USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA SOLIDARITAS RANTING POHON SEBAGAI UPAYA MEWUJUDKAN REPRODUKSI SEHAT PADA REMAJA SMA DAN SMP DI KABUPATEN KUDUS BIDANG KEGIATAN : PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Diusulkan oleh : Ketua Sri Suharti 11.042 ( Angkatan 2011 ) Anggota 1 Faridatun Nikmah 11.012 ( Angkatan 2011 ) Anggota 2 Rif atun 11.081 ( Angkatan 2011 ) Anggota 3 Nies Denty Amrina 12.043 ( Angkatan 2012 ) Anggota 4 Wahyu Arnis Sahputri 12.066 ( Angkatan 2012 ) AKADEMI KEBIDANAN PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS KUDUS 2013
2 HALAMAN PENGESAHAN 1. Judul Kegiatan : Solidaritas Ranting Pohon Sebagai Upaya Mewujudkan Reproduksi Sehat Pada Remaja SMP dan SMA di Kabupaten Kudus 2. Bidang Kegiatan : PKM-M 3. Ketua Pelaksana Kegiatan Nama Lengkap : Sri Suharti NIM : 11.042 Jurusan : D III Kebidanan Universitas : AKBID PEMKAB Kudus Alamat Rumah dan No.Telp : Jl. Lukmonohadi No.19 Ploso, Jati, Kudus Alamat email : suhartisri@yahoo.co.id 4. Anggota Pelakasana : 4 orang Kegiatan/Penulis 5. Dosen Pendamping a. Nama lengkap dan Gelar : Magdalena D.P., M.Kes. b. NIDN : c. Alamat Rumah dan No.telp : 6. Biaya Kegiatan Total : Rp. 7.573.000,- 7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan
3 Kudus, 22 September 2013 Ketua Pelaksana Kegiatan (Sri Suharti) NIM. 11.042 Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping
DAFTAR ISI Halaman Pengesahan... 2 Daftar Isi......4 Ringkasan....5 Bab 1. Pendahuluan 1. Latar Belakang...6 2. Perumusan Masalah...7 3. Luaran yang diharapkan...8 Bab 2. Gambaran Umum Masyarakat Sasaran......9 Bab 3. Metode Pelaksanaan...10 Bab 4. Biaya dan Jadwal Kegiatan...11 Daftar Pustaka......12 Lampiran-lampiran Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota...15 Lampiran 2. Justifikasi Anggara Kegiatan...16 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas...19 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan...20 Lampiran 5. Nota Kesepahaman MOU atau Pernyataan Kesediaan dari Mitra...21 Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan Diterapkembangkan... Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja...
2 RINGKASAN Masa remaja atau pubertas adalah usia antara10 sampai 19 tahun, dan merupakan peralihan dari masa kanak-kanak menjadi dewasa dimana pada masa ini banyak peristiwa penting yang dialami oleh remaja itu sendiri. Karena hal inilah tidak sedikit yang memperhatikan remaja. Salah satunya adalah kenakalan remaja. Kenakalan pada remaja sendiri merupakan suatu masalah yang sampai sekarang masih menjadi sorotan penting dari berbagai pihak. Kenalan ini dapat bermakna banyak, mulai dari kenakalan yang membahayakan dan tidak membahayakan, baik bagi diri mereka sendiri, maupun bagi diri orang lain. Dari hal inilah kami kemudian mengangkat tema remaja, karena begitu menariknya mereka. Remaja yang tidak pernah habis untuk dibicarakan dalam segala hal. Dalam bidang kesehatan, remaja juga sangat menarik untuk dibicarakan. Karena pada masa inilah, organ reproduksi mereka mulai sempurna sehingga menyita banyak perhatian dan hal ini akan menjadi sangat menarik jika kemudian dikaji dan dikenalkan lebih mendalam kepada mereka. Kami sebagai mahasiswa kesehatan khususnya kebidanan, merasa bahwa remaja perlu mendapatkan perhatian yang lebih besar, karena mereka menjadi sorotan dalam kesehatan yang utama. Kesehatan reproduksi yang sehat pada masa remaja menjadi indikasi penting dalam kehidupan mereka kedepan. Disini, kami menjadikan remaja sebagai fokus, yaitu dengan memilih mereka menjadi DUTA SEKOLAH. DUTA SEKOLAH ini kami ambil dari 5 SMA yang ada di Kudus dengan masing-masing SMA 5 orang. Kemudian, kami berikan pembinaan kepada mereka untuk kemudian informasi tersebut disebarluaskan oleh mereka dengan dampingan dari kami. Penyebarluasan ini sendiri tidak hanya disekolah mereka saja, namun menurun ke adik mereka yang masih di SMP. Hal ini untuk melatih mereka agar mereka memiliki kepedulian kepada adik mereka yang masih sangat memerlukan perhatian dengan menumbuhkan rasa kepedulian. Selanjutnya, harapan dari ini semua adalah agar dari semua pihak dapat memiliki kepedulian yang sama besarnya dan dapat menjadikan persaudaraan yang erat. Dan selanjutnya, kegiatan inipun dapat diturunkan bagi adik mereka selanjutnya. Sehingga mereka tetap memiki kepedulian yang sama dan tetap bekerjasama. Dan untuk selanjutnya kegiatan ini dapat berjalan seperti ranting pohon yang terus menyambung. Dan kemudian dari ranting pohon ini terwujudlah pohon yang kuat dan kokoh yang merupakan indikasi berhasilnya kegiatan ini.
BAB 1 PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Masa remaja adalah: masa peralihan diantara masa kanak-kanak dan dewasa. Dalam masa ini anak mengalami masa pertumbuhan dan masa perkembangan fisiknya maupun perkembangan psikisnya (Zakiah Darajat, 1990 ). Mereka bukanlah anak-anak baik bentuk badan ataupun cara berfikir atau bertindak, tetapi bukan pula orang dewasa yang telah matang. bahwa adolescene diartikan sebagai masa perkembangan transisi antara masa anak dan masa dewasa yang mencakup perubahan biologis, kognitif, dan sosial-emosional ( Santrock, 2003 ) Kesehatan reproduksi menurut WHO adalah suatu keadaan fisik, mental dan sosial yang utuh, bukan hanya bebas dari penyakit atau kecacatan dalam segala aspek yang berhubungan dengan sistem reproduksi, fungsi serta prosesnya. Atau Suatu keadaan dimana manusia dapat menikmati kehidupan seksualnya serta mampu menjalankan fungsi dan proses reproduksinya secara sehat dan aman. Pengertian lain kesehatan reproduksi dalam Konferensi International Kependudukan dan Pembangunan, yaitu kesehatan reproduksi adalah keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial yang utuh dalam segala hal yang berkaitan dengan fungsi, peran & sistem reproduksi. Kesehatan reproduksi remaja adalah suatu kondisi sehat yang menyangkut sistem, fungsi dan proses reproduksi yang dimiliki oleh remaja. Pengertian sehat disini tidak semata-mata berarti bebas penyakit atau bebas dari kecacatan namun juga sehat secara mental serta sosial kultural ( Fauzi, 2008 ). Conger dalam Abin Syamsudin (2000:132), memberikan penafsiran sebagai ciri dari remaja sebagai suatu masa yang amat kritis yang mungkin dapat merupakan tipe of time and the worst of time. Kalau individu mampu mengatasi berbagai tuntutan yang dihadapinya secara integratif, ia akan menemukan identitasnya yang akan dibawa
2 menjelang masa dewasanya. Sebaliknya, kalau gagal ia akan berada pada kritis identitas yang berkepanjangan. Jumlah penduduk di kabupaten kudus tercatat 747.488 jiwa Hingga akhir bulan sedikitnya ditemukan 9 pengidap HIV / penderita AIDS, dua diantaranya telah meninggal. ( suara merdeka, 2 November 2009 ). Berdasarkan uraian diatas, salah satu hal yang akan menjadi imbasnya adalah kesehatan reproduksi bagi remaja itu sendiri. Maka dari itu sangat penting dilakukan upaya upaya untuk mencegah terjadinya kegagalan pertumbuhan dan perkembangan remaja maupun mengatasi permasalahan tentang kesehatan reproduksi yang sudah terlanjur ada karena kesehatan reproduksi adalah hal yang sangat penting untuk dipersiapkan dalam rangka lahirnya generasi penerus bangsa yang sehat, cerdas, dan berakhlak di masa akan datang. merupakan salah satu hal yang yang akan berpengaruhmaka sangat perlu untuk mencegah hal tersebut. Ada beberapa cara untuk mengatasi permasalahan kenakalan remaja menurut para ahli. Kami sebagai salah satu pihak calon tenaga kesehatan yang bergelut dalam bidang kebidanan bermaksud untuk mengadakan pembinaan dengan memberikan pengetahuan tentang kesehatan reproduksi dilihat dari segi kesahatan kepada para remaja yang ada di Kudus melalui sekolah yaitu SMA dan SMP. 2. Perumusan Masalah Akhir- akhir ini tingkat kenakalan remaja di negara kita khususnya di wilayah kudus semakin meningkat. Banyak penyebab meningkatnya kenakalan remaja yang terjadi saat ini, salah satunya Pengaruh informasi global yang semakin mudah diakses dan disalah gunakan justru memancing anak dan remaja untuk mengadaptasi kebiasaan-kebiaasaan tidak sehat seperti merokok, minum minuman berakohol, penyalahgunaan obat dan suntikan terlarang, perkelahian antar-remaja atau tawuran. Pada akhirnya, secara kumulatif kebiasaan-kebiasaan tersebut akan mempercepat usia awal seksual aktif serta mengantarkan mereka pada kebiasaan berperilaku seksual
3 yang berisiko tinggi, karena kebanyakan remaja tidak memiliki pengetahuan yang akurat mengenai kesehatan reproduksi dan seksualitas serta tidak memiliki akses terhadap informasi dan pelayanan kesehatan reproduksi. Dengan meningkatnya kasus- kasus kenakalan remaja di kabupaten kudus, maka perlu adanya upaya pencegahan dengan dilakukannya pembinaan kepada remaja, sasaran kami utamanya adalah siswa SMP dan SMA yang ada di kabupaten Kudus. Melihat hal tersebut kita sebagai mahasiswa kesehatan berupaya untuk mewujudkan kesehatan reproduksi dengan cara melakukan pendekatan kepada remaja-ramaja SMP dan SMA di wilayah kudus dengan memberikan wacana dan mengenalkan apa saja contoh- contoh kenakalan remaja yang sudah banyak terjadi, apa penyebab dari kenakalan remaja sehingga menimbulkan dampak buruk terhadap kesehatan reproduksi, dan bagaimana cara kita sebagai mahasiswa kesehatan untuk mencegah meningkatnya kenakalan remaja. 3. Luaran yang diharapkan a. Pengetahuan tentang kesehatan reproduksi remaja b. Pemahaman remaja tentang bahaya yang ditimbulkan akibat kurangnya menjaga kesehatan reproduksi c. Artikel publikasi hasil pengabdian masyarakat d. Komunitas peduli reproduksi sehat
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN Sasaran pembinaan ini melibatkan remaja di 5 SMA dan 5 SMP yang ada di Kabupaten Kudus yang memerlukan perhatian khusus yang berhubungan dengan maraknya kenakalan remaja yang banyak dilakukan oleh siswa SMP dan SMA saat ini, Dalam hal ini SMA yang akan kami berikan pembinaan diantaranya SMA 1 Kudus, MA NU Banat, SMK Wisuda Karya, MAN 2 Kudus, SMA 1 PGRI Kudus. Sedangkan untuk tingkat SMP yaitu SMP 1 Kudus, MTs TBS Kudus, MTsN 2 Kudus, SMP Masehi, SMP 2 Gebog. Solidaritas ranting pohon diperuntukan untuk remaja SMP dan SMA di Kabupaten Kudus dengan melakukan pembinaan pada beberapa sekolah menengah pertama dan atas, selanjutnya akan diambil 5 duta pada tiap SMA dan duta tersebut akan memberikan pembinaan lanjut pada siswa SMP. Pembinaan lanjut oleh duta SMA pada siswa SMP tersebut dilakukan bersama pihak kami. Masing-masing duta dari tiap SMA yang berbeda akan digabungkan menjadi satu wadah yaitu komunitas reproduksi sehat. Duta yang terpilih diharapkan mampu memberikan pembinaan kepada temannya dan di lanjutkan kepada siswa SMP.
BAB 3 METODE PELAKSANAAN Dalam kegiatan ini, metode yang akan kami gunakan adalah dengan goes to school. Kami akan mendatangi sekolah-sekolah SMA untuk kemudian melakukan pembinaan kepada mereka. Jumlah yang kami ambil adalah 5 SMA x 5 orang siswa = 25 orang siswa. Kepada 25 orang siswa ini akan kami berikan leaflet 3D. Dimana leaflet ini berisi pembinaan yang kami berikan untuk selanjutnya dapat mereka sebarluaskan kepada teman mereka dan selanjutnya kepada adik-adik mereka yang masih di SMP. Untuk teman-teman mereka maupun untuk adik-adik mereka ini sendiri juga akan kami sediakan leaflet, namun tidak 3D. Adapun rincian dari kegiatan ini adalah : 1. Tahap persiapan Tahap persiapan ini dimulai dengan kedatangan kami ke 5 SMA yang telah kami tunjuk. Kemudian, kami akan mengadakan kerjasama dengan sekolah tersebut. Setelah dari pihak sekolah menyetujui atas apa yang kami ajukan, kemudian kami akan meminta dari pihak sekolah menyediakan 5 orang siswa. Dimana kriteria yng ambil dari 5 orang siswa ini memiliki latar belakang yang berbeda. Yaitu, jika biasanya pembinaan dilakukan kepada siswa yang pandai atau populer di sekolah, kami akan meminta pihak sekolah menyediakan siswa yang memiliki banyak catatan kenakalan di sekolah. Jadi, ke-5 orang siswa ini diambil mulai dari siswa yang pandai, populer, aktif, dan bandel. Pada tahap ini pula, kami akan menyediakan leaflet, baik yang 3D maupun yang tidak 3D yang nantinya akan digunakan sebagai media penyebarluasan informasi yang kami berikan kepada mereka. 2. Tahap pelaksanaan Selanjutnya, setelah dari 5 SMA tersebut menyediakan 5 orang siswa, kami akan melakukan pembinaan kepada 25 orang siswa ini. Kepada mereka akan kami berikan pengenalan mengenai reproduksi, bagian-bagian dari
2 reproduksi, dan pentingnya reproduksi itu sendiri. Dengan metode leaflet 3D yang kami gunakan, diharapkan siswa ini menjadi tertarik sehingga suasana pembinaan tidak terasa membosankan. Kemudian, setelah mereka selesai diberikan pembinaan, bersama dengan kami, mereka akan memberikan pembinaan kepada teman dan adik mereka yang ada di SMP. Kepada teman dan adik mereka yang ada di SMP ini, akan kami berikan leaflet namun tidak 3D. Selain itu, kami akan membuat suasana menjadi hidup dengan menggunakan berbagai metode seperti seminar dan diskusi. 3. Tahap evaluasi Pada tahap evaluasi ini, indikator keberhasilan yang diharapkan adalah tumbuhnya persaudaraan dari antar siswa ini yang ditunjukkan dengan kepedulian dari kakak kepada adiknya. Dengan kakak yaitu dari siswa SMA dan adiknya adalah siswa SMP. Dengan pembinaan ini pula, diharapkan mereka menjadi peduli dengan sesamanya, dimana mereka masih samasama berstatus sebagai siswa/pelajar yang masih sangat membutuhkan perhatian dan pengertian. Jika masing-masng dari mereka sudah mampu menciptakan persaudaraan, diharapkan masing-masing dari mereka bisa saling mengingatkan untuk kemudian bekerjasama dan mempererat persaudaraan dengan saling mengingatkan dalam rangka terwujudnya reproduksi yang sehat bagi semuanya.
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1 Anggaran Biaya NO Jenis Pengeluaran Biaya (Rp) 1 Peralatan Penunjang Rp1.570.000 2 Bahan Habis Pakai Rp 3.593.000 3 Perjalanan Rp1.510.000 4 Lain-lain: Publikasi, seminar, laporan Rp900.000 TOTAL Rp 7.573.000 4.2 Jadwal Kegiatan N0 Kegiatan Bulan ke- 1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-4 Bulan ke-5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Persiapan a. Perizinan b. Pendekatan dan perkenalan dengan 5 SMA di Kudus c. Pembuatan leaflet 3D dan leaflet tidak 3D d. Penyebaran undangan 2 Pelaksanaan a. Pembinaan kepada 25 orang siswa b. Pembagian media berupa leaflet 3D c. Penyebarluasan informasi yang akan dilakukan bersama-
2 sama 3 Evaluasi a. Memantau kemajuan kegiatan pada satu bulan pertama b. Pembuatan laporan kemajuan c. monev d. Pembuatan laporan akhir
DAFTAR PUSTAKA
2 Lampiran-lampiran Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota A. Identitas Diri Nama Lengkap Sri Suharti Jenis Kelamin Perempuan Program Studi D III Kebidanan NIM 11.042 TTL Kudus, 27 September 1993 email suhartisri@yahoo.co.id No telp 085875275626 B. Riwayat Pendidikan Nama Instansi SD N 5 Gondosari Gebog Kudus SD SMP SMA SMP N 1 Gebog Kudus SMAN 1 Gebog Kudus Jurusan - - IPA Tahun Masuk-Lulus 1999-2005 2005-2008 2008-2011 C. Pemakalah Seminar Ilmiah NO Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir NO Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKMM. Kudus, 22 September 2013 Pengusul (Sri Suharti)
3 Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan NO. Material Harga satuan Kuantitas Total Harga Print Rp 7.500 1 Rp 7.500 1 Proposal Fotocopy Rp 3.750 10 Rp 37.500 2 Proposal 3 Print LPJ Rp 7.500 1 Rp 7.500 Foto copy Rp 37.500 10 Rp 375.000 4 LPJ Print Rp 500 1 Rp 500 5 kuesioner 6 Foto copy Kuesioner Rp 100 1000 Rp 100.000 leaflet Rp 2.500 500 Rp 1.250.000 7 biasa leaflet ntuk duta Rp 50.000 25 Rp 1.250.000 8 3D 9 materai Rp 7.000 10 Rp 70.000 10 MMT Rp 250.000 1 Rp 250.000 11 tinta Rp 20.000 2 Rp 40.000 12 Kertas Rp 35.000 1 Rp 35.000 Penjilidan Rp 3.000 10 Rp 30.000 13 Proposal Penjilidan Rp 3.000 10 Rp 30.000 14 LPJ 15 Bolpoint Rp 1.000 100 Rp 100.000 16 Map Rp 500 20 Rp 10.000 Sub Total Rp 3.593.000
4 2. Peralatan Penunjang NO. Material Kuantitas Harga satuan Harga Sewa 1 x 10 hari Rp50.000 1 Projector dan LCD Rp500.000 Sewa alat 1 set x 10 hari Rp50.000 Rp500.000 2 peraga 3 Sewa kamera 1 x 10 hari Rp50.000 Rp500.000 4 Flashdisk 1 Rp70.000 Rp70.000 Sub Total Rp1.570.000 3. Perjalanan Dinas No Perjalanan Jumlah Orang Jumlah Uang per orang 1 Transportasi 3 org x 3 hari Rp Survei 50.000 Lokasi 2 Transportasi pelaksanaan goes to school 10 kali Rp 50.000 Total Pengeluaran Rp360.000 Rp500.000 4 transportasi penyediaan media 5 perjalanan pertemuan dan pembinaan komunitas 3 org x 5 hari Rp 40.000 10 Rp 40.000 Sub Total Rp250.000 Rp400.000 Rp1.510.000
5 4. Lain lain NO. Keperluan Jumlah 1 Snack 8 orang x 10 Trainer 2 Snack guru pendamping 2 x 10 Harga per satuan Rp4.000 Rp4.000 Total Pengeluaran Rp320.000 Rp80.000 3 door prize 3 x 10 Rp10.000 Rp300.000 4 kaos untuk duta 5 buah Rp40.000 Sub Total Total (Keseluruhan) Rp200.000 Rp900.000 Rp 7.573.000
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas NO Nama/NIM Program Studi 1 Sri Suharti/ D III Kebidanan 2 Faridatun D III Nikmah Kebidanan 3 Rif atun D III Kebidanan 4 Nies Denty D III Amrina Kebidanan 5 Wahyu D III Arnis Kebidanan Sahputri Bidang Ilmu Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Kesehatan Alokasi Waktu 8 jam 6 jam 6 jam 6 jam 6 jam Uraian Tugas Tim Kegiatan 1. Ketua : Mengkoordinasi proses kegiatan 2. Anggota 1 : Pelaksana Teknis Lapangan 3. Anggota 2 : Fasilitator kegiatan 4. Anggota 3 : Mendokumentasikan proses kegiatan 5. Anggota 4 : Mengatur biaya kegiatan
2 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini: Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKMM saya dengan judul: Penguatan Keterampilan Merawat PenderitaKusta di Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Padas Kabupaten Ngawi Jawa Timur yang diusulkan untuk tahun anggaran 2013 bersifat orisinal dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuainan dengan pernyataan ini, Nama Lengkap : Sri Suharti NIM : 11.042 Jurusan : D III Kebidanan Fakultas : Akbid Pemkab Kudus maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya peleksanaan yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenarbenarnya. Surakarta, 10 Oktober 2013 Mengetahui, Wakil Direktur Bidang Kemahasiswaan Yang Menyatakan Yudo Sutrisno, SKM NIDN. (Sri Suharti) NIM 11.042
3 Lampiran 5. Nota Kesepahaman MOU atau Pernyataan Kesediaan dari Mitra SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangan di bawah ini, Nama : Pimpinan Mitra Usaha : Bidang Usaha : Alamat : Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian kepada Masyarakat Nama Ketua Tim Pengusul : Sri Suharti Nomor Induk Mahasiswa : 11.042 Program Studi : D III Kebidanan Nama Dosen Pembimbing : Magdalena D.P, M.Kes Perguruan Tinggi : Akbid Pemkab Kudus guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEK pada tempat usaha kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kudus, 22 September 2013 Yang menyatakan, ( Nama Pemimpin Mitra )
4