LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA BANTUAN REHABILITASI GEDUNG MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBA UL MA ARIF DESA KARANGDAGANGAN KECAMATAN BANDARKEDUNGMULYO KABUPATEN JOMBANG DEPARTEMEN AGAMA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2009
DAFTAR ISI Halaman Judul Surat Rekomendasi dari Kandepag Kabupaten Jombang Surat Pengantar Daftar Isi BAB I DOKUMEN ADMINISTRASI 1. Surat Keterangan Penyelesaian Pekerjaan 2. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) 4. Surat Perjanjian Kerjasama Pemberian Bantuan Rehabilitasi Gedung Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS) Tahun Anggaran 2009 5. Berita Acara Pembayaran Bantuan Rehabilitasi Gedung Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS) di Lingkungan Kanwil Departemen Agama Propinsi Jawa Timur Tahun anggaran 2009 6. Kwitansi Pembayaran Bantuan Rehabilitasi Gedung Madrasah Ibtidaiyah Swasta (MIS) Tahun anggaran 2009 7. Pemberitahuan Penerimaan Bantuan 8. Foto copy Rekening 9. Surat Pernyataan 10. Surat Keputusan Ketua Lembaga Tentang Panitia Rehab Gedung MIS 11. Lampiran Keputusan Ketua Lembaga Tentang Panitia Rehab Gedung MIS 12. Surat Pernyataan Bersedia Mendapatkan Pembinaan dan Pengawasan Penggunaan Dana Bantuan Rehabilitasi Gedung 13. Surat Pernyataan Kesediaan Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan Pertanggun Jawaban Keuangan 14. Jadual Pelaksanaan Pekerjaan Rehabilitasi 15. Laporan Perkembangan Pekerjaan Mingguan 16. Laporan Perkembangan Pekerjaan Bulanan BAB II BAB III BAB IV LAPORAN KEUANGAN 1. Rekapitulasi Penerimaan dan Pengeluaran Dana Bantuan (Laporan Kas Umum) 2. Laporan Pertanggung Jawaban Dana Bantuan Rehab Kelas Tahun Anggaran 2009 3. Tanda Bukti Pembayaran (Kwitansi, Nota, dan Daftar Upah Tukang dan Pekerja 4. Pembayaran Pajak GAMBAR/FOTO PELAKSANAAN REHABILITASI 1. Bukti Foto Gedung (Foto 0%, s/d 100%) LAMIPRAN - LAMPIRAN 1. Foto copy Piagam Pendirian dari Departemen Agama 2. Foto copy Piagam Akriditasi 3. Profil Madrasah YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA UL MA ARIF MI. MAMBA UL MA ARIF Ds. Karangdagangan Bandarkedungmulyo Jombang Telp. 0321 878266 Kepada
Yth. Kepala Kantor Wilayah Departemen Agama Provinsi Jawa Timur Di Surabaya SURAT PENGANTAR Mi.004/13.17/PP.00/28/2010 No Jenis Surat yang Dikirim Banyaknya Keterangan Laporan Pertanggung Jawaban Rehabilitasi Kelas MI Mamba ul Ma arif Karangdagangan Kec. 1 Bendel Dikirim dengan hormat untuk menjadikan periksa dan maklum adanya Bandarkedungmulyo Kab. Jombang Karangdagangan, 13 Januari 2010 Ibtidaiyah Mamba ul Ma arif Karangdagangan SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENDAPATKAN PEMBINAAN DAN PENGAWASAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN REHABILITASI GEDUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Drs. MOH THOJIB Jabatan : Ibtidaiyah Mamba ul Ma arif
Alamat : Jl. Yos Sudarso III/01 RT : 02 RW : 03 Denanyar Jombang Dengan ini saya menyatakan telah mendapatkan bantuan rehabilitasi gedung sebesar Rp. 91.500.000.- (sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah) maka dengan ini saya menyatakan sebagai berikut : 1. Bersedia mendapatkan pembinaan teknis maupun administrasi dalam rangka penggunaan dana tersebut. 2. Bersedia mendapatkan pengawasan sesuai dengan fungsinya, sehingga penggunaan dana tersebut berhasil guna. Demikian pernyataan ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya Jombang, 16 Nopember 2009 Kepala MI selaku Ketua Panitia SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBUAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN KEUANGAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Drs. MOH THOJIB Alamat Rumah : Jl. Yos Sudarso III/No. 01 RT:02 RW:03 Denanyar Jombang
Jabatan : Kepala MI Mamba ul Ma arif Alamat Madrasah a). Jalan/Desa : Karangdagangan b). c). Kabupaten/Kota : Jombang Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan rehabilitasi gedung dan keuangan sesuai peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Jombang, 16 Nopember 2009 Kepala MI selaku Ketua Panitia BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN PANITIA REHABILITASI GEDUNG MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA (MIS) DI LINGKUNGAN KANTOR WILAYAH DEPARTEMEN AGAMA PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2009 Pada hari Sabtu tanggal empat belas bulan Nopember tahun dua ribu sembilan, kami yang bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah Pemilihan Dan Pembentukan Panitia Rehabilitasi Gedung
Madrasah Ibtidaiyah Mamba ul Ma arif bertempat di MI. Karangdagangan yang dihadiri pihak Madrasah, Komite Madrasah, dan anggota masyarakat sebanyak 12 orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini kami menyatakan bahwa : Panitia Rehabilitasi Gedung Madrasah Ibtidaiyah : Mamba ul Ma arif Alamat a). Jalan/Desa : Karangdagangan b). c). dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun. Hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa : NAMA ALAMAT JABATAN DARI UNSUR TANDA TANGAN Drs. MOH THOJIB Denanyar Ketua Kep. Madrasah Anjik Eko. H S. Pd Karangdagangan Sekretaris Guru Handoko S. Pd Karangdagangan Waka Madrasah Supadi Karangdagangan Anggota Pengurus Yayasan Ikwan Karangdagangan Anggota Ketua Komite Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 16 Nopember 2009 Ketua Panitia Rehabilitasi Gedung Drs. MOH THOJIB YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA UL MA ARIF KARANGDAGANGAN BANDARKEDUNGMULYO JOMBANG Akta Notaris tanggal 22 Januari 1985/No : 21/Bazron Humam, S.H Alamat : Jl. Raya Karangdagangan Bandarkedungmulyo Jombang 61462 KEPUTUSAN KETUA YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA UL MA ARIF NOMOR : YPI.21/SK/14/11/2009
TENTANG PENETAPAN PANITIA REHABILITASI MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBA UL MA ARIF KARANGDAGANGAN KETUA YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA UL MA ARIF Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan ditingkat madrasah diperlukan gedung yang memadahi b. Bahwa untuk memenuhi gedung yang memadahi, diperlukan reabilitasi gedung melalui dana APBN lewat Direktorat Jendral Pendidikan Islam c. Bahwa pelaksanaan rehabilitasi gedung dilakukan secara swakelola oleh Panitia Rehabilitasi Gedung Madrasah d. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk melaksanakan tugas dimaksud Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendiidkan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301) 2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan 3. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 044/U/2003 Tahun 2002 tentang Komite Sekolah dan Dewan Pendidikan 4. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Panitia Rehabilitasi Madrasah tanggal 16 Nopember 2009 MEMUTUSKAN MENETAPKAN : Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsure dalam kolom 4 Lampiran Keputusan ini sebagai Panitia Rehabilitasi Gedung Madrasah Kedua : Tugas Panitia Rehabilitasi Gedung kepada Madrasah Ibtidiyah swasta (MIS) adalah memilih dan menetapkan serta memberi pengarahan kepada perencana/pengawas, menandatangani surat perjanjiian pemberian bantuan, menggalang dana dan partisipasi masyarakat serta membuat laporan keuangan dan pelaksanaan kegiatan. Ketiga : Kegiatan rehabilitasi gedung dibiayai oleh dana APBN dalam DIPA Kanwil Departemen Agama Propinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2009 Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan rehabilitasi gedung untuk madrasah selesai dilaksanakan Kelima : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Karangdagangan Pada tanggal : 16 Nopember 2009 Ketua Yayasan Pendiidikan Islam Mamba ul Ma arif Lampiran S U P A D I : SK Ketua Yayasan Pendidikan Islam Mamba ul Ma arif YPI.21/SK/14/11/2009 Tanggal : 16 Nopember 2009 No Nama Alamat Jabatan Dari Unsur 1 Drs. MOH THOJIB Denanyar Ketua Kep. Madrasah
2 Anjik Eko. H S. Pd Karangdagangan Sekretaris Guru 3 Handoko S. Pd Karangdagangan Waka Madrasah 4 Supadi Karangdagangan Anggota Pengurus Yayasan 5 Ikwan Karangdagangan Anggota Ketua Komite Ketua Yayasan S U P A D I Nomor lampiran perihal : Mi.004/13.17/PP.00/29/2010 : 1 (Satu) Berkas : Pemberitahuan penerimaan bantuan Kepada Yth. Bapak Kepala Kantor Wilayah Dep. Agama Provinsi Jawa Timur
UP. Kepala Bidang Mapenda Jln. Raya Juanda Surabaya Sehubungan dengan pelaksanaan pemberian bantuan rehabilitasi gedung tahun Anggaran 2009, dengan ini Saya memberitahukan dengan hormat bahwa rehabilitasi gedung, Untuk Madrasah Kami sebesar Rp. 91.500.000,- (Sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah). Telah Saya terima melalui rekening Madrasah pada tanggal 9 Nopember 2009 Bersama ini Saya lampirkan foto Copy saldo terahir rekening Madrasah sebagai bukti penerimaan dana bantuan dimaksud. Selanjutnya Saya akan segera melaksanakan kegiatan rehabilitasi gedung sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan. Yaitu 60 (enam puluh) hari kalender terhitung sejak dana bantuan diterima (telah masuk dalam rekening). Demikian pemberitahuan Saya, atas perhatian Bapak Saya ucapkan terima kasih. Jombang, 14 Nopember 2009 Selaku Ketuia Panitia Tembusan : Yth. Sdr. Ka. Kandepakg kab/kota Jombang SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat Rumah : Jl. Yos Sudarso III/No.01 RT.: 02 RW.: 03 Denanyar Jombang Jabatan : Ketua Panitia Rehabilitasi Gedung MI. Mamba ul Ma arif Alamat Madrasah a). Jalan/Desa : Karangdagangan
b). Kecamatan c). Kabupaten : Bandarkedungmulyo : Jombang Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa kami 1. Akan mempergunakan dana bantuan rehabilitasi gedung di MI. sebesar Rp. 91.500.000 (Sembilan puluh satu juta lima ratus ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Pedoman Pelaksanaan. 2. Sanggup melaksanakan rehabilitasai gedung Madrasah Ibtidaiyah Mamba ul Ma arif sesuai dengan ketentuan yang berlaku, serta menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pelaksanaan rehabilitasi gedung madrasah. 3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan rehabilitasi gedung secara transparan dengan memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun berkala. 4. Sanggup memungut dan menyetorkan pajak dari pengguna dana bantuan tersebut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. 5. Tidak memberikan dana berapapun kepada pihak manapun serta tidak menggunakan uang bantuan rehabilitasi gedung diluar ketentuan yang berlaku. 6. Membuat Laporan Pertanggung Jawaban secara tertulis penggunaan dana bantuan dan melaporkan ke Kantor Departemen Agama Propinsi Jawa Timur setelah mendapat pengesahan Kepala Kantor Departemen Agama Kab./Kota setempat. 7. Jika proses pembangunan dan pertanggung jawaban terbukti menyalahi ketentuan, sanggup mempertanggung jawabkan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jombang, 16 Nopember 2009 Yang membuat pernyataan selaku Ketua Penitia YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM MAMBA UL MA ARIF MI. MAMBA UL MA ARIF Ds. Karangdagangan Bandarkedungmulyo Jombang Telp. 0321 878266 SURAT KETERANGAN PENYELESAIAN KEGIATAN Mi.004/13.17/PP.00/30/2010
Yang bertanda tangan di bawah : Nama Jabatan : : Kepala MI Mamba ul Ma arif Karangdagangan (Selaku Penanggung Jawab Rehab Ruang Kelas) Dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama Kegiatan : Bantuan Rehab Kelas b. Lokasi Kegiatan : Alamat : 1) Jalan/Desa : Karangdagangan 2) 3) c. Jenis : Rehab Kelas d. Volume : 441 m 2 e. Sumber Dana : Bantuan Kantor Wilayah Departemen Agama Provinsi Jawa Timur f. Besar Bantuan : Rp. 91.500.000,- (Sembilan Puluh Satu Lima Ratus Ribu Rupiah) Bahwa kegiatan tersebut sudah selesai dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan. Demikian Surat Keterangan Penyelesaian Kegiatan untuk dipergunakan sebagaimana msinya. Komite Madrasah Ketua IKWAN, A.Ma Mengetahui Ketua Yayasan SUPADI Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Dua juta empat ratus sembilan puluh ribu rupiah
Buat pembayaran : - 4 set tiang U mawar = Rp. 700.000,- - Lisplang cor lurus = Rp. 840.000,- - Lisplang cor lurus = Rp. 950.000,- Terbilang : Rp. 2.490.000,- Karangdagangan, 24 Nopember 2009 SUPRIONO Dibayar Lunas Tanggal 24 Nopember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Sembilan ratus ribu rupiah
Buat pembayaran : 150 sak dolomit @ 6.000 = Rp. 900.000,- Terbilang Rp. 900.000,- : Karangdagangan, 24 Nopember 2009 H A R I Dibayar Lunas Tanggal 24 Nopember 2009 6KTR`7JY32 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Dua juta sepuluh ribu rupiah
Buat pembayaran : 3 rit koral @ 670.000 = Rp. 2.010.000,- Terbilang Rp. 2.010.000,- : Karangdagangan, 7 Nopember 2009 H. SUWANDI Dibayar Lunas Tanggal, 7 Nopember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Satu juta seratus lima belas ribu rupiah
Buat pembayaran : 190 lembar papan randu @ 8.500 = Rp. 1.115.000,- Terbilang Rp. 1.115.000,- : Karangdagangan, 15 Desember 2009 S U T E J O Dibayar Lunas Tanggal 15 Desember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Enam juta enam ratus sembilan puluh lima ribu dua ratus lima puluh rupiah
Buat pembayaran : Pembelian material / Bahan bangunan di toko MAJU JAYA Terbilang Rp. 6.695.250,- : Karangdagangan, 15 Desember 2009 AMPRIONO Dibayar Lunas Tanggal 15 Desember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Empat juta dua ratus lima puluh ribu rupiah
Buat pembayaran : 10.000 bata merah @ 425,- = Rp. 4.250.000,- Terbilang Rp. 4.250.000,- : Karangdagangan, 07 Nopember 2009 S U P A D I Dibayar Lunas Tanggal, 07 Nopember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Tujuh belas juta tujuh ratus enam puluh ribu rupiah
Buat pembayaran : Belanja kayu kruing di UD PUTRA MANDIRI Terbilang Rp. 17.760.000,- : Karangdagangan,... S U P A D I Dibayar Lunas Tanggal... Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Tiga juta seratus tiga puluh ribu dua ratus lima puluh rupiah
Buat pembayaran : Belanja 3 batang kayu jati dan 912.5 m reng kayu jati Terbilang Rp. 3.130.250,- : Karangdagangan,... I S T I N I Dibayar Lunas Tanggal... Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Lima juta delapan ratus dua puluh ribu rupiah
Buat pembayaran : 12 rit pasir @ 400.000 dan 6 rit tanah urug @ 170.000 Terbilang Rp. 5.820.000,- : Karangdagangan, 07 Nopember 2009 H E R U Dibayar Lunas Tanggal 07 Nopember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Enam juta seratus sembilan puluh tujuh ribu lima ratus rupiah
Buat pembayaran : 4800 biji genting @ 1.200 dan 125 Bubung @ 3.500 Terbilang Rp. 6.197.500,- : Karangdagangan,... ZAINAL ABIDIN Dibayar Lunas Tanggal... Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif Dua juta empat ratus sembilan puluh ribu rupiah
Buat pembayaran : Pembelian bahan material Tiang dan lisplang cor di toko PULO BETON Terbilang Rp. 2.490.000,- : Karangdagangan, 14 Nopember 2009 SUPRIONO Dibayar Lunas Tanggal, 14 Nopember 2009 Telah terima dari : Panitia Rehab Kelas MI Mamba ul Ma arif
Tiga juta dua ratus dua puluh ribu rupiah Buat pembayaran : Honor pekerja minggu VIII Terbilang Rp. 3.220.000,- : Karangdagangan, 13 Januari 2010 M A L I K A N Dibayar Lunas Tanggal, 13 Januari 2010