BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Sehat sebagai salah satu hak dasar manusia, merupakan salah satu faktor yang sangat menetukan dalam pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), yang bersama faktor pendidikan dan ekonomi menjadi ukuran untuk menentukan Indeks Pembangunan Manusia(IPM). Pada dasarnya pembangunan di bidang kesehatan bertujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan, pemerintah berupaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat (Dinkes Sumut, 2008) Kesehatan merupakan salah satu indikator kesejahteraan penduduk sekaligus indikator keberhasilan program pembangunan. Program pembangunan kesehatan di Indonesia dewasa ini masih diprioritaskan pada upaya peningkatan derajat kesehatan ibu dan anak, terutama pada kelompok yang paling rentan kesehatan yaitu ibu hamil, bersalin dan bayi pada masa perinatal.hal ini diakibatkan masih tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka kematian Bayi (AKB) (Kemenkes RI, 2012). Saat ini status kesehatan ibu dan anak di Indonesia masih jauh dari harapan, ditandai dengan masih tingginya AKI yaitu 359 kematian per 100.000 kelahiran hidup.angka ini merupakan angka tertinggi jika dibandingkan dengan negara tetagga, seperti Malaysia (62), Srilangka (58) dan Philipina (230) (SDKI,2012). Kondisi AKB tidak jauh berbeda, saat ini kematian bayi sebesar 32 kematian per 1000 kelahiran hidup, angka tersebut 5,2 kali lebih tinggi dibandingkan Malaysia, 1,2
kali lebih tinggi dibandingkan Filipina dan 2,4 kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan Thailand (SDKI,2012). Angka-angka tersebut menunjukkan bahwa penurunan AKIdan AKB di Indonesia masih jauh dari yang diharapkan untuk dapat mencapai target Millenium Development Goals (MDGs), yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup AKI dan 23 per 1000 kelahiran hidup ditahun 2015. Jika tidak dilakukan intervensi yang signifikan dan efektif, maka target tersebut sulit untuk dicapai karena proyeksi SDKI 2012 berdasarkan kecenderungan penurunan, angka kematian ibu di Indonesia hanya akan turun sampai 161 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 (Kemenkes RI, 2012) AKI di Propinsi Sumatera Utara pada tahun 2007 mencapai 231 per100.000 kelahiran hidup dan terus meningkat menjadi 249 per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2010.Tingkat kematian bayi juga tidak mengalami penurunan yakni 14 per seribu kelahiran hidup pada tahun 2007 dan 22 per 1000 pada tahun 2010. Semaentara itu di Kabupaten Langkat jumlah kematian ibu pada tahun 2010 yakni 83,02per 100.000 kelahiran hidup pada tahun 2011 meningkat 112,49 per 100.000 kelahiran hidup. Pada tahun 2012 ada 76,95 per 100.000 kelahiran hidup dan pada tahun 2013 ada 41,03 per 100.000 kelahiran hidup. Sementara itu angka kematian neonatal/bayi berfluktuasi pada tahun 2010 ada 6,20 per 1000 kelahiran hidup, meningkat menjadi 6,02 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2011 dan menurun menjadi 3,17 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2012 dan ada 2,46 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 2013(Dinkes Langkat, 2013).
Salah satu faktor yang sangat mempengaruhi terjadinya kematian ibu maupun bayi adalah kemampuan dan keterampilan penolong persalinan. Sesuai dengan pesan pertama kunci Making Pregnancy Safer (MPS) yaitu setiap persalinan hendaknya ditolong oleh tenaga kesehatan. Tenaga kesehatan yang dimaksud adalah dokter dan bidan yang telah mempunyai keterampilan dan kompetensi, karena bila tidak ditangani oleh tenaga yang berkompetensi dikhawatirkan akan timbul masalah baru yang yang bisa berbahaya atau berisiko hilangnya nyawa ibu. Pada tahun 2010 pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan mencapai 82,2%. MDGs menargetkan pada tahun 2015 pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan mencapai 90%. Sementara dukun terlatih dapat dijadikan relasi bidan dalam menolong persalinan atau sebagai pendamping bidan saja (Kemenkes RI, 2012) Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia(SDKI) tahun 2007, penyebab kematian ibu hampir 90% terjadi pada saat persalinan dan segera setelah persalinan. Lima puluh persen kematian ibu disebabkan oleh perdarahan dan eklamsi (23%), sedangkan yang lain disebabkan oleh infeksi, abortus dan komplikasi persalinan lainnya. Risiko tinggi kematian ibu juga akibat adanya faktor keterlambatan yang menjadi penyebab tidak langsung kematian. Ada 3 risiko keterlambatan yaitu terlambat mengambil keputusan untuk dirujuk, terlambat sampai ke fasilitas kesehatan dan terlambat memperoleh pelayanan memadai oleh tenaga kesehatan. Selain itu rendahnya kesadaran masyarakat tentang kesehatan ibu hamil, pemberdayaan perempuan yang kurang baik (gender) dan latar
belakang pendidikan, sosial ekonomi keluarga, lingkungan masyarakat dan politik serta kebijakan juga merupakan faktor penentu angka kematian. Untuk menurunkan AKI, salah satu faktor utama adalah mengatasi komplikasi persalinan.sdki tahun 2012 menunjukkan bahwa sekitar 37% ibu mengalami persalinan tak maju ketika proses persalinan, 17% mengalami ketuban pecah dini (KPD) 6 jam sebelum melahirkan, dan 9% mengalami perdarahan hebat. Komplikasi lain yang tercatat adalah demam dan cairan vagina berbau(7%) dan kejang (2%). Sementara itu komplikasi yang tercatat dalam kehamilan, sekitar13 % ibu didiagnosa memiliki komplikasi. Diantara mereka 4% mengalami perdarahan hebat dan 2% ibu mengalami mulas sebelum 9 bulan dan masing- masing kurang dari satu persen mengalami demam dan kejang, komplikasi lain yang dilaporkan dalam laporan SDKI 8% adalah,posisi janin sunsang, bengkak,hipertensi dan kepala pusing. Angka Kematian Neonata (AKN) l di Indonesia menunjukkan kecenderungan penurunan yang sangat lambat dalam kurun waktu 10 tahun bila dibandingkan dengan angka kematian bayi dan balita. AKN pada tahun 1997 sebesar 26 per 1000 kelahiran hidup menurun menjadi 20 per 1000 kelahiran hidup (SDKI 2002-2003) dan 32 per 1000 kelahiran hidup sesuai hasil SDKI 2012. Perhatian terhadap upaya penurunan angka kematian neonatal menjadi penting karena kematian neonatal memberikan kontribusi terhadap 56% kematian bayi (SDKI,2012). Untuk mencapai target penurunan AKB pada MDGs 2015 yaitu sebesar 23 per 1000 kelahiran hidup maka peningkatan akses dan kualitas pelayanan bayi baru lahir (neonatal) menjadi
prioritas utama.dari data tersebut juga terlihat kesenjangan yang cukup besar antar provinsi. AKB tertinggi di Provinsi Sulawesi Barat (74 dan 46/1.000) dan NTB (72 dan 34/1.000) yang mencapai 2 3 kali lipat dari AKB di Provinsi Yogyakarta (19 dan 15/1.000) (SDKI, 2012). Terdapat tiga jenis area intervensi yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu dan neonatal yaitu melalui : (1) peningkatan pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi dan menangani kasus risiko tinggi secara memadai, (2) pertolongan persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan terampil, pelayanan pasca persalinan dan kelahiran, serta (3) pelayanan emergensi kebidanan dan neonatal dasar (PONED) dan komprehensif (PONEK) yang dapat dijangkau. Salah satu upaya percepatan penurunan AKI dan AKB adalah melalui peningkatan cakupan persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan di fasilitas dan penanganan kegawatdaruratan maternal neonatal sesuai standar dan tepat waktu yang dapat dikaji melalui Audit Maternal dan Perinatal(AMP).Terlambat dirujuk dan terlambat memperoleh penanganan di fasilitas kesehatan merupakan faktor faktor yang mempengaruhi tingginya kematian ibu dan bayi baru lahir di Indonesia. Hal tersebut dapat dilakukan dengan mengembangkan konsep AMP tingkat kabupaten/kota.ruang lingkup AMP yang dikembangkan dalam pedoman ini mencakup audit untuk ibu, bayi pada masa perinatal, hingga neonatal.amp dapat dimanfaatkan untuk mengali permasalahan yang berperan atas kejadian morbiditas maupun mortalitas yang berakar pada pasien/ keluarga, petugas kesehatan,manajemen
pelayanan,serta kebijakan pelayanan.melaui kegiatan ini diharapkan para pengelola program KIA di kabupaten/kota dan para pemberi pelayanan di tingkat pelayanan dasar (puskesmas dan jajarannya) dan tingkat pelayanan rujukan (RS kabupaten/kota) AMP merupakan kegiatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan melalui kegiatan pembahasan kasus kesakitan, kematian ibu dan perinatal yang bertujuan sebagai pembelajaran sehingga tidak terjadi lagi kasus yang sama di masa yang akan datang. Pembahasan ini dilakukan oleh tim AMP Kabupaten / Kota yang sudah terbentuk dengan berazaskan no Name, no Shame, no Blame dan no Pro Justicia (Kemenkes,2010). Data dari AMP di tingkat kabupaten/ kota diharapkan akan dapat digunakan untuk proses audit di tingkat provinsi untuk menghasilkan kebijakan tingkat tinggi melalui mekanisme Confidential Enquiries into Maternal & Neonatal Deaths(CEMD). Pada tingkat ini, dapat dilibatkan pakar dari berbagai macam bidang misalnya terkait transportasi, hambatan pembiayaan dan lain-lain) untuk menghasilkan intervensi yang berbasis bukti dan diharapkan dapat memperbaiki kualitas pelayanan maternal dan perinatal/neonatal. Dalam kaitannya dengan kegiatan CEMD di tingkat provinsi, dinas kesehatan provinsi berkepentingan untuk mengumpulkan data AMP dari seluruh kabupaten/kota di wilayahnya. Selain itu, dinas kesehatan provinsi diharapkan dapat menfasilitasi kegiatan AMP di kabupaten/kota dalam hal bila terjadi kematian lintas batas dan menyediakan pengkaji eksternal bagi kabupaten/kota yang memerlukannya.
Kegiatan pelaksanaan AMP yang dilakukan di Kabupaten Langkat setiap enam bulan sekali, 30 puskesmas yang ada di Kabupaten Langkat secara keseluruhan telah diadakan pelaksanaan AMP dan ini sudah berlangsung sejak tahun 2008.Pelaksanaan AMP dilaksanakan dimulai dengan adanya kasus kematian ibu dan bayi, setiap kasus yang dibahas ditentukan berdasarkan prioritas masalah. Pelaksanaan kegiatan melibatkan Kepala Dinas Kesehatan, petugas penanggung jawab program kesehatan ibu dan anak, tim pengkaji seperti dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis anak, bidan senior. Selain itu diundang juga kelompok petugas kesehatan yang secara langsung memberikan pelayanan maternal perinatal seperti bidan puskesmas dan bidan desa, kelompok pimpinan fasilitas pelayanan terdiri dari kepala puskesmas dan direktur rumah sakit umum Tanjung Pura. Kegiatan dalam menurunkan AKI dan AKB yang telah dilakukan Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat,diantaranya adalah pelaksanaan penempatan bidan di desa, desa siaga, Puskesmas dengan PONED, penjaringan atau deteksi dini ibu hamil dengan risiko tinggi (Resti), pembentukan kelas ibu hamil dan kegiatan Audit Maternal Perinatal (AMP). Pelaksanaan AMP di kabupaten/ kota memerlukan manajemen yang dikelola secara berjenjang dalam lingkup kabupaten/ kota untuk itu diperlukan adanya suatu tim yang bekerja secara legal dengan dibekali surat penugasan atau surat keputusan bupati/ walikota sebagai pelindung kegiatan AMP ini (kemenkes, 2010) tetapi pelaksanaan AMP di Kabupaten Langkat masih belum memiliki surat keputusan bupati.
Berdasarkan survei awal ketika ditanyakan kepada informan yang ada di dinas kesehatan kalau dari mulai terbentuknya tim AMP di Kabupaten Langkat masih berdasarkan surat keputusan kepala dinas kesehatan. Sekarang ini tim yang bekerja dalam AMP masih meneruskan pada SK Kepala Dinas Kabupaten Langkat meskipun anggota tim AMP sudah tidak lengkap lagi karena berbagai sebab seperti pegawai yang pensiun, meninggal ataupun pindah tugas. meskipun pelaksanaan AMP ini sudah selalu dilakukan secara kontinu tetapi AKI/AKB masih saja ada dan dikategorikan masih tinggi yakni AKI 41,03 per 100.000 kelahiran hidup dan AKB 2,46 per 1000 kelahiran hidup. Menurut Penelitian Adiwidjaja di Serang (tahun 2000) selama ini kegiatan AMP telah menghasilkan banyak rekomendasi dengan tindak lanjut namun hasilnya belum memperlihatkan daya ungkit yang berarti dalam mempercepat penurunan AKI dan AKB. Hal idan ni tampak dengan masih tingginya AKI yaitu 425 per 100.000 kelahiran hidup dan AKB yaitu 86,70/1000 kelahiran hidup yang merupakan angka tertinggi di Jawa Barat. Untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan dan jangkauan AMP perlu dibuat perencanaan AMP lebih baik lagi menyangkut pelatihan dan penyegaran petugas, pengadaan dana dan sarana. Selain itu tim AMP kabupaten perlu memikirkan agar rekomendasi dengan tindak lanjut lebih sederhana lagi sehingga dapat dilaksanakan oleh petugas. Tingginya AKI / AKB yang disebabkan oleh banyak faktor sehingga menimbulkan masalah kesehatan ibu sehingga perlu menerapkan pembahasan analitik
mengenai kasus kebidanan dan perinatal secara teratur dan berkesinambungan, dengan pelaksanaan AMP di Kabupaten Langkat yang selama ini terus dilaksanakan setiap tahun tetapi tetap saja terjadi kasus kasus kematian ibu dan kematian bayi relativ tinggi maka perlu dilakukan penelitian Evaluasi KegiatanAudit Maternal/Neonatal (AMP) dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Kabupaten Langkat. 1.2 Permasalahan Adapun permasalahan dalam penelitian ini adalah bagaimana proses kegiatan AMP dalam penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) di Kabupaten Langkat Tahun 2014. 1.3 Tujuan penelitian Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasikegiatan AMP dalam penurunan AKI dan AKB di Kabupaten Langkat. 1.4 Manfaat Penelitian Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Langkat sebagai bahan masukandalam membuat kebijakan untuk menyempurnakan pelaksanaan AMP dan implementasinya sehingga dapat menurunkan AKI dan AKB.