BLANGKO IJAZAH SD DAN SMP TAHUN PELAJARAN

PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANGKO IJAZAH SD DAN SMP TAHUN PELAJARAN 2015-2016 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp.(022) 4264838. 4202405, Fax. (022) 4264881, 4202405 BANDUNG (40171) 2016

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr. Radjiman No. 6 Telp.(022) 4264838. 4202405, Fax. (022) 4264881, 4202405 BANDUNG (40171) KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT NOMOR: 422.1/2838-Set.Disdik TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan surat edaran Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 5337/H/TU/2016 tanggal 27 April 2016 tentang Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah Tahun Pelajaran 2015/2016, perlu menetapkan Petunjuk Teknis pengisian Ijazah Tahun Pelajaran 2015/2016 yang lebih operasional. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4301); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496) sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 45, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5670); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan Agama dan Keagamaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 Tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Tahun 2010; Nomor 112, Tambahan LembaranNegara Nomor 5157); 5. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8); 6. Peraturan Presiden Nomor 14 Tahun 2015 tentang Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 15); 7. Keputusan Presiden Nomor 121/P Tahun 2014 mengenai Pembentukan Kementerian dan Pengangkatan Menteri Kabinet Kerja Periode 2014

2019; 8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 129 Tahun 2014 tentang Sekolah rumah. Memperhatikan : 1. Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan No. 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016 tentang Bentuk, Spesifikasi, dan Pencetakan Blangko Ijazah pada Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah Tahun Pelajaran 2015/2016; 2. Surat Edaran Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Nomor: 5337/H/TU/2016 tanggal 27 April 2016 tentang Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah tahun pelajaran 2015/2016. MEMUTUSKAN Menetapkan : Kesatu : Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Tahun Pelajaran 2015/2016 Jawa Barat, sebagimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini; Kedua : Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis Penulisan Ijazah Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama Tahun Pelajaran 2015/2016 ini dapat diatur lebih lanjut dalam Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Satuan Pendidikan, Pemerintah Kabupaten/Kota, dan atau Kantor Kementerian Agama; Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Bandung Pada tanggal 29 April 2016 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT, DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd. Pembina Utama Muda NIP 196301111988031016

Lampiran 1 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH DASAR (SD) TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. PETUNJUK UMUM 1. Ijazah untuk SD hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M); 2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan pendidikan kerjasama (SPK). 3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada halaman belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka halaman depan, contoh: DN-02 Dd/13 0000001 Kurikulum 2013 DN-02 Dd/06 0000001 Kurikulum 2006 DN-02 Dd/SPK 0000001 SPK 4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang. 5. Ijazah untuk SD diisi oleh panitia/petugas yang dibentuk/ditunjuk oleh kepala sekolah; 6. Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah penyelenggara ujian. 7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu) dengan tulisan huruf yang baik, benar, jelas, rapi, bersih dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus. 8. Pengisian Ijazah menggunakan tata penulisan Bahasa Indonesia yang baik dan benar. 9. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru(disertai berita acara); 10. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang serta dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan disaksikan oleh pihak kepolisian disertai berita acara. 11. Selanjutnya Ijazah yang salah dalam pengisiannya harus dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh pejabat Dinas Penidikan terkait dan disaksikan oleh pihak kepolisian; 12. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SD di sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke melalui Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak kepolisian. 13. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan disaksikan oleh pejabat atau pejabat yang mewakili dan pihak kepolisian. 14. Berita acara pemusnahan harus dilaporkan ke Pelaksana UN Tingkat Pusat (Balitbang Kemendikbud). 15. Satuan pendidikan/ maupun Kabupaten/Kota tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun. 16. Bagi siswa pemilik Ijazah SD yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan Ijazah. 17. wajib melaporkan jumlah blanko Ijazah yang digunakan.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN (1) Diisi nama sekolah dasar yang mengeluarkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur yang berlaku, dilengkapi nama kecamatan dan kabupaten/kota dengan pemisah tanda koma (,). Apabila nama terlalu panjang sehingga tidak muat, maka nama kecamatan dan kabupaten/kota dapat dicantumkan tanpa penulisan kata Kec. atau Kab/Kota. (2) (3) (4) (5) (6) (7) Contoh: a. Negeri Ciamis 1, Kec. Ciamis, Kab. Ciamis b. Negeri Bojong Genteng 2, Jampangkulon, Kab. Sukabumi c. Kartika X-3, Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat Diisi nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL tanpa singkatan, sesuai dengan akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan. Contoh : ALLYSA DIVANI KHAILA KHANSA RIDZKY ADHITRIANSYAH Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran siswa sesuai dengan akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang yang sah sesuai peraturan perundangan. Contoh : Bandung, 3 Maret 2004 Diisi nama orang tua/wali siswa pemilik yang tercantum pada akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan. Contoh : Asep Rachmat Diisi nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan (sesuai dengan data nomor induk yang tercantum pada Buku Induk di sekolah asal siswa). Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) pemilik Ijazah (sesuai dengan nomor induk siswa yang tercantum pada buku induk). Nomor Induk Siswa Nasional terdiri atas 10 digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan 7 (tujuh) digit akhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di Kemdikbud. Pengisian nomor peserta Ujian untuk Ijazah SD diisi nomor peserta ujian sekolah yang ditentukan oleh setiap atau Kabupaten/Kota. Contoh: SD 1-16-02-11-175-002-7 (Sesuai Contoh pada Juknis Pusat); 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi. (Sesuai hasil kesepakaan Rapat Koordinasi antara Prov. Jawa Barat dengan para Kabid. Dikdas/SD dan Kasi Kurikulum SD atau Kabid/Kasi yang menangani Kurkulum SD se-jawa Barat; Pada Hari Jum at Tanggal 21 Mei 2016) (8) Pengisian sekolah asal pemilik Ijazah adalah sekolah tempat pemilik Ijazah menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan pendidikan penyelenggara ujian yang ditentukan oleh Kabupaten/Kota. Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga pengisian sekolah asal dituliskan sekolah B.

Penulisan nama sekolah diikuti nama kecamatan dengan pemisah tanda koma. Untuk sekolah yang menggabung (bukan penyelenggara ujian), diisi nama sekolah yang menggabung. (9) Contoh : SD Negeri Ciamis 1, Kec. Ciamis, Kab. Ciamis SD Negeri 2 Bojong Genteng, Jampangkulon, Kab. Sukabumi SD Kartika X-3, Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah untuk SD, adalah nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal ditulis angka (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. Penulisan nama kabupaten/kota diikuti tanda koma dan tanggal serta bulan titimangsa ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. SD sesuai POS: Tanggal 25 Juni (10) (11) (12) (13) (14) (15) Contoh :Ciamis, 25 Juni Sukabumi, 25 Juni Bandung Barat, 25 Juni Tempelkan pas foto terbaru peserta didik ukuran 3 x 4 cm hitam putih atau berwarna, kemudian pada bagian bawah pas foto dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah. Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian sesuai nomenklatur menyentuh sebagian pas foto, tetapi tidak mengenai bagian muka. Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian. Tanda tangan menggunakan tinta warna hitam. Jika Kepala sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas (Plt) maka pengisiannya mengacu pada Surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/BSNP/IV2012 Tanggal 19 April 2012 sebagai berikut: a. Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan fungsional guru, dan diberikan mandat oleh Bupati/Walikota; b. Bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka Bupati/Walkota dapat menunjuk wakil kepala sekolah yang memiliki jabatan fungsional guru, dengan memberi surat mandat; Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian. Diisi Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah. Bagi kepala sekolah yang bukan PNS diisi dengan satu buah tanda garis/strip ( ). Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode penerbitan (dalam negeri DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut: 1) kode penerbitan - Dalam Negeri (DN) dan provinsi - DN-02 Jawa Barat 2) Kode jenjang pendidikan SD: - D Pendidikan Dasar

3) Jenis satuan pendidikan SD: - Dd SD 4) Kode Kurikulum, meliputi: - 06 Kurikulum 2006-13 Kurikulum 2013 - SPK Satuan Pendidikan Kerjasama 5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. (Sudah terisi di blangko Ijazah). C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) Diisi nama lengkap siswa/pemilik Ijazah Menggunakan Huruf KAPITAL (sama dengan nomor 2) Diisi tempat dan tanggal lahir siswa/pemilik Ijazah (sama dengan nomor (3) Diisi Nomor Induk Siswa di sekolah (sama dengan nomor (5) Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (sama dengan nomor 6) Diisi nilai rata-rata raport (dari pengolahan nilai raport semester 7, 8, 9,10,11, dan 12) untuk Kurikulum 2006 dan diisi nilai rata-rata raport (dari pengolahan nilai raport semester 11 dan 12) untuk Kurikulum 2013 masing-masing mata pelajaran, menggunakan rentang 0 100 Contoh : 75 Diisi nilai Ujian Sekolah Tertulis ataupun tertulis dan praktik masing-masing mata pelajaran (khusus mata pelajaran yang ada tertulis dan praktik, diolah dengan cara dijumlahkan nilai tertulis dan praktik kemudian dibagi dua) dengan menggunakan rentang 0-100. Contoh : 86 Diisi nama mata pelajaran muatan lokal wajib Contoh: Bahasa dan Sastra Sunda Diisi dengan nama mata pelajaran muatan lokal pilihan 1 (satu) yang dinilai atau diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ). Contoh: Bahasa Inggris Diisi dengan nama mata pelajaran muatan lokal pilihan 2 (dua) yang dinilai atau diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ). Diisi dengan nilai rata-rata raport (Nilai Rata-rata raport seluruh mata pelajaran yang ada pada kolom yang bersangkutan. Diisi Nilai rata-rata Ujian Sekolah (Nilai rata-rata seluruh mata pelajaran yang ada ada kolom yang bersangkutan). Diisi nama kabupaten/kota diikuti tanggal dan bulan (sama dengan nomor 9). Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 12). Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 13). Diisi NIP kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 14). Bandung, 29 April 2016 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT, DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd. Pembina Utama Muda NIP 196301111988031016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar...... menerangkan bahwa: (1) nama (2) tempat dan tanggal lahir (3) nama orang tua/wali (4) nomor induk siswa (5) nomor induk siswa nasional (6) nomor peserta ujian sekolah sekolah asal (7) (8) LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (9)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (10) Pasfoto Pasfoto 3 cm3cmx4 x 4 cmcm hitamhitamputihatau putih atau berwarna berwarna Cap tiga jari captigajari tengah tengah tangan kiri tangankiri (11) (12) (13) (14) NIP.... DN-. Dd/13 0000000 (15) Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama... (16) Tempat dan Tanggal Lahir... (17) Nomor Induk Siswa... (18) Nomor Induk Siswa Nasional... (19) Nilai Rata- Nilai Ujian rata Rapor Sekolah Mata Pelajaran No. Kelompok A (Umum) 1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Matematika 5. Ilmu Pengetahuan Alam 6. Ilmu Pengetahuan Sosial (20) (21) (25) (26) Kelompok B (Umum) 1. Seni Budaya dan Prakarya 2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 3. Muatan Lokal a. (22) b. (23) c. (24) Rata-rata (27)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (28) (29) (30) NIP.... (31) Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran; b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar...... menerangkan bahwa: (1) nama (2) tempat dan tanggal lahir (3) nama orang tua/wali (4) nomor induk siswa (5) nomor induk siswa nasional (6) nomor peserta ujian sekolah sekolah asal (7) (8) LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (9)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (10) Pasfoto Pasfoto 3 cm3cmx4 x 4 cmcm hitamhitamputihatau putih atau berwarna berwarna Cap tiga jari captigajari tengah tengah tangan kiri tangankiri (11) (12) (13) (14) NIP.... DN-. Dd/06 0000000 (15) Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama... (16) Tempat dan Tanggal Lahir... (17) Nomor Induk Siswa... (18) Nomor Induk Siswa Nasional... (19) Nilai Rata- Nilai Ujian rata Rapor Sekolah Mata Pelajaran No. 1. Pendidikan Agama 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Matematika 5. Ilmu Pengetahuan Alam 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Seni Budaya dan Keterampilan 8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 9. Muatan Lokal a. (22) b. (23) c. (24) Rata-rata (20) (21) (25) (26) (27)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (28) (29) (30) NIP.... (31) Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran; b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

Lampiran 2 PETUNJUK TEKNIS PENULISAN BLANGKO IJAZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP) TAHUN PELAJARAN 2015/2016 A. PETUNJUK UMUM 1. Ijazah untuk SMP hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M); 2. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan pendidikan kerjasama (SPK). 3. Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada halaman belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka halaman depan, contoh: DN-02 DI/13 0000001 DN-02 DI/06 0000001 DN-02 DI/SPK 0000001 Kurikulum 2013 Kurikulum 2006 SPK 4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang. 5. Ijazah untuk SMP diisi oleh panitia/petugas yang dibentuk/ditunjuk oleh kepala sekolah; 6. Ijazah ditandatangani oleh kepala sekolah penyelenggara ujian. 7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu) dengan tulisan huruf yang baik, benar, jelas, rapi, bersih dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus. 8. Pengisian Ijazah menggunakan tata penulisan Bahasa Indonesia yang baik dan benar. 9. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru(disertai berita acara); 10. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang serta dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah untuk Ijazah SMP yang disaksikan oleh pihak kepolisian disertai berita acara. 11. Selanjutnya Ijazah yang salah dalam pengisiannya harus dimusnahkan dengan berita acara yang ditandatangani oleh Pejabat terkait dan disaksikan oleh pihak kepolisian; 12. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SMP di sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke melalui Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak kepolisian. 13. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan disaksikan oleh pejabat atau pejabat yang mewakili dan pihak kepolisian. 14. Berita Acara Pemusnahan harus dilaporkan ke Pelaksana UN tingkat Pusat (Balitbang Kemendikbud); 15. Satuan pendidikan/ maupun Kabupaten/Kota tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun. 16. Bagi siswa pemilik Ijazah SMP yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan Ijazah. 17. wajib melaporkan jumlah blanko Ijazah yang digunakan.

B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Diisi nama Sekolah Menengah Pertama yang mengeluarkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur yang berlaku, dilengkapi nama kecamatan dan kabupaten/kota dengan pemisah tanda koma (,). Apabila nama terlalu panjang sehingga tidak muat, maka nama kecamatan dan kabupaten/kota dapat dicantumkan tanpa penulisan kata Kec. atau Kab/Kota. Contoh: SMP Negeri 1 Cikalongwetan Kab. Bandung Barat ditulis: Negeri 1 Cikalongwetan, Bandung Barat SMP Negeri 2 Bandung ditulis: Negeri 2 Bandung SMP Al-Muawanah Cianjur ditulis: Al-Muawanah, Cianjur Diisi nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL tanpa singkatan, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai dengan akte kelahiran/ kenal lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada ijazah sebelumnya. Contoh : ALLYSA DIVANI KHAILA KHANSA RIDZKY ADHITRIANSYAH Diisi tempat, tanggal, bulan dan tahun kelahiran siswa sesuai sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah pada jenjang pendidikan sebelumnya, atau sesuai dengan akte kelahiran/kenal lahir/dokumen kelahiran yang yang sah sesuai peraturan perundangan apabila terdapat kekeliruan pengisian pada ijazah sebelumnya. Contoh: Bandung, 1 Januari 2000 Diisi nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau akte/kenal lahir/dokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan, apabila terdapat kekeliruan penulisan pada ijazah sebelumnya; Contoh : Asep Rachmat Diisi nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan (sesuai dengan data nomor induk yang tercantum pada Buku Induk di sekolah asal siswa). Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) pemilik Ijazah (sesuai dengan nomor induk siswa yang tercantum pada buku induk). Nomor Induk Siswa Nasional terdiri atas 10 digit yaitu 3 (tiga) digit pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan 7 (tujuh) digit akhir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di Kemdikbud. Diisi nomor peserta UN siswa yang bersangkutan. Pengisian Nomor Peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai dengan Nomor peserta yang tertera pada Kartu Peserta Ujian Sekolah dan sama dengan yang tertera pada sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi tentang informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi. Contoh: SMP 2-16-02-11-294-193-6 Diisi nama sekolah asal pemilik Ijazah adalah sekolah tempat pemilik Ijazah menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik tetapi satuan pendidikan terebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan

pendidikan yang terakreditasi yang ditentukan oleh Kabupaten Kota. Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga pengisian sekolah asal dituliskan sekolah B. Penulisan nama sekolah diikuti nama kecamatan dengan pemisah tanda koma. Untuk sekolah yang menggabung (bukan penyelenggara ujian), diisi nama sekolah yang menggabung. (9) Contoh: - SMP Negeri 1 Soreang, Bandung - SMP Al-Muawanah, Cianjur Pengisian nama tempat dan tanggal penerbitan Ijazah untuk SMP, adalah nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal ditulis angka (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. Penulisan nama kabupaten/kota diikuti tanda koma dengan tanggal ditulis dua (dua) digit dan bulan (Ditulis dengan huruf) titimangsa ijazah sesuai dengan pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. SMP sesuai POS-UN yaitu: Tanggal 11 Juni (10) (11) (12) (13) (14) (15) Contoh :Ciamis, 11 Juni Bandung Barat, 11 Juni Cimahi, 11 Juni Tempelkan pas foto terbaru peserta didik ukuran 3 x 4 cm hitam putih atau berwarna, kemudian pada bagian bawah pas foto dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian sesuai nomenklatur menyentuh sebagian pas foto, tetapi tidak mengenai bagian muka. Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian. Tanda tangan menggunakan tinta warna hitam. Jika Kepala sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas (Plt) maka pengisiannya mengacu pada Surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/BSNP/IV2012 Tanggal 19 April 2012 sebagai berikut: a. Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan fungsional guru, dan diberikan mandat oleh Bupati/Walikota; b. Bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka Bupati/Walkota dapat menunjuk wakil kepala sekolah yang memiliki jabatan fungsional guru, dengan memberi surat mandat; Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian. Diisi Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah. Bagi kepala sekolah yang bukan PNS diisi dengan satu buah tanda garis/strip ( ). Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode penerbitan (dalam negeri DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut: 1) kode penerbitan - Dalam Negeri (DN) dan provinsi - DN-02 Jawa Barat 2) Kode jenjang pendidikan SMP: - D Pendidikan Dasar

3) Jenis satuan pendidikan SMP: - DI SMP 4) Kode Kurikulum, meliputi: - 06 Kurikulum 2006-13 Kurikulum 2013 - SPKSatuan Pendidikan Kerjasama 5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. (Sudah terisi di blangko Ijazah). C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) Diisi nama lengkap siswa pemilik Ijazah Menggunakan Huruf KAPITAL (sama dengan nomor 2) Diisi tempat dan tanggal lahir siswa (sama dengan nomor 3) Diisi Nomor Induk Siswa di sekolah (sama dengan nomor 5) Diisi Nomor Induk Siswa Nasional (sama dengan nomor 6) Diisi dengan nilai rata-rata raport (semester 1, 2, 3, 4, 5, dan 6) masing-masing mata pelajaran, baik untuk Kurikulum 2006 maupun Kurikulum 2013 menggunakan angka rentang 0 100. Contoh : 65 Diisi dengan nilai Ujian Sekolah (khusus untuk mata pelajaran yang ada ujian tertulis dan praktik maka nilai ujian sekolah merupakan rata-rata nilai ujian tertulis dan praktik) untuk masing-masing mata pelajaran menggunakan rentang 0 100. Contoh: 78 Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal Wajib; Contoh: Bahasa dan Sastra Sunda. Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal (Pilihan I) yang dinilai atau diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ). Diisi nama mata pelajaran Muatan Lokal (Pilihan II) yang dinilai atau diujikan di sekolah. Jika tidak ada, tuliskan tanda strip ( ). Diisi dengan nilai rata-rata raport (Nilai Rata-rata raport seluruh mata pelajaran yang ada pada kolom yang bersangkutan). Diisi Nilai rata-rata Ujian Sekolah (Nilai rata-rata seluruh mata pelajaran yang ada ada kolom yang bersangkutan). Diisi nama kabupaten/kota dan tanggal serta bulan (sama dengan nomor 9). Bubuhkan stempel sekolah penyelenggara ujian. Diisi tanda tangan kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 12). Diisi nama jelas kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 13). Diisi NIP kepala sekolah penyelenggara ujian (sama dengan nomor 14). Bandung, 29 April 2016 KEPALA DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT, DR. H. ASEP HILMAN, M.Pd. Pembina Utama Muda NIP 196301111988031016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJ AZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama... (1)... menerangkan bahwa: nama (2) tempat dan tanggal lahir (3) nama orang tua/wali (4) nomor induk siswa (5) nomor induk siswa nasional (6) nomor peserta ujian nasional (7) sekolah asal (8) LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (9)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (10) Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna cap tiga jari tengah tangan kiri (11) (12) (13) NIP.... (14) (15) DI/13 0000000 DN- Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama (16)... Tempat dan Tanggal Lahir... (17) Nomor Induk Siswa... (18) Nomor Induk Siswa Nasional... (19) Mata Pelajaran No. Nilai Rata- Nilai Ujian rata Rapor Sekolah Kelompok A (Umum) 1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti 2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Matematika 5. Ilmu Pengetahuan Alam 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Bahasa Inggris (20) (21) (25) (26) Kelompok B (Umum) 1. Seni Budaya 2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 3. Prakarya 4. Muatan Lokal a. b. c. (22) (23) (24) Rata-rata (27)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (28) (29) (30) NIP.... (31) Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran; b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJ AZAH SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama... (1)... menerangkan bahwa: nama (2) tempat dan tanggal lahir (3) nama orang tua/wali (4) nomor induk siswa (5) nomor induk siswa nasional (6) nomor peserta ujian nasional (7) sekolah asal (8) LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (9) (10) Pasfoto 3cm x 4 cm hitam putih atau berwarna...,...... 2016 Kepala Sekolah, (11) (12) cap tiga jari tengah tangan kiri (13) NIP.... (14) (15) DI/06 0000000 DN- Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016 Nama... (16) Tempat dan Tanggal Lahir... (17) Nomor Induk Siswa... (18) Nomor Induk Siswa Nasional... (19) Mata Pelajaran No. Nilai Rata- Nilai Ujian rata Rapor Sekolah 1. Pendidikan Agama 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Bahasa Inggris 5. Matematika 6. Ilmu Pengetahuan Alam 7. Ilmu Pengetahuan Sosial 8. Seni Budaya 9. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (20) (21) (25) (26) 10. Pilihan: a. Keterampilan b. Teknologi Informasi dan Komunikasi 11. Muatan Lokal a. (22) b. (23) c. (24) Rata-rata (27)...,...... 2016 Kepala Sekolah, (28) (29) (30) (31) NIP.... Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran; b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)

Lampiran surat nomor: 5337/H/TU/2016, tanggal 27 April 2016 NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Kepala Dinas Aceh Sumatera Utara Riau Kepulauan Riau Jambi Sumatera Barat Bengkulu Sumatera Selatan Lampung Bangka Belitung Banten Jawa Barat DKI Jakarta Jawa Tengah DI Yogyakarta Jawa Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Timur Kalimantan Utara Kalimantan Selatan Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Sulawesi Utara Gorontalo Sulawesi Barat Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Selatan Maluku Maluku Utara Papua Papua Barat

016 Lampiran surat nomor: 5337/H/TU/2016, tanggal 27 April 2016 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN PELAJARAN 2015/2016 1

DAFTAR ISI A. Petunjuk Umum... 1 B. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan... 1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK. 2. Bangko Paket A, Paket B, dan Paket C.. 2 C. Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang... 1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK. 2. Bangko Paket A, Paket B, dan Paket C. 9 D. Lampiran Contoh Penulisan Blangko Ijazah... 1. Blangko SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK 2. Blangko Paket A, Paket B, dan Paket C. 12 2

A. 1. 2. 3. PETUNJUK PENGISIAN BLANGKO IJAZAH SATUAN PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH TAHUN PELAJARAN 2015/2016 PETUNJUK UMUM Ijazah untuk SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK hanya diterbitkan oleh satuan pendidikan yang sudah terakreditasi oleh Badan Akreditasi Nasional Sekolah/Madrasah (BAN-S/M), sedang Ijazah untuk Paket A, Paket B, dan Paket C oleh Kabupaten/Kota. Terdapat tiga jenis Ijazah yaitu; Ijazah untuk sekolah yang menggunakan Kurikulum 2006, Ijazah untuk sekolah yang menggunakan 2013, dan Ijazah untuk satuan pendidikan kerjasama (SPK). Perbedaan Ijazah antara kurikulum 2006, 2013, maupun SPK terletak pada halaman belakang yaitu Daftar Nilai dan kode blangko yang terletak halaman muka halaman depan, contoh: Kode Keterangan DN-01 Ma/13 0000001 Kurikulum 2013 DN-01 Ma/06 0000001 Kurikulum 2006 DN-01 Ma/SPK 0000001 SPK 4. Ijazah dan hasil ujian/daftar nilai ujian dicetak bolak-balik, Ijazah di halaman depan dan hasil ujian/daftar nilai ujian di halaman belakang. 5. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK, diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang dibentuk Kepala Sekolah. 6. Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diisi oleh panitia penulisan Ijazah yang dibentuk oleh Kepala Kabupaten/Kota. 7. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan atau dicetak (dalam kondisi tertentu) dengan tulisan huruf yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan tidak mudah dihapus. 8. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian, Ijazah tidak boleh dicoret, ditimpa, atau dihapus (tipe-ex) dan harus diganti dengan blangko yang baru. 9. Ijazah yang salah dalam pengisian sebelum dimusnahkan disilang dengan tinta warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman depan dan belakang. Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, SMK dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah, sedangkan Ijazah untuk Paket A, Paket B, dan Paket C dimusnahkan dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili untuk Ijazah yang disaksikan oleh pihak kepolisian. 10. Jika terdapat sisa blangko Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK di sekolah, Kepala Sekolah mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke Dinas 1

11. 12. 13. 14. 15. Pendidikan melalui Kabupaten/Kota dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan Kepala Kabupaten/Kota atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak kepolisian. Jika terdapat sisa blangko Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C di Dinas Pendidikan, Dinas Kabupaten/Kota mengembalikan sisa blangko Ijazah tersebut ke dengan disertai berita acara yang ditandatangani oleh kepala atau pejabat yang mewakili yang disaksikan oleh pihak kepolisian. Sisa blangko Ijazah yang terdapat di dimusnahkan paling lambat 31 Desember 2016 dengan disertai berita acara pemusnahan yang disaksikan oleh pejabat atau pejabat yang mewakili dan pihak kepolisian. Satuan pendidikan/ maupun Kabupaten/Kota tidak diperkenankan untuk menahan atau tidak memberikan ijazah kepada pemilik Ijazah yang sah dengan alasan apapun. Siswa pemilik Ijazah SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK yang sudah pindah domisili, Ijazah dapat diambil ke Satuan Pendidikan yang menerbitkan, dan untuk Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C diambil ke Kabupaten/Kota yang menerbitkan. wajib melaporkan jumlah blangko Ijazah yang digunakan. B. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN DEPAN 1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK. a. Bagian (1) diisi dengan nama sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. b. Bagian (2) diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah (KAPITAL). Tambahan penjelasan: Untuk SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan; Untuk SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. c. Bagian (3) diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik Ijazah. Tambahan penjelasan: Untuk SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan; Un tuk SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan 2

peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. d. Bagian (4) diisi dengan nama orang tua/wali siswa pemilik Ijazah. e. Bagian (5) diisi dengan nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan. f. Bagian (6) diisi dengan nomor induk siswa nasional (NISN). g. Bagian (7) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi. Untuk Ijazah SD dan SDLB pengisian nomor peserta ujian sekolah ditentukan oleh setiap atau Kabupaten/Kota. Contoh: SD SMP SMA SMK 1-16-04-04-175-002-7 2-16-01-04-294-193-6 3-16-02-21-428-215-2 4-16-02-21-428-215-2 h. Bagian (8) diisi dengan sekolah asal pemilik Ijazah. Bagi satuan pendidikan yang meluluskan siswa tetapi satuan pendidikan tersebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan pendidikan penyelenggara ujian yang ditentukan oleh Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. Contoh: Sekolah A sudah terakreditasi dan sekolah B belum diakreditasi maka Ijazah peserta didik dari sekolah B diterbitkan oleh sekolah A sehingga pengisian sekolah asal dituliskan sekolah B. i. j. k. Bagian (8a) hanya untuk Ijazah SDLB, SMPLB, dan SMALB yang diisi dengan jenis ketunaan diisikan sesuai dengan ketunaan peserta didik yang terdiri dari tunanetra, tunarungu, tunadaksa, tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda. Bagian (9) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. Bagian (10) diisi dengan nama Kepala Sekolah atau Plt Kepala Sekolah dari satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi Kepala Sekolah pegawai negeri sipil diisi NIP, sedangkan Kepala Sekolah yang non pegawai negeri sipil diisi satu buah strip (-). Bila Kepala Sekolah masih 3

dijabat Plt mengacu pada surat BSNP Nomor: 0004/SDAR/BSNP/IV/2012 tanggal 19 April 2012, sebagai berikut: a) Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan fungsional guru, yang diberikan mandat oleh Bupati/Walikota; b) bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional guru maka Bupati/Walikota dapat menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan fungsional guru, dengan memberi surat mandat. l. Bagian (11) dibubuhkan stempel sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. m. Bagian (12) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto. Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode penerbitan (dalam negeri DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode jenjang pendidikan, kode kurikulum yang digunakan (SD, SMP, SMA, dan SMK), kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut: 1) kode penerbitan a) Dalam Negeri (DN) dan provinsi DN-01 DKI Jakarta DN-02 Jawa Barat DN-03 Jawa Tengah DN-04 DI Yogyakarta DN-05 Jawa Timur DN-06 Aceh DN-07 Sumatera Utara DN-08 Sumatera Barat DN-09 Riau DN-10 Jambi DN-11 Sumatera Selatan DN-12 Lampung DN-13 Kalimantan Barat DN-14 Kalimantan Tengah DN-15 Kalimantan Selatan DN-16 Kalimantan Timur DN-17 Sulawesi Utara DN-18 Sulawesi Tengah DN-19 Sulawesi Selatan DN-20 SulawesiTenggara DN-21 Maluku DN-22 Bali DN-23 Nusa Tenggara Barat 4

DN-24 DN-25 DN-26 DN-27 DN-28 DN-29 DN-30 DN-31 DN-32 DN-33 DN-34 Nusa Tenggara Timur Papua Bengkulu Maluku Utara Bangka Belitung Gorontalo Banten Kepulauan Riau Sulawesi Barat Papua Barat Kalimantan Utara b) Luar Negeri (LN) dan sekolah Indonesia Luar Negeri LN-01 Sekolah Indonesia Wassenar LN-02 Sekolah Indonesia Moskow LN-03 Sekolah Indonesia Cairo LN-04 Sekolah Indonesia Riyadh LN-05 Sekolah Indonesia Jeddah LN-06 Sekolah Indonesia Islamabad LN-07 Sekolah Indonesia Yangoon LN-08 Sekolah Indonesia Bangkok LN-09 Sekolah Indonesia Kuala Lumpur LN-10 Sekolah Indonesia Singapura LN-11 Sekolah Indonesia Tokyo LN-12 Sekolah Indonesia Damascus LN-13 Sekolah Indonesia Davao LN-14 Sekolah Indonesia Kinabalu 2) Kode jenjang pendidikan meliputi: D Pendidikan Dasar M Pendidikan Menengah 3) Jenis satuan pendidikan, meliputi: Dd SD Ddb SDLB DI SMP Dlb SMPLB Ma SMA Mab SMALB Mk SMK 5

4) Kode Kurikulum, meliputi: 06 Kurikulum 2006 13 Kurikulum 2013 SPK Satuan Pendidikan Kerjasama 5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. 2. BLANGKO PAKET A, PAKET B, DAN PAKET C a. Bagian (1) diisi dengan nomenklatur dinas yang menangani bidang pendidikan. b. Bagian (2) diisi dengan nama Kabupaten/Kota c. Bagian (3) diisi dengan nama d. Bagian (4) diisi dengan nama peserta didik pemilik Ijazah (KAPITAL). Tambahan penjelasan: Untuk Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan; Untuk Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. e. Bagian (5) diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik pemilik Ijazah. Tambahan penjelasan: Untuk Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/ dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan; Untuk Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan jenjang dibawahnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. f. Bagian (6) diisi dengan nama orang tua/wali peserta didik pemilik Ijazah. g. Bagian (7) diisi dengan nomor induk siswa di sekolah yang bersangkutan. h. Bagian (8) diisi dengan nomor peserta Ujian Nasional Kesetaraan terdiri atas 14 (empat belas) digit sesuai dengan nomor peserta yang tertera pada kartu tanda peserta Ujian Nasional dan sama dengan yang tertera di Sertifikat Hasil Ujian Nasional (SHUN). 1 (satu) digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 (dua) digit berisi informasi tahun, 2 (dua) digit berisi informasi kode provinsi, 2 (dua) digit berisi informasi kode Kabupaten/Kota, 3 (tiga) digit berisi informasi kode sekolah, 3 (tiga) digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 (satu) digit berisi informasi validasi. Untuk Ijazah SD dan SDLB pengisian nomor peserta ujian 6

sekolah ditentukan oleh setiap atau Kabupaten/Kota. Contoh: PAKET A PAKET B PAKET C A-16-04-04-175-002-7 B-16-01-04-294-193-6 C-16-02-21-428-215-2 i. j. k. l. m. n. Bagian (9) diisi dengan nama penyelenggara ujian Bagian (10) diisi dengan nama satuan pendidikan asal Bagian (11) diisi dengan nama kelompok belajar. Bagian (12) disi dengan nama desa/kelurahan Bagian (13) diisi dengan nama kecamatan Bagian (14) diisi dengan Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di satuan pendidikan. o. Bagian (15) diisi dengan nama Kepala Kabupaten/Kota atau Plt Kepala Kabupaten/Kota dari satuan pendidikan yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Tambahan penjelasan: a) Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C ditandatangani oleh Kepala Dinas Pendidikan atau Plt Kepala Kabupaten/Kota. b) Ijazah Paket A, Paket B, dan Paket C Luar Negeri ditandatangani oleh Atase pendidikan atau konsulat jenderal atau konsul pada perwakilan RI setempat atau Kepala Kantor Dagang dan Ekonomi Indonesia (KDEI) untuk negara Taiwan. p. Bagian (16) dibubuhkan stempel sekolah yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan nomenklatur. q. Bagian (17) ditempelkan Pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pasfoto. Nomor Ijazah adalah sistem pengkodean pemilik Ijazah yang mencakup kode penerbitan (dalam negeri - DN atau luar negeri LN dan kode provinsi), kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik Ijazah. Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut: 1) kode penerbitan Dalam Negeri (DN) dan provinsi DN-01 DKI Jakarta DN-02 Jawa Barat DN-03 Jawa Tengah DN-04 DI Yogyakarta DN-05 Jawa Timur DN-06 Aceh 7

DN-07 DN-08 DN-09 DN-10 DN-11 DN-12 DN-13 DN-14 DN-15 DN-16 DN-17 DN-18 DN-19 DN-20 DN-21 DN-22 DN-23 DN-24 DN-25 DN-26 DN-27 DN-28 DN-29 DN-30 DN-31 DN-32 DN-33 DN-34 Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Lampung Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan SulawesiTenggara Maluku Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Papua Bengkulu Maluku Utara Bangka Belitung Gorontalo Banten Kepulauan Riau Sulawesi Barat Papua Barat Kalimantan Utara 2) Luar Negeri (LN) dan Pendidikan kesetaraan: LN-01 LN-02 LN-03 LN-04 LN-05 Program Program Program Program Program Paket Paket Paket Paket Paket Singapura Malaysia (Kuala Lumpur, Kinabalu, Kuching) Hongkong (Hongkong, Makau) Arab Saudi (Riyadh) Taiwan 3) Kode jenjang pendidikan meliputi: D Pendidikan Dasar (Paket A dan Paket B) M Pendidikan Menengah (Paket C dan Paket C Kejuruan) 8

4) Kode Satuan Pendidikan Non formal, meliputi: PA Pendidikan Kesetaraan Paket A PB Pendidikan Kesetaraan Paket B PC Pendidikan Kesetaraan Paket C dan Paket C Kejuruan. 5) Nomor seri pemilik Ijazah terdiri atas tujuh digit angka mulai dari 0000001 sampai dengan 9999999 untuk setiap provinsi. C. PETUNJUK KHUSUS PENGISIAN HALAMAN BELAKANG 1. BLANGKO IJAZAH SD, SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMALB, dan SMK. a. Bagian (1) diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL sebagai berikut: 1) SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 2) SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. b. Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai berikut: 1) SD dan SDLB, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 2) SMP, SMPLB, SMA, dan SMALB, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. Contoh: Bogor, 27 Januari 1998 c. Bagian (3) diisi dengan nomor induk siswa pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa pada suatu satuan pendidikan seperti tercantum pada buku induk. d. Bagian (4) diisi dengan nomor induk siswa nasional pemilik Ijazah sesuai dengan nomor induk siswa yang tercantum pada buku induk. Nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 digit yaitu tiga digit pertama tentang tahun lahir pemilik Ijazah dan tujuh digit ahir tentang nomor pemilik Ijazah yang diacak oleh sistem di Kemendikbud. e. Bagian (4a) hanya untuk Ijazah SDLB, SMPLB, dan SMALB yang diisi dengan jenis ketunaan diisikan sesuai dengan ketunaan peserta didik yang terdiri dari tunanetra, tunarungu, tunadaksa, tunalaras, autis, tunagrahita, dan tunaganda. 9

f. Bagian (5) diisi dengan Nilai Rata-rata Rapor dengan keterangan sebagai berikut: No. Jenjang Kurikulum Semester 1) SD dan SDLB K-2006 7 sampai dengan 12 K-2013 11 dan 12 2) SMP dan SMPLB K-2006 dan K-2013 1 sampai dengan 6 3) SMA dan SMALB K-2006 K-2013 SKS 3 sampai dengan 6 1 sampai dengan 6 1 sampai dengan 6 g. Bagian (6) diisi dengan Nilai Ujian Sekolah tiap mata pelajaran. Nilai Rata-rata Rapor dan Nilai Ujian Sekolah yang dimaksud pada huruf e dan f, menggunakan rentang 0-100. h. Khusus untuk satuan pendidikan Sekolah Menengah Kejuruan daftar mata pelajaran dan petunjuk penulisan yang diterbitkan Direktorat Pembinaan SMK. i. Bagian (7) diisi dengan nama Kabupaten/Kota tempat penerbitan, dilanjutkan dengan tanggal (2 digit) dan bulan ditulis dengan menggunakan huruf (tidak boleh disingkat) sesuai dengan tanggal pengumuman kelulusan di sekolah. j. Bagian (8) diisi dengan nama Kepala Sekolah dan dibubuhkan tanda tangan. k. Bagian (9) diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah yang bersangkutan. Bagi yang berstatus non pegawai negeri sipil diisi strip (-). l. Bagian (10) dibubuhkan stempel sekolah sesuai nomenklatur. 2. BLANGKO IJAZAH PAKET A, PAKET B, dan PAKET C a. Bagian (1) diisi dengan nama pemilik Ijazah menggunakan HURUF KAPITAL sebagai berikut: 1) Paket A, sesuai dengan yang tercantum pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 2) Paket B, Paket C, dan Paket C Kejuruan, sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundangundangan, apabila terdapat kekeliruan pengisian pada Ijazah sebelumnya. b. Bagian (2) diisi dengan tempat dan tanggal lahir pemilik Ijazah sebagai berikut: 1) Paket A, pada akte kelahiran/dokumen kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan; 2) Paket B dan Paket C sesuai dengan yang tercantum pada Ijazah yang diperoleh dari satuan pendidikan sebelumnya, atau sesuai akte 10