GUBERNUR JAWA TIMUR GUBERNUR JAWA TIMUR,

GUBERNUR JAWA TIMUR KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2004 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP GUBERNUR JAWA TIMUR, Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup, bagi usaha dan/atau kegiatan yang tidak diwajibkan menyusun Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup wajib melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) serta dengan berlakunya Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan hidup pembinaan usaha dan/atau kegiatan yang wajib melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) berada pada pemerintah ; b. bahwa pada saat ini dibutuhkan pedoman pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) untuk pengendalian pencemaran dan perusakan lingkungan hidup ; c. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b perlu menetapkan Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 24 tahun 1992 tentang Penataan Ruang (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 115, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3501 ); Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 1

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); 3. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 20 Tahun 2001 tentang Pembinaan dan Pengawasan Atas Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 77, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4106); 7. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 17 Tahun 2001 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan Yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup ; 8. Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PEDOMAN PELAKSANAAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP. Pasal 1 Dalam keputusan ini yang dimaksud dengan: 1. BAPEDAL adalah Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Propinsi Jawa Timur; 2. Kepala BAPEDAL adalah Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Propinsi Jawa Timur; 3. Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) adalah upaya yang dilakukan dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup oleh penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib melakukan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup (AMDAL); Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 2

4. Tim Pengarah adalah Tim Pengarah Upaya pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL) Propinsi Jawa Timur; 5. Pemrakarsa adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan ; 6. Instansi yang berwenang adalah instansi yang berwenang memberikan keputusan izin melakukan usaha dan/atau kegiatan. Pasal 2 (1) Setiap jenis usaha dan/atau kegiatan yang tidak wajib dilengkapi dengan AMDAL serta memenuhi kriteria wajib UKL dan UPL maka pemrakrasa wajib melengkapi usaha dan/atau kegiatannya dengan dokumen UKL dan UPL sesuai sistimatika penyusunan UKL dan UPL sebagaimana tersebut dalam Lampiran ; (2) Dalam hal usaha dan/atau kegiatan tidak memenuhi kriteria wajib UKL dan UPL pemrakarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mengisi formulir isian UKL dan UPL ; (3) Formulir isian UKL dan UPL sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan ditetapkan lebih lanjut dengan Keputusan Kepala Bapedal. Pasal 3 (1) Dokumen UKL dan UPL sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1) berisikan informasi : a. identitas pemrakarsa ; b. identitas penyusun ; c. rencana usaha dan/atau kegiatan ; d. informasi lingkungan hidup ; e. dampak lingkungan yang akan terjadi ; f. program pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup ; g. surat pernyataan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup ; (2) Formulir isian UKL dan UPL sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) berisikan informasi: a. identitas pemrakarsa ; b. rencana usaha dan/atau kegiatan ; c. dampak lingkungan yang akan terjadi ; d. program pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup ; e. tanda tangan dan cap. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 3

Pasal 4 (1) Dokumen tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) yang berlaku lebih dari 1 (satu) wilayah Kabupaten/Kota, diajukan oleh pemrakarsa kepada Tim Pengarah di Bapedal ; (3) Tim pengarah melakukan koordinasi dengan instansi yang membidangi usaha dan atau kegiatan untuk melakukan pemeriksaan dokumen tentang UKL dan UPL. Pasal 5 Apabila usaha dan atau kegiatan berlokasi pada 1 (satu) wilayah Kabupaten / Kota maka dokumen UKL dan UPL yang telah disusun atau diisi oleh pemrakarsa disampaikan kepada Instansi yang bertanggung jawab di bidang lingkungan hidup Kabupaten/Kota. Pasal 6 (1) Berdasarkan dokumen UKL dan UPL sebagaimana dimaksud dalam pasal 5, maka Tim Pengarah UKL dan UPL wajib memberikan arahan penyempurnaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya dokumen UKL dan UPL ; (2) Apabila terdapat kekurangan informasi yang disampaikan dalam dokumenn UKL dan UPL dan memerlukan tambahan atau perbaikan, pemrakarsa wajib menyempurnakan dan melengkapinya sesuai hasil pemeriksaan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya berita acara pemeriksaan ; (3) BapedaL wajib memberikan rekomendasi tentang UKL dan UPL kepada pemrakarsa paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya Dokumen UKL dan UPL yang telah memenuhi kriteria sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3. Pasal 7 Dokumen UKL dan UPL yang telah mendapat rekomendasi digunakan oleh Instansi yang bertanggung jawab dibidang lingkungan hidup bersama dengan instansi terkait sebagai acuan pemantauan lingkungan hidup bagi usaha dan/atau kegiatan yang bersangkutan. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 4

Pasal 8 (1) Surat rekomendasi UKL dan UPL diterbitkan oleh Kepala Bapedal ; (2) Penerbitan surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memperhatikan pertimbangan Tim Pengarah. (3) Salinan surat rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan oleh Kepala Bapedal kepada : a. Kepala instansi yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan ; b. Kepala instansi yang berwenang menerbitkan ijin melakukan usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Pasal 9 Pemrakarsa wajib melaksanakan pengelolaan lingkungan sesuai Dokumen UKL dan UPL serta melaporkan pelaksanaannya secara berkala 6 (enam) bulan sekali kepada Bapedal tembusan instansi terkait. Pasal 10 (1) Dokumen UKL dan UPL yang telah mendapat rekomendasi digunakan oleh Instansi yang berwenang sebagai pertimbangan dalam menerbitkan izin melakukan usaha dan/atau kegiatan ; (2) Pejabat dari instansi yang berwenang menerbitkan izin wajib mencantumkan syarat dan kewajiban program pengelolaan dan pemantuan lingkungan hidup sebagaimana yang tercantum dalam Dokumen UKL dan UPL di dalam izin melakukan usaha dan/atau kegiatan dengan tembusan disampaikan kepada instansi yang bertanggung jawab di bidang lingkungan hidup. Pasal 11 Dengan berlakunya Keputusan ini, Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Timur tanggal 14 Desember 1994 Nomor 155 Tahun 1994 tentang Pedoman Umum Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan dinyatakan tidak berlaku. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 5

Pasal 12 (1) Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan ; (2) Keputusan ini diundangkan dalam Lembaran Daerah Propinsi Jawa Timur. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 9 Maret 2004 UBERNUR JAWA TIMUR DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TGL 09-03-2004 No. 10 TH. 2004/D1 AM UTOMO. S Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 6

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR : 10 Tahun 2004 TANGGAL : 9 Maret 2004 SISTEMATIKA PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL) DAN (UPL) BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Uraian secara singkat latar belakang perlunya penyusunan UKL dan UPL 2. Dasar Hukum Isi mengenai peraturan perundang-undangan yang berlaku baik produk Pusat maupun Daerah dan dapat dijadikan sebagai dasar hukum serta ada kaitannya dengan rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan 3. Tujuan dan Kegunaan UKL dan UPL Uraian mengenai tujuan dan kegunaan dilakukannya penyusunan UKL dan UPL BAB II RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN 1. Identitas pemrakarsa dan penyusun UKL dan UPL : Isi uraian mengenai identitas pemrakarsa dan penyusun UKL dan UPL terdiri dari: a. Pemrakarsa : 1) Nama dan alamat lengkap instansi/perusahaan sebagai pemrakarsa rencana usaha dan/atau kegiatan; 2) Nama dan alamat lengkap penanggung jawab pelaksanaan rencana usaha dan/atau kegiatan. b. Penyusun UKL dan UPL: 1) Nama dan alamat lengkap lembaga/perusahaan disertai dengan kualifikasi dan rujukannya; 2) Nama dan alamat lengkap penanggung jawab penyusun UKL dan UPL. 2. Tujuan rencana usaha dan/atau kegiatan Uraian mengenai tujuan dan kegunaan rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dilaksanakan, apakah dapat berdampak positif pada lingkungan masyarakat sekitar, sumbar daya alam dan sosial. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 1

3. Tata letak rencana usaha dan/atau kegiatan Uraian yang memuat tentang : a. Tata letak usaha dan/atau kegiatan dilengkapi dengan peta yang berskala memadai, yang memuat informasi tentang letak bangunan dan struktur lainnya; b. Batas-batas rencana usaha dan/atau kegiatan dengan usaha dan/atau kegiatan lainnya dilengkapi peta berskala memadai. 4. Tahap pelaksanaan usaha dan/atau kegiatan tahap pra-konstruksi, konstruksi, dan pasca operasi. 1) Tahap pra-konstruksi/persiapan Uraikan tentang rencana usaha dan/atau kegiatan dan jadwai usaha dan/atau kegiatan pada tahap pra konstruksi. Uraikan secara mendalam difokuskan pada kegiatan selama masa persiapan (pra-konstruksi) yang menjadi penyebab timbulnya dampak terhadap lingkungan hidup. 2) Tahap konstruksi (a) Uraikan tentang rencana usaha dan/atau kegiatan dan jadual usaha dan/atau kegiatan pada tahap konstruksi. Uraian secara mendalam difokuskan pada usaha dan/atau kegiatan yang menjadi penyebab timbulnya dampak terhadap lingkungan hidup. Misalnya: (1) Rencana penyerapan tenaga kerja menurut jumlah, tempat asal tenaga kerja, dan kualifikasi pendidikan; (2) Kegiatan pembangunan sarana dan prasarana (jalan, listrik, air) dari rencana usaha dan/atau kegiatan; (3) Kegiatan pengangkutan dan penimbunan bahan atau material yang dapat menimbulkan dampak lingkungan hidup; (4) Jenis-jenis dan tipe peralatan yang digunakan. (b) Uraikan tentang usaha dan/atau kegiatan pembangunan unit atau sarana pengendalian dampak (misal: unit pengolahan limbah), bila unit atau sarana dimaksud direncanakan akan dibangun oleh pemrakarsa. Disamping itu, bila ada, jelaskan pula upaya-upaya untuk mengatasi berbagai masalah lingkungan hidup yang timbul selama masa konstruksi; (c) Uraikan tentang rencana pemulihan kembali bekas-bekas material/bahan, gudang, jalan-jalan darurat dan lain-lain setelah usaha dan/atau kegiatan konstruksi berakhir. 3) Tahap Operasi (a) Uraikan tentang rencana usaha dan/atau kegiatan pada tahap operasional yang dilengkapi dengan : (1) Desain proses dan spesifikasi teknologi yang digunakan; Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 2

(2) Jumlah dan jenis bahan baku dan bahan penolong yang digunakan dalam proses produksi serta cara pengangkutan dan penyimpanannya (termasuk bahan berbahaya dan beracun lainnya). (3) Perlu diuraikan neraca air (waterbalance) (4) Neraca bahan (material balance). (5) Rencana jumlah tenaga kerja, tempat asal tenaga kerja yang akan diserap langsung oleh rencana usaha dan/atau kegiatan pada tahap operasi; (6) Rencana penyelamatan dan penanggulangan bahaya selama operasi. (7) Karakteristik limbah yang dihasilkan baik limbah padat, cair maupun gas dan sumbernya dilengkapi diagram alir limbah. Dalam hal ini perlu diuraikan pula apabila ada limbah B3 4) Tahap Pasca Operasi Uraikan tentang rencana usaha dan/atau kegiatan dan jadwal usaha dan/atau kegiatan pada tahap pasca operasi. Misalnya: (a) Rencana merapikari kembali bekas serta tempat timbunan bahan/material, bedeng kerja, gudang, jalan darurat dan sebagainya; (b) Rencana rehabilitasi atau reklamasi lahan yang akan dilaksanakan setelah masa operasi berakhir; (c) Rencana pemanfaatan kembali lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan untuk tujuan lain bila seluruh rencana usaha dan/atau kegiatan berakhir; (d) Rencana penanganan tenaga kerja yang dilepas setelah masa usaha dan/atau kegiatan berakhir. 5. Jadwal kegiatan Uraian secara singkat mengenai rencana jadwal kegiatan yang akan dilaksanakan mulai dari tahap pra-konstruksi/persiapan, tahap konstruksi, tahap operasi dan tahap pasca operasi dalam bentuk matriks. BAB III INFORMASI LINGKUNGAN 1. Fisik Kimia 1) Kualitas udara dan kebisingan Kualitas udara pada lokasi kegiatan dan sekitar (dilengkapi hasi uji laboratorium); 2) Topografi Bentuk lahan (morphologi), struktur geologi dan jenis tanah; 3) Kualitas air di lokasi kegiatan dan disekitarnya dilengkapi dengan pemanfaatan air serta hasil uji laboratorium (sumur, sungai atau sumber air). Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 3

4) Hidrooseanografi Pola hidrodinamika kelautan seperti pasang surut, arus dan gelombang/ombak, morfologi pantai, abrasi dan akresi serta pola sedimentasi yang terjadi secara alami di lokasi. 2. Biologi 1) Flora Inventarisai vegetasi di dalam dan sekitar rencana usaha dan/atau kegiatan; 2) Fauna Inventarisasi keragaman fauna di dalam dan sekitar rencana usaha dan/atau kegiatan; 3. Sosial (a) Menurut jenis kelamin, Jumlah penduduk, jenis kelamin, mata pencaharian, pendidikan, dan agama; (b) Kebudayaan (adat-istiadat, nilai dan norma budaya); (c) Sikap dan persepsi masyarakat terhadap rencana usaha atau kegiatan; 4. Kesehatan Masyarakat Kondisi sanitasi lingkungan dan jenis-jenis penyakit yang di derita masyarakat sekitar dan produksi resiko kegiatan usaha terhadap kesehatan masyarakat. BAB IV DAMPAK LINGKUNGAN YANG AKAN TERJADI Uraikan secara singkat dan jelas : 1. Kegiatan yang menjadi sumber dampak terhadap lingkungan hidup ; 2. Jenis dampak lingkungan hidup yang terjadi; 3. Ukuran yang menyatakan besaran dampak dan 4. Hal-hal lain yang perlu disampaikan untuk menjelaskan dampak lingkungan yang akan terjadi terhadap lingkungan hidup. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 4

SUMBER DAMPAK JENIS DAMPAK BESARAN DAMPAK KETERANGAN Tuliskan kegiatan yang Tuliskan Komponen Tuliskan ukuran yang Tuliskan informasi lain menghasilkan dampak lingkungan yang akan dapat menyatakan yang perlu terhadap lingkungan mengalami perubahan besaran dampak disampaikan untuk akibat adanya sumber dampak menjelaskan dampak lingkungan yang akan terjadi. Contoh : Kegiatan Peternakan pada Tahap Operasi Pemeliharaan ternak menimbulkan limbah berupa : 1. Limbah cair Terjadinya penurunan kualitas air Sungai XYZ akibat pembuangan limbah cair dan limbah padat. 2. Limbah padat Penurunan kualitas (kotoran) udara akibat bau 3. Limbah gas akibat Penurunan Kualitas pembakaran sisa udara akibat makanan ternak pembakaran Limbah cair yang dihasilkan adalah 50 liter/hari. Limbah padat yang dihasilkan adalah 1,2 m3/minggu. BAB V PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP. Uraikan secara singkat dan jelas: 1. Langkah-langkah yang dilakukan untuk mencegah dan mengelola dampak termasuk upaya untuk menangani dan menanggulangi keadaan darurat; 2. Kegiatan pemantauan yang dilakukan untuk mengetahui efektifitas pengelolaan dampak dan ketaatan terhadap peraturan di bidang lingkungan hidup; 3. Tolok ukur yang digunakan untuk mengukur efektifitas pengelolaan lingkungan hidup dan ketaatan terhadap peraturan di bidang lingkungan hidup. 4. Program pengelolaan dan pemantauan lingkungan dibuat dalam bentuk tabel dengan urutan sebagai berikut: sumber dampak, jenis dampak, upaya pengelolaan lingkungan, upaya pemantauan lingkungan, lokasi, periode, dan institusi pengelola dan institusi pemantauan. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 5

BAB VI SURAT PERNYATAAN DAN LAMPIRAN 1. Pernyataan Pemrakarsa untuk melaksanakan UKL dan UPL yang ditandatangani diatas kertas bermaterai dan diberi cap perusahaan. 2. Lampirkan berbagai keputusan perizinan yang berkaitan dengan usaha dan/atau kegiatan. UBERNUR JAWA TIMUR DIUNDANGKAN DALAM BERITA DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TGL 09-03-2004 No. 10 TH. 2004/D1 AM UTOMO. S Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006 6