PERMOHONAN KEANGGOTAAN MEMBERSHIP APPLICATION LEMBAGA KLIRING CLEARING HOUSE PT. IDENTRUST SECURITY INTERNATIONAL (ISI) Pialang/Broker Pedagang/Trader Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Kliring ISI sesuai dengan katagori diatas. Dan kami menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan atau yang dilampirkan bersama dengan surat permohonan ini, beserta seluruh informasi lain yang akan diserahkan berkaitan dengan permohonan ini, adalah sudah benar dan lengkap. Apabila informasi dan/atau dokumen yang diserahkan tidak lengkap, atau ada perubahan atas informasi yang sudah disampaikan, kami akan segera memberitahukan perubahan dimaksud kepada ISI dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja Kami memahami dan menyetujui untuk mematuhi Peraturan dan Tata Tertib ISI, dan kami mengerti bahwa bilamana seluruh informasi atau dokumen yang diserahkan bersama surat permohonan ini adalah palsu, menyesatkan ataupun secara sengaja tidak dilengkapi, maka keanggotaan kami dapat dicabut, dan kami bertanggung jawab terhadap sanksi hukum yang mungkin dikenakan sebagai akibat dari tindakan tersebut diatas. I / We hereby apply for the above category of membership of the ISI Clearing House (ISI). I / We declare that the information provided in or attached with this application, including any other supplementary information required in connection with this application, is true and complete to the best of my / our knowledge. In the event that information and / or documentation given in this application is incomplete, misleading or if there is any significant change regarding such information, I / we will immediately report it to ISI and seek to rectify it within seven (7) business days. We acknowledge and agree to adhere to the Rules of Identrust Security International ( Clearing Rules ), and understand that should any information or documentation given in this application be false, misleading or intentionally incomplete, our Membership may be suspended and we may be liable for legal action as a consequence of such action. Direktur Utama Tanggal/Date :
DATA-DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan / Badan Hukum : Bentuk Badan Hukum : Tanggal Pendirian : No. Akta Pendirian / Anggaran Dasar : No. Pengesahan Dept. Kehakiman : Alamat Resmi Perusahaan Yang Terdaftar : Alamat Lain (apabila berbeda dengan yang diatas) : DAFTAR PEMEGANG SAHAM Name % Name % Name % 1. 4. 7. 2. 5. 8. 3. 6. 9. SUSUNAN PENGURUS DIREKSI 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. KOMISARIS BANK PENYIMPAN DANA 1. 3. 2. 4.
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN a. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya b. Keterangan Pemegang Saham c. Informasi tentang Perusahaan, dan pihak terkait d. Copy izin usaha pialang atau copy sertifikat pendaftaran pedagang, (jika ada) e. Susunan Pengurus Perusahaan f. Laporan keuangan (Audited) perusahaan
LAMPIRAN Nomor 1 sampai dengan 3 harus disahkan oleh Direksi Perusahaan (sesuai dengan Anggaran Dasar Perusahaan): 1. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang telah disahkan oleh Menteri Kehakiman (Ditandai sebagai "Lampiran A") 2. Keterangan Pemegang Saham (Ditandai sebagai Lampiran B ) a. Memberikan daftar nama Pemegang Saham dan komposisi Pemegang Saham Perusahaan. Informasikan bila salah satu Pemegang Saham, dalam hal: i) sebagai suami, ayah, ibu, anak dari pasangan atau pemegang saham lainnya; ii) sebagai sebuah perusahaan, atau anak perusahaan, atau sesama anak perusahaan dari perusahaan lain yang pemegang saham. b. Jika perusahaan merupakan perusahaan induk (holding company) atau anak perusahaan (subsidiary company), informasikan bagan/alur Perusahaan yang menunjukkan posisi perusahaan. Jenis Usaha dari Perusahaan yang tergabung didalamnya. c. Informasikan nama dari setiap orang yang secara fisik maupun moral terlibat dalam pengendalian Perusahaan, bersama dengan fotokopi tanda penduduk (KTP) dan jabatan direkturnya dalam setiap perusahaan, di mana saja yang berlaku. 3. Informasi tentang Perusahaan dan pihak terkait (Ditandai sebagai Lampiran C ) a. Informasi mengenai Perusahaan : i. Nomor Pokok Wajb Pajak (NPWP); ii. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). b. Nama dari Bursa Efek atau Bursa Berjangka dimana Perusahaan dan Perusahaan Induk nya atau Perusahaan Terkaitnya terdaftar sebagai Anggota (member). Perusahaan dimana terdaftar sebagai Anggota Bursa lain harus memberikan copy izin yang telah diberikan oleh Badan Pengawas. c. Menginformasikan apakah Perusahaan, atau Perusahaan Induk dari Perusahaan tersebut: i. Pernah ditolak oleh Bursa Efek atau Bursa Berjangka atau pernah di tangguhkan atau dicabut keanggotaannya.
ii. Pernah ditolak permohonan keanggotaan kliringnya oleh Lembaga Kliring Efek atau Kliring Berjangka, atau pernah telah dibekukan atau dicabut keanggotaannya. iii. Pernah atau sedang dalam pemeriksaan oleh Bursa Efek atau Bursa Berjangka. iv. Pernah masuk dalam daftar hitam perbankan. v. Pernah dinyatakan pailit dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir d. Sebuah gambaran singkat tentang manajemen pengendalian resiko dari Perusahaan dan prosedur dan pedoman operasional, dalam hubungannya dengan kegiatan perdagangan berjangka 4. Susunan Pengurus Perusahaan ( Ditandai sebagai Lampiran D ) a. Daftar Direksi Perusahaan dan key officer, dan informasi mereka termasuk, nama, nomor identifikasi KTP, (atau, dalam kasus anggota luar negeri, nomor paspor), NPWP, tujuan pekerjaan, alamat tempat tinggal, kebangsaan, pengalaman kerja selama 5 (lima) tahun, kualifikasi tertinggi, catatan dari setiap pelanggaran yang pernah dilakukan dan shareholding di dalam perusahaan lain. b. Riwayat dari pengurus perusahaan pemohon apakah pernah divonis atau ditertibkan untuk setiap tindak pidana, atau terbukti pernah melanggar peraturan perundangundangan yang berlaku. c. Struktur Organisasi Perusahaan yang menunjukan nama dan posisi sampai dengan tingkatan Manager. 5. Copy izin usaha pialang atau pedagang, Jika ada( Lampiran E ) 6. Laporan Keuangan (Audited) Perusahaan (Ditandai sebagai Lampiran F ) a. Laporan keuangan perusahaan yang telah diaudit oleh akuntan publik. b. Neraca awal yang telah diaudit oleh akuntan publik, khusus untuk Pialang dari Lembaga Kliring lain dapat menyerahkan neraca akhir yang telah diaudit oleh akuntan publik (bagi pemohon yang merupakan Pialang). *****