SKIN GRAFT Penyaji: dr.ramona Dumasari Lubis,SpKK NIP.132 308 599 DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2008 1
PENDAHULUAN Kulit menutupi seluruh permukaan tubuh manusia dan merupakan bagian tubuh yang terpapar dengan dunia luar. 1 Kulit memiliki fungsi yaitu melindungi jaringan bagian dalam tubuh dari trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh dengan cara berkeringat, vasokonstriksi atau vasodilatasi. 1 Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan dengan berbagai cara diantaranya dengan melakukan skin graft. 1,2 Skin graft telah dilakukan di India sejak 2000 tahun yang lalu tetapi tidak mengalami perkembangan hingga abad ke-19. Pada abad ke-19 skin graft mulai diperkenalkan di dunia barat. Selama 100 tahun terakhir, alat dan metode yang digunakan mengalami banyak perubahan. Beberapa nama berhubungan dengan perkembangan awal skin graft yaitu Bunger tahun 1823 melakukan pemindahan kulit dari paha ke hidung. Reverdin tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis (epidermic graft) yang diletakkan pada permukaan granulasi. Ollier (1872) dan Thiersch (1874) mengemukakan dan mengembangkan tentang thin split thickness skin graft. 1-3 DEFINISI Skin graft yaitu tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. 3,4 PEMBAGIAN SKIN GRAFT Pembagian skin graft berdasarkan : 1. Asalnya a. Autograft : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama) b. Homograft : berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh lain) 2
c. Heterograft (Xenograft) : graft berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies 3 2. Ketebalannya a. Split thickness skin graft (STSG) : Graft ini mengandung epidermis dan sebagian dermis. Tipe ini dapat dibagi atas 3 bagian : 1. Thin Split Thickness Skin Graft sering disebut Thiersch atau Ollier- Thiersch graft, berukuran 0,008-0,012 mm. 2. Intermediate (medium) Split Thickness Skin Graft, berukuran 0,012-0,018 mm. 3. Thick Split Thickness Skin Graft, nama lainnya Three quarter thickness graft, berukuran 0,018-0,030 mm. b. Full Thickness Skin Graft (FTSG) : Graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sering disebut Wolfian graft. 1-4 Untuk mempermudah pengertian dalam membedakan ketebalan skin graft yaitu : Thin STSG : terdiri dari epidermis dan ¼ bagian lapisan dermis. Intermediate STSG : terdiri dari epidermis dan ½ bagian lapisan dermis. Thick STSG : terdiri dari epidermis dan ¾ bagian lapisan dermis. FTSG : terdiri dari epidermis dan 4/4 bagian (seluruh) lapisan dermis. 3 3
VASKULARISASI SKIN GRAFT Skin graft membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup, sebelum terjalin hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan resipien. Setelah kulit dilepas dari donor akan berubah menjadi pucat oleh karena terputus dari suplai pembuluh darah dimana terjadi kontraksi kapiler pada graft dan sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke resipien secara perlahan tampak perubahan warna graft menjadi pink seperti ada sirkulasi kembali, hal ini terjadi diakibatkan perpindahan pasif sel darah merah yang bebas ke dalam kapiler graft. Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama. Nutrisi pada skin graft dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik dimana terjadi proses inhibisi plasma / serum dan oksigen kedalam graft. Graft secara pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi oedem secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%. Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari resipien ke graft. Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi) terjadi mulai 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft. Revaskularisasi pada skin graft merupakan kombinasi dari ke 3 proses dibawah ini yaitu : 1. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipien disebut proses inokulasi. 2. Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran endothelial graft. 3. Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan membentuk saluran endothelial baru. Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jarak yang lebih pendek. 1-3, 5, 6 Syarat-syarat skin graft yang baik yaitu : Vaskularisasi resipien yang baik Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien 4
Imobilisasi 3 KONTRAKSI PADA SKIN GRAFT Setelah skin graft diangkat, terjadi pengkerutan yang dikenal sebagai kontraksi primer. Pada full thickness skin graft terjadi pengkerutan sekitar 44%, sedangkan pada split thickness skin graft mengkerut 9-22% tergantung ketipisannya, makin tipis semakin sedikit terjadi pengkerutan segera / kontraksi primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat menjahit graft tersebut pada resipien. Kontraksi yang sebenarnya pada skin graft adalah pengkerutan yang terjadi kemudian yang disebut dengan kontraksi sekunder dimana kontraksi yang terjadi setelah proses revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full thickness skin graft mengalami sedikit kontraksi sekunder dibandingkan split thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung sampai graft matang kirakira 3-6 bulan. 1,3 SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) Split thickness skin graft merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang definitif. Tindakan sementara ini dimaksudkan untuk mengontrol, mengurangi kemungkinan terjadi infeksi dan menutup struktur vital yang kemungkinan nanti dapat diganti dengan full thickness skin graft atau skin flap untuk mendapatkan hasil yang lebih baik. 1-3,6-8 Keuntungan : Kemungkinan take lebih besar Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja Daerah donor dapat sembuh sendiri / epitelialisasi 5
Kerugian : Punya kecendrungan kontraksi lebih besar Punya kecendrungan terjadi perubahan warna Permukaan kulit mengkilat Secara estetik kurang baik Indikasi : Menutup defek kulit yang luas Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek Kontra indikasi : Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft FULL THICKNESS SKIN GRAFT Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus atau menutup daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek. 1-5 Keuntungan : Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil Kecendrungan untuk berubah warna lebih kecil Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft Kerugian : Kemungkinan take lebih kecil dibanding split thickness skin graft Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular 6
Indikasi : Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas Kontra indikasi : Tidak terdapatnya suplai darah TEKHNIK MENGERJAKAN SKIN GRAFT a. Split tickness skin graft Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada, punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha. Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan : 1. Pisau / Blade : Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam, tipis dan rata. 2. Pisau khusus : Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby. Humby 3. Dermatome : Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat.: Dermatome tangan (drum dermatome), dermatome listrik dan tekanan udara. 7
Dermatome listrik Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung pada kontrol dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat tersebut. 1-4, 6,7 b. Full thickness skin graft Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah, kemudian dibuat disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat diambil dari retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha / inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar. Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1 : 200.000 yang berguna untuk : meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas dermis dan subkutis lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan graft Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis dimana keadaan kulit dalam keadaan tegang dengan bantuan 8
countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft. 1-4,8 PENEMPELAN SKIN GRAFT Tekhnik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skin graft adalah sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien harus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah. Dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang non absorble 4-0 atau 5-0 yang biasanya menggunakan silk. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, dari suatu yang lebih mobil ke tempat yang lebih fixed. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering. Dibuat beberapa lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar yang ada kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%. Melubangi kulit Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan menggunakan verban elastis sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan untuk dipasan verban elastis seperti pada muka, leher maka untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over. Tie over adalah cara yang terbaik untuk fiksasi skin 9
graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul dibiarkan panjang untuk fiksasi. 1,3,4 Tekhnik tie over (Ujung benang yang dilebihkan diikat diatas gumpalan kapas basah) Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh sendiri dimana terjadi proses epiteliasasi. Ini dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak / sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan verban elastis. Defek daerah donor full thickness skin graft ditutup dengan melakukan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan. Bila tidak dapat ditutup primer, luka ditutup dengan split thickness skin graft. Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung unsu-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi. 1-4 CARA PERAWATAN SKIN GRAFT Bila diyakini tindakan hemostasis darah resipien telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka pada hari ke-5 untuk mengevaluasi take dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Take 10
dari skin graft maksudnya adalah telah terjadi revaskularisasi, dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup. Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan. Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft, oleh karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali. Bila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%. 3,6,8 PERAWATAN LUKA DAERAH DONOR Pada donor split thickness skin graft, balutan baru dibuka setelah proses epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rat-rata 14 hari. Luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat. 1,3,7 SEBAB-SEBAB KEGAGALAN TINDAKAN SKIN GRAFT Penyebab kegagalan tindakan skin graft yaitu : 1. Hematoma dibawah skin graft Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus dilakukan sebelum penempelan skin graft. 11
2. Pergeseran skin graft Pergeseran akan menghalangi / merusak jalinan hubungan (revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik. 3. Daerah resipien yang kurang vital Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah bekas crush injury, akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah dilakukan debridement yang adekuat. Penempelan skin graft pada daerah yang avaskuler seperti tulang, tendon, syaraf membuat tindakan skin graft gagal. 4. Infeksi Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah mikroorganisma. Bila jumlah mikroorganisma lebih dari 10 4 /gram jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaiu 89%, sedangkan bila jumlah mikroorganisma dibawah 10 4 /gram jaringan kemungkinan terjadi infeksi yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisma lebih dari 10 5 /gram jaringan hampir dipastikan akan selalu gagal. 5. Tekhnik yang salah Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis) dipermukaannya. Penempelan skin graft terbalik. Skin graft terlalu tebal. 1-4 12
KESIMPULAN 1. Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari donor ke resipien yang membutuhkan revaskularisasi untuk menjamin kelansungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. 2. Pelaksanaan skin graft bergantung kepada tebal / tipisnya skin graft yang akan dipindahkan dari donor ke resipien. 3. Penyebab terjadinya kegagalan tindakan skin graft harus selalu dievaluasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Grande D. Skin grafting. April 29, 2002. www.emedicine.com. 2. Revis DR. Skin, Grafts. August 1, 2001, volume 2, Number 8. www.emedicine.com 3. Perdanakusuma DS. Skin Grafting. Surabaya : Airlangga University Press, 1998; 1-38. 4. Burge S, Rayment R. Graft-graft Kulit Bebas dalam : Bedah kulit Praktis, Widya Medika, 1993 ; 74-88. 5. Eka N et all. Bedah Skalpel dalam : Buku Panduan Pelaksanaan Bedah Kulit 1, Ed. Yogyakarta P, bagian SMK Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Fk Universitas Dipenogoro - RSUP Dr. Kariadi Semarang, 2000; 95-99. 6. Arndt et all. Skin Grafting dalam : Cutaneous Medicine and Surgery, volume 2B, W.B saunders Company, 1996 ; 1417-21. 7. Keunen H. Skin Grafting dalam : Skin Surgery, Ed Harahap M, Warren, H Green Inc, St. Louis, Missouri, USA, 1985; 137-48. 8. Rudolf R. Ballantyne Dl Jr. Skin Graft dalam : ed Mc.JG, Plastic Surgery, volume 1, Philadelphia, W.B Saunders Company, 1990; 221-74. 13
14