ATHEROSCLEROSIS OLEH: Dr.FITRIANI LUMONGGA DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2007
PENDAHULUAN Atherosclerosis berasal dari bahasa Yunani athera yang artinya bubur dan sclerosis artinya pengerasan. merupakan salah satu jenis dari arteriosclerosis yang terjadi pada arteri besar dan sedang, Yang dimaksud disini yaitu terbentuknya bercak seperti bubur yang terdiri dari penumpukan lemak cholesterol pada lapisan intima lumen pembuluh darah. Keadaan ini akan mengakibatkan terjadinya penebalan pada dinding pembuluh darah dan hilangnya elastisitas arteri, disertai perubahan degenerasi lapisan media dan intima. Pada bagian tengah bercak terdapat gumpalan yang mengandung lemak. Bercak berlemak dengan inti besar yang disebut atheroma, menonjol kedalam lumen pembuluh darah, dapat menyumbat aliran darah dan akhirnya menimbulkan komplikasi yang serius. Atherosclerosis dapat menyerang arteri pada otak, jantung, ginjal, organ vital lainnya dan ekstremitas. Bila atherosclerosis terjadi pada arteri yang mensuplai darah keotak ( a.caroticus) maka akan menimbulkan stroke, dan bila terjadi pada arteri coronaria dapat menimbulkan penyakit jantung iskemia yang dapat menyebabkan kematian. Di Amerika Serikat dan banyak negara barat, atherosclerosis ini merupakan penyebab kematian yang paling banyak. Hal ini diduga berkaitan dengan perubahan pola makan dan kurangnya olah raga. Atherosclersis sering terjadi pada usia diatas 40 tahun, tetapi bisa juga terjadi pada usia lebih muda. Penyakit ini sebenarnya diawali sebagai perubahan yang tidak nyata pada pembuluh darah pada usia anak-anak dan tanpa gejala. Sejalan dengan bertambahnya umur maka baru menunjukkan manifestasi klinik pada usia pertengahan sampai lanjut usia.
ETIOLOGI Dasar dari kelainan atherosclerosis adalah penimbunan lipid complex didalam tunika intima pembuluh darah. Penyebab yang pasti dari kelainan ini belum diketahui, tetapi ada sejumlah faktor resiko yang dapat menimbulkan atherosclerosis. 1. Faktor Resiko Mayor : A. Hiperkolesterolemia Merupakan suatu faktor resiko utama untuk terjadinya atherosclerosis oleh karena : Bercak atherosclerosis klasik mengandung lemak yang kaya kolesterol dan ester kolesterol, yang pada penelitian terbukti berasal dari kolesterol darah. Diet yang banyak mengandung kolesterol, seperti kuning telur, lemak hewan dan butter dapat meningkatkan level kolesterol plasma. Pada penelitian kependudukan mencatat bahwa resiko terkena ischemic heart disease makin meningkat pada keadaan kadar kolesterol plasma yang makin tinggi. B. Hipertensi Pada penelitian membuktikan bahwa peningkatan tekanan darah systole maupun diastole, merangsang peningkatan resiko atherosclerosis. Resiko ini meningkat sejalan dengan derajat keparahan hipertensi. Pada individu dibawah umur 45 tahun, hiperkolesterolemia tampaknya sebagai faktor resiko paling utama, sedangkan hipertensi sebagai faktor resiko pada individu yang lebih tua.pemberian terapi anti hipertensi dapat menurunkan insiden penyakit yang berhubungan dengan atherosclerosis, terutama stroke dan iskemi pada jantung.
C. Merokok Sigaret. Ditemukan hubungan yang kuat dan menetap antara merokok sigaret dengan komplikasi dari aterosclerosis, yaitu ischaemic heart disease. Hubungan ini paling kuat terjadi pada pria yang berumur 35-55 tahun. Resiko ini akan menurun setelah penghentian merokok. D. Diabetes Mellitus Kelainan metabolik ini dapat menimbulkan kelainan atherosclerosis pada umur dini dan mempercepat progresivitasnya. Diabetes mellitus ini dapat mengakibatkan peningkatan kadar lemak darah yang selanjutnya akan menimbulkan atherosclerosis. 2. Faktor Resiko Minor A. Kurangnya gerak fisik / olah raga yang teratur B. Stress emosional C. Pemakaian kontraseptive oral D. Hiperuricemia E. Obesitas F. Makanan tinggi karbohidrat MORFOLOGI Proses utama pada atherosclerosis adalah penebalan pada intima dan penumpukan lemak yang menimbulkan atheroma. Pada lesi awal dijumpai adanya fatty streak. Atheroma terdiri dari lesi focal yang diawali dari lapisan intima, yang mempunyai celah lipid yang lunak, kuning dan ditutupi oleh fibrous cap yang lunak dan putih, disebut juga fibrofatty lipid ataupun fibrolipid plaque. Lesi atherosclerotic biasanya mengenai dinding arteri hanya sebagian saja dari lumen (eccentric lesion). Atherosclerotic plaque mempunyai tiga komponen utama :
1. Cell, termasuk sel otot polos, macrophage dan leukosit 2. Extracelluler matrix, termasuk kolagen, elastic fiber dan proteoglycan 3. Intracelluler dan extracelluler matrix. Ketiga komponen ini terjadi dalam proporsi dan konfigurasi yang berbeda pada tiap lesi. Fibrous cap pada bagian superficial terdiri dari sel otot polos dan dense collagen, sedangkan pada bagian dalam merupakan daerah necrotic yang berisi massa lipid yang mengalami disorganisasi, debris yang terbentuk dari sel yang mati, foam cell, fibrin dan thrombus serta plasma protein yang lain. Pada bagian perifer dari lesi biasanya tampak neovascularisasi (proliferasi dari pembuluh darah kecil). PATOGENESIS Sampai saat ini mekanisme terjadinya penumpukan lemak pada lapisan intima dan pembentukan lesi atheromatous belum dapat diketahui dengan pasti. Ada beberapa teori yang menerangkan tentang proses atherogenesis, yaitu : 1. Reaksi Terhadap Endothelial Injury Atherosclerosis merupakan suatu respon terhadap inflamasi yang kronik pada dinding arteri yang diawali dengan injury pada endothel. Proses tersebut yaitu: a. Injury endotel yang kronik, b. Menyebabkan disfungsi endotel, perlekatan monosit dan platelet ke endotel pembuluh darah.dan monosit mengalami emigrasi dari lumen ke lapisan intima. c. Sel-sel otot polos mengalami migrasi dari lapisan media ke intima. Makrofag mengalami aktivasi. d. Selanjutnya makrofag dan sel otot polos memakan lemak, sehingga menimbulkan penumpukan lemak pada sel tersebut pada intima.
e. Timbul plaque, proliferasi sel otot polos serta penumpukan extraseluler matrix, kolagen dan extraseluler lipid. 2. Hipotesis Encrustation. Atherosclerosis diawali oleh adanya trombosis. Trombus memasuki intima dan diikuti oleh degenerasi lipid untuk menimbulkan lesi awal. Tetapi akhir- akhir ini trombosis dianggap bukan sebagai lesi awal, tetapi berperan terhadap perkembangan dan pelebaran lesi yang akhirnya dapat meyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. 3. Hipotesis Monoklonal. Konsep pada monoclonal ini difokuskan pada proliferasi sel otot polos. Hal ini diketahui dari fibrous cap atherosclerosis yang terdiri dari sel otot polos.
Gambaran mikroskopis arteri coronaria yang normal
Gambaran arteri coronaria yang mengalami kalsifikasi yang berat GEJALA KLINIS A. Penyempitan Pembuluh Arteri. Iskemia, akibat dari penyempitan arteri merupakan akibat yang paling banyak dijumpai pada atherosclerosis. Berkurangnya aliran darah biasanya terjadi pada penyempitan yang berat ( > 70% ). Sering terjadi pada arteri coronaria (dapat terjadi MCI ), Arteri cerebral ( menimbulkan stroke ), arteri renalis, arteri mesenterica dan arteri pada iliofemoral. B. Embolisme. Ulserasi pada atheromarous plaque dapat menimbulkan emboli lipid. Hal ini penting pada sirkulasi serebral, dimana emboli yang kecil dapat mengakibatkan transient ischemic attack. Dapat juga terjadi pada arteri retina, yang dapat dilihat dengan funduscopy. C. Aneurysm Pada atherosclerosis yang berat pada aorta, dindingnya menjadi lemah yang bisa menimbulkan dilatasi dan aneurysma. Atherosclerosis aneurysma terutama terjadi pada aorta abdominalis.
KOMPLIKASI A. Komplikasi Plaque 1. Erosi, ulserasi dan fisura timbul akibat adanya denudasi pada permukaan endotel. 2. Kalsifikasi, dapat terjadi pada daerah sekitar nekrosis dan plaque 3. Mural trombosis, terjadi akibat adanya gangguan pada aliran darah disekeliling plaque dan terjadi penonjolan pada lumen. Gangguan aliran darah ini juga menyebabkan kerusakan pada lapisan endotel. 4. Plaque haemorrhage, dapat terjadi akibat robeknya fibrous cap ataupun rupture pada pembuluh darah yang tipis, yang baru terbentuk. B. Komplikasi Atherosclerosis Komplikasi pada atherosclerosis bermacam-macam tergantung pada lokasi dan ukuran pembuluh darah yang terkena serta tergantung pada proses kronisnya. 1. Oklusi akut Thrombosis pada plak atherosclerosis sering behubungan dengan rupture plak yang tiba-tiba menyumbat lumen arteri muscular. Keadaan ini dapat mengakibatkan iskemi necrosis (infark) pada jaringan yang mendapat suplai darah tersebut. Manifestasi klinis dapat berupa infark myocard, stroke ataupun gangrene pada usus ataupun ekstremitas bawah. 2. Penyempitan lumen pembuluh darah yang kronik Pada proses pembentukan plak atherosclerosis pada lumen pembuluh darah dapat mengakibatkan berkurangnya distribusi aliran daran arteri secara progresif. Iskemia kronik pada jaringan yang terkena ditandai dengan adanya atrofi pada organ, misalnya a. unilateral renal arteri stenosis dengan atrofi pada ginjal b. intestinal striktur pada atherosclerosis arteri mesenterika
c. iskemia atrofi pada kulit penderita diabetes dengan penyakit vascular perifer yang berat 3. Aneurysma Pada atherosclerosis terjadi kelemahan pada elatisitas dinding arteri sehingga dapat menimbukan aneurysma, sering pada aorta abdominalis.pada aneurysma ini bisa menimbulkan peforasi ataupun ruptur vascular yang tiba-tiba.dan bisa berakibat fatal. 4. Emboli. Trombus pada plak atherosclerosis dapat terlepas dan tersangkut pada pembuluh darah pada bagian distal menjadi embolus. Misalnya emboli yang berasal dari thrombus aorta abdominalis dapat menyumbat dengan akut arteri poplitea dapat mengakibatkan gangren.
DAFTAR PUSTAKA 1. Chandrasoma P, Taylor CR, Concise Pathology, Third edition, Singapore : Lange Medical Book, Mc Graw Hill. 2. Emanuel Rubin, John L.Farber, Pathology, Third edition, 1999, Lippincott William & Wilkins ( Philadelphia) 3. J.R.Anderson, Muir s Textbook of Pathology, Twelfth Edition, 1985 4. Kumar, Cotran, Robbins, Basic Patology, 7 th edition, 2003, Saunders 5. R.E.Cotton, Lecture Notes on Pathology, Fourth Edition, 1992, Blackwell Scientific Publication, Oxford. 6. Atherosclerosis. Availabel at :http://www.emedicine.com/med/tropic 182.htm 7. Atherosclerosis. Availabel at ; medweb.bham.ac.uk /http ://www.dept./path/ teaching/foundat/athero 8. Enlarged view of atherosclerosis. Available at : http://www.nlm.nih.gov/medline plus/ ency/imagepages..