BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 76 TAHUN 2011 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH DI KABUPATEN BADUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BADUNG, Menimbang : a. bahwa kesehatan merupakan kebutuhan dasar manusia untuk hidup layak dan produktif, dalam pemenuhannya diperlukan penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan biaya yang terjangkau dan mutunya terkendali; b. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya masyarakat di Kabupaten Badung dipandang perlu mendapatkan pelayanan kesehatan melalui program pelayanan kesehatan transfusi darah; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Biaya Pengganti Pengolahan Darah di Kabupaten Badung; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerahdaerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang- Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 18, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5197); 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 131/Menkes/SK/III/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 8. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/Menkes/PB/VIII/2005 tentang Penyelenggaraan Kabupaten /Kota Sehat; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Menkes/Peraturan/X/ 1990 tentang Upaya Kesehatan Transfusi Darah; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1457/Menkes/Per/XI/2005 tentang Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 423/Menkes/SK/IV/2007 tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses pelayanan Penyediaan Darah; 12. Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia Nomor02/KEP/PP/I/2011 tentang Statuta Unit Donor Darah;
3 MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH DI KABUPATEN BADUNG. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Badung. 2. Bupati adalah Bupati Badung. 3. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Badung. 4. Palang Merah Indonesia yang selanjutnya disebut PMI adalah satusatunya organiasasi Kepalangmerahan yang berstatus badan hukum dan disahkan dengan Keputusan presiden Nomor 25 Tahun 1950 dan Keputusan Presiden Nomor 246 Tahun 1963 yang diberi tugas oleh Pemerintah untuk melaksanakan Upaya Kesehatan Transfusi Darah atau UKTD berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah. 5. Palang Merah Indonesia Kabupaten Badung yang selanjutnya disebut PMI Kabupaten Badung. 6. Pengurus PMI Kabupaten Badung adalah Kepengurusan PMI Kabupaten Badung yang dipilih oleh Musyawarah Kabupaten PMI yang selanjutnya disebut Pengurus Kabupaten. 7. Pelayanan darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan tidak untuk tujuan komersial. 8. Pelayanan penyediaan darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor darah, dan tindakan medis pemberian darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan. 9. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah suatu alat/atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, prefentif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah daerah/atau masyarakat. 10. Unit Transfusi Darah yang selanjutnya disingkat UTD, adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan donor darah, penyediaan darah, dan pendistribusian darah.
4 11. Unit Donor Darah PMI Kabupaten Badung yang selanjutnya disebut UDD PMI Kabupaten Badung adalah Unit teknis PMI Kabupaten Badung. 12. Bank Darah Rumah Sakit yang selanjutnya disebut BDRS adalah Bank darah Rumah Sakit Umum yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna, bekerja sama dengan PMI Kabupaten Badung dalam memberikan pelayanan darah. 13. Biaya Pengganti Pengolahan Darah yang selanjutnya disebut BPPD adalah biaya yang dibebankan kepada pasien pemakai darah sebagai biaya pengganti pengolahan darah yang tidak terbiayai oleh pemerintah, dan digunakan untuk pengolahan darah guna menjaga kesinambungan pelayanan penyediaan darah oleh PMI Kabupaten Badung tanpa mencari keuntungan. 14. Program Jaminan Biaya Pengganti Pengolahan Darah yang selanjutnya disebut Program Jaminan BPPD adalah program Pemerintah Daerah dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan cara memberikan pelayanan kesehatan utamanya pelayanan transfusi darah dan Jaminan BPPD. 15. Penduduk Badung adalah setiap orang yang berdomisili di Kabupaten Badung, terdaftar dalam kartu keluarga dan memiliki Kartu Tanda Penduduk Kabupaten Badung. 16. Kartu Keluarga yang selanjutnya disebut KK adalah kartu identitas keluarga yang memuat data tentang nama, susunan dan hubungan dalam keluarga. 17. Kartu Tanda Penduduk yang selanjutnya disebut KTP adalah identitas resmi penduduk sebagai bukti diri yang diterbitkan oleh instansi pelaksana yang berlaku di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. BAB II PERSYARATAN PENERIMA DAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Persyaratan Penerima Pasal 2 Persyaratan penerima Program Jaminan BPPD adalah penduduk Badung yang telah: a. memiliki KTP Badung atau anggota keluarganya terdaftar pada KK; b. surat keterangan kelahiran bagi anak yang baru lahir atau Akta Kelahiran; c. surat keterangan belum memiliki jaminan kesehatan dari Kepala Desa atau Lurah.
5 Bagian Kedua Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pasal 3 Fasilitas pelayanan kesehatan melalui Program Jaminan BPPD adalah : a. UDD PMI Kabupaten Badung / BDRS Kabupaten Badung; b. UDD PMI Kota/Kabupaten lain yang menjalin kerjasama dengan PMI Kabupaten Badung; c. BDRS pemerintah/swasta yang telah menjalin kerjasama dengan PMI Kabupaten Badung. BAB III PROSEDUR DAN PELAYANAN PENYEDIAAN DARAH Bagian Kesatu Prosedur Pelayanan Pasal 4 Prosedur pelayanan kesehatan melalui Program Jaminan BPPD di UDD PMI Kabupaten Badung adalah : a. membawa formulir permintaan darah dari rumah sakit; b. membawa fotocopy identitas diri KTP / KK ; c. membawa fotocopy surat keterangan kelahiran bagi anak yang baru lahir atau akta kelahiran; d. membawa fotocopy surat keterangan tidak memiliki jaminan kesehatan dari Kepala Desa atau Lurah. Bagian Kedua Pelayanan Penyediaan Darah Pasal 5 Pelayanan penyediaan darah yang diberikan dalam Program Jaminan BPPD meliputi : a. pelayanan darah lengkap (Whole Blood/WB) ;dan b. pelayanan komponen darah (Packed Red Cell/PRC, Washed Red Cell /WRC, Buffy Coat/BC, Trombocyte Concentrate/TC, Platelet Rich Plasma/PRP, Plasma darah).
6 BAB IV HAL-HAL YANG TIDAK DIJAMIN DAN YANG MEMBATALKAN PELAYANAN Bagian Kesatu Pelayanan di luar Tanggungan Program Jaminan BPPD Pasal 6 Pelayanan kesehatan yang tidak menjadi tanggungan Program Jaminan BPPD adalah pelayanan yang tidak sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku. Bagian Kedua Hal-hal yang Membatalkan Pelayanan Pasal 7 Program Jaminan BPPD dapat dibatalkan apabila: a. penerima datang ke UDD PMI Kabupaten Badung/BDRS tanpa membawa formulir permintaan darah dari rumah sakit; b. penerima tidak membawa kartu identitas berupa KTP, KK, surat keterangan kelahiran/akta kelahiran dan surat keterangan tidak memiliki jaminan kesehatan dari Kepala Desa atau Lurah paling lambat 2 X 24 jam pada jam kerja; c. penerima yang sudah memiliki jaminan kesehatan lainnya (Askes, JKBM, Jamkesmas, Jampersal, ASABRI, Jamsostek, dan lain-lain). BAB V PELAYANAN PERMINTAAN LINTAS WILAYAH Bagian Kesatu Pelayanan Permintaan Pasal 8 UDD PMI Kabupaten Badung dalam memberikan pelayanan, wajib : a. menjalin perjanjian kerja sama dengan UDD PMI Kabupaten/Kota; b. melayani setiap permintaan pasien yang datang walaupun pasien tersebut tidak tinggal di wilayahnya dengan catatan identitas pasien masih berada di wilayah Kabupaten Badung; c. melayani permintaan darah pasien yang dirujuk oleh UDD PMI/BDRS;
7 d. memenuhi kebutuhan darah pasien yang mengacu pada pelayanan kesehatan Program Jaminan BPPD; e. bagi petugas yang bertugas di UDD PMI Kabupaten/Kota, harus melayani pasien Kabupaten Badung di luar jam kerja; f. petugas di UDD PMI Kabupaten Badung yang menerima rujukan tidak boleh langsung menerima pasien dari Kabupaten/Kota tanpa prosedur yang telah ditetapkan; g. rujukan sebagaimana dimaksud pada huruf c harus dilengkapi : 1. surat rujukan dari UDD PMI; 2. formulir permintaan darah dari rumah sakit; 3. fotocopy kartu identitas diri penerima sesuai prosedur; 4. surat keterangan belum memiliki Jaminan Kesehatan. h. membuat pencatatan dan pelaporan yang lengkap, tertib, transparan dan bertanggungjawab (akan diaudit oleh tim pemeriksa dari PMI Kabupaten Badung); dan i. berkoordinasi dengan Tim Pengelola Program Jaminan BPPD PMI Kabupaten Badung jika terjadi masalah/kendala di lapangan. Pasal 9 UDD PMI/BDRS Kabupaten Badung dilarang : a. menerima permintaan pasien tanpa formulir permintaan dari rumah sakit; b. merujuk permintaan pasien yang bisa ditanganinya sesuai standar pelayanan UDD PMI; c. menarik iuran atau biaya yang sudah diatur dalam sistem Program Jaminan BPPD dengan alasan apapun; d. mengajukan klaim bagi pelayanan yang tidak sesuai dengan prosedur dan ketentuan (sanksi berupa pembayaran klaim tidak diberikan); dan e. mengajukan klaim ke Program Jaminan BPPD untuk pasien-pasien yang telah dilayani oleh sistem asuransi / jaminan yang lain (sanksi berupa pengembalian klaim). Bagian Kedua Kewenangan UDD PMI Kabupaten Badung Pasal 10 Penyelenggaraan pelayanan penyediaan darah di UDD PMI Kabupaten Badung yang memberikan pelayanan kesehatan transfusi darah kepada masyarakat Kabupaten Badung berwenang mengajukan klaim atas pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku kepada PMI Kabupaten Badung.
8 BAB VI PENDANAAN, PROSES PENGAJUAN KLAIM DAN POLA TARIF Bagian Kesatu Pendanaan Pasal 11 (1) Pendanaan untuk pembiayaan Program Jaminan BPPD merupakan dana hibah Pemerintah Daerah kepada PMI Kabupaten Badung untuk memberikan pelayanan darah kepada masyarakat Badung. (2) Pendanaan untuk manajemen operasional dianggarkan tersendiri oleh Pengurus PMI Kabupaten Badung. Bagian Kedua Proses Pengajuan Klaim Pasal 12 (1) Proses pengajuan klaim untuk Program Jaminan BPPD oleh UDD PMI Kabupaten/Kota: a. mengirimkan dokumen klaim yang berisi rekapitulasi laporan pelayanan darah baik pelayanan dalam wilayah maupun lintas wilayah sesuai dengan blangko pelaporan Jaminan BPPD beserta lampirannya yang diajukan setiap bulan; b. dokumen klaim ditujukan kepada Tim Pengelola Program Jaminan BPPD di Markas PMI Kabupaten Badung; c. dokumen klaim dikirimkan ke Tim Verifikasi PMI Kabupaten Badung dan dilakukan verifikasi oleh verifikator PMI Kabupaten Badung; d. pengajuan klaim harus disertakan surat pengantar yang sudah ditandatangani oleh Direktur UDD PMI; e. pasien masyarakat Badung yang dirujuk ke UDD PMI lain, maka pengklaiman dilakukan oleh yang melaksanakan trasfusi darah. (2) Alur pengajuan klaim dan kelengkapan administrasinya dalam pencairan dana Program Jaminan BPPD adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan Bupati ini.
9 (3) Pencairan dana belum bisa dilakukan apabila : a. dokumen klaim belum dinyatakan lengkap oleh Tim Verifikator PMI Kabupaten Badung; b. dokumen klaim tidak sesuai dengan persyaratan yang telah diatur dalam Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan BPPD; c. pembayaran klaim berdasarkan atas hasil verifikasi dari verifikator PMI Kabupaten Badung. Bagian Ketiga Pola Tarif Pasal 13 Pola tarif BPPD mengacu pada ketentuan Keputusan Pengurus PMI Provinsi Bali Nomor 028/SK/PMI PROV.BALI/03.01/III/2011 tentang Tarif Biaya Pengganti Pengolahan Darah atau yang berlaku pada saat itu. BAB VII PENGORGANISASIAN Pasal 14 PMI Kabupaten Badung membentuk Tim Pengelola Program Jaminan BPPD sesuai dengan kondisi, kebutuhan dan Ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. BAB VIII MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN Pasal 15 (1) Monitoring dan evaluasi dilakukan oleh Tim Pengelola Program Jaminan BPPD PMI Kabupaten Badung. (2) Kegiatan Monitoring dan Evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara terjadwal dan setiap triwulan. (3) Tim Pengelola Program Jaminan BPPD PMI Kabupaten Badung setiap triwulan melaporkan segala pelaksanaan tugasnya kepada Bupati Badung.
10 BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 16 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2012. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Badung. Ditetapkan di Mangupura pada tanggal 19 Desember 2011 BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG Diundangkan di Mangupura pada tanggal 19 Desember 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BADUNG, ttd. KOMPYANG R. SWANDIKA BERITA DAERAH KABUPATEN BADUNG TAHUN 2011 NOMOR 68
11 LAMPIRAN PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR : 76 TAHUN 2011 TANGGAL : 19 DESEMBER 2011 TENTANG : PEDOMAN PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH DI KABUPATEN BADUNG. ALUR KLAIM DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI DALAM PENCAIRAN DANA PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH A. ALUR KLAIM DALAM PENCAIRAN DANA PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH DANA ABPD KABUPATEN BADUNG BPD BALI HIBAH - PMI Kab. Badung PMI Kabupaten Badung REK. PMI KAB. BADUNG Tim Pengelola Program Jaminan BPPD Verifikator Klaim Pertanggung Jawaban (SPJ) BDRS/UDD PMI BDG UDD PMI - SPJ - Pernyataan MASYARAKAT BADUNG B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI DALAM PROGRAM JAMINAN BIAYA PENGGANTI PENGOLAHAN DARAH. 1. Rekapitulasi pemakaian darah rangkap 3. 2. Fotocopy identitas Pasien (KTP,KK,dan Surat Keterangan Kelahiran/Akta Kelahiran). 3. Surat keterangan tidak memiliki jaminan kesehatan dari Kepala Desa/Lurah. 4. Kwitansi rangkap 3, bermaterai sesuai ketentuan yang berlaku. BUPATI BADUNG, ttd. ANAK AGUNG GDE AGUNG