PEMERINTAH KOTA SURABAYA

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 7 TAHUN 2007 TANGGAL 18 JANUARI 2007 BENTUK-BENTUK FORMULIR YANG DIGUNAKAN DALAM PELAKSANAAN KEGIATAN DENGAN METODE SWAKELOLA INSTANSI PEMERINTAH NON SWADANA PEMERINTAH KOTA SURABAYA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Nomor Sifat Lampiran Perihal Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Surabaya, Kepada Yth Sdr. Pejabat Pelaksana Kegiatan di... Berdasarkan surat saudara Nomor tanggal. perihal.dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya. Kepala SKPD/Unit Kerja (Nama Lengkap) Pangkat Nip

2 PERJANJIAN KERJA SAMA NON SWADANA ANTARA (INSTANSI PEMERINTAH LAIN) DENGAN (SEKRETARIAT LAYANAN) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SURAT PERJANJIAN KERJASAMA NOMOR / / 2006 Nama Kegiatan.. Nama Pekerjaan.. Lokasi.. Tahun Anggaran.. Kode Kegiatan.. Kode Rekening.. Pada hari ini..., tanggal... bulan... tahun..., kami yang bertandatangan di bawah ini Nama ( Pejabat Pelaksana Kegiatan ) Nip Jabatan Alamat Selaku Pejabat Pelaksana Kegiatan sebagaimana ditetapkan dengan Surat Perintah SKPD/Unit Kerja Nomor...Tahun...Tentang..., yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan Nama... Instansi Pemerintah Lain ( Non Swadana )... Alamat... Telepon Dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)..., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan ini kedua belah Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam rangka pelaksanaan kegiatan..., dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut Pasal 1...

3 Pasal 1 KETENTUAN UMUM (1) Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerjasama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini. (2) Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan. Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut a.... b.... c.... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perjanjian Kerjasama ini didasarkan pada a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah beserta perubahannya; b. Peraturan Walikota Surabaya Nomor... Tahun... Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan Pengendalian Belanja Daerah; c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) Nomor... antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain tentang... (2) Apabila terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain, maka masing-masing mempunyai kekuatan hukum dengan urutan sebagai berikut a. Surat Perjanjian Kerjasama; b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR); c. Surat Kesanggupan Pelaksana Swakelola; d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan. Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA. Pasal 5...

4 Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama...hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan yang selanjutnya dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan. (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA. Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarkan atau meluaskan informasi tentang kegiatan... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terikat dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja. Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut a. berkewajiban untuk melaksanakan pekerjaan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggungjawab; b. melakukan segala proses pengadaan barang/jasa sesuai peraturan perundangan yang berlaku; c. menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada TOR yang disusun PIHAK PERTAMA; d. melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana tersebut dalam TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan); e. membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan; f. membuat laporan hasil pekerjaan; g. mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan/atau tidak dapat dipertanggungjawabkan oleh PIHAK KEDUA. h....dst. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini); (2) PIHAK KEDUA mempunyai haknya sebagai berikut a. menerima alokasi biaya pekerjaan secara UYHD yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan; b. merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya mempertimbangkan Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya; c.... dst. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). (3) PIHAK PERTAMA...

5 (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut a. mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan; b. menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan/atau tidak dapat dipertanggungjawabkan oleh PIHAK KEDUA. c....dst. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ). (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut a. menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA; b. mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA; c. berdasarkan prinsip pelaksanaan pekerjaan dengan pembayaran secara UYHD, maka PIHAK PERTAMA membayarkan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA; d.... dst. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini). Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan ketentuan Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dengan UYHD; (2) PIHAK PERTAMA menyerahkan seluruh atau 100% (seratus persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagaimana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya; (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp... ( ); (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA. Pasal 9...

6 Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan. (2) Pertanggungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada a. progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen); b. progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen); (3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kurang tertib administrasi, maka penyempurnaan dan perbaikannya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA a. dalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya; b. atas permintaan sendiri membatalkan perjanjian kerjasama ini dengan memberitahukan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini menjadi tanggungjawabnya. Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan dapat diselesaikan melalui pengadilan atau diluar pengadilan; (2) Penyelesaian perselisihan melalui pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; (3) Penyelesaian perselisihan diluar pengadilan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. (4) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak, maka akan diselesaikan melalui komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA ; b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA ; c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak; (5) Putusan Komisi arbitrase sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat para pihak. Pasal 12...

7 Pasal 12 PENUTUP (1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. (2) Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap... (...). PIHAK KEDUA WAKIL PEMERINTAH KOTA SURABAYA Meterai PIHAK PERTAMA, WAKIL INSTANSI PEMERINTAH LAIN (Nama Lengkap) Pangkat Nip (Nama Lengkap) Pangkat Nip

8 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Nomor Sifat Lampiran Perihal Permohonan Pembayaran Panjar Kerja Surabaya, Kepada Yth Sdr. Pejabat Pelaksana Kegiatan di... Berdasarkan perjanjian kerja sama swakelola non swadana nomor... tertanggal..., dalam pelaksanaan pekerjaan dapat diberikan panjar kerja sebesar 40% (empat puluh persen) dari keseluruhan biaya sebagai mana dalam RAB yang telah dituangkan dalam surat perjanjian kerja sama. Pembayaran biaya panjar kerja dapat dipindahkan kepada rekening kami yaitu Nomor Rekening... (Bank Mandiri) Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih. Kepala SKPD/Unit Kerja (Nama Lengkap) Pangkat Nip WALIKOTA SURABAYA, ttd BAMBANG DWI HARTONO Salinan sesuai dengan aslinya a.n. SEKRETARIS DAERAH Asisten Bidang Administrasi Pemerintahan u.b Kepala Bagian Hukum, H. HADISISWANTO ANWAR, SH. M. Si. Pembina NIP. 510 100 822