BUPATI SUMBAWA BARAT PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

BUPATI SUMBAWA BARAT PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG TATACARA PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUMBAWA BARAT, Menimbang : a. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 23 tentang Kesehatan, Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya; b. bahwa derajat kesehatan masyarakat sangat dipengaruhi oleh tingkat kualitas hidup dan kualitas lingkungan yang dapat diidentifikasi dengan ketersediaan fasilitas sanitasi pada masing-masing tempat tinggal (hunian) yang merupakan hak bagi setiap warga masyarakat; c. bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 20 ayat (1) Peraturan Presiden Nomor 185 Tahun 2014 tentang Percepatan Penyediaan Air Minum dan Sanitasi, pemerintah, pemerintah provinsi, dan pemerintah kabupaten/kota bertanggung jawab atas pembinaan percepatan penyediaan air minum dan sanitasi yang 1

meliputi perencanaan, pengaturan, pengendalian dan pengawasan; d. bahwa dalam rangka mengatasi permasalahan lingkungan hidup yang berkaitan langsung dengan perilaku hidup bersih dan sehat terutama pada keluarga miskin dan tidak mampu, pemerintah daerah perlu menyediakan fasilitas sanitasi dasar berupa jamban keluarga bagi masyarakat di Kabupaten Sumbawa Barat; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pemberian Bantuan Penyediaan Fasilitas Sanitasi Dasar Jamban Keluarga Bagi Masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat. Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945; 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 2

5. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 185 Tahun 2015 tentang Percepatan Penyediaan Air Minum dan Sanitasi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4161); 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Nomor 8 Tahun 2012 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2012 Nomor 2); MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Sumbawa Barat. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur Penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Bupati adalah Bupati Sumbawa Barat. 4. Sanitasi adalah perilaku disengaja dalam pembudayaan hidup bersih dengan maksud mencegah manusia bersentuhan langsung dengan kotoran dan bahan 3

buangan berbahaya lainnya dengan harapan usaha ini akan menjaga dan meningkatkan kesehatan manusia. 5. Jamban Keluarga yang selanjutnya dalam Peraturan Bupati ini disebut Jamban, merupakan tempat yang aman dan nyaman untuk digunakan sebagai tempat buang air besar bagi anggota keluarga. 6. Sanitasi dasar adalah sanitasi minimum yang diperlukan untuk menyediakan lingkungan sehat yang memenuhi syarat kesehatan yang menitikberatkan pada pengawasan berbagai faktor lingkungan yang mempengaruhi derajat kesehatan manusia. 7. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan dengan hak dan kewajiban daerah tersebut. 8. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan peraturan daerah. 9. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan APBD dan bertindak sebagai bendahara umum daerah. 10. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD adalah perangkat daerah pada Pemerintah Daerah yang melaksanakan pengelolaan APBD. 11. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna anggaran/barang. 12. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah tim yang dibentuk dengan keputusan kepala daerah dan dipimpin oleh sekretaris 4

daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan kepala daerah dalam rangka penyusunan APBD yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, PPKD dan pejabat lainnya sesuai dengan kebutuhan. 13. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran badan/dinas/biro keuangan/bagian keuangan selaku Bendahara Umum Daerah. 14. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA-SKPD adalah dokumen perencanaan dan penganggaran yang berisi program, kegiatan dan anggaran SKPD. 15. Dokumen Pelaksanaan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD merupakan dokumen pelaksanaan anggaran PPKD selaku Bendahara Umum Daerah. 16. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD merupakan dokumen yang memuat pendapatan dan belanja setiap SKPD yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan oleh pengguna anggaran. 17. Bantuan sosial adalah pemberian bantuan berupa uang/barang dari pemerintah daerah kepada individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat yang sifatnya tidak secara terus menerus dan selektif yang bertujuan untuk melindungi dari kemungkinan terjadinya resiko sosial. 18. Resiko sosial adalah kejadian atau peristiwa yang dapat menimbulkan potensi terjadinya kerentanan sosial yang ditanggung oleh individu, keluarga, kelompok dan/atau masyarakat sebagai dampak krisis sosial, krisis ekonomi, krisis politik, fenomena alam dan bencana alam yang jika tidak diberikan belanja bantuan sosial akan semakin terpuruk dan tidak dapat hidup dalam kondisi wajar. 19. Organisasi kemasyarakatan adalah organisasi yang dibentuk oleh anggota masyarakat warga negara Republik Indonesia secara sukarela atas dasar kesamaan kegiatan, 5

profesi, fungsi, agama, dan kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa, untuk berperan serta dalam pembangunan dalam rangka mencapai tujuan nasional dalam wadah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila termasuk organisasi non pemerintahan yang bersifat nasional dibentuk berdasarkan ketentuan perundang-undangan. 20. Agen Program Daerah Pemberdayaan Gotong Royong yang selanjutnya disebut Agen PDPGR adalah satuan pelaksana gotong royong yang memfasilitasi pelaksanaan gotong royong. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 (1) Ruang lingkup program adalah Bantuan sanitasi dasar kepada masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat berupa bantuan pembangunan/penyediaan jamban bagi hunian yang belum memiliki jamban keluarga. (2) Bantuan pembangunan/penyediaan jamban sebagaimana dimaksud ayat (1) merupa kan program dengan konsep pemberdayaan masyarakat dimana tiap rumah (hunian) mendapat bantuan langsung dari pemerintah daerah. Pasal 3 Program pemberian bantuan pembangunan fasilitas sanitasi dasar jamban bagi masyarakat dilaksanakan dengan prinsip: a. Pendekatan tanggap kebutuhan, b. Seleksi sendiri oleh masyarakat, c. Pemberdayaan masyarakat, d. Partisipatif. Pasal 4 Program pemberian bantuan pembangunan fasilitas sanitasi dasar jamban bagi masyarakat bertujuan untuk: 6

a. Memperkuat upaya perilaku hidup bersih dan sehat, b. Mencegah penyebaran penyakit berbasis lingkungan, c. Meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang produktif secara sosial dan ekonomis. BAB III SASARAN DAN KRITERIA PEMBERIAN BANTUAN Pasal 5 Bantuan penyediaan fasilitas sanitasi dasar diberikan kepada masyarakat Kabupaten Sumbawa Barat yang belum memiliki fasilitas jamban. BAB IV JENIS DAN NILAI BANTUAN Pasal 6 (1) Bantuan diberikan dalam bentuk bantuan sosial (Bansos) yang dapat berupa uang maupun barang. (2) Nilai bantuan yang diberikan kepada setiap hunian (rumah) sasaran untuk pembangunan/penyediaan fasilitas jamban disesuaikan dengan kondisi wilayah dan harga berlaku setempat. (3) Nilai bantuan yang sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari 2 (dua) kategori: a. Desa Rarak Ronges, Desa Mataiyang, Desa Mantar, Desa Tua Nanga, Desa Talonang Baru, yang akses dari dan menuju desa-desa tersebut jauh dan sulit dapat diberikan bantuan senilai setinggi-tingginya sebesar Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah), b. Desa selain sebagaimana dimaksud pada huruf a dapat diberikan bantuan senilai setinggi-tingginya 1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah). 7

(4) Dalam hal bantuan diberikan dalam bentuk uang sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dapat digunakan untuk biaya pembelian/pengadaan bahan dan material untuk fisik bangunan dan biaya tukang bangunan. BAB V PENYALURAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN Pasal 7 (1) Bantuan penyediaan fasilitas sanitasi jamban dapat diberikan melalui dan dilaksanakan oleh Agen PDPGR yang ada pada masing-masing dusun/lingkungan atau blok yang ada pada tiap desa/kelurahan. (2) Tugas Agen PDPGR sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. Melakukan pendataan/identifikasi hunian/masyarakat calon penerima bantuan pada masing-masing wilayah. b. Membuat usulan tertulis permohonan bantuan kepada Bupati setelah melalui verifikasi Kepala Desa/Lurah dan Camat. c. Melaksanakan kegiatan berdasarkan azas gotong royong. d. Membuat laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana bantuan kepada Bupati melalui PPKD. BAB VI MEKANISME PEMBERIAN BANTUAN Pasal 8 (1) Bantuan diberikan dengan mekanisme sebagai berikut: a. Pengusulan oleh Agen PDPGR. b. Verifikasi data. c. Penganggaran. d. Pelaksanaan dan Penatausahaan. e. Pelaporan dan Pertanggungjawaban. f. Monitoring dan Evaluasi. 8

(2) Pengusulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh Agen PDPGR setelah melakukan identifikasi langsung ke setiap hunian (rumah). (3) Usulan Agen PDPGR diverifikasi secara bertingkat oleh Kepala desa/lurah dan Camat pada masing-masing wilayah. Pasal 9 (1) Kepala Desa/Lurah dan Camat melalukan verifikasi secara bertingkat pada masing-masing wilayah atas usulan yang diajukan oleh Agen PDPGR. (2) Dalam hal Kepala Desa/Lurah dan/atau Camat memutuskan bahwa usulan belum sesuai maka Agen PDPGR harus melakukan perbaikan dan penyempurnaan atas hasil verifikasi yang telah dilakukan oleh Kepala Desa/Lurah atau Camat. (3) Dalam hal Kepala Desa/Lurah dan Camat memutuskan bahwa usulan telah sesuai, Agen PDPGR membuat usulan penerima bantuan fasilitas jamban kepada Bupati. BAB VII PENGANGGARAN Pasal 10 (1) Agen PDPGR mengajukan usulan bantuan penyediaan fasilitas jamban secara tertulis kepada Bupati. Format surat usulan bantuan penyediaan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran I Peraturan Bupati ini. (2) Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disertai dengan melampirkan: a. Daftar nama sasaran pemberian bantuan penyediaan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran II Peraturan Bupati ini; dan b. Daftar kebutuhan biaya pembuatan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran III Peraturan Bupati ini. 9

(3) Bupati menunjuk SKPD terkait yang menangani urusan perumahan dan sanitasi untuk melakukan evaluasi usulan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (4) Kepala SKPD terkait sebagaimana dimaksud pada ayat (2) menyampaikan hasil evaluasi berupa rekomendasi kepada kepala daerah melalui TAPD. (5) TAPD memberikan pertimbangan Bupati atas rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan prioritas dan kemampuan keuangan daerah. Pasal 11 (1) Rekomendasi kepala SKPD dan pertimbangan TAPD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) dan ayat (4) menjadi dasar pencantuman alokasi anggaran bantuan sosial dalam rancangan KUA dan PPAS. (2) Dalam hal bantuan sosial diusulkan mendahului perubahan APBD karena alasan tertentu sebagaimana yang diatur dalam peraturan perundang-undangan maka alokasi anggaran dicantumkan/diakomodir dalam rancangan KUPA dan PPAS Perubahan. (3) Pencantuman alokasi anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3), meliputi anggaran bantuan sosial berupa uang dan/atau barang. Pasal 12 (1) Bantuan sosial berupa uang dicantumkan dalam RKA-PPKD. (2) Bantuan sosial berupa barang dicantumkan dalam RKA-SKPD. (3) RKA-PPKD dan RKA-SKPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) menjadi dasar penganggaran bantuan sosial dalam APBD sesuai peraturan perundang-undangan. Pasal 13 (1) Bantuan berupa uang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1) dianggarkan dalam kelompok belanja tidak langsung, 10

jenis belanja bantuan sosial, obyek, dan rincian obyek belanja berkenaan pada PPKD. (2) Bantuan berupa barang sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (2) dianggarkan dalam kelompok belanj a langsung yang diformulasikan kedalam program dan kegiatan, yang diuraikan kedalam jenis belanja barang dan jasa, obyek belanja bantuan sosial barang berkenaan yang akan diserahkan kepada pihak ketiga/masyarakat, dan rincian obyek belanja bantuan sosial barang yang akan diserahkan pihak ketiga/masyarakat berkenaan pada SKPD. (3) Dalam rincian obyek belanja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dicantumkan nama penerima dan besaran bantuan. BAB VII PELAKSANAAN ANGGARAN DAN PENATAUSAHAAN Pasal 14 (1) Pelaksanaan anggaran bantuan berupa uang berdasarkan atas DPA-PPKD. (2) Pelaksanaan anggaran bantuan berupa barang berdasarkan atas DPA-SKPD. Pasal 15 (1) Bupati menetapkan daftar penerima dan besaran bantuan dengan keputusan Bupati berdasarkan peraturan daerah tentang APBD dan/atau peraturan Bupati tentang penjabaran APBD. (2) Penyaluran/penyerahan bantuan didasarkan pada daftar penerima bantuan yang tercantum dalam keputusan Bupati sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Agen PDPGR mengajukan permohonan pencairan bantuan penyediaan fasilitas jamban secara tertulis kepada Bupati. Format surat permohonan pencairan bantuan penyediaan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran IV Peraturan Bupati ini. 11

(4) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat ( 3) disertai dengan melampirkan: a. Daftar nama sasaran pemberian bantuan penyediaan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran V Peraturan Bupati ini; dan b. Daftar kebutuhan biaya pembuatan fasilitas jamban sebagaimana tercantum pada Lampiran VI Peraturan Bupati ini. (5) Pencairan bantuan berupa uang dilakukan dengan cara pembayaran langsung (LS). (6) Pelaksana kegiatan (penerima bantuan) dapat menyesuaikan spesifikasi teknis pekerjaan dengan ketersediaan anggaran dan kondisi wilayah setempat dengan mengacu kepada spesifikasi standar teknis jamban sehat yang ditentukan pemerintah daerah. Pasal 16 Pengadaan barang dan jasa dalam rangka bantuan penyediaan fasilitas sanitasi jamban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat (1) berpedoman pada peraturan perundang-undangan. BAB VII PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN Pasal 17 (1) Penerima bantuan berupa uang menyampaikan laporan penggunaan bantuan kepada Bupati melalui PPKD dengan tembusan kepada SKPD terkait. (2) Penerima bantuan berupa barang menyampaikan laporan penggunaan bantuan sosial kepada Bupati melalui kepala SKPD terkait. Pasal 18 (1) Bantuan berupa uang dicatat sebagai realisasi jenis belanja bantuan sosial pada PPKD dalam tahun anggaran berkenaan. 12

(2) Bantuan berupa barang dicatat sebagai realisasi obyek belanja bantuan sosial pada jenis belanja barang dan jasa dalam program dan kegiatan pada SKPD terkait. Pasal 19 (1) Pertanggungjawaban pemerintah daerah atas pemberian bantuan sosial meliputi: a. Usulan dari calon penerima bantuan sosial kepada Bupati; b. Keputusan Bupati tentang penetapan daftar penerima bantuan sosial; c. Pakta integritas dari penerima bantuan sosial yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima akan digunakan sesuai dengan usulan; dan d. Bukti transfer/penyerahan uang atas pemberian bantuan sosial berupa uang atau bukti serah terima barang atas pemberian bantuan sosial berupa barang. Pasal 20 (1) Penerima bantuan sosial bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan bantuan sosial yang diterimanya. (2) Pertanggungjawaban penerima bantuan sosial meliputi: a. laporan penggunaan bantuan sosial oleh penerima bantuan sosial; b. surat pernyataan tanggungjawab yang menyatakan bahwa bantuan sosial yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan; dan c. bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah bagi penerima bantuan sosial berupa uang atau salinan bukti serah terima barang bagi penerima bantuan sosial berupa barang. (3) Bukti-bukti yang lengkap dan sah sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c sekurang-kurangnya terdiri atas: 13

a. Kuitansi dan/atau nota faktur atas pembelian barang/jasa; b. Dokumentasi kegiatan/hasil pekerjaan. (4) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a dan huruf b disampaikan kepada kepala daerah melalui PPKD. (5) Pertanggungjawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf c disimpan dan dipergunakan oleh penerima bantuan sosial selaku obyek pemeriksaan. Pasal 21 (1) Realisasi bantuan sosial dicantumkan pada laporan keuangan pemerintah daerah dalam tahun anggaran berkenaan. (2) Bantuan sosial berupa barang yang belum diserahkan kepada penerima bantuan sosial sampai dengan akhir tahun anggaran berkenaan dilaporkan sebagai persediaan dalam neraca. Pasal 22 Realisasi bantuan sosial berupa barang dikonversikan sesuai standar akuntansi pemerintahan pada laporan realisasi anggaran dan diungkapkan pada catatan atas laporan keuangan dalam penyusunan laporan keuangan pemerintah daerah. BAB VIII MONITORING DAN EVALUASI Pasal 23 (1) SKPD terkait yang menangani urusan perumahan dan sanitasi, pemberdayaan masyarakat pengawas internal pemerintah daerah, melakukan monitoring dan evaluasi atas pemberian bantuan penyediaan fasilitas sanitasi jamban. (2) Hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan kepada kepala daerah dengan 14

tembusan kepada SKPD yang mempunyai tugas dan fungsi pengawasan. Pasal 24 Dalam hal hasil monitoring dan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (2) terdapat penggunaan bantuan sosial yang tidak sesuai dengan usulan yang telah disetujui, penerima bantuan sosial yang bersangkutan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan. BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 25 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sumbawa Barat. Ditetapkan di Taliwang pada tanggal 8 Maret 2016 BUPATI SUMBAWA BARAT, dto Diundangkan di Taliwang pada tanggal 8 Maret 2016 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT, W. MUSYAFIRIN dto ABDUL AZIS BERITA DAERAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN 2016 NOMOR 7 15

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH FORMAT SURAT USULAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMBAN AGEN PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN GOTONG ROYONG Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Nomor : Kepada Lampiran : 1 (satu) set Yth. Bupati Sumbawa Barat Perihal : Usulan Bantuan Pembuatan di- Jamban Keluarga Taliwang Dengan hormat Sesuai dengan program Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dalam mewujudkan ketersediaan lingkungan, tatanan, fasilitas kesehatan baik fisik maupun sosial bagi masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang setinggi-tingginya berupa bantuan penyediaan fasilitas jamban, dengan ini kami mengajukan usulan bantuan yang akan digunakan untuk membuat jamban bagi setiap hunian yang belum memiliki fasilitas jamban keluarga dimaksud, di wilayah: Nama Desa/Kelurahan : Kecamatan : Jumlah Hunian : Total Anggaran yang Dibutuhkan : Rincian biaya, jumlah dan nama penerima bantuan di wilayah kami adalah sebagaimana daftar terlampir. kasih. Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak diucapkan terima...,... 2016 Ketua, BUPATI SUMBAWA BARAT, dto W. MUSYAFIRIN 16

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH LAMPIRAN I SURAT USULAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMBAN DAFTAR NAMA SASARAN PEMBERIAN BANTUAN PEMBUATAN JAMBAN KELUARGA Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... No. Nama Penerima Alamat Keterangan 1. 2. 3. 4. Dst....,... 2016 Ketua, Dengan ini menyatakan bahwa semua usulan telah diverifikasi pada tingkat Desa/Kelurahan dan dinyatakan sesuai. Kepala Desa/Lurah... Dengan ini menyatakan bahwa semua usulan telah diverifikasi pada tingkat Kecamatan dan dinyatakan sesuai. Camat... BUPATI SUMBAWA BARAT, dto W. MUSYAFIRIN 17

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH LAMPIRAN 2 SURAT USULAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMBAN DAFTAR KEBUTUHAN BIAYA PEMBUATAN JAMBAN KELUARGA AGEN PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN GOTONG ROYONG Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... No. Uraian Biaya Volume Satuan 1. Closet jongkok 2. 3. 4. 5. 6. dst Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Jumlah Hunian/Penerima (Unit/Orang) Total Kebutuhan Anggaran (Rp)...,... 2016 Ketua, BUPATI SUMBAWA BARAT, dto W. MUSYAFIRIN 18

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMBAN AGEN PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN GOTONG ROYONG Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... Nomor : Kepada Lampiran : Yth Bupati Sumbawa Barat Perihal : Permohonan Pencairan Dana Bantuan Pembuatan Jamban Keluarga di- Taliwang Dengan hormat, Dalam rangka pelaksanaan kegiatan penyediaan/pembangunan fasilitas jamban pada Tahun Anggaran 2016 di Wilayah atau Sebutan Lain..., Desa/Kelurahan..., Kecamatan..., kami mengajukan permohonan pencairan dana bantuan pembuatan jamban keluarga ke rekening Agen Program Daerah Pemberdayaan Gotong Royong Wilayah atau Sebutan Lain..., Desa/Kelurahan..., Kecamatan... di Bank BRI Unit... Nomor Rekening... atas nama... sebesar Rp... yang akan digunakan untuk pembelian material dan pembayaran jasa pengerjaan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan ini diajukan. Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih....,... 2016 Ketua, BUPATI SUMBAWA BARAT, dto W. MUSYAFIRIN 19

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH LAMPIRAN I SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMAN DAFTAR NAMA SASARAN PEMBERIAN BANTUAN PEMBUATAN JAMBAN KELUARGA Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... No. Nama Penerima Alamat Keterangan 1. 2. 3. 4. Dst....,... 2016 Ketua, Dengan ini menyatakan bahwa permohonan pencairan telah diverifikasi pada tingkat Desa/Kelurahan dan dinyatakan sesuai. Kepala Desa/Lurah... Dengan ini menyatakan bahwa permohonan pencairan telah diverifikasi pada tingkat Kecamatan dan dinyatakan sesuai. Camat... BUPATI SUMBAWA BARAT, dto 20 W. MUSYAFIRIN

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI SUMBAWA BARAT NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG : PEMBERIAN BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS SANITASI DASAR JAMBAN KELUARGA BAGI MASYARAKAT KABUPATEN SUMBAWA BARAT CONTOH LAMPIRAN I SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA BANTUAN PENYEDIAAN FASILITAS JAMBAN DAFTAR KEBUTUHAN BIAYA PEMBUATAN JAMBAN KELUARGA AGEN PROGRAM DAERAH PEMBERDAYAAN GOTONG ROYONG Wilayah atau Sebutan Lain :... Desa/Kelurahan :... Kecamatan :... No. Uraian Biaya Volume Satuan 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst Satuan Biaya (Rp) Jumlah (Rp) Jumlah Biaya (Rp) Jumlah Hunian/Penerima (Unit/Orang) Total Kebutuhan Anggaran (Rp)...,... 2016 Ketua, BUPATI SUMBAWA BARAT, dto W. MUSYAFIRIN 21