1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Di negara-negara berkembang diperkirakan selama kurun waktu 40 tahun program keluarga berencana (KB) telah berperan penting dalam peningkatan contraceptive prevalence rate (CPR) dari 10% menjadi 60% dan menurunkan angka fertilitas dari 6 kelahiran per perempuan menjadi 3 (Cleland et al., 2006). Melalui KB memungkinkan individu dan pasangannya untuk memutuskan jumlah anak yang diinginkan serta menjarangkan maupun membatasi kelahiran (WHO, 2011). Penggunaan metode kontrasepsi merupakan salah satu cara agar individu dapat memperpanjang interval kelahiran maupun menghentikan kelahiran (Westoff and Koffman, 2010). Berbagai upaya telah dilakukan untuk meningkatkan kesehatan reproduksi perempuan terutama di negara berkembang, antara lain dengan akses yang memadai dan penggunaan metode kontrasepsi yang aman dan efektif sebagai sarana untuk mengendalikan kelahiran. Hal ini disebabkan masih banyak wanita usia muda cenderung menggunakan metode kontrasepsi tradisional dibandingkan modern (Williamson, 2009). Melalui penggunaan kontrasepsi yang efektif akan dapat menurunkan tingkat fertilitas yang tinggi, hal ini telah terbukti pada studi yang dilakukan di negara berkembang (Bongaarts et al., 1990). Data tahun 2008 menunjukkan bahwa 818 juta wanita usia subur (WUS) seksual aktif di negara berkembang tidak menginginkan kehamilan, 26% diantaranya atau 215 juta adalah pengguna kontrasepsi tradisional dan tidak menggunakan kontrasepsi. Hampir 140 juta WUS tersebut (17%) tidak menggunakan metode kontrasepsi, sementara 75 juta (9%) menggunakan metode kontrasepsi tradisional (Darroch et al., 2011). Hal ini menunjukkan masih banyak wanita menggunakan metode kontrasepsi tradisional yang cenderung tidak efektif atau bahkan tidak menggunakan metode kontrasepsi apapun untuk menghindari kehamilan (Monjok et al., 2010).
2 Zanin et al. (2014) mengemukakan bahwa secara luas diketahui metode kontrasepsi modern menunjukkan cara efektif untuk mengatur kesuburan dan dapat mencegah kehamilan yang tidak direncanakan serta menghindari aborsi. Beberapa studi telah membuktika ketidakefektifan pemakaian metode kontrasepsi tradisional sebagai alat untuk mencegah kehamilan. Hal ini mampu memprediksi dalam jangka satu tahun setiap 2 dari 10 wanita yang menggunakan metode kontrasepsi tradisional akan mengalami kehamilan. Sedangkan kegagalan pemakaian kontrasepsi tradisional ini menjadi penyebab 53% aborsi di 6 negara dari 20 negara legal aborsi. Sebagian besar kegagalan ini disebabkan oleh wanita pengguna metode kontrasepsi tradisional seperti pantang berkala, senggama terputus dan metode tradisional lainnya (Bradley, 2011). Tahun 2008 penggunaan metode kontrasepsi mampu mencegah lebih dari 250.000 kematian ibu dengan mengurangi kejadian kehamilan yang tidak diinginkan. Jumlah ini hampir setara dengan 40% kejadian kematian ibu pada tahun tersebut. Angka kematian ibu di negara berkembang akan menurun 30% jika WUS yang ingin menghindari kehamilan menggunakan metode kontrasepsi efektif (Cleland et al., 2012). Fenomena ini menjadi tantangan bagi pemerintah maupun pemegang kebijakan di bidang kesehatan masyarakat. Di Indonesia, angka penggunaan metode kontrasepsi tradisional pada WUS cenderung meningkat. Tahun 1991, 1994 dan 1997 tidak menunjukkan perubahan, stagnan pada angka 2,7%. Berdasarkan data Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2002 atau sejak awal abad 21 meningkat menjadi 3,6% dan kenaikan ini tampak cukup signifikan dibandingkan sebelumnya. Pada tahun 2007 terjadi kenaikan kembali dan menyentuh angka 4%, kondisi ini stagnan dengan hasil SDKI tahun 2012. Dari seluruh pengguna kontrasepsi tradisional 62,9% bertujuan untuk membatasi dan 27,1% menjarangkan dan 10% menginginkan kehamilan <2 tahun. Pada pengguna kontrasepsi jangka pendek 51,3% wanita bertujuan ingin membatasi dan 43,2% menjarangkan kelahiran (BPS, 2013). Berdasar data tersebut penggunaan metode kontrasepsi tampak belum menunjukkan rasionalitas terhadap tujuan yang diharapkan. Metode kontrasepsi
3 long-lasting dan reversibel mampu memenuhi kebutuhan wanita yang ingin menjarangkan kelahiran (Seiber et al., 2002) sehingga semua jenis kontrasepsi tradisional hanya digunakan oleh wanita yang menginginkan anak dalam waktu dua tahun (Collumbien et al., 2004). Pemakaian kontrasepsi tradisional memberikan kontribusi cukup besar terhadap terjadinya kehamilan tidak diinginkan, terutama di negara berkembang dan kontribusinya tampak bervariasi (Black, 2010). Berdasarkan SDKI 2012, tingkat kegagalan pemakaian kontrasepsi (hamil saat memakai alat kontrasepsi) tradisional cukup tinggi. Pemakaian metode kontrasepsi tradisional menyumbangkan angka sebesar 29% untuk pantang berkala dan 25% senggama terputus. Kontrasepsi tradisional berkontribusi hampir 30% terhadap terjadinya kasus kehamilan tidak diinginkan (BPS, 2013). Kehamilan tidak diinginkan dapat diturunkan dalam jumlah yang besar jika memahami faktor-faktor penentu kegagalan pemakaian kontrasepsi. Hal ini dapat dilaksanakan khususnya pada target kelompok tertentu yang berpotensi tinggi terhadap kegagalan kontrasepsi (Black, 2010). Kebijakan pemilihan metode kontrasepsi yang rasional, efektif dan efisien telah diterapkan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN). Salah satunya dilakukan dengan cara memberikan informasi yang lengkap tentang metode kontrasepsi. Sehingga pasangan pemilih dapat menentukan pilihan sesuai dengan keinginannya apakah ingin menunda, menjarangkan atau membatasi kelahiran (BKKBN, 2005). Keinginan mengendalikan kelahiran merupakan faktor yang menentukan seseorang untuk memutuskan menggunakan kontrasepsi. Hal ini meliputi alasan untuk membatasi, menjarangkan dan menginginkan kelahiran (Lyons-Amos et al., 2011). Pengendalian kelahiran sendiri adalah faktor penting karena dipengaruhi oleh jumlah anak hidup yang diharapkan oleh seorang wanita (Easterlin and Crimmins, 1985). Meskipun masih ada faktor lain yang menjadi penentu penggunaan kontrasepsi. Penelitian yang dilakukan di negara berkembang ditemukan bahwa karakteristik individual seperti status pendidikan wanita dan pasangannya, level sosial ekonomi, area tempat tinggal, akses terhadap media,
4 pengetahuan tentang metode KB, dukungan terhadap metode kontrasepsi dari pasangan maupun anggota keluarga yang lebih tua, umur, migrasi, tingkat kekayaan, paritas, pengalaman aborsi dan kematian anak, agama serta suku terbukti mempengaruhi penggunaan kontrasepsi (Babalola and Fatusi, 2009, Kaba, 2000). Pada dasarnya faktor-faktor yang mempengaruhi penggunaan kontrasepsi sangat beragam dan berbeda-beda di suatu wilayah (Mohammed, 2014). Setiap faktor masing-masing memainkan peranan penting dalam menentukan pola penggunaan kontrasepsi baik pada tingkat individu maupun populasi (Welsh, 2006). Dari berbagai faktor yang mempengaruhi penggunaan metode kontrasepsi tersebut maka dalam konteks ini peneliti memfokuskan pada pengendalian kelahiran yaitu keinginan untuk membatasi, menjarangkan dan menginginkan kelahiran sebagai faktor yang diprediksi berpengaruh terhadap rasionalitas penggunaan metode kontrasepsi. B. Perumusan Masalah Wanita usia subur yang ingin menjarangkan maupun membatasi kelahiran masih banyak menggunakan metode kontrasepsi tradisional bahkan tidak menggunakan kontrasepsi. Banyak risiko yang akan diperoleh dengan meningkatnya angka pemakaian metode kontrasepsi tradisional yang tidak rasional untuk membatasi maupun menjarangkan kelahiran, terutama berkaitan dengan tingkat kegagalan yang tinggi. Hal ini akan menimbulkan konsekuensi terjadinya kehamilan tidak diinginkan dan efek lebih lanjutnya dapat mengakibatkan aborsi serta naiknya angka kematian ibu dan kelahiran bayi berisiko. Berpijak dari dampak luas yang akan ditimbulkan akibat tidak menggunakan kontrasepsi rasional, maka penulis kemudian mengkaji tentang rasionalitas penggunaan metode kontrasepsi pada WUS di Indonesia. C. Pertanyaan Penelitian Apakah penggunaan metode kontrasepsi pada WUS di Indonesia rasional dilihat dari alasannya?
5 D. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui rasionalitas penggunaan metode kontrasepsi pada WUS di Indonesia. 2. Tujuan khusus a. Menganalisis hubungan alasan membatasi, menjarangkan dan menginginkan kelahiran dengan rasionalitas penggunaan metode kontrasepsi pada WUS di Indonesia dengan mempertimbangkan faktorfaktor luar yang mempengaruhi hubungan tersebut antara lain status ekonomi, kesempatan, kunjungan ke fasilitas kesehatan, jumlah anak ideal yang diinginkan, akses ke fasilitas kesehatan dan akses kontrasepsi modern. b. Mengetahui variasi rasionalitas penggunaan metode kontrasepsi WUS di Indonesia di tingkat komunitas pada level kabupaten dan provinsi. E. Manfaat Penelitian 1. Manfaat teoritis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah manfaat keilmuan dibidang kesehatan masyarakat sehingga memperkaya wawasan ilmu pengetahuan serta dapat dijadikan pembanding bagi penelitian serupa sebagai bahan acuan untuk penelitian berikutnya. 2. Manfaat praktis a. Penelitian ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan bagi pembuat kebijakan khususnya BKKBN dalam membuat program intervensi terkait dengan pemilihan penggunaan metode kontrasepsi yang rasional, efektif dan efisien pada WUS di Indonesia. b. Hasil yang diperoleh dapat dijadikan bahan bagi BKKBN untuk membuat media Komunikasi Informasi Edukasi (KIE) tentang pengetahuan kontrasepsi yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat.
6 F. Keaslian Penelitian Beberapa penelitian telah dilakukan terkait dengan faktor yang mempengaruhi pemilihan penggunaan kontrasepsi, seperti yang dilakukan oleh Lyons-Amos et al., (2011), Withers (2010), Rai & Unisa (2013), Qazi et al., (2010) dan Stephenson et al., (2007) antara lain adalah sebagai berikut: 1. Lyons-Amos et al. (2011) melakukan penelitian dengan judul Is traditional contraceptive use in Moldova associated with poverty and isolation? Subsample 6.039 wanita yang aktif secara seksual dengan menggunakan rancangan penelitian cross-sectional. Teknik analisa yang digunakan adalah multilevel multinomial. Hasil penelitian ini menjelaskan bahwa kesulitan ekonomi meningkatkan kemungkinan penggunaan metode kontrasepsi tradisional, namun secara keseluruhan efeknya hanya kecil. Meskipun paparan media KB dapat menurunkan tingkat pemakaian kontrasepsi tradisional diantara wanita berusia muda, namun pada kontrasepsi modern pengaruh tersebut kecil terutama pada wanita dengan usia lebih tua. Program KB yang digalakkan untuk mengubah penggunaan kontrasepsi tradisional menjadi modern cukup sukses meskipun tidak pada semua wilayah. Program KB yang ditujukan pada masyarakat miskin belum berdampak, namun target intervensi pada wanita dengan umur lebih tua dapat menurunkan angka kehamilan yang tidak diinginkan serta aborsi. Kesamaan dengan penelitian ini adalah variabel dependen yaitu penggunaan kontrasepsi saat ini serta rancangan penelitian. Teknik analisa, variabel independen dan lokasi penelitian berbeda dengan penelitian yang akan dilakukan. 2. Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Withers (2010) dengan judul Desire for more children, contraceptive use and unmet need for family planning in a remote area of Bali, Indonesia. Penelitian ini membahas tentang pengaruh keinginan untuk memiliki anak dengan penggunaan kontrasepsi. Subjek sebanyak 1528 WUS yang menikah berasal dari masyarakat Bali terpencil. Hasil penelitian menunjukkan bahwa WUS berusia lebih muda, memiliki jumlah anak hidup lebih sedikit, telah melahirkan pada tahun sebelumnya serta memiliki akses rutin ke pelayanan kesehatan cenderung
7 untuk menginginkan anak lagi. WUS berusia lebih tua, memiliki jumlah anak hidup lebih sedikit, tidak memiliki akses rutin ke pelayanan kesehatan, setelah melahirkan dalam satu tahun terakhir dan mempunyai keinginan untuk memiliki lebih banyak anak memiliki kemungkinan lebih rendah menggunakan kontrasepsi. Persamaan dengan penelitian ini pada variabel dependen yaitu penggunaan kontrasepsi, teknik analisa dan lokasi penelitian di Indonesia, sedangkan subjek penelitian, serta variabel independen berbeda dengan penelitian ini. 3. Penelitian berjudul Dynamics of contraceptive use in India: Apprehension versus future intention among non-users and traditional method users (Rai and Unisa, 2013). Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui alasan tidak menggunakan kontrasepsi, tidak menggunakan kontrasepsi modern dan faktorfaktor yang berhubungan dengan keinginan menggunakan kontrasepsi dimasa yang akan datang. Data yang digunakan adalah data District Level Household and Facility Survey 2007-2008. Analisis data menggunakan analisa bivariat dan regresi logistik. Hasil yang diperoleh adalah postpartum amenorrhea dan breastfeeding ditemukan sebagai penyebab terbanyak alasan tidak menggunakan metode kontrasepsi. Sedangkan perhatian terhadap kesehatan dan takut efek samping merupakan penghalang untuk menggunakan kontrasepsi modern. Hasil analisis regresi logistik menunjukkan hal yang bervariasi dalam menjelaskan faktor-faktor yang berhubungan dengan niat untuk menggunakan kontrasepsi di masa yang akan datang. Perbedaan penelitian terletak pada tempat penelitian serta variabel independen, sedangkan persamaannya adalah pada variabel dependen dan teknik analisa. 4. Penelitian mengenai Contraceptive methods and factors associated with modern contraceptive in use yang dilakukan di Karachi, Pakistan (Qazi et al., 2010). Tujuan utama penelitian ini adalah membandingkan metode kontrasepsi tradisional dan modern serta faktor-faktor yang berhubungan dengan penggunaan kontrasepsi modern. Penelitian cross-sectional ini memiliki subjek observasi wanita reproduktif yang berusia 16-50 sebanyak 288 yang menggunakan semua metode kontrasepsi. Hasil dari penelitian ini
8 menunjukkan rata-rata umur pengguna kontrasepsi 29,49 (+6,42) tahun. Kontrasepsi modern digunakan oleh 216 (75%) dan tradisional 72 (25%). Multipel regresi logistik menunjukkan beberapa faktor yang mempengaruhi penggunaan kontrasepsi termasuk umur >30 tahun, ketergantungan terhadap zat adiktif, arti informasi seperti dari petugas KB serta peran media televisi dan billboard. Penelitian yang akan dilakukan memiliki persamaan pada variabel dependen yang digunakan serta rancangan penelitian, sedangkan untuk variabel independen, teknik analisa serta lokasi penelitian berbeda. 5. Stephenson et al. (2007) melakukan penelitian dengan judul Contextual influences on modern contraceptive use in Sub-Saharan Africa. Penelitian ini dilakukan pada enam negara di Afrika dari dua wilayah Afrika Barat dan Afrika Timur. Data yang digunakan adalah data Demographic and Health Survey (DHS) individu dan rumah tangga dari tahun yang bervariasi yaitu 1998, 1999 dan 2000. Tujuan dilakukannya penelitian adalah mengetahui peran level komunitas untuk menerangkan variasi wilayah geografis dalam hubungannya dengan penggunaan kontrasepsi pada wanita dengan teknik analisa pemodelan multilevel. Ditemukan hubungan yang signifikan pada beberapa faktor di tingkat komunitas dengan penggunaan metode kontrasepsi modern. Selain level komunitas teridentifikasi juga jalur pengaruh antara masyarakat dan individu. Aspek lingkungan sosial ekonomi budaya pada suatu masyarakat tampak mempengaruhi wanita untuk menggunakan metode kontrasepsi modern. Persamaan dengan penelitian ini pada penggunaan data sekunder DHS, variabel dependen serta teknik analisa pemodelan multilevel. Perbedaannya terletak pada variabel independen, waktu dan lokasi penelitian.