INTISARI PENGARUH SENAM HAMIL TERHADAP RESPON ADAPTASI NYERI PROSES PERSALINAN DI RUMAH BERSALIN CITRA PRASASTI JOHO MOJOLABAN SUKOHARJO Miming, Istiqori Latar belakang: usaha untuk mengatasi nyeri pada proses persalinan selain terapi farmakologi dapat juga dilakukan dengan metode senam hamil, senam hamil dapat mengurangi rasa nyeri dengan cara-cara yang bersifat fisik. Rasa takut, cemas menghadapi persalinan merupakan unsur-unsur yang bisa menimbulkan ketegangan-ketegangan psikis dan fisik terutama berhubungan dengan otot-otot selama proses persalinan. Wanita yang melakukan senam hamil secara teratur selama kehamilannya, akan mengalami proses melahirkan yang jauh lebih mudah dan lancar serta waktu melahirkan yang lebih singkat. Tujuan: untuk menganalisa pengaruh senam hamil terhadap respon adaptasi nyeri proses persalinan. Metode: deskriptif komparatif memakai pendekatan case control dengan Kohort represpektif. Sampel diambil sebanyak 40 orang. Alat pengumpulan data berupa kuesioner. Analisis data menggunakan uji t. Hasil: data responden didapat bahwa reseponden yang ikut senam hamil pada tingkat nyeri sedang sebanyak 11 orang atau 27,5% serta yang tidak ikut senam hamil pada tingkat nyeri berat terkontrol sebanyak 10 orang atau 25%. Hasil uji beda t hitung menunjukan 6,141 > t tabel 2,021, dengan p-value 0,000. Simpulan: senam hamil berpengaruh terhadap penurunan rangsang nyeri persalinan dengan hasil uji statistik t hitung menunjukan 6,141 > ttabel 2,021, dengan p-value 0,000. disarankan pada wanita hamil untuk mengikuti senam hamil supaya proses persalinan lancar, serta resepon nyeri minimal.
Pendahuluan Usaha untuk mengatasi nyeri pada proses persalinan selain terapi farmakologi/dengan menggunakan obatobatan dapat juga dilakukan dengan salah satu metode yaitu senam hamil, teknik ini dapat menimbulkan efek analgetik atau pengurangan rasa sakit dan nyeri yang bukan dihasilkan oleh obat-obatan / zat kimiawi kedokteran melainkan oleh cara-cara yang bersifat fisik (Sani, 2002). Senam hamil merupakan sebuah program atau terapi berupa latihan gerak untuk mempersiapkan ibu hamil, secara fisik, mental pada persalinan cepat, aman dan sepontan. Banyak para ahli yang menyatakan bahwa senam hamil mempunyai banyak keuntungan antara lain; dapat melenturkan otot, sehingga dapat mencegah atau mengatasi keluhan nyeri, serta memberikan kesegaran, melatih pernafasan menjelang persalinan, dengan latihan pernafasan yang telah dilakukan pada senam hamil sang ibu tidak kesusahan mengikuti perintah dokter atau bidan saat melahirkan (Indiarti, 2008). Senam hamil juga memberikan manfaat terhadap komponen biomotorik otot yang terlatih, dan juga meningkatkan konsumsi oksigen. Perasaan takut, cemas menghadapi persalinan merupakan unsur-unsur yang bisa menimbulkan keteganganketegangan psikis dan fisik diantaranya termanifestasi pada otot-otot yang berhubungan dengan proses persalinan. Dalam situasi ini, sistem endokrin akan melepaskan hormon masing-masing ke aliran darah dalam rangka mempersiapkan badan pada keadaan darurat. Adanya peningkatan hormon adrenalin dan nonadrenalin menimbulkan disregulasi biokimia tubuh, sehingga muncul ketegangan fisik pada diri ibu hamil seperti terjadinya peningkatan detak jantung, irama nafas, tekanan darah, ketegangan otot (nyeri pinggang), tingkat metabolisme, dan produksi hormon penyebab stres, selain itu juga
sering kali terdengar diantaranya ialah lelah, masalah pencernaan, sembelit dan bengkak (Fiori, 2005) Gerakan senam hamil sebenarnya terkandung efek relaksasi yang dapat menstabilkan emosi ibu dan mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu saat persalinan. Ada tiga komponen inti dalam melakukan senam hamil antara lain latihan pernapasan, latihan penguatan, dan peregangan otot, serta latihan relaksasi. Ada beberapa jenis relaksasi yang diterapkan dalam senam hamil, yaitu relaksasi pernapasan otot atau progresif. Bila ibu melakukan senam hamil dengan benar, akan terasa efek relaksasi yang berguna untuk mengatasi tekanan atau ketegangan yang dirasakan saat kehamilan maupun persalinan (Anonim, 2008). Menurut bidan Miranti Temmy Djaeti, Amd Keb, dari Rumah sakit Pertamina Balikpapan menjelaskan bahwa senam hamil sebaiknya dimulai saat kehamilan memasuki trimester ketiga, yaitu sekitar 28-30 minggu kelahiran. Selain untuk menjaga kebugaran, senam hamil juga diperlukan untuk meningkatkan kesiapan fisik dan mental calon ibu selama proses persalinan (Syafei, 2006). Wanita yang melakukan senam hamil secara teratur selama kehamilannya, akan mengalami suatu proses melahirkan yang jauh lebih mudah, lancar dan waktu melahirkan yang lebih singkat. Hasil penelitian yang dilakukan para ahli di Amerika menunjukkan bahwa rasa sakit yang muncul sebelum melahirkan menjadi 87 % lebih singkat, pada kasus dimana sang ibu yang sedang mengandung melakukan latihan secara teratur dan kemungkinan untuk menjalani pembedahan caesar, dapat diperkecil menjadi 50% (Sani, 2002). Fenomena jumlah persalinan di Rumah Bersalin Citra Prasasti Joho, Kecamatan Mojolaban, Kabupaten Sukoharjo menunjukkan jumlah persalinan sebanyak pada bulan September-Oktober sebanyak 32 orang. Semakin meningkatnya jumlah persalinan
maka tanggung jawab tenaga kesehatan semakin berat, khususnya bagaimana melaksanakan metode yang dapat membantu merasakan nyeri yang berarti. Namun fakta yang terjadi saat ini tempattempat pelayanan kesehatan dalam hal ini Pukesmas dan Rumah Sakit belum secara efektif melaksanakan program senam hamil dalam penanganan nyeri persalinan, sehingga tidak diketahui secara pasti apakah benar ada pengaruh senam hamil terhadap respon adaptasi nyeri pada proses persalinan. Dari uraian di atas maka penulis tertarik untuk melakukan penelitian tentang Pengaruh senam hamil terhadap respon adaptasi nyeri proses persalinan. Landasan Teori Pengertian Senam Hamil Senam hamil merupakan suatu progam latihan bagi ibu hamil untuk mempersiapkan kondisi fisik ibu dengan menjaga kondisi otot-otot dan persendian yang berperan dalam proses persalinan (Anonim, 2008). Menurut Indarti (2008), senam hamil adalah gerakan senam yang dirancang khusus oleh para ahli medis dan kebugaran untuk menguatkan otot-otot kewanitaan guna mempermudah proses persalinan nantinya. Senam hamil ini juga mempunyai prinsip-prinsip gerakan khusus yang disesuaikan dengan kondisi ibu hamil.latihan-latihan pada senam hamil dirancang khusus untuk menyehatkan dan membugarkan ibu hamil, mengurangi keluhan yang timbul selama kehamilan, serta mempersiapkan fisik dan psikis ibu dalam menghadapi persalinan (Kushartanti, 2004). Batasan Senam Hamil Dianjurkan untuk melakukan senam hamil adalah jika kandungan mencapai 6 bulan ke atas (trimester ke tiga), kecuali ibu hamil yang dideteksi mengidap penyulit atau kelainan kehamilan yang membahayakan janin dan ibu hamil itu sendiri, serta olah raga yang dipilih tidak dari unsur loncatan dan kekuatan yang ekstrim.
Senam berlangsung selama 30 45 menit dengan tahap sebagai berikut: a. Pemanasan dan pendinginan Pemanasan dapat membuat peredaran darah dalam tubuh Anda meningkat dan oksigen yang diangkut ke otot otot dan jaringan tubuh bertambah banyak, selain itu juga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya kejang, cedera karena seluruh otot tubuh anda telah disiapkan terlebih dahulu untuk melakukan gerakangarakan aktif (Indarti, 2008). b. Latihan Kebugaran. Latihan ini bertujuan untuk memperbaiki kerja jantung, pembuluh darah dan paru dalam mengedarkan makanan dan oksigen keseluruh tubuh. Prinsip gerakan dalam latihan ini adalah mengerakkan seluruh otot besar yang ada di kaki, punggung dan lengan, sehingga jantung terpacu berdenyut lebih cepat dan keras ( Kushartanti, 2004). c. Latihan penguatan dan peregangan Dalam hal ini semua otot terutama yang berperan dalam persalinan dikuatkan dan diregangkan, bertujuan memperkuat dan mempertahankan elastisitas otot otot perut dan dasar panggul menjadi sasaran utama. d. Latihan Relaksasi Untuk mengatasi ketegangan atau rasa sakit saat proses persalinan dan menghadapi kontraksi rahim kala I maupun kala II / his pada proses persalinan (Anonim, 2008). e. Latihan pernafasan Latihan pernafasan sangat bermanfaat untuk mendapatkan oksigen, sedangkan teknik pernafasan dilatih agar ibu siap menghadapi persalinan. Selain itu latihan pernafasan juga bermanfaat untuk mengatasi rasa nyeri selama persalinan (Indiarti, 2008). Nyeri Persalinan Menurut Rosemary (2003), nyeri persalinan adalah nyeri yang menyertai kontraksi uterus dan dapat mempengaruhi mekanisme fisiologis
sejumlah sistem tubuh yang selalu menyebabkan respon stress fisiologis yang umum dan menyeluruh. Rasa nyeri pada persalinan dalam hal ini adalah nyeri kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis, perubahan tekanan darah, denyut jantung pernafasan dan apabila tidak segera di atasi maka akan akan meningkatkan rasa khawatir, tegang, takut dan stres (Bobak, 2004). Rasa nyeri pada persalinan dalam hal ini adalah nyeri kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis, perubahan tekanan darah, denyut jantung pernafasan dan apabila tidak segera diatasi maka akan akan meningkatkan rasa khawatir, tegang, takut dan stres (Bobak, 2004). Nyeri persalinan dapat mempengaruhi kontraksi uterus melalui sekresi kadar katekolamin dan kortisol yang menaikkan dan akibatnya mempengaruhi durasi persalinan. Nyeri juga dapat menyebabkan aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi yang mengakibatkan persalinan lama. Adapun nyeri persalinan yang berat dan lama dapat mempengaruhi vertivikasi sirkulasi maupun metabolisme yang harus segera diatasi karena dapat menyebabkan kematian janin (Mander, 2003). Hubungan Senam Hamil Terhadap Tingkat Nyeri Ibu hamil yang melakukan senam hamil, maka otot-otot panggul, rahim, dinding perut, dan bokong akan semakin terlatih dan semakin kuat, sehingga dapat meningkatkan elastisitas otot yang dapat mengurangi atau mengatasi nyeri saat proses persalinan. Karena pada dasarnya nyeri yang muncul pada kala I yang disebabkan karena terjadi kontraksi otot-otot rahim. Selain melatih elastisitas otot-otot, ibu hamil juga dilatih cara melakukan teknik relaksasi dan pernafasan, yang berfungsi untuk melepaskan ketegangan otot,sehingga mengurangi rasa nyeri pada proses persalinan (Indiarti, 2008). METODOLOGI PENELITIAN Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah Case Control dengan Kohort retrospektif, Artinya
penelitian dengan membandingkan dua senam hamil yang tercatat sebagai kelompok yang berbeda yang terjadi anggota klub senam hamil dan ibu hamil pada masa lampau, dalam hal ini dibandingkan antara kelompok ibu hamil dengan riwayat senam hamil dan kelompok ibu hamil dengan riwayat tidak melakukan senam hamil. pasca melahirkan yang tidak melakukan senam hamil yang melaksanakan persalinan di Rumah Bersalin Citra Prasasti Joho Kecamatan Mojolaban Sukoharjo. Analisa Data Analisa univariat digunakan untuk Populasi dan Sampel Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil pasca melahirkan yang melaksanakan persalinan di Rumah Bersalin Citra Prasasti Joho Kecamatan Mojolaban Sukoharjo pada tanggal 24 mendeskripsikan masing-masing variabel dependent yaitu senam hamil, sedangkan variabel independent adalah skala nyeri pada proses persalinan selain itu dalam penelitian ini juga digunakan analisis bivariat. Desember 2008 sampai 15 Januari 2009. Sampel dalam penelitian ini adalah Ibu hamil pasca melahirkan yang melakukan Hasil Penelitian Tabel Data Kontigensi Karakteristik Responden Senam Hamil Variabel Ikut Tidak Ikut t hitung p-value* Mean SD Mean SD Umur 25,10 3,076 25,25 3,596-0,142 0,888 0 0 Tingkat pendidikan 3,250 0,851 2,800 0,523 2,014 0,052 Paritas 1,900 0,308 1,750 0,444 1,241 0,222 Sumber: data primer diolah Keterangan: * Uji statistik dengan uji t Signifikan jika nilai p<0,05
Dari data tabel 5 memperlihatkan hasil uji beda (uji t) terhadap karakteristik responden menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan umur, tingkat pendidikan, dan paritas. Ini dapat dilihat pada besarnya nilai p-value yang kesemuanya lebih besar dari taraf signifikansi sebesar 0,05. Hal ini berarti karakteristik umur, tingkat pendidikan, dan paritas tidak berpengaruh terhadap keikutsertaan dalam senam hamil, sehingga tidak terjadi confounding effect yang ikut berperan dalam pengaruh senam hamil terhadap respon adaptasi nyeri pada proses melahirkan. Kemudian data respon adaptasi nyeri dilakukan Uji normalitas dengan menggunakan uji Kolmogorov-Smirnov. Apabila nilai p>0,05 maka asumsi normalitas terpenuhi. Hasil uji normalitas dapat dilihat pada tabel
Tabel Hasil Uji Normalitas Variabel Respon adaptasi nyeri Kolmogoro v-smirnov p-value Sig. 2 tailed Keteranga n 1,051 0,220 p>0,05 Normal Hasil pengujian pada tabel Uji homogenitas digunakan untuk tersebut di atas menunjukkan bahwa nilai mengetahui apakah kedua kelompok Kolmogorov-Smirnov memiliki nilai probabilitas (p) sebesar 0,220. Nilai probabilitas tersebut tidak signifikan pada berasal dari populasi yang memiliki variansi yang sama. Uji homogenitas dilakukan dengan uji Levene s Test. tingkat signifikansi 5% (p>0,05). Hal ini berarti bahwa sebaran data respon adaptasi nyeri memiliki sebaran data yang normal. Oleh karena itu pengujian hipotesis menggunakan uji statistik parametrik berupa analisis regresi linier sederhana. Variabel Respon adaptasi nyeri ibu pasca melahirkan yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil Levene Statistic Tabel Hasil Uji Homogenitas p-value Sig. 2 tailed Keteranga n 0,562 0,456 p>0,05 Homogen
Dari hasil perhitungan uji Levene stest dapat diketahui bahwa perhitungan diperoleh hasil sebagai berikut: harga p-value ternyata lebih besar dari (p>0,05), maka dapat dinyatakan bahwa variansi populasi kedua kelompok adalah relatif sama atau dalam keadaan homogen. Selanjutnya dari hasil uji F Anova diperoleh nilai F hitung sebesar 37,708 dengan nilai p-value sebesar 0,000. Dikarenakan p<0,05, maka H o ditolak. Artinya terdapat perbedaan respon adaptasi nyeri antara ibu melahirkan yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil. Analisis data untuk mengetahui pengaruh senam hamil terhadap respon adaptasi nyeri pada proses persalinan, maka dilakukan uji beda mean (t test) untuk perbedaan respon adaptasi nyeri antara ibu melahirkan yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil. Jika terdapat perbedaan, maka dapat dinyatakan bahwa senam hamil berpengaruh terhadap respon adaptasi nyeri pada proses persalinan. Dari hasil
Respon adaptasi nyeri antara ibu yang ikut senam dan tidak ikut senam Tabel Hasil Uji Beda Mean t hitung t tabel p-value Keterangan 6,141 2,021 0,000 Ho ditolak Berdasarkan hasil analisis data diperoleh nilai t hitung sebesar 6,141 dengan nilai p-value sebesar 0,000. Dikarenakan t hitng > t tabel (6,141 > 2,021) dengan p<0,05, maka H 0 (hipotesis nol) ditolak dan Ha diterima yang berarti terdapat perbedaan respon adaptasi nyeri antara ibu yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil. Pembahasan Senam hamil Senam hamil merupakan sebuah program atau terapi berupa latihan gerak untuk mempersiapkan ibu hamil, secara fisik, mental pada persalinan cepat, aman dan sepontan. Banyak para ahli yang menyatakan bahwa senam hamil mempunyai banyak keuntungan antara lain; dapat melenturkan otot, sehingga dapat mencegah atau mengatasi keluhan nyeri, serta memberikan kesegaran, melatih pernafasan menjelang persalinan, dengan latihan pernafasan yang telah dilakukan pada senam hamil sang ibu tidak kesusahan mengikuti perintah dokter atau bidan saat melahirkan (Indiarti, 2008). Senam hamil juga memberikan manfaat terhadap komponen biomotorik otot yang terlatih, dan juga meningkatkan konsumsi oksigen. Efek yang ditimbulkan bagi wanita yang ikut senam hamil terdapat perbedaan dengan wanita yang tidak ikut senam hamil. Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa responden yang tidak ikut senam hamil
mayoritas merasakan nyeri kategori berat terkontrol (25%), kemudian 20% merasakan nyeri sedang, dan 5% merasakan nyeri berat tidak terkontrol. Sedangkan responden yang ikut senam hamil mayoritas merasakan nyeri kategori sedang (27,5%), dan 22,5% sisanya merasakan nyeri ringan. Respon adaptasi nyeri pada ibu hamil yang tidak mengikuti senam hamil (13,900 atau termasuk kategori nyeri berat) lebih tinggi dari pada respon adaptasi nyeri ibu hamil yang ikut senam hamil (11,850 atau termasuk kategori nyeri sedang) (lampiran 4). Ibu melahirkan yang mengikuti senam hamil hanya mengalami nyeri sedang karena setelah melakukan senam hamil, otot-otot panggul, rahim, dinding perut, dan bokong akan terlatih dan semakin kuat, sehingga dapat meningkatkan elastisitas otot yang dapat mengurangi atau mengatasi nyeri saat proses persalinan. Ibu melahirkan yang tidak mengikuti senam hamil mengalami nyeri kategori berat karena nyeri yang muncul pada kala I yang disebabkan karena terjadi kontraksi otot-otot rahim. Karena tidak pernah melatih elastisitas otot-otot, maka ibu hamil yang tidak mengikuti senam hamil tidak dapat melakukan teknik relaksasi dan pernafasan, sehingga ketegangan otot meningkat dan meningkatkan rasa nyeri pada proses persalinan (Indiarti, 2008). Respon Adaptasi Nyeri Menurut Fiori (2005) perasaan takut dan cemas saat persalinan dapat menimbulkan ketegangan psikis dan fisik, sehingga berpengaruh terhadap otot-otot persalinan. Nyeri punggung yang muncul dalam persalinan menjalar di sekitar trokanker mayor dan ke bawah ke aspek anterolateral paha. Kemudian his yang belum teratur dapat menimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah yang
melingkar dari punggung, memancar ke depan dan menyebabkan pembukaan jalan lahir. Rasa nyeri pada persalinan juga merupakan nyeri kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis, perubahan tekanan darah, denyut jantung pernafasan dan apabila tidak segera di atasi maka akan akan meningkatkan rasa khawatir, tegang, takut dan stres (Bobak, 2004). Hasil uji dalam penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat perbedaan respon adaptasi nyeri antara ibu yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil. Hasil analisis data dengan Uji Independent Sample t test memperoleh nilai t hitung sebesar 6,141 dengan p=0,000 diterima pada taraf signifikansi 5% (p<0,05). Hal ini sesuai dengan pendapat Sani (2002), bahwa rasa nyeri persalinan diakibatkan oleh kontraksi uterus yang dapat mengakibatkan adanya peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis. Nyeri pada proses persalinan terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata. Nyeri pada proses persalinan akan melalui empat tahap, yakni tahap I (pembukaan), biasanya nyeri pada tahap ini diakibatkan kontraksi rahim dan peregangan mulut rahim. Tahap II (kelahiran), nyeri timbul karena peregangan dasar panggul dan pengguntingan perineum. Nyeri persalinan dapat mempengaruhi kontraksi uterus melalui sekresi kadar katekolamin dan kortisol yang menaikkan dan akibatnya mempengaruhi durasi persalinan. Nyeri juga dapat menyebabkan aktivitas uterus yang tidak terkoordinasi yang mengakibatkan persalinan lama. Adapun nyeri persalinan yang berat dan lama dapat mempengaruhi vertivikasi sirkulasi maupun metabolisme yang harus segera diatasi karena dapat menyebabkan
kematian janin. Usaha untuk mengatasi nyeri pada proses persalinan selain terapi farmakologi/dengan menggunakan obat obatan dapat juga dilakukan dengan salah satu metode yaitu senam hamil, teknik ini dapat menimbulkan efek analgetik atau pengurangan rasa sakit. Lebih lanjut dinyatakan bahwa senam hamil merupakan program atau latihan gerak mempersiapkan secara fisik dan mental untuk persalinan cepat, aman dan sepontan Senam hamil mempunyai banyak keuntungan antara lain; dapat melenturkan otot, sehingga dapat mencegah atau mengatasi keluhan nyeri, serta memberikan kesegaran, melatih pernafasan menjelang persalinan, dengan latihan pernafasan yang telah dilakukan pada senam hamil sang ibu tidak kesusahan mengikuti perintah dokter atau bidan saat melahirkan(indiarti, 2008). Gerakan senam hamil mengandung efek relaksasi yang dapat menstabilkan emosi dan mengurangi rasa nyeri yang dirasakan ibu saat persalinan (Anonim, 2008). Simpulan Dari hasil analisis dan pembahasan yang telah diuraikan, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut: 1. Respon adaptasi nyeri ibu hamil yang ikut senam hamil termasuk kategori nyeri sedang sebanyak 11 orang atau 27,5%. 2. Respon adaptasi nyeri pada ibu hamil yang tidak mengikuti senam hamil termasuk kategori nyeri berat terkontrol sebanyak 10 orang atau 25,0%. 3. Terdapat perbedaan respon adaptasi nyeri antara ibu yang ikut senam hamil dan tidak ikut senam hamil. Hasil analisis data dengan Uji Independen Sample t test memperoleh nilai t hitung sebesar 6,141dengan p=0,000 diterima pada taraf signifikansi 5%. Nilai rata-rata respon adaptasi nyeri ibu hamil yang
tidak mengikuti senam hamil (13,900) lebih tinggi dari pada nilai rata-rata respon adaptasi nyeri ibu hamil yang ikut senam hamil (11,867). DAFTAR PUSTAKA Azwar, A.1994. Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan. Yayasan Penerbit IDI, Jakarta. Arikunto Suharsimi. 2000. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Edisi V, Jakarta, Rieka Cipta. Keliat, B.A., Herawata, N., Panjaitan, R., Helena, N., 1999, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC, Jakarta. Notoatmodjo, S. 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. PT. Rineka Cipta, Jakarta. Ridwan. 2008. Skala Pengukuran Variabel-Variabel Penelitian. Alfabeta, Bandung. Stuart, G.W. Sundeen, S.J. 1998. Pocket Guide to Psychiatric Nursing. Alih Bahasa :Hamis A.Y.S, EGC, Jakarta Carpenito, L.J. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan : Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif (Nursing Care Plants and Documentation : Nursing Diagnosis and Colaborative Problems), Edisi 2, EGC, Jakarta. Departemen Kesehatan RI. 1992. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23, Arkala, Surabaya. Elliot,A.J. Faler, J. McGregor,H.A. Camphell, W.F. Sedikes, C. Harackewiz, J.M. 2000. Competence Valuation As a Strategic Intrinsic Motivation Process. Juornal Of Organizational Behavior Vol 25 Gaffar, L. J. 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. EGC, Jakarta. Gibson,J.L. Richard,D. 199. Organisation. Irwin, Inc, USA Gillies, D. 1994. Nursing Management : Assistant Approach. Third Edition,Philadelphia, WB Souders.
Jurnal Ilmu Keperawatan Indonesia Vol. 1, No. 1, Februari 2010 16