NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DENGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PURWOREJO NOMOR: 900/3492/2015 NOMOR: 120/KPU-KabPwr-012.329449/V/2015 TENTANG PEMBERIAN HIBAH DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PURWOREJO TAHUN ANGGARAN 2015 Pada hari ini Jumat, tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : Drs. H. MAHSUN ZAIN, M.Ag. Jabatan : Bupati Purworejo Alamat : Jl. Proklamasi Nomor 2 Purworejo Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Pemerintah Kabupaten Purworejo, selanjutnya disebut PIHAK KESATU 2. Nama : Drs. DULROKHIM Jabatan : Ketua KPU Kabupaten Purworejo Alamat : Jl. Dr. Setiabudi Nomor 2 Purworejo Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Dengan memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme; 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 6. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota, Menjadi Undang-Undang sebagaimana telah diubah dengan Undang- Undang Nomor 8 Tahun 2015; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; 9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; 10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015; 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Dana Kegiatan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota; 12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 168/PMK.07/2008 tentang Hibah Daerah; 13. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 255/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pengesahan Realisasi Pendapatan Dan Belanja yang bersumber dari Hibah Luar Negeri/Dalam Negeri yang diterima Langsung Oleh Kementrian Negara/ Lembaga Dalam Bentuk Uang; 14. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 191/PMK.05/2011 tentang Mekanisme Pengelolaan Hibah; 15. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 3 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 4 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Purworejo; 17. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman Pembayaran Dalam Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo; 18. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 108 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo; 19. Keputusan Bupati Purworejo Nomor 188.4/455.1/2014 tentang Standar Biaya Kegiatan dan Honorarium, Biaya Pemeliharaan serta Standar Harga Pengadaan Barang/Jasa Kebutuhan Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun 2015; 20. Keputusan Bupati Purworejo Nomor 180.18/435/2015 tentang Pembatalan Keputusan Bupati Purworejo Nomor 180.18/313/2015 tentang Pelimpahan Kewenangan Penandatangan Naskah Perjanjian Hibah Daerah dari Bupati Purworejo Kepada Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Purworejo Dalam Rangka Pemberian Hibah Berupa Uang dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo; 21. Keputusan Bupati Purworejo Nomor 180.18/436/2015 tentang Pemberian Hibah Kepada Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran 2015; 22. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/1196/Sj tanggal 9 Maret 2015 perihal Pendanaan Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Tahun 2015. Bahwa dalam rangka mendukung pembiayaan pelaksanaan kegiatan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo Tahun 2015 dalam menyelenggarakan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015, PIHAK KESATU memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal dibawah ini :
BAB I TUJUAN Pasal 1 Tujuan diberikannya Hibah oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA adalah untuk membiayai seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 sebagaimana proposal kegiatan yang diajukan oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo dan telah disetujui oleh Tim Evaluasi dan verifikasi pada Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Purworejo. BAB II JUMLAH UANG YANG DIHIBAHKAN Pasal 2 PIHAK KESATU memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA dalam bentuk uang sebesar Rp. 22.729.610.400,- (Daa Puluh Dua Milyar Tujuh Ratus Dua Puluh Sembilan Juta Enam ratus Sepuluh Ribu Empat Ratus Rupiaty yang dicairkan dalam 1 (satu) tahap sekaligus. BAB III HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 3 (1) Hak PIHAK KESATU dalam Perjanjian Hibah ini adalah menerima pertanggungjawaban dana hibah, baik berupa bukti pencairan yang lengkap dan sah maupun laporan penggunaan dana hibah dari PIHAK KEDUA. (2) Kewajiban PIHAK KESATU dalam Perjanjian Hibah ini adalah sebagai berikut: a. mengalokasikan dana hibah sesuai dengan jumlah dana yang dihibahkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2; b. menyiapkan tanda terima dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah; c. mencairkan dana hibah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 kepada PIHAK KEDUA sesuai rekening yang ditunjuk setelah semua persyaratan pengajuan permohonan pencairan dana hibah terpenuhi dan pembukaan rekening hibah disetujui.
Pasal 4 (1) Hak PIHAK KEDUA dalam Perjanjian Hibah ini adalah menerima dana hibah sesuai dengan jumlah dana yang dihibahkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2. (2) Kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian Hibah ini adalah sebagai berikut: a. mengajukan permohonan pencairan dana Hibah sesuai dengan peraturan yang berlaku; b. mengajukan permohonan nomor register atas hibah langsung dalam bentuk uang kepada Direktorat Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Resiko c.q. Direktur Evaluasi Akuntansi, dan Setelmen (EAS) Kementerian Keuangan dengan Tembusan Sekretaris Jenderal Komisi Pemilihan Umum cq. Biro Keuangan; c. mengajukan permohonan persetujuan pembukaan rekening Hibah kepada Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara dengan dilampiri surat pernyataan penggunaan rekening sesuai dengan peraturan yang berlaku; d. melakukan pembayaran pajak yang timbul akibat penggunaan hibah sesuai dengan ketentuan yang berlaku; e. menyetorkan jasa giro/bunga yang diperoleh dari rekening hibah ke kas daerah; f. menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KESATU, apabila ada kebutuhan dan/ atau kegiatan mendesak yang disebabkan karena adanya perubahan peraturan perundang-undangan dan berakibat terhadap perubahan anggaran; g. mengembalikan sisa dana hibah kegiatan Pemilihan, paling lambat 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015 dan menyetorkan ke kas daerah; h. menutup rekening hibah yang sudah tidak digunakan; i. menyampaikan Laporan Penggunaan Hibah disertai data dukung yang lengkap dan sah kepada Bupati Purworejo c.q. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Purworejo paling lambat 3 (tiga) bulan setelah berakhirnya seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015;
j. bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang diterimanya; k. menyatakan bahwa Hibah yang diterima telah digunakan sesuai Naskah Perjanjian Hibah Daerah sebagaimana tercantum dalam Pakta Integritas, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini. BAB IV MASA BERLAKU DAN BATALNYA PERJANJIAN Pasal 5 (1) Perjanjian Hibah ini mulai berlaku sejak Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini ditandatangani sampai dengan berakhirnya seluruh tahapan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Purworejo Tahun 2015; (2) Perjanjian ini dapat dibatalkan secara sepihak oleh PIHAK KESATU dalam hal: a. adanya kondisi force majeure; b. adanya ketentuan peraturan perundang-undangan yang melarang diberikannya dana hibah tersebut. BAB V MEKANISME PENYELESAIAN MASALAH Pasal 6 (1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat akan menyelesaikannya secara musyawarah untuk mencapai mufakat. (2) Apabila musyawarah untuk mencapai mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyelesaikannya secara hukum dengan memilih tempat (domisili) hukum di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Purworejo.
BAB VI ADDENDUM Pasal 7 Hal-hal yang belum diatur dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini, atau apabila terjadi perubahan terhadap isi Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini akan dituangkan dalam Perjanjian Tambahan (Addendum) berdasarkan kesepakatan PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini. BAB VII PENUTUP Pasal 8 Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA pada hari dan tanggal tersebut di atas di Purworejo dalam rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. PIHAK KEDUJ KESATU, DULROKHIM. H. MAHSUN ZAIN, M.Ag.
PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor Identitas KTP Alamat Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Drs. DULROKHIM 3306070303640002 Jl. Dr. Setiabudi Nomor 2 Purworejo Ketua KPU Kabupaten Purworejo Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Purworejo Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini; 3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Purworejo Nomor 108 Tahun 2013 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosial dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan peraturan perundang-undangan; 4. Bersedia diaudit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana Hibah yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Purworejo. 5. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Purworejo, 29 Mei 2015 Pernyataan