 0274-589087 422 RS Panti Rapih Jl. Cik Ditiro 30 Yogyakarta 0274-514014 0274-564583 423 RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 20 Yogyakarta 0274-512653 0274-566129 87

LAMPIRAN 8 DAFTAR RUMAH SAKIT PEMERINTAH DAN TENTARA YANG DIPERKENANKAN NAIK 1 (SATU) ATAU 2 (DUA) TINGKAT DARI HAKNYA Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni atau menghubungi call center BNI Life di 021-5366 - 7626. 88

LAMPIRAN 9 DAFTAR FOOD SUPLEMENT YANG TIDAK DIBERIKAN PENGGANTIAN Daftar selengkapnya dapat diakses di http://www.bni-life.co.id/askesbni 89

Formulir - 1 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA RISIKO SENDIRI (diberikan oleh provider kepada peserta) Mohon diberikan untuk diisi kepada pasien/keluarganya : SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :... Alamat :... Hubungan dengan pasien :... Nama Pasien :... NPP :... Keluarga (Suami/Istri/Anak) Yang dapat dihubungi :... Telp.... Telepon :... Menerangkan bahwa sehubungan dengan perawatan kesehatan atas nama pasien tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan : 1. Bertanggung-jawab untuk menanggung biaya perawatan diatas benefit limit Program Asuransi Kesehatan dan biaya-biaya lainnya yang tidak berkaitan dengan penyakit yang sedang diderita, yang pembayarannya akan dilakukan secara tunai kepada unit tempat saya bekerja. 2. Memberikan wewenang kepada BNI Life dan wakilnya yang sah yang ditunjuk untuk memperoleh laporan tindakan medis yang lengkap sehubungan dengan pemeriksaan dan pengobatan atas nama pasien tersebut diatas. (Nama Kota) Tanggal : / / Yang membuat penyataan, ( ) Setelah diisi mohon formulir ini difaksimilkan ke 021-5366-7688 dan diberikan ke pihak rumah sakit untuk disertakan dalam dokumen penagihan ke BNI Life. 90

Formulir-2 Pengantar Klaim Asuransi Kesehatan Nomor : Lamp. : Hal : Klaim Asuransi Kesehatan. Jakarta, <tgl>-<bln>-<thn> Kepada PT. BNI Life Insurance Gd. BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 JAKARTA-PUSAT Bersama ini kami sampaikan.. berkas klaim Asuransi sebesar Rp. (..<terbilang>.), a.n. (diisi jumlah Peserta yang mengajukan klaim) Peserta / Peserta. Untuk keperluan (pilih salah satu) : Atas biaya perawatan tersebut Saudara telah kami debet rekening Saudara untuk Reimbursement dengan Talangan dan Indemnity. Atas biaya perawatan tersebut harap Saudara Kredit ke rekening gaji pegawai / rekening unit pada BNI cabang atas nama. dengan no rekening. (Reimbursement Tanpa Talangan). Untuk jelasnya terlampir kami sampaikan nama-nama Peserta berikut asli kuitansi dan / atau biaya medis. Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih. PT BANK NEGARA INDONESIA (PERSERO) Tbk. *). Cc. YKP (Cc. Kepada YKP harus melampirkan : - Lampiran Formulir -2 - Rincian Biaya kesehatan yang dikeluarkan Rumah Sakit) *) Diisi unit organisasi yang bersangkutan 91

Lampiran Formulir-2 No. Urut Nama No. Peserta *) Peserta Jenjang Jabatan NPP Nama Pasien Nomor : Tanggal : Nilai Klaim Asli Dokumen (Kuitansi/By Medis) TOTAL (Terbilang) Rp., PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk **) Keterangan : *) No. Peserta adalah nomor yang tertera pada kartu peserta. **) Diisi unit organisasi yang bersangkutan 92

Formulir-3 Contoh bagi Rumah Sakit yang tidak memiliki formulir Resume Medis PT. BNI LIFE INSURANCE Kantor Pusat Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan Jakarta Pusat 10260 Telp : (021) 5366-7626 Fax : (021) 5366-7688 Homepage : http:/www.bni-life.co.id Email :bnilife@bni-life.co.id RESUME MEDIS Nama : Nama Perusahaan : Umur : Nomor Peserta : Tgl Masuk : No rekam medis : Tgl Keluar : Dokter yang Merawat : Diagnosa Masuk : Diagnosa Keluar, Utama : Diagnosa lain (komplikasi) : Jenis Tindakan / Operasi : Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat Penyakit Dahulu : Pemeriksaan Fisik : Laboratorium : Pemeriksaan Penunjang Lain : Terapi / Tindakan : Pasien Dokter yang Merawat Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama 93

Formulir-4 FORMULIR RAWAT JALAN (Hanya berlaku untuk satu kali kunjungan) Identitas Peserta (Diisi oleh Peserta bersangkutan) No.Peserta :. Status Nikah : Menikah / Tidak Menikah * Nama Pasien :. Jenis Kelamin : Pria / Wanita * Status Pasien : Pegawai / Pasangan / Anak* Usia :... Tahun Nama Pegawai :. Perusahaan :... PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA Saya, tertanggung/karyawan dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar. Dan Saya dengan ini memberikan kuasa kepada dokter dan atau petugas/pengurus rumah sakit/klinik untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan/penyakit tertanggung termasuk data medis kepada PT.BNI Life Insurance., Tgl.... Tandatangan Tertanggung Informasi Medis (Diisi oleh Dokter yang Memeriksa) 1. Keluhan :. 5. Tindakan :. :. :. 2. Diagnosa Utama :. :. :. :. 3. Diagnosa Penyerta :. 6. Anjuran :. :. :. 4. Terapi :. :. :. :. :. RS/Klinik :. :. Alamat :. :. No. Telp. :...., Tgl... PERNYATAAN DOKTER Saya, Dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah lengkap dan benar... Nama, Tandatangan & Stempel Dokter PT. BNI Life Insurance Jl Aipda K.S. Tubun No 67 Petamburan - Jakarta Pusat 10260 Telp : (62-21) 5366-7626, Fax : (62-21) 5366-7677 94

Formulir 5 / (nomor NPP / format tanggal DD/MM/YYYY) Form : 001/BNIL/2010 FORMULIR PENGANTAR KLAIM REIMBURSEMENT Kepada PT BNI LIFE INSURANCE Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S Tubun No. 67 Petamburan, Jakarta Pusat 10260 Bersama ini kami sampaikan berkas klaim reimbursement total sebesar Rp... (terbilang...), dengan perincian sebagai berikut : Nama Pegawai :... NPP Pegawai :..... Unit Organisasi :... Jenjang Jabatan :... Nama Pasien : Status Pasien : Pegawai/Pasangan/Anak/Trainee Berilah tanda ( ) sesuai dengan jenis klaim fasilitas kesehatan yang diajukan serta berkas yang disampaikan : Asuransi Kesehatan: Rawat Inap Pre dan paska rawat Inap Operasi Kecil Rawat jalan Haemodialisa Kronis Rawat darurat karena kecelakaan Medical check Up Kacamata Melahirkan Alat Bantu Protesa/Alat Bantu Keluarga Berencana Program Administrasi Kesehatan Rawat Jalan Kelengkapan berkas klaim yang disampaikan : Kuitansi Asli berkas Resume Medis Perincian Obat-obatan/ copy resep obat Perincian Penunjang diagnostik dengan hasilnya Perincian Biaya Perawatan berkas Ukuran lensa dari optik Perincian Laboratorium dengan hasilnya Perincian biaya dan copy hasil Medical CheckUp Copy kartu akseptor KB atau keterangan alat KB Surat keterangan dokter alasan medis penggunaan yang digunakan alat bantu Formulir Rawat Jalan (hanya diperlukan apabila diagnosa penyakit belum dicantumkan di kuitansi asli) Lainnya... Demikianlah agar dimaklumi, atas kerjasama Saudara kami ucapkan terima kasih....tgl......... (... ) Keterangan : Berkas telah dikirim pada tanggal..... melalui ekspedisi... *) *) Diisi pada saat dan waktu pengiriman 95

Formulir - 6 SURAT KUASA PEMBERIAN INFORMASI / REKAM MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini Nama :... Perusahaan : PT. BANK NEGARA INDONESIA (Persero) Tbk. NPP : Telepon :... memberikan kuasa kepada PT BNI Life Insurance untuk mendapatkan keterangan dan/ atau catatan medis dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, atau Organisasi lainnya sehubungan dengan diagnosa dan / atau pelayanan medis yang diberikan kepada: Nama Pasien :... Tempat tgl Lahir : Status Pasien : Sendiri Pasangan Anak Keterangan / catatan medis tersebut akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku. Saya setuju salinan surat ini berlaku sama kuatnya seperti yang asli., / / (Tempat/Tanggal) Yang memberi kuasa, Materai ( ) (Nama Jelas & Tandatangan) 96

Contoh - 1 Surat Jaminan BNI Life Nomor : xxx.bj.ptg.sj.xxxx Jakarta, <tgl>-<bln>-<thn> Kepada Yth. <nama rumah sakit> Bagian Penerimaan Pasien <alamat> <kota><kode pos> U.P. <Contact Person> Faksimil <Nomor faks> Dengan Hormat, Perihal : Jaminan Perawatan Dengan ini kami menyatakan bahwa : Nama : <sesuai kartu peserta> Keterangan : <hubungan keluarga dengan peserta> Nomor Peserta : <sesuai kartu peserta> JK : <sex peserta> Lahir:<tgl lahir peserta> Kelas Hak Perawatan : <sesuai kartu peserta> Kelas Yang Dipakai : <sesuai kelas yang ditempati di rumah sakit> Perusahaan : <sesuai kartu peserta> Tgl.Masuk. RS : <tgl>-<bln>-<thn> Diagnosa / Tindakan : <sesuai dengan kondisi medis peserta> Perkiraan R. Inap : <hari> Adalah benar Peserta BNI Health PT. BNI Life Insurance (BNI LIFE). Sehubungan dengan sakitnya maka dan seluruh biaya perawatan di rumah sakit menjadi beban dan tanggung jawab kami. Dalam hal pasien menggunakan kelas perawatan yang lebih tinggi dari hak yang seharusnya, selisih biaya perawatan yang ditimbulkan dapat ditagih kepada BNI Life, mohon dilampirkan surat pernyataan kesediaan peserta untuk menanggung selisih biaya yang terjadi dan perincian selisih biaya perawatan pada saat penagihan. Mohon konfirmasi apabila ada hal-hal yang memerlukan pertimbangan kami. Kami akan mengikuti perkembangan pasien yang sedang dirawat, semua prosedur pemeriksaan dan tindakan medis akan dimonitor oleh dokter BNI Life. Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami, PT. BNI Life Insurance CC. Arsip 97

Contoh-2 KARTU PESERTA Berisi no dan daftar peserrta Warna dasar kartu dibedakan untuk mempercepart identifikasi pelayanan di RS provider : Abu-abu untuk fasilitas s/d kls 2 Emas untuk fasilitas kls 1 Hitam untuk fasilitas kls VIP Berisi daftar contact yang dapat dihubungi pada saat klaim KANTOR PUSAT Gedung BNI Life Insurance Jl. Aipda K.S. Tubun No.67 Petamburan Jakarta Pusat 10260 Homepage : http://www.bni-life.co.id E-mail : customer-care@bni-life.co.id Telp. : (62-21) 5366-7626 Fax : (62-21) 5366-7688 Customer Care Telp. (62-21) 5366-7626 (hunting) SMS Center 0811 117626 98