EVALUASI PENGGUNAAN OBAT TUKAK PEPTIK PADA PASIEN TUKAK PEPTIK (Peptic Ulcer disease) DI INSTALASI RAWAT INAP RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA TAHUN 2008 SKRIPSI Oleh : DIYAH PURBAWATI WISENO PUTRI K 100 050 222 FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA SURAKARTA 2010
BAB 1 PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Lambung sebagai reservoir makanan berfungsi menerima makanan/ minuman, mengiling, mencampur, dan mengosongkan makanan ke dalam duodenum. Lambung yang selalu berhubungan dengan semua jenis makanan, minuman dan obat-obatan akan mengalami iritasi kronik. Lambung sebenarnya terlindungi oleh lapisan mukus, tetapi oleh karena beberapa faktor iritan seperti makanan, minuman dan obat-obatan antiinflamasi non-steroid (NSAID), dan alkohol yang dapat menimbulkan defek lapisan mukosa sehingga timbul tukak peptik (Tarigan, 2001). Dengan ditemukannya kuman Helicobacter pylori pada kelainan saluran cerna, saat ini dianggap Helicobacter pylori merupakan penyebab utama tukak peptik, disamping NSAID, alkohol, dan sindrom Zollinger Ellison (Tarigan, 2001). Organisme ini melekat pada epitel lambung dan merusak lapisan mukosa pelindung dan meninggalkan daerah-daerah epitel yang rusak (Mc.Guigan, 2001). Prevalensi infeksi Helicobacter pylori di negara berkembang lebih tinggi di banding dengan negara maju. Prevalensi pada populasi di negara maju sekitar 30-40% sedangkan di negara berkembang mencapai 80-90%. Dari jumlah tersebut hanya sekitar10-20% yang akan menjadi penyakit gastroduodenal (Rani, 2001). Berdasarkan penelitian di Amerika, kira-kira 500.000 orang tiap tahunnya menderita tukak lambung dan 70% diantaranya berusia 25-64 tahun. Sebanyak 48% penderita tukak lambung disebabkan karena infeksi Helicobacter pylori dan 24% karena penggunaan obat NSAID. Infeksi Helicobacter pylori jarang terjadi pada anak-anak
namun kebanyakan tukak lambung yang menyerang anak-anak terjadi pada usia antara 8 dan 17 tahun (Anonim, 2009). Terapi penggunaan obat ditujukan untuk meningkatkan kualitas atau mempertahankan hidup pasien. Namun ada hal-hal yang tak dapat disangkal dalam pemberian obat yaitu kemungkinan terjadinya hasil pengobatan tidak seperti yang diharapkan. Penggunaan obat yang rasional adalah sangat penting dalam terapi pengobatan pasien untuk mencegah adanya kegagalan dalam terapi pengobatan tukak peptik (Siregar dan Kumolosari, 2006). Pemberian obat yang tidak sesuai dengan standar dan tujuan terapi maka akan merugikan pasien. Penggunaan obat yang tidak rasional sering kali dijumpai dalam praktek sehari-hari, baik di pusat kesehatan primer (puskesmas), rumah sakit, maupun praktek swasta. Ketidaktepatan indikasi, pemilihan obat, pasien dan dosis menjadi penyebab kegagalan terapi (Siregar dan Kumolosari, 2006). Penyakit tukak peptik tidak dapat dianggap remeh. Masih banyak orang awam yang belum paham apa dan bagaimana gejala, penanganan penyakit tukak peptik secara benar. Penanganan penyakit tukak peptik secara benar dimaksudkan untuk mencegah kekambuhan, komplikasi serta kematian (Anonim, 2009). Belum banyaknya penelitian tentang tukak peptik ini mendorong penulis melakukan penelitian evaluasi penggunaan obat tukak peptik, ditinjau dari aspek tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien dan tepat dosis agar terapi pengobatan yang dilakukan bisa tepat sehingga mendapatkan keberhasilan dalam pengobatan dan mengurangi tingkat kekambuhan penyakit dan efek samping yang tidak diinginkan. Pemilihan rumah sakit RSUD Dr. Moewardi Surakarta dirasa cukup tepat karena penelitian tentang evaluasi obat tukak peptik pada pasien tukak peptik belum pernah
dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Angka kejadian tukak peptik selama tahun 2008 di RSUD Dr. Moewardi Surakarta sangat kecil yaitu sebesar 28 pasien dengan kematian 2 pasien. Meskipun angka kejadian kecil namun penyakit tukak peptik perlu mendapat perhatian serius karena bila tidak ditangani dengan benar dapat menyebabkan kekambuhan, komplikasi pendarahan pada saluran cerna, kanker bahkan dapat menyebabkan kematian. Diharapkan dengan adanya evaluasi pengobatan tukak peptik dapat menjadi pertimbangan penting bagi tenaga kesehatan untuk memberikan pengobatan kepada pasien sehingga tercapai keberasilan terapi yang optimal. B. PERUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang masalah, maka dapat dirumuskan suatu permasalahan yaitu apakah penggunaan obat tukak peptik pada pasien tukak peptik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2008 sudah rasional sesuai dengan parameter tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien dan tepat dosis dan disesuaikan dengan Pharmacotheraphy a Pathophysiologic Approach dan Drug Information Handbook. C. TUJUAN PENELITIAN Tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengevaluasi penggunaan obat tukak peptik pada pasien tukak peptik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2008 ditinjau dari aspek tepat indikasi, tepat obat, tepat pasien dan tepat dosis dan disesuaikan dengan Pharmacotheraphy a Pathophysiologic Approach dan Drug Information Handbook.
D. TINJAUAN PUSTAKA 1. Tukak Peptik a. Definisi Tukak peptik (peptic ulcer disease) adalah lesi pada lambung atau duodenum yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara faktor agresif (sekresi asam lambung, pepsin, dan infeksi bakteri Helicobacter pylori) dengan faktor defensif/ faktor pelindung mukosa (produksi prostagladin, gastric mucus, bikarbonat, dan aliran darah mukosa) (Berardy dan Lynda, 2005). Tukak peptik merupakan keadaan kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi. Walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak (misalnya tukak karena stres) (Wilson dan Lindseth, 2005). b. Etiologi Etiologi yang pasti belum diketahui. Ada dua pendapat yang ekstrim, apakah penyakit ini adalah suatu kelainan setempat atau merupakan bagian dari suatu kelainan sistemik dimana tukak hanya merupakan tanda/ gejala (Simadibrata, 2001). Tukak peptik terjadi karena pengeluaran asam-pepsin oleh H. Pylory, NSAID atau faktor-faktor lain yang menyebabkan ketidakseimbangan pertahanan mukosal lambung. Lokasi tukak menghubungkan dengan jumlah faktor-faktor etiologi. Tukak dapat terjadi di perut bagian manapun seperti bagian distal, antrum dan duodenum (Berardy dan Lynda, 2005). c. Patogenesis Ulkus peptikum disebabkan oleh sekresi asam dan pepsin yang berlebih oleh mukosa lambung atau berkurangnya kemampuan sawar mukosa gastroduodenalis untuk
berlindung dari sifat pencernaan dari kompleks asam-pepsin (Guyton dan Hall, 2007). Asam pepsin penting dalam patogenesis tukak peptik. Akan tetapi berlawanan dengan tukak duodeni, pasien umumnya mempunyai laju sekresi asam yang normal atau berkurang dibandingkan dengan individu tanpa tukak. Sepuluh sampai dua puluh persen pasien dengan tukak lambung juga mempunyai tukak duodeni (Mc.Guigan, 2001). Telah diduga bahwa obat-obatan tertentu seperti aspirin, alkohol, indomestasin, fenilbutazon dan kotikostreroid mempunyai efek langsung terhadap mukosa lambung dan menimbulkan tukak. Obat-obatan lain seperti kafein, akan meningkatkan pembentukan asam. Stress emosi dapat juga memegang peranan dalam patogenesis tukak peptik, agaknya dengan meningkatkan pembentukan asam sebagai akibat perangsangan vagus. Sejumlah penyakit tampaknya disertai pembentukan tukak peptik yaitu sirosis hati akibat alkohol, pankreatitis kronik, penyakit paru kronik, hiperaratirioidisme dan sindrom Zollinger-Ellison (Wilson dan Lindseth, 2005). Peningkatan sekresi asam-cairan peptik dapat turut berperan terhadap ulcerasi. Pada kebanyakan orang yang menderita ulkus peptikum dibagian awal duodenum, jumlah sekresi asam lambung lebih besar dari normal, sering sebanyak dua kali normal. Walaupun setengah dari peningkatan asam ini mungkin disebabkan infeksi bakteri, percobaan pada hewan ditambah bukti adanya perangsangan berlebihan sekresi asam lambung oleh saraf pada manusia yang menderita ulkus peptikum mengarah kepada sekresi cairan lambung yang berlebihan untuk alasan apa saja (sebagai contoh, pada gangguan fisik) yang sering merupakan penyebab utama ulkus peptikum (Guyton dan Hall, 2007).
Belakangan ini, bukti-bukti menunjukkan bakteri Helicobacter pylori (dahulu disebut Campylobacter pylori), mungkin merupakan agen penyebab dari tukak peptik. Kolonisasi bakteri ini telah dilaporkan pada sejumlah besar penderita yang mengalami tukak duodenum atau lambung serta pada beberapa bentuk gastritis akut pada kronik. Organisme ini melekat pada epitel lambung dan merusak lapisan mukosa perlindungan dan meninggalkan daerah-daerah epitel yang rusak (Mc.Guigan, 2001). d. Helicobacter pylori Helicobacter pylori adalah suatu hasil gram-negatif, spiral dengan flagela multipel lebih menyukai lingkungan mikroaerofilik. Helicobacter pylori tidak menyerang jaringan. Organisme menghuni dalam gel lendir yang melapisi sel epitelial, dengan bagian kecil dari Helicobacter pylori melekat langsung pada sel epitelial. Kebanyakan orang yang terinfeksi Helicobacter pylori mempunyai neutrofil-neutrofil dalam lamina propia dan kelenjar epitel dan suatu peningkatan dalam sel radang kronik pada lamina propia. Kolonisasi Helicobacter pylori dalam duodenum terbatas pada daerah metaplasia lambung dan ditemukan dalam epitelium pasien dengan ulkus duodeni (Mc.Guigan, 2001). Kuman Helicobacter pylori bersifat mikroaerofilik dan hidup di lingkungan yang unik, di bawah mukus dinding lambung yang bersuasana asam. Kuman ini mempunyai enzim urease yang dapat memecah ureum menjadi amonia yang bersifat basa, sehingga tercipta lingkungan memungkinkan kuman ini bertahan hidup (Rani, 2001). Terdapat hubungan timbal balik antara infeksi Helicobacter pylori, gastritis dengan asam lambung. Infeksi Helicobacter pylori yang predominan di antrum akan meningkatkan sekresi asam lambung dengan konsekuensi terjadinya tukak duodenum.
Inflamasi pada antrum akan menstimulasi sekresi gastrin, yang selanjutnya akan merangsang sel pariental untuk meningkatkan sekresi asam lambung (Rani, 2001). e. Gambaran Klinis Gambaran klinis utama tukak peptik adalah kronik dan nyeri epigastrium. Nyeri biasanya timbul 2 sampai 3 jam setelah makan atau pada malam hari sewaktu lambung kosong. Nyeri ini seringkali digambarkan sebagai teriris, terbakar atau rasa tidak enak. Remisi dan eksaserbasi merupakan ciri yang begitu khas sehingga nyeri di abdomen atas yang persisten. Pola nyeri-makan-hilang ini dapat saja tidak khas pada tukak lambung. Bahkan pada beberapa penderita tukak lambung makanan dapat memperberat nyeri. Biasanya penderita tukak lambung akan mengalami penurunan berat badan. Sedangkan penderita tukak duodenum biasanya memiliki berat badan yang tetap (Wilson dan Lindseth, 2005). Penderita tukak peptik sering mengeluh mual, muntah dan regurgitasi. Timbulnya muntah terutama pada tukak yang masih aktif, sering dijumpai pada penderita tukak lambung daripada tukak duodenum, terutama yang letaknya di antrum atau pilorus. Rasa mual disertai di pilorus atau duodenum. Keluhan lain yaitu nafsu makan menurun, perut kembung, perut merasa selalu penuh atau lekas kenyang, timbulnya konstipasi sebagai akibat instabilitas neromuskuler dari kolon (Akil, 2006). Penderita tukak peptik terutama pada tukak duodenum mungkin dalam mulutnya merasa dengan cepat terisi oleh cairan terutama cairan saliva tanpa ada rasa. Keluhan ini diketahui sebagai water brash. Sedang pada lain pihak kemungkinan juga terjadi regurgitasi pada cairan lambung dengan rasa yang pahit (Akil, 2006). Secara umum pasien tukak gaster mengeluh dispepsia. Dispepsia adalah suatu sindrom atau kumpulan
keluhan beberapa penyakit saluran cerna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa atau terapan, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan cepat merasa kenyang (Tarigan, 2001). f. Diagnosis Kriteria terpenting pada diagnosis tukak duodenum adalah nyeri khas yang hilang oleh makanan. Anamnesis tidak begitu informatif seperti pada penderita tukak lambung, sebab gejala tidak enak pada epigastrum lebih sering timbul. Biasanya tidak mungkin untuk membedakan antara tukak lambung dan duodenum hanya dari anamnesis saja (Wilson dan Lindseth, 2005). Diagnosis tukak peptik biasanya dipastikan dengan pemeriksaan barium radiogram. Bila radiografi barium tidak berhasil membuktikan adanya tukak dalam lambung atau duodenum tetapi gejala-gejala tetap ada, maka ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan endoskopi. Peneraan kadar serum gastrin dapat dilakukan jika diduga ada karsinoma lambung atau sindrom Zolliger-Ellison (Wilson dan Lindseth, 2005). Diagnosis tukak gaster ditegakkan berdasarkan pengamatan klinis, hasil pemeriksaan radiologi dan endoskopi, disertai biopsi untuk pemeriksaan histopatologi, tes CLO (Campylobacter Like Organism), dan biakan kuman Helicobacter pylori. Secara klinis pasien mengeluh nyeri ulu hati kadang-kadang menjalar ke pinggang disertai mual dan muntah (Tarigan, 2001).
Radiologi : Terlihat gambaran niche atau crater. Endoskopi : Terlihat tukak gaster engan pinggir teratur, mukosa licin, lipatan radiasi keluar dari pinggir tukak secara teratur. Hasil Biopsi : Tidak menunjukkan adanya keganasan Pemeriksaan tes CLO (Compylobacter Like Organism) /PA (Pyloric Antrum) : Untuk mennjukkan apakah ada infeksi Helicobacter pylori dalam rangka eradikasi kuman (Tarigan, 2001). Pemeriksaan endoskopik saluran makanan memudahkan diagnosis tepat ulkus duodenum. Endoskopik tidak diperlukan untuk diagnosis ulkus duodeum jika telah dikenali dengan pemeriksaan radiografik barium. Akan tetapi endoskopi mungkin paling besar nilainya: (1) dalam mendektesi ulkus duodenum yang dicurigai pada tiadanya ulkus yang dapat diperlihatkan secara radiografik, (2) pada pasien dengan deformitas radiografik dan ketidakpastian mengenai aktivitas ulkus, (3) dalam mengenali ulkus yang terlampau kecil atau terlampau dangkal untuk dikenali dengan sinar x dan (4) dalam mengenali (atau meniadakan), ulkus sebagai sumber pendarahan saluran makanan yang aktif. Endoskopi memungkinkan visualisasi dan dokumentasi fotografik sifat ulkus, ukuran, bentuk dan lokasinya dan dapat memberikan suatu dasar/ basis referensi untuk penilaian penyembuhan ulkus (Mc.Guigan, 2001). Dalam perkembangannya jenis tes diagnostik infeksi Helicobacter pylori adalah sebagai berikut:
a) Non Invasif 1. Serologi : I 9G, I 9A anti Helicobacter pylori 2. Urea breath test : 13 C, 14 C b) Invasif / endoskopik 1. Tes urease : CLO (Campylobacter Like Organism), MIU (Motilit Indole Urease) 2. Histopatologi 3. Kultur mikrobiologi 4. Polymerase chain reaction (Rani, 2001). 2. Penatalaksanaan Tukak Peptik Tujuan pengobatan tukak peptik adalah menghilangkan keluhan/ gejala penderita, menyembuhkan tukak, mencegah relaps/ kekambuhan dan mencegah komplikasi. Secara garis besar pengobatan tukak peptik adalah eradikasi kuman H. Pylori serta pengobatan/ pencegahan gastropati NSAID (Tarigan, 2001). Pada saat ini, penekanan pengobatan ditujukan pada peran luas infeksi Helicobacter pylori sebagai penyebab ulkus peptikum. Eradikasi Helicobacter pylori infeksi dapat dilakukan pengobatan antibiotik yang sesuai. Penderita ulkus harus menghentikan pengobatan dengan NSAID atau apabila hal ini tidak dapat dilakukan pemberian agonis prostaglandin yang berkerja lama, misalnya misoprostol (Ganong, 2003). Dalam memberikan terapi terhadap tukak peptik akut pada umumnya serupa dengan penderita tukak peptik kronik. Bila ditemukan penderita dengan keluhan berat, maka sebaiknya dirawat di rumah sakit, serta perlu istirahat untuk beberapa minggu.
Penderita dengan keluhan ringan umumnya dapat dilakukan dengan berobat jalan (Akil, 2006). Secara garis besar pengelolaan penderita dengan tukak peptik adalah sebagai berikut: a. Non Farmakologi 1) Istirahat Secara umum pasien tukak dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap. Penyembuhan akan lebih cepat dengan rawat inap walaupun mekanismenya belum jelas, kemungkinan oleh bertambahnya jam istirahat, berkurangnya refluks empedu, stress dan penggunaan analgesik. Stress dan kecemasan memegang peran dalam peningkatan asam lambung dan penyakit tukak (Tarigan, 2001). 2) Diet Makanan lunak apalagi bubur saring, makanan yang mengandung susu tidak lebih baik daripada makanan biasa, karena makanan halus akan merangsang pengeluaran asam. Cabai, makanan merangsang, makanan mengandung asam dapat menimbulkan rasa sakit pada beberapa pasien tukak dan dispepsia non tukak, walaupun belum dapat dibuktikan keterkaitannya (Tarigan, 2001). 3) Pantang merokok Merokok menghalangi penyembuhan tukak gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman bulbus duodenum, menambah refluks duogenogastrik akibat relaksasi sfingter pilorus sekaligus meningkatkan kekambuhan tukak (Tarigan, 2001).
Alkohol belum terbukti mempunyai efek yang merugikan. Air jeruk yang asam, coca-cola, bir, kopi tidak mempunyai pengaruh ulserogenik pada mukosa lambung tetapi dapat menambah sekresi asam dan belum jelas dapat menghalangi penyembuhan tukak dan sebaiknya diminum jangan pada waktu perut sedang kosong (Tarigan, 2001). b. Farmakologi 1) Antagonis Reseptor H 2 Antagonis Reseptor H 2 mengurangi sekresi asam lambung dengan cara berkompetisi dengan histamin untuk berikatan dengan reseptor H 2 pada sel pariental lambung. Bila histamin berikatan dengan H 2 maka akan dihasilkan asam. Dengan diblokirnya tempat ikatan antara histamin dan reseptor digantikan dengan obat-obat ini, maka asam tidak akan dihasilkan. Efek samping obat golongan ini yaitu diare, sakit kepala, kantuk, lesu, sakit pada otot dan konstipasi (Berardy and Lynda, 2005). Tabel 1. Obat-obat Antagonis Reseptor H 2 Obat Dosis Frekuensi Simetidin Ranitidin Famotidin Nizatidin Per oral 300 mg atau 400 mg 800 mg IV 300 mg Per oral 150 mg atau 300 mg IV 50 mg Per oral 20 mg atau 40 mg IV 20 mg Per oral 150 mg atau 300 mg 4x sehari 2x sehari 1x sehari 4x sehari 2x sehari 1x sehari 3-4x sehari 2x sehari 1x sehari 1x sehari 2x sehari 1x sehari (Lacy dkk, 2008). Kemampuan antagonis reseptor H 2 menurunkan asam lambung disamping dengan toksisitas rendah merupakan kemajuan dalam pengobatan penyakit. Hasil dari beberapa
uji klinik menunjukkan obat-obat ini dapat menjaga gejala dengan efektif selama episode akut dan mempercepat penyembuhan tukak duodenal (Ghosh dan Kinnear, 2003). 2) PPI (Proton Pump Inhibitor) Mekanisme kerja PPI adalah memblokir kerja enzim KH ATPase yang akan memecah KH ATP akan menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan asam dari kanalikuli serta pariental ke dalam lumen lambung. Panjang dapat menimbulkan kenaikan gastin darah dan dapat menimbulkan tumor karsinoid pada tikus percobaan. Pada manusia belum terbukti gangguan keamanannya pada pemakaian jangka panjang (Tarigan, 2001). Penghambat pompa proton dimetabolisme dihati dan dieliminasi di ginjal. Dengan pengecualian penderita disfungsi hati berat, tanpa penyesuaian dosis pada penyakit liver dan penyakit ginjal. Dosis Omeprazol 20-40 mg/hr, Lansoprazol 15-30 mg/hr, Rabeprazol 20 mg/hr, Pantoprazol 40 mg/hr dan Esomeprazol 20-40 mg/hr (Lacy dkk, 2008). Inhibitor pompa proton memiliki efek yang sangat besar terhadap produksi asam. Omeprazol juga secara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung, yang kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat suspensi asamnya (Parischa dan Hoogerwefh, 2008). Efek samping obat golongan ini jarang, meliputi sakit kepala, diare, konstipasi, muntah, dan ruam merah pada kulit. Ibu hamil dan menyusui sebaiknya menghindari penggunaan PPI (Lacy dkk, 2008). 3) Sulkrafat Pada kondisi adanya kerusakan yang disebabkan oleh asam, hidrolisis protein mukosa yang diperantarai oleh pepsin turut berkontribusi terhadap terjadinya erosi dan
ulserasi mukosa. Protein ini dapat dihambat oleh polisakarida bersulfat. Selain menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin, sulkrafat juga memiliki efek sitoprotektif tambahan, yakni stimulasi produksi lokal prostagladin dan faktor pertumbuhan epidermal (Parischa dan Hoogerwefh, 2008). Dosis sulkrafat 1gram 4x sehari atau 2gram 2x sehari. Efek samping yang sering dilaporkan adalah konstipasi, mual dan mulut kering (Berardy dan Lynda, 2005). 4) Koloid Bismuth Mekanisme kerja melalui sitoprotektif membentuk lapisan bersama protein pada dasar tukak dan melindungi terhadap rangsangan pepsin dan asam. Dosis obat 2 x 2 tablet sehari. Efek samping, berwarna kehitaman sehingga timbul keraguan dengan pendarahan (Tarigan, 2001). 5) Analog Prostaglandin : Misoprostol Mekanisme kerja mengurangi sekresi asam lambung menambah sekresi mukus, sekresi bikarbonat dan meningkatkan aliran darah mukosa. Biasanya digunakan sebagai penangkal terjadinya tukak gaster pada pasien yang menggunakan OAINS. Dosis 4 x 200 mg atau 2 x 400 mg pagi dan malam hari. Efek samping diare, mual, muntah, dan menimbulkan kontraksi otot uterus sehingga tidak dianjurkan pada wanita yang bakal hamil (Tarigan, 2001). Misoprostol dapat menyebabkan eksaserbasi klinis (kondisi penyakit bertambah parah) pada pasien yang menderita penyakit radang usus, sehingga pemakaiannya harus dihindari pada pasien ini. Misoprostol dikontaindikasikan selama kehamilan, karena dapat menyebabkan aborsi akibat terjadinya peningkatan kontaktilitas uterus. Sekarang ini misoprostol telah disetujui penggunaannya oleh United States Food and Drug
Administration (FDA) untuk pencegahan luka mukosa akibat NSAID (Parischa dan Hoogerwefh, 2008). 6) Antasida Pada saat ini antasida digunakan untuk menghilangkan keluhan nyeri dan obat dispepsia. Mekanisme kerjanya menetralkan asam lambung secara lokal. Preparat yang mengandung magnesium akan menyebabkan diare sedangkan aluminium menyebabkan konstipasi. Kombinasi keduanya saling menghilangkan pengaruh sehingga tidak terjadi diare dan konstipasi. Dosis: 3 x 1 tablet, 4 x 30 cc (3 kali sehari malam dan sebelum tidur). Efek samping diare, berinteraksi dengan obat digitalis, barbiturat, salisilat, dan kinidin (Tarigan, 2001). c. Algoritme Terapi Tukak Peptik Algoritme evaluasi dan manajemen pasien yang menunjukkan gejala ulcer, atau dyspepsia (Berardy dan Lynda, 2005). Pasien yang menunjukkan gejala ulcer Dyspepsia, tanpa gejala Menunjukkan gejala seperti : pendarahan, anemia, kehilangan berat badan Menggunakan NSAID? ya Menghentikan NSAID ; jika tidak mengurangi dosis atau mengubah COX - 2 Inhibitor tidak Terapi untuk HP sebelumnya? tidak ya Menunjukkan ulcer Endoscopy sampai diagnose ulcer Tidak menunjukkan ulcer Gejala berubah Gejala tetap Tidak ada terapi lanjutan Dimulai H 2 RA atau PPI Melakukan tes serologi negatif positif positif Terapi dengan PPI - Regimen dasar eradikasi HP Tes HP negatif Tidak melanjutkan NSAID Menggunakan NSAID Pertimbangan etiologi lain untuk gejala seperti GERD, NUD Melanjutkan NSAID Melanjutkan H 2 RA atau PPI Tidak ada terapi lanjutan tidak Menghentikan NSAID Tanda atau gejala 1-2 minggu setelah terapi ya Menggunakan NSAID Terapi dengan H 2 RA atau PPI Terapi dengan PPI, dilanjutkan dengan koterapi PPI atau misoprostol atau menganti NSAID dengan COX - 2 Inhibitor Terapi dengan H 2 RA atau PPI Melanjutkan NSAID
Keterangan: COX-2 GERD HP H 2 -RA PPI NSAID NUD Gambar 1. Algoritme Terapi Tukak Peptik dan Dyspepsia : Cyclooxygenase2 : Gastroesophageal Reflux Disease : Helicobacter Pylori : H 2 -receptor antagonist : Proton Pump Inhibitor : Nonsteroidal anti-injlamatory Drug : Nonulcer Dyspepsi 1. Terapi tukak peptik yang disebabkan Helicobacter pylori a) Terapi dual Terapi Dual meliputi kombinasi PPI (Proton pump inhibitor) dengan amoksisilin atau klaritromisin. Terapi ini memiliki tingkat resistensi tinggi. b) Terapi tripel Regimen terapi tripel menggunakan kombinasi dua antibiotik dan satu obat antisekretori, yakni sebagai berikut : Tabel 2. Regimen Terapi Tripel Eradikasi H. pylory Obat 1 Obat 2 Obat 3 Proton pump inhibitor, meliputi (Omeprazol 20 mg 2x sehari atau lansoprazol 30 mg 2x sehari atau pantoprazol 40 mg 2x sehari atau esomeprazol 40 mg 1x sehari atau rabeprazol 20 mg 1x sehari). c) Terapi kuadrupel Klaritromisin 500 mg 2x sehari 500 mg 2x sehari. Amoksisilin 1g 2x sehari atau metronidazol 500 mg 2x sehari. (Berardy dan Lynda, 2005). Regimen terapi kuadrupel menggunakan kombinasi bismut subsalisilat, dua antibiotik dan satu obat antisekretori, yakni sebagai berikut:
Tabel 3. Regimen terapi kuadrupel eradikasi H. pylory Obat 1 Obat 2 Obat 3 Obat 4 Bismut subsalisilat 525 mg 4x sehari. Proton pump inhibitor, (Omeprazol 40 mg 2x sehari atau lansoprazol 30 mg 2x sehari atau pantoprazol 40 mg 2x sehari atau esomeprazol 40 mg 1x sehari atau rabeprazol 20 mg 1x sehari). Metronidazol 250-500 mg 4x sehari. Tetrasiklin 500 mg 4 x sehari atau amoksisilin 500 mg 4 x sehari atau klaritromisin 250-500 mg 4 x sehari. (Berardy dan Lynda, 2005). 2. Terapi Tukak Peptik yang disebabkan NSAID Pengguna NSAID jangka panjang memiliki 2% sampai 4% resiko berkembangnya ulcer simtomatik, pendarahan GI atau bahkan perforasi. Jika NSAID dihentikan maka pengobatan diberikan standar regimen H2 reseptor antagonis, PPI atau sulkrafat. Jika penggunaan NSAID dilanjutkan maka NSAID dapat diganti dengan inhibitor COX-2 selektif atau dapat diterapi dengan menggunakan PPI atau misoprostol. PPI merupakan pilihan yang tepat untuk penggunaan NSAID daripada H 2 reseptor antagonis atau sulkrafat, karena selain dapat menekan produksi asam, PPI juga mempunyai efek dapat mencegah kekambuhan ulcer (Berardy dan Lynda, 2005). Tabel 4. Regimen Terapi Obat Untuk Penyembuhan Tukak Peptik Obat Penghambat pompa proton Omeprazol Lansoprazol Rabeprazol Pantoprazol Esomeprazol H 2 -RA Simetidin Mengobati tukak lambung dan duodenum (mg/dosis) 20-40 15-30 20 40 20-40 300 (4kali sehari) 400 (2kali sehari) 800 Terapi pemeliharaan tukak lambung dan duodenum (mg/dosis) 20-40 15-30 20 40 20-40 400-800
Famotidin Nizatidin Ranitidin Sukralfat (g/dosis) 20 (2kali sehari) 40 150 (2kali sehari) 300 150 (2kali sehari) 300 1( 4kali sehari) 2 (2kali sehari) 20-40 150-300 150-300 1-2 (2kali sehari) 1 (4kali sehari) d. Tindakan Operasi (Berardy dan Lynda, 2005). Tujuan utama dari terapi pembedahan pada tukak peptik adalah 1. Untuk menekan faktor agresif terutama sekresi asam lambung dan pepsin terhadap patogenesis tukak peptik. 2. Pada tukak lambung terutama untuk mengeluarkan tempat yang paling resisten di antrium dan mengoreksi statis di lambung (Akil, 2006). Indikasi operasi tukak peptik: 1. Gagal pengobatan. 2. Adanya komplikasi perforasi, pendarahan dan stenosis pilori. 3. Tukak peptik dengan sangkaan keganasan (Tarigan, 2001). Tindakan pembedahan ada dua macam yaitu: 1. Reseksi bagian distal lambung atau gastrektomi sebagian (partial gastrectomy). 2. Vagotomi yang bermanfaat untuk mengurangi sekresi asam lambung terutama pada tukak duodenum (Akil, 2006). 3. Pedoman Pengobatan Rasional Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter terhadap pasiennya berdasarkan temuan-temuan yang diperolehnya. Upaya tersebut ditempuh
melalui suatu tahapan prosedur tertentu yang disebut Standar Operating Prosedur (SOP) yaitu terdiri dari anamnesis pemeriksaan, penegakan dosis pengobatan dan tindakan selanjutnya (Siregar dan Kumolosari, 2006). Istilah penggunaan obat yang rasional mencakup kriteria berikut : a. Obat yang benar. b. Indikasi yang tepat yaitu pemberian obat hanya dianjurkan untuk pasien sesuai dengan gejala dan indikasi penyakit. c. Obat yang tepat yaitu mempertimbangkan. kemanjuran, keamanan, kecocokan bagi pasien dan harga. d. Dosis, pemberian dan durasi pengobatan yang tepat. e. Pasien yang tepat yaitu tidak ada kontraindikasi dan kemungkinan reaksi merugikan adalah minimal. f. Dispending yang benar, termasuk informasi yang tepat bagi pasien tentang obat yang ditulis. g. Kepatuhan pasien terhadap pengobatan (Siregar dan Kumolosari, 2006). Pengobatan yang irrasional adalah pengobatan yang tidak sesuai atau tidak tepat dengan dosis, indikasi, jenis obat, diagnosis, cara dan lama pemberian, penilaian terhadap kondisi pasien, informasi dan tindak lanjutnya (Siregar and Kumolosari, 2006). 4. Rumah Sakit Rumah sakit adalah organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang terorganisir serta sarang kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan
kedokteran, asuhan keperawatan yang berkesinambungan atau diagnosis serta pengobatan penyakit yang diderita oleh pasien (Siregar dan Kumolosari, 2006). Guna melaksanakan tugasnya, rumah sakit mempunyai fungsi, yaitu: 1. Menyelenggarakan pelayanan medik, 2. Pelayanan penunjang medik dan non medik, 3. Pelayanan dan asuhan keperawatan, 4. Pelayanan rujukan, 5. Pendidikan dan pelatihan, 6. Penelitian dan pengembangan, 7. Administrasi umum dan keuangan (Siregar dan Kumolosari, 2006). 5. Rekam Medik Rekam medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun pelayanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medik merupakan catatan yang harus dijaga kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien, serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medik mencantumkan nilai administrasi legal finansial, riset, edukasi, dokumen,
akurat, tepat serta informatif, dan dapat dipertanggungjawabkan (Siregar dan Kumolosari, 2006). Rekam medik antara lain bermanfaat sebagai berikut: 1. Dokumen bagi penyakit yang memuat riwayat perjalanan penyakit, terapi obat maupun non obat dan semua seluk beluknya 2. Sarana komunikasi antara petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan/ peralatan penderita 3. Sumber informasi untuk kelanjutan pelayanan/ perawatan yang sering masuk ke rumah sakit yang bersangkutan 4. Penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus tertentu. Rekam medik dianggap bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut: 1. Karakteristik/ demografi pendeita (identitas, usia, jenis kelamin, pekerjaan dan sebagainya) 2. Tanggal kunjungan, tanggal rawat/ selesai rawat 3. Penyakit dan pengobatan sebelumnya 4. Catatan anamnesis, gejala klinis yang diobservasi, hasil pemeriksaan penunjang medik (laboratorium, EKG, radiologi dan sebagainya), pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan sebagainya) 5. Catatan penatalaksanaan penderita, tindakan terapi obat (nama obat, regimen dosis), tindakan terapi dan obat (Siregar dan Kumolosari, 2006).
6. Penelitian lain Hasil penelitian pola penggunan obat pada penderita tukak peptik di instalasi rawat jalan RS dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2001-2002 diperoleh hasil berdasarkan umur dijumpai kasus terbayak pada kelompok umur 26-45 tahun sebanyak 27 kasus (47,37%); berdasarkan diagnosis, tukak duodenum merupakan jenis tukak terbesar sebesar 19 kasus (33,34%). Golongan obat yang diberikan pada penderita tukak lambung dan duodenum ada 5 macam yaitu golongan antasida-antagonis reseptor H2 sebanyak 9 kasus, penghambat pompa proton sebanyak 1 kasus, antagonis reseptor H2 sebanyak 6 kasus, antasida sebanyak 1 kasus dan antagonis reseptor H2-sulkrafat-penghambat pompa proton sebanyak 1 kasus (Nurlaila, 2004). Hasil penelitian pola penggunaan antibiotik pada penderita tukak lambung yang menjalani rawat inap di RSI Kalimasada Bantul Yogyakarta tahun 2006 sesuai dengan standart pelayanan medis RSI Kalimasada Bantul Yogyakarta. Jenis antibiotik yang diberikan adalah tetrasiklin, amoksisilin dan klaritomicin. Dosis maksimal obat-obat tersebut tidak melebihi dosis maksimal standar pelayanan medis RSI Kalimasada Bantul Yogyakarta (Nasriyah, 2007).