RENCANA PENGADAAN UMUM PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH

Lampiran : PA/KPA : Titok Wisabahadi, AP K/L/D/I : Sekretaris SATKER/SKPD : Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kota Batu PPK : Tahun Anggaran : 2012 No Kegiatan (Provinsi/ Biaya (Rp) Dana Pembiayaan 1 Pemilukada SURAT SUARA 146,961 Kota Batu 176,353,200 APBD Sek KPU 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 Menyesuaikan Jumlah DPT KOTAK SUARA 399 Sudah Tersedia BILIK SUARA 399 Sudah Tersedia FORM PEMILIH 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 a. Model A - KWK.KPU Data Pemilih 23,940 4,788,000 b. Model A1 - KWK.KPU Daftar Pemilih Sementara 23,940 4,788,000 c. Model A2 - KWK.KPU Daftar Pemilih Tambahan 5,685 1,137,000 d. Model A3 - KWK.KPU Daftar Pemilih Tetap 31,920 6,384,000 e. Model A3.1 - KWK.KPU Formulir Perbaikan Daftar Pemilih Sementara 79,980 15,996,000 f. Model A3.2 - KWK.KPU Formulir Data Pemilih Tambahan 3,990 798,000 g. Model A3.3 - KWK.KPU Formulir Tanda Bukti Telah Didaftar Sebagai Pemilih Tambahan. 7,980 1,596,000 h. Model A4 - KWK.KPU Salinan Daftar Pemilih Tetap untuk TPS 79,800 15,960,000 i. Model A5 - KWK.KPU RENCANA PENGADAAN UMUM PENGADAAN BARANG/JASA PEMERINTAH Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daeraholeh PPK j. Model A6 - KWK.KPU Rekapitulasi Jumlah Pemilih Terdaftar Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah oleh KPU Kabupaten/Kota 4 800 l. Model A8 - KWK.KPU Surat untuk Memberikan Suara di TPS Lain dalam Pemilu Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah 1,995 399,000 j Model A9 - KWK.KPU Surat Tanda bukti telah Terdaftar sebagai Pemilih 56,732 11,346,400 k Stiker Telah terdaftar sebagai Pemilih 39,242 7,848,400 l.* Surat Pernyataan Telah melakukan Pemutahiran Pemilih Oleh P2DP (Bermatai) m. Kartu Pemilih 146,981 146,981,000 FORM KAMPANYE a. Model AB-KWK-KPU Nama Tim Kampanye dan Pelaksana Kampanye Pemlihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah 28 5,600 b. Model AB.1-KWK-KPU Peringatan Tertulis Penghentian kegiatan Kampanye Pemilihan Umum Kepala daerah dan Wakil Kepala Daerah 84 16,800 c.* Model AB.2-KWK-KPU Pembatalan Pasangan Calon Kepala Daerah & Wakil Kepala Daerah 14 2,800 d.* Model AB.5-KWK-KPU Permintaan Cuti Walikota/Wakil Walikota untuk Melakukan Kampanye Pemuli Kada 14 2,800 e.* Model AB.6-KWK-KPU FORM PENCALONAN I. PARPOL/GABUNGAN PARPOL a. Model B - KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Pencalonan 432 86,400 Formulir Surat Penyataan Kesepakatan Bersama Antar Partai Politik b. Model B1 KWK.KPU PARPOL Peserta Pemilihan Umum Dalam Pencalonan Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah 432 86,400 1 Juli 2012 10 Juli 2012 20 Juli 2012 01 April 2012 15 April 2012 1 Mei 2012 c. Model B2 KWK.KPU PARPOL d. Model B3 KWK.KPU PARPOL e. Model B4 KWK.KPU PARPOL f. Model B5 KWK.KPU PARPOL g. Model B6 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Pernyataan Partai Politi dan/atau Gabungan Partai Politik Tidak Akan Menarik Pencalonan Atas Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah Formulir Surat Penyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Pengurus Perusahaan Swasta, Perusahaan Miliik Negara/Daerah, Yayasan, Advokat dan Kuasa Hukum atau Profesi Bidang Lain Formulir Surat Pernyataan Pemberhentian sebagai Anggota Komisi Pemilihan Umum, KPU Provinsi, Atau KPU Kabupaten/Kota atau Anggota Badan Pengawas Pemilu, Panitia Pengawas Pemilu Provinsi, atau Panitia Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota 432 86,400 h. Model B7 KWK.KPU PARPOL Fomulir Surat Pernyataan Tidak Aktif dari Jabatan sebagai Pimpinan DPRD

(Provinsi/ Biaya (Rp) Dana Pembiayaan I. Model B8 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Pemberitahuan Kepada Pimpinan bagi Anggota DPR, DPD, dan DPRD yang Mencalonkan Diri j. Model BB KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Penyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa k. Model BB1 KWK.KPU PARPOL l. Model BB2 KWK.KPU PARPOL m. Model BB3 KWK.KPU PARPOL n. Model BB4 KWK.KPU PARPOL o. Model BB5 KWK.KPU PARPOL p. Model BB6 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Pernyataan Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah dan Dikenal oleh Masyarakat di Daerahnya Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Manjabat sebagai Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan yang Sama Formulir Surat Pernyataan Tidak Dalam Status sebagai Penjabat Kepala Daerah Formulir Surat Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani Formulir Surat Tempat Tinggal dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia q. Model BB7 KWK.KPU PARPOL Formulir Tidak Memiliki Tanggungan Utang r. Model BB8 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Tidak Sedang Dinyatakan Pailit s. Model BB9 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya dan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana Penjara 5 (lima) Tahun atau Lebih t. Model BB10 KWK.KPU PARPOL Formulir Daftar Riwayat Hidup Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah 432 86,400 u. Model BB11 KWK.KPU PARPOL Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri dari Jabatan Apabila Terpilih Menjadi Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah II. CALON PERSEORANGAN a. Model B KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pencalonan b. Model B1 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Daftar Nama-Nama Pendukung Pasangan Calon Perseorangan Dalam Pemilu Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah c. Model B2 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah d. Model B3 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Pasangan Calon Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah e. Model B4 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Kesanggupan Mengundurkan Diri Dari Jabatan ApabilaTerpilih Menjadi Kepala Darah Dan Wakil Kepala Dareah f. Model B5 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Tidak Aktif Dari Jabatan Sebagai Pimpinan DPRD g. Model B6 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Mengenal Daerah Dan Dikenal Oleh Masyarakat Di Daerahnya h. Model B7 KWK.KPU PERSEORANGAN Fomulir Tanda Terima I. Model B8 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Tidak Mendukung 480 96,000 j. Model BA KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Berita Acara Verifikasi Dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Desa/Kelurahan 576 115,200 Oleh Panitia Pemungutan Suara k. Model BA1 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat 72 14,400 Kecamatan Oleh Panitia Pemilihan Kecamatan l. Model BA2 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Berita Acara Verifikasi dan Rekapitulasi Terhadap Jumlah Dukungan Bakal Pasangan Calon Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah Di Tingkat Kabupaten/Kota Oleh KPU Kabupaten/Kota 24 4,800 m. Model BB1 KWK.KPU PERSEORANGAN n. Model BB2 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Daftar Riwayat Hidup Pasangan Calon Perseorangan Kepala Daerah Dan Wakil Kepala Daerah 120 24,000 Formulir Surat Pernyataan Belum Pernah Menjabat Sebagai Kepala Daerah Atau Wakil Kepala Daerah Selama Dua Kali Masa Jabatan Yang Sama o. Model BB3 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa

(Provinsi/ Biaya (Rp) Dana Pembiayaan Formulir Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Dan Citap. Model BB4 KWK.KPU PERSEORANGAN Cita Proklamasi 17Agustus 1945 Dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia Serta Pemerintah q. Model BB5 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Hasil Pemeriksaan Kemampuan Rohani Dan Jasmani r. Model BB6 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Tidak Memiliki Tanggungan Utang s. Model BB7 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Tidak Sedang Dinyatakan Pailit t. Model BB8 KWK.KPU PERSEORANGAN Formulir Surat Pengadilan Negeri/Tinggi u. Model BC KWK.KPU Formulir Daftar Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dalam Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah 560 2,800,000 FORM PEMUNGUTAN & PENGHITUNGAN SUARA a. Model C - KWK.KPU b. Model C1 - KWK.KPU c. Lampiran Model C1 -KWK.KPU d. Model C2 - KWK.KPU (Ukuran Besar) e. Model C3 - KWK.KPU Berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara Sertifikat hasil penghitungan suara untuk pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara Hasil perolehan suara untuk tiap pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat PemungutanSuara dengan hasil pemungutan suara dan Penghitungan suara Pemilihan Umum 11,970 2,394,000 3,990 798,000 7,980 1,596,000 798 9,975,000 3,990 798,000 f. Model C4 - KWK.KPU Catatan pembukaan kotak suara, pengeluaran isi,identifikasi jenis dokumen dan penghitungan jumlah setiap jenis dokumen untuk pelaksanaan pemungutan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat Pemungutan Suara g. Model C5 - KWK.KPU Penggunaan surat suara cadangan dalam pemungutan suara di Tempat Pemungutan Suara h. Model C6 - KWK.KPU Surat pemberitahuan waktu dan tempat pemungutan suara 150,656 30,131,200 i. Model C7 - KWK.KPU Surat pernyataan pendamping pemilih 3,990 798,000 j. Model C8 - KWK.KPU Daftar nama pemilih yang memberikan suara dari TPS lain h. Model C9 - KWK.KPU Surat pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS 798 159,600 I. Model C10 - KWK.KPU Tanda terima Berita Acara dan Sertifikat Hasil Penghitungan Suara Pemilu 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 FORM PEMUNGUTAN & PENGHITUNGAN SUARA DI PPK 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 a. Model D4 KWK.KPU Surat pengantar Penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dalam wilayah kerja PPS 48 9,600 b. Model D5 KWK.KPU Berita Acara penerimaan hasil penghitungan suara pasangan calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah dari TPS melalui PPS 24 4,800 c. Model DA KWK.KPU Berita Acara rekapitulasi hasil penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kecamatan oleh Panitia Pemilihan Kecamatan d. 1. Model DA A KWK.KPU (Ukuran Kecil) Rekapitulasi catatan pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Tempat 960 192,000 Pemungutan Suara dalam wilayah Kelurahan/Desa 2. Model DA A KWK.KPU (Ukuran Besarl) 9,000 Rekapitulasi sertifikat hasil penghitungan suara untuk pasangan calon e. Lampiran Model DA-A KWK.KPU (Ukuran Kecil) Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di TPS dalam wilayah Desa/Kelurahan atau sebutan lainnya 960 192,000 e. Lampiran Model DA-A KWK.KPU (Ukuran Besar) 9,000 f. Model DA1 KWK.KPU (Ukuran Kecil) Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kecamatan Model DA1 KWK.KPU (Ukuran Besar) 6 75,000 g. Lampiran Model DA1 KWK.KPU Ukuran Besar Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala 6 75,000 daerah tingkat kecamatan h. Lampiran Model DA1 - KWK.KPU Ukuran kecil Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat kecamtaan i. Model DA2 - KWK.KPU dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Panitia Pemilihan Kecamatan 420 84,000

(Provinsi/ Biaya (Rp) Dana Pembiayaan j. Model DA3 - KWK.KPU surat pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat kecamatan 210 42,000 k. Model DA4 - KWK.KPU Surat pengantar penyampaian Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara di PPK kepada KPU Kabupaten/Kota l. Model DA5 - KWK.KPU Berita Acara Penerimaan Kotak Suara, Berkas, Kelengkapan, Administrasi dari Panitia Pemilihan Kecamatan Tanda Terima Berita Cara dan Sertifikat Rekapitulasi Penghitungan Suara m. Model DA6 - KWK.KPU Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah tingkat Kecamatan 3 600 FORM PEMUNGUTAN & PENGHITUNGAN SUARA DI KPU 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012

(Provinsi/ Biaya (Rp) Dana Pembiayaan Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan suara a. Model DB - KWK.KPU Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota oleh Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota b. Model DB1 - KWK.KPU (Ukuran Kecil) Catatan pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di tingkat Kabupaten/Kota (Ukuran Besar) 2 25,000 c. Lampiran Model DB1 - KWK.KPU (Ukuran Kecil) Sertifikat Rekapitulasi hasil penghitungan suara pemilihan umum kepala daerah dan wakil kepala daerah tingkat Kabupaten/Kota (Ukuran Besar) 2 25,000 d. Model DB2 - KWK.KPU dengan rekapitulasi penghitungan suara Pemilihan Umum Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota 10 2,000 e. Model DB3 - KWK.KPU Surat Pemberitahuan waktu dan tempat rekapitulasi penghitungan suara tingkat Kabupaten/Kota 10 2,000 SAMPUL 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 a. V.S.1 KWK Sampul Berita Acara Rekapitulasi di TPS 1,995 6,982,500 b. V.S.2 KWK Sampul berisi Surat Suara Sah 1,596 6,384,000 c. V.S.3.1 KWK Sampul Berisi Surat Suara Tidak Sah 399 1,596,000 d. V.S.3.2 KWK Sampul Berisi Surat Suara Rusak/ Tidak terpakai 399 1,596,000 e. V.S.4 KWK 399 1,596,000 f. Sampul tempat anak kunci gembok 798 798,000 PERLENGKAPAN DAN PENDUKUNG 01 April 2012 1 Juli 2012 26 Juli 2012 PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA a. Bantalan dan Alat Coblos 798 15,960,000 b. Tali Pengikat Alat Pemberi Pilihan di TPS 5,985 c. Tanda Pengenal Petugas KPPS dan Linmas 399 1,197,000 d. Tanda Pengenal Saksi,Panwas dan Pemantau 798 2,394,000 e. Karet Pengikat SS 399 f. Segel Pemilu 399 997,500 g. Lem Perekat 399 1,396,500 h. Tinta Tanda Khusus Pemilu 399 9,975,000 i. Gembok Kotak Suara 798 3,990,000 j. Kantong Plastik 798 1,596,000 k. Kantong Plastik Hitam 399 1,596,000 l. Ballpoint Hitam 399 798,000 m. Spidol Hitam Kecil 399 1,995,000 n. Spidol Hitam Besar 798 3,990,000 o. Kalkulator 798 39,900,000 p. Stiker Nomor Kotak Suara/ label Pilkada 399 997,500 q. Panduan KPPS 399 4,987,500 r. Alat Bantu Tuna Netra 399 3,990,000 Batu, 5 Januari 2012 Sekretaris, TITOK WISABAHADI, AP Pembina NIP. 19750603 199311 1 001