BLOK I. KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN

RAHASIA REPUBLIK INDONESIA SKTh 2012 SURVEI PERUSAHAAN KONSTRUKSI TAHUNAN KIP 1) : BLOK I. KETERANGAN UMUM PERUSAHAAN Provinsi : 2. Kabupaten / Kota 2) : 3. Kecamatan : 4. Desa / Kelurahan 2) : 2) 5. No. Registrasi Badan Usaha : 6. Identitas Perusahaan a. Nama Perusahaan : b. Alamat Perusahaan : RT : RW : Kode Pos : Telepon / HP : Faksimili : E-mail : Websites : c. Badan Usaha : PT. Persero - 1 PT. - 2 CV - 3 Firma - 4 Koperasi - 5 Lainnya - 6 d. Bidang Utama : Konstruksi Gedung - 1 Konstruksi Sipil - 2 Konstruksi Khusus - 3 e. Golongan Perusahaan : G2-1 G3-2 G4-3 G5-4 G6-5 G7-6 1) Diisi oleh BPS Kabupaten/Kota Tujuan Survei : 2) Coret yang tidak sesuai Memperoleh data statistik yang dapat dipercaya dan tepat waktu untuk perencanaan pembangunan sektor konstruksi Dasar Hukum : Pelaksanaan Survei ini berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 tentang Statistik (Pasal 11) Kerahasiaan : Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1997 (Pasal 21) Biaya : Survei ini dibiayai oleh APBN. Dalam pelaksanaannya, tidak memungut biaya apapun dari responden dan tidak terkait dengan pajak Kewajiban Responden : Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 tahun 1997 (Pasal 27) Perlu keterangan lebih lanjut, hubungi : Subdirektorat Statistik Konstruksi, BPS Jl. Dr. Sutomo No. 6-8 Jakarta, 10710 Telepon: 021-3841195; 3842508; 3810291 ext. 5340-5343 BADAN PUSAT STATISTIK E-mail: konstruksi@bps.go.id

BLOK II. PENDAPATAN DAN PENGE LUARAN PEKERJAAN KONSTRUKSI Tuliskan dengan jelas jawaban dari semua pertanyaan pada kolom s/d kolom (16) tentang pekerjaan perusahaan selama tahun 2012. - Nilai pengeluaran bahan/material pada kolom (12) dan kolom (13) hanya meliputi bahan/material yang telah digunakan saja, tidak yang dicakup meliputi : termasuk stok/persediaan. a) yang dikerjakan mulai tahun 2012 baik yang sudah selesai pada akhir tahun 2012 maupun yahg belum selesai - Pekerja Harian adalah seluruh pekerja yang terlibat langsung dengan proyek, dengan status sebagai pekerja tidak tetap yang dibayar b) Semua pekerjaan sudah mulai dikerjakan pada tahun-tahun sebelumnya tetapi masih dilanjutkan pekerjaannya pada tahun 2012 sesuai dengan banyaknya hari bekerja dengan sistem upah harian - Yang dimaksud dengan biaya bahan/material pada kol (12) dan kol (13) adalah nilai seluruh bahan/material yang dipakai untuk - yang disubkontrakkan meliputi pekerjaan yang disubkontrakkan seluruhnya (bahan/material dan tenaga kerja disediakan proyek selama tahun 2012, seperti : semen, pasir, batu, besi beton, kayu, AC, elevator, escalator, kabel, tiang, dsb oleh subkontraktor) atau hanya tenaga kerjanya saja. Sumber Persentase Bulan/Tahun Nilai Konstruksi yang Biaya Bahan/Material yang Biaya Pekerja Harian selama Lokasi Nama / Dana Nilai yang Pelaksanaan diselesaikan pada tahun digunakan selama tahun 2012 tahun 2012 Jenis Utama Nilai Kontrak yang Diselesaikan Disubkontrakkan Gred 2012 Pembiayaan Rata-rata upah selama tahun 2012 Kontrak Disediakan Disediakan (Tuliskan sejelas mungkin s/d 31 s/d 31 [kol(10)-kol(9)] X [kol(6)- per orang per Jumlah Upah No Provinsi dan Kabupaten/Kota Perusahaan Pemilik dan isikan kode KBLI tahun 2009) (lihat kode Mulai Selesai Des 2011 Des 2012 kol(16)] hari di bawah) (000 Rp) (000 Rp) (000 Rp) (000 Rp) (000 Rp) (000 Rp) (000 Rp) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16).. / / % % 2... / / % % 3... / / % % 4... / / % % 5... / / % % 6... / / % % 7... / / % % 8... / / % % 9... / / % % 10... / / % % Keterangan kolom : Keterangan kolom : Kualifikasi Sumber Dana Utama : 2 : Gred 2 5 : Gred 5 1: APBN 4: BUMN/BUMD 7: Lainnya 3 : Gred 3 6 : Gred 6 2: APBD Provinsi 5: Swasta 4 : Gred 4 7 : Gred 7 3: APBD Kab/Kota 6: Luar Negeri

A. Jumlah Pekerja Tetap Pasca Sarjana 2. Sarjana Pendidikan Tertinggi yang Ditamatkan 3. Sarjana Muda dan Diploma 4. SMA dan Sederajat 5. SMP dan Sederajat 6. SD dan Sederajat BLOK III. TENAGA KERJA DAN BALAS JASA/UPAH TAHUN 2012 Laki-laki B. Balas Jasa Pekerja Tetap dan Upah Pekerja Harian Perempuan Jumlah Terampil Kompetensi Profesi Ahli (6) Jumlah (7) Jenis pengeluaran Pekerja tetap Balas jasa/upah (000 Rupiah) Pekerja harian Jumlah Gaji/Upah, lembur, bonus dan tunjangan (Dibayarkan langsung ke pekerja) 2. Iuran dana pensiun, tunjangan sosial, asuransi/jamsostek (Dibayarkan ke yayasan /badan untuk kepentingan pekerja) BLOK IV. PEMAKAIAN TENAGA LISTRIK Isikan pemakaian listrik untuk keperluan kantor dan proyek selama tahun 2012 Uraian 1 Jumlah generator yang digunakan 2 Tenaga listrik yang diproduksi oleh generator 3 Tenaga listrik yang dibeli Unit KWh KWh Nilai (000 Rp) Isikan pemakaian bahan bakar untuk keperluan perusahaan selama tahun 2012 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bensin Solar Minyak Diesel LPG Jenis Bahan Bakar Gas Kota Pelumas Minyak Tanah Satuan kg m 3 BLOK V. PEMAKAIAN BAHAN BAKAR Harga Satuan (Rp) Nilai (000 Rp)

No/Nama : : Satuan : 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Semen 1 Lainnya Jenis Bahan/Material BLOK VI. BAHAN/MATERIAL YANG DIGUNAKAN Tuliskan Bahan/material yang digunakan hanya pada Utama yang dimulai tahun 2012 dan selesai 100% pada tahun 2012 (pekerjaan utama adalah jenis pekerjaan yang memiliki nilai kontrak terbesar pada Blok II) Satuan Harga Satuan (Rp) Kg Nilai (000 Rp) Jenis Barang Modal BLOK VII. PENAMBAHAN DAN PENGURANGAN BARANG MODAL SERTA PENYUSUTAN (000 Rp) Pembelian/Penambahan Baru Bekas Dalam Negeri Pembuatan/Perbaikan Dikerjakan Pihak lain Dikerjakan Sendiri Pengurangan Barang Modal Penyusutan Barang (6) (7) Tanah 2. Bangunan 3. Alat Berat 4. Kendaraan 5. Lainnya 2 3 4. 5. 6. 7. 8. BLOK VIII. PENDAPATAN LAIN Jenis Pendapatan Jasa Desain Gambar, Konsultan Pendapatan dari Usaha Lain yang Menggunakan Modal Jasa Konstruksi Pendapatan dari Jasa Sewa Tanah Pendapatan dari Jasa Sewa Bangunan Pendapatan dari Jasa Sewa Alat Berat Keuntungan/Kerugian Penjualan Barang dalam Bentuk yang Sama Pendapatan dari Bunga, Deviden, Hak Cipta, dan Lain-lain Lainnya (Tuliskan :.......) Nilai (000 Rp)

BLOK IX. PENGELUARAN LAIN Jenis Pengeluaran Alat Tulis dan Keperluan Kantor (ATK) 2. Ongkos Pemeliharaan Barang Modal dan Pembelian Suku Cadang 3. Pos dan Telekomunikasi 4. Jasa Angkutan dan Pergudangan 5. Sewa Tanah / Lahan 6. Sewa Bangunan / Gedung 7. Sewa Alat Berat 8. Asuransi (Selain Asuransi Pekerja) 9. Promosi 10. Air Bersih 1 Bunga atas Pinjaman 12. Pajak Tidak Langsung 13. Biaya Penelitian dan Pengembangan (R & D) 14. Lainnya ( ) Nilai (000 Rp) A. Rincian Pengeluaran BLOK X. RINGKASAN (Diisi oleh Pengawas/Pemeriksa) Nilai Balas Jasa dan Upah Pekerja {Blok III, Rincian B Baris Jumlah Kolom } 2. Nilai Pemakaian Bahan/Material yang Digunakan {Blok II, Baris Jumlah Kolom (12) + (13)} 3. Nilai Pemakaian Tenaga Listrik {Blok IV, Rincian 3 Kolom } 4. Nilai Pemakaian Bahan Bakar {Blok V, Baris Jumlah Kolom } 5. Biaya Pengeluaran Lain (Blok IX, Baris Jumlah Kolom ) RINCIAN NILAI ( 000 Rp ) (A) B. 2. 3. Rincian Pendapatan Nilai {Blok II, Baris Jumlah Kolom (11)} Nilai Pemakaian Bahan/Material yang Disediakan Pemilik {Blok II, Baris Jumlah Kolom (13)} Nilai dari Pendapatan Lain {Blok VIII, Baris Jumlah Kolom } (B) C. Efisiensi Perusahaan (B/A x 100%).... % D. Persentase Keuntungan Terhadap Pengeluaran (B/A -1) x 100%. %

BLOK II : PENDAPATAN DAN PENGELUARAN PEKERJAAN KONSTRUKSI 1 Data yang diisikan adalah untuk kegiatan perusahaan selama tahun 2012 2 Perusahaan cukup mengisi/melingkari jawaban sesuai dengan pertanyaan pada kuesioner. Untuk kasus perusahaan di bawah ini, maka pengisiannya adalah sbb : Perusahaan CV. FAJAR INDAH di Provinsi Jawa Tengah selama tahun 2012 mengerjakan 3 proyek konstruksi, yaitu : Perbaikan jalan di Kota Surakarta, panjang 2,3 km lebar 8 m yang dibiayai oleh APBD Kota Surakarta dikerjakan sejak Juli 2012 dan direncanakan selesai Pebruari 2013 dengan nilai kontrak sebesar Rp 550.000.000,- Sampai Desember 2012, realisasi fisiknya baru sebesar 75%. Biaya bahan semuanya disediakan oleh perusahaan selama tahun 2012 sebesar Rp. 100.000.000,- Upah rata-rata pekerja harian perorang per hari Rp. 43.000,- Sementara upah pekerja harian selama tahun 2012 telah dibayarkan sebesar Rp. 75.500.000,- 2. Rehab Gedung Depag di Kota Surakarta, dibiayai APBN telah dikerjakan sejak Januari 2012 hingga April 2012 senilai Rp 450.000.000,-. Pada bulan April 2012, pekerjaannya selesai 100% dengan biaya bahan bangunan sebesar Rp. 65 500.000,- semuanya disediakan oleh perusahaan. Jumlah upah yang dibayarkan selama tahun 2012 untuk pekerja harian Rp.40.000.000,- dengan rata-rata upah per orang per hari Rp. 50.000,- 3. Rehab Gedung SDN 2 Karanganyar, dibiayai APBD Kab Grobogan dikerjakan sejak Desember 2011 hingga Maret 2012 senilai Rp 240.000.000,-. Pada Desember 2011, realisasi fisiknya baru sebesar 10% dan selesai 100% pada Maret 2012. Biaya bahan bangunan disediakan perusahaan sebesar Rp. 54 000.000,-. Jumlah upah yang dibayarkan ke pekerja harian Rp. 2600,- dengan rata-rata upah per orang per hari Rp. 50.000,- 4. Biarkan kotak kode pada setiap sel tetap kosong karena akan diisi oleh staf BPS Pengisian BLOK II adalah sbb : No Propinsi dan Kabupaten/Kota di bawah) ( 000 Rp ) ( 000 Rp ) ( 000 Rp ) hari (000 Rp) ( 000 Rp ) ( 000 Rp ) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) Jawa Tengah 3 3 7 2 Perbaikan jalan 4 2 1 1 1 4 APBD 3 550 000 07 / 2012 02 / 2013 0 75 412 500 100 000-43 75 500 - Surakarta Surakarta 2. Jawa Tengah 3 3 7 2 Rehab Gedung Depag 4 1 0 1 2 4 APBN 1 450 000 01 / 2012 04 / 2012 0 100 450 000 65 500-50 40 000 - Surakarta Lokasi Proyek Nama (Tuliskan sejelas mungkin dan isikan kode KBLI tahun 2009) Gred Kontrak Sumber Dana Utama Nilai Kontrak Pembiayaan ( 000 Rp ) (lihat kode Contoh Pengisian Blok II Persentase Nilai Konstruksi Biaya Bahan/Material yang Bulan dan Tahun Pelaksanaan yang Diselesaikan yg diselesaikan pada tahun Digunakan Selama Tahun 2012 Biaya Pekerja Harian Selama Tahun 2012 Nilai yang Disubkontrakkan s/d s/d 2012 [kol(10)- Disediakan Rata-rata Selama Tahun 2012 31 Des 31 Des kol(9)] X [kol(6)- Disediakan Pemilik Upah per Jumlah Upah Mulai Selesai 2011 2012 kol(16)] Perusahaan orang per 3. Jawa Tengah 3 3 1 5 Rehab Gedung SDN 2 4 1 0 1 6 3 APBD 3 240 000 12 / 2011 03 / 2012 10 100 216 000 54 000-50 21 600 Grobogan Karanganyar Grobogan.. 10 J U M L A H BLOK VI : BAHAN/MATERIAL YANG DIGUNAKAN 1 240 000 1 078 500 219 500-137 100 - Dari contoh diatas diketahui bahwa : Proyek peningkatan jalan kota sepanjang 2 km membutuhkan Batu kali 50 m 3 senilai Rp. 5.000.000,- Kerikil 75 m 3 senilai Rp. 7.500.000,- dan seterusnya sehingga total nilai bahan sama dengan Rp. 100.000.000,- 2. Untuk rehab gedung diperlukan bahan al. Pasir pasang 100 m 3 senilai Rp. 12.500.000,-, semen 50 sak dengan nilai Rp.2.600.000,- Bata merah sebanyak 25.000 biji dengan nilai Rp. 8.750.000,- Multi roof 200 lembar @ Rp. 95.000,- Keramik lantai ukuran 30 x 30 sebanyak 250 dos senilai Rp. 12.500.000,- Cat tembok 100 kg dengan nilai Rp. 5.000.000,- dan seterusnya sehingga total nilai bahan sama dengan Rp. 65.500.000,- 3. Rehab SDN 2 Karanganyar digunakan bahan a.l. Pasir pasang 62 m 3 senilai Rp. 7.700.000,-, semen 42 sak dengan nilai Rp.2.184.000,- Bata merah sebanyak 10.000 biji dengan nilai Rp. 3.500.000,- Genteng 7000 buah @ Rp. 650,- Kayu 3 m 3 sebesar Rp. 22.500.000,- dan seterusnya hingga mencapai total nilai bahan Rp. 54.000.000,- Dari informasi di atas, bahan bangunan yang diisi pada rincian ini adalah proyek yang dilaksanakan dan selesai pada tahun 2012 yaitu : Rehab Gedung Depag, dengan isian sbb : Jenis Bahan/Material Satuan Harga satuan (Rp) Nilai (000 Rp) Pasir pasang m 3 125.000 100 12.500 Catatan: Satuan volume pekerjaan merupakan satuan standard baku dari proyek yang dikerjakan. 2. Semen sak 52.000 50 2.600 Contoh: Pembangunan gedung dengan satuan 500 m 2 (jadi bukan satuan 500 unit) 3. Bata merah buah 350 25.000 8.750 4. Multiroof lembar 95.000 200 19.000 5 Keramik lantai 30 x 30 dos 50.000 250 12.500 6 Cat tembok kg 50.000 100 5.000 14. Lainnya 5.150 65.500

Apakah perusahaan ini pernah memenangkan tender proyek? Ya 1 (Jika kode 1 dilingkari langsung ke r.4) Tidak 2 2. Jika tidak pernah memenangkan tender proyek, tuliskan kendala yang dihadapi! a.... b. c. d. 3. Jika r.2. terisi, darimana biaya operasional perusahaan?... 4. Jika pernah memenangkan tender proyek, kapan tahun terakhir tender proyek dimenangkan?..... 5. Tuliskan nama proyek yang dimenangkan dan berapa nilai kontraknya? Nama Proyek : Nilai Kontrak : Rp. INFORMASI LAIN.................... CATATAN Tuliskan Informasi Penting yang Berhubungan dengan Isian Kuesioner : Upah Minimum Sektoral Konstruksi untuk Kabupaten/Kota adalah : Rp.... 2. Upah Minimum Sektoral Konstruksi untuk Provinsi adalah : Rp............ Diisi oleh Pengawas/Pemeriksa Kabupaten/Kota Diisi oleh Pengawas/Pemeriksa Provinsi Jabatan : Bila ada yang kurang jelas, nama Pejabat / Karyawan perusahaan yang dapat dihubungi : Telepon : ( ) HP : E-mail : Fax: SERTIFIKASI PENGISIAN KUESIONER Tandatangan/Stempel PENCACAH : NIP/ NMS : Jabatan : Mitra / KSK / Staf BPS Kabupaten / Kota / Staf BPS Provinsi *) Telp/HP : PENGAWAS / PEMERIKSA : Kabupaten/Kota Provinsi N I P : Telp/HP : N I P : Telp/HP : KETERANGAN PETUGAS Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan