2012, No.1330 10 LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA NOMOR KEP. 13 TAHUN 2012 TENTANG KOMITE ETIK APARAT PENGAWASAN INTERN PEMERINTAH BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA Contoh A. Format Surat Panggilan KOP SURAT SURAT PANGGILAN. 1) NOMOR 2) Yth. 3) ( ) 4) Di 5) Dengan ini kami meminta kedatangan saudara pada : Hari/tanggal :... 6) Jam :... 7) Tempat :... 8) Menghadap : Komite Etik APIP
11 2012, No.1330 Untuk didengar dan diperiksa sebagai. 1) dalam pelanggaran kode etik APIP oleh... 9) Catatan : 1. Pemberian keterangan tidak dapat diwakilkan. 2.... 15) 3.... 16) 10), 11) KETUA KOMITE ETIK APIP BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA,.. 12).. 13)... 14) TANDA TERIMA NOMOR. 2) Surat Penggilan ini telah diterima dengan baik oleh saya : Nama : 17) Hubungan dengan saya yang dipanggil : 18) (kalau yang dipanggil tidak ada di tempat) Hari :. 19) Tanggal :. 20) Jam :. 21) Yang Menerima.. 22).. 17)
2012, No.1330 12 KETERANGAN PENGISIAN NO KETERANGAN Diisi jenis tujuan pemanggilan yaitu saksi/pelapor/terlapor. 1) SURAT PANGGILAN PELAPOR 2) Diisi dengan nomor surat panggilan Diisi dengan Nama Lengkap dan dapat dilengkapi dengan gelar dari 3) pelapor/saksi/terlapor yang akan dipanggil 4) Diisi dengan jabatan pelapor/saksi/terlapor yang akan dipanggil Diisi dengan nama kota dari alamat pelapor/saksi/terlapor yang 5) akan dipanggil Diisi dengan hari, tanggal, bulan, dan tahun akan dilakukannya 6) pemeriksaan terhadap pelapor/saksi/terlapor Diisi dengan jam dan menit akan dilakukannya pemeriksaan 7) terhadap pelapor/saksi/terlapor, Pukul : 15:45 Diisi dengan nama tempat secara lengkap akan dilakukannya pemeriksaan terhadap terhadap pelapor/saksi/terlapor, 8) Tempat : Ruang Rapat Biro Hukum, Gedung Administrasi, Lt. 2 Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Jl. Angkasa I, Nomor 2, Kemayoran, Jakarta Pusat. Diisi dengan nama lengkap dari APIP yang diduga melakukan 9) pelanggaran kode etik 10) Diisi dengan Nama Kota tempat penandatanganan surat panggilan 11) Diisi dengan tanggal penandatanganan surat panggilan 12) Diisi dengan tandatangan dari Ketua Komite Etik 13) Diisi dengan Nama Lengkap Ketua Komite Etik yang dilengkapi dengan gelar 14) Diisi dengan nomor induk pegawai dari Ketua Komite Etik 15) Diisi dengan. 16) Diisi dengan. 17) Diisi dengan nama lengkap penerima surat 18) Diisi dengan hubungan antara penerima surat dengan yang dipanggil untuk didengar dan diperiksa 19) Diisi dengan hari diterimanya surat panggilan 20) Diisi dengan tanggal diterimanya surat panggilan 21) Diisi dengan Diisi dengan jam dan menit, diterimanya surat panggilan 22) Diisi dengan tandatangan penerima surat
13 2012, No.1330 Contoh B. Format Berita Acara Hasil Pemeriksaan KOP SURAT BERITA ACARA PEMERIKSAAN (... 1) ) -----Pada hari ini,.. 2) tanggal 3) bulan 4) tahun.. 5) jam.. 6), saya:---------------------------------------------------------------------------. 7) (Ketua Komite Etik APIP/NIP... 8) ),. 9) (Wakil Ketua Komite Etik APIP/NIP. 10) ), 11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP... 12) ), 11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP... 12) ), dan 11) (Anggota Komite Etik APIP/NIP... 12) ) yang diangkat berdasarkan Keputusan Kepala Badan Meteorologi, Klimatologi, dan Geofisika Nomor 13) telah melakukan pemeriksaan terhadap seorang 14) yang bernama :------------------------------- ------------------------------ ---------------------------------------... 15) ------------------------------------- Umur 16) tahun, lahir di 17), pada tanggal. 18) bulan. 19) Tahun. 20), agama.. 21), pekerjaan.. 22), jenis kelamin 14), pendidikan terakhir. 23), warga negara 24), alamat 25), no telp : 26) ---- --------------------------------------------------------------------- -----Ia diperiksa dan didengar keterangannya sebagai saksi dalam dugaan pelanggaran kode etik APIP oleh. 27) Dengan nomor laporan. 28), tanggal 29), bulan. 30), tahun.. 31), atas pertanyaan Komite Etik APIP, yang diperiksa menjawab dan memberikan keterangan seperti dibawah ini: ------- ----------------------------------------------------------- -----atas pertanyaan dari Komite Etik APIP, yang diperiksa menjawab serta memberikan keterangannya sebagai berikut :------------------------------------ Pertanyaan : Jawaban : 1. Apakah saudara saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta bersedia untuk diperiksa dan memberikan keterangan yang benar?------------ ----------------------------------------------------------------- 1. 32) ----------------------
2012, No.1330 14 2. Mengertikah saudara apakah sehingga diperiksa dan dimintakan keterangannya saat ini dihadapan penyidik? ------------------------------ 2... 32) -------------------- 3. 33)?--------- 3... 32) ---------------------- 4. 33)?--------- 4... 32) ---------------------- 5. 33)?--------- 5... 32) ---------------------- 6. 33) --------- 6... 32) ---------------------- -----Setelah Berita Acara Pemeriksaan.. 1) ini selesai dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang diperiksa dengan bahasa yang jelas dan dimengerti atau dibacanya sendiri maka ia mengakuinya serta menguatkannya,. 15) membubuhi tandatangannya dibawah ini.------- Yang diperiksa, 34). 15) -----Demikian Berita Acara Pemeriksaan. 1) Ini telah dibuat dengan benar, kemudian ditutup serta ditandatangani di. 34) Pada hari, tanggal, bulan serta tahun tersebut diatas.--------------------------------------- KETUA WAKIL KETUA ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA. 35). 36). 37). 37). 37).. 7) 8).. 9) 10).. 11) 12).. 11) 12).. 11) 12)
15 2012, No.1330 KETERANGAN PENGISIAN NO KETERANGAN Diisi jenis tujuan pemeriksaan, yaitu saksi/pelapor/terlapor. 1) BERITA ACARA PEMERIKSAAN (PELAPOR) Diisi dengan hari dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara 2) Selasa Diisi dengan tanggal dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara 3) Tujuh belas Diisi dengan bulan dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara 4) Agustus Diisi dengan tahun dibuat dan ditandatanganinya Berita Acara 5) Dua Ribu Dua Belas Diisi dengan jam awal dibuatnya Berita Acara 6) 19:05 (Sembilan Belas Nol Lima) Diisi dengan nama lengkap ketua komite etik yang dilengkapi dengan 7) gelar 8) Diisi dengan NIP ketua komite etik Diisi dengan nama lengkap wakil ketua komite etik yang dilengkapi 9) dengan gelar 10) Diisi dengan NIP wakil ketua komite etik Diisi dengan nama lengkap anggota komite etik yang dilengkapi 11) dengan gelar 12) Diisi dengan NIP anggota komite etik Diisi dengan Nomor Keputusan Kepala Badan yang menetapkan 13) keanggotaan komite etik Diisi dengan jenis kelamin dari yang diperiksa 14) Wanita Diisi dengan nama lengkap yang diperiksa dan ditulis dalam huruf kapital 15) CINDY CLAUDIA Diisi dengan umur yang diperiksa 16) Dua Puluh Sembilan Diisi dengan nama kota kelahiran yang diperiksa 17) Purwokerto Diisi tanggal kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP) 18)
2012, No.1330 16 Dua Puluh Sembilan Diisi dengan bulan kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP/passport) 19) February Diisi dengan tahun kelahiran yang diperiksa (sesuai KTP/ passport) 20) Seribu Sembilan Ratus Empat Puluh Lima Diisi dengan agama yang dianut oleh yang diperiksa (sesuai KTP/ 21) passport) Diisi dengan pekerjaan yang diperiksa 22) Pegawai Swasta pada PT. Maju Mundur Diisi dengan pendidika terakhir yang diperiksa 23) Diploma 3 Diisi dengan warga Negara yang diperiksa 24) Malaysia Diisi dengan alamat tempat tinggal atau tempat kerja yang diperiksa 25) Jalan Pisang, Gg. Mangga, No. 27, RT. 007/RW. 05, Kelurahan Durian, Kecamatan Anggur, Jakarta Selatan Diisi dengan nomor telp yang diperiksa dan dilengkapi kode area 26) 021 12345678 Diisi dengan nama lengkap APIP yang diduga melanggar kode etik APIP yang menyebabkan diperiksa 27) ADAM MARALAM, S.Si Diisi dengan nomor catatan komite etik yang mencatatat diterimanya 28) laporan pelanggaran kode etik Diisi dengan tanggal catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik 29) Sebelas Diisi dengan bulan catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik 30) Januari Diisi dengan tahun catatan komite etik yang mencatatat diterimanya laporan pelanggaran kode etik 31) Dua Ribu Sembilan Diisi dengan jawaban/keterangan yang disampaikan oleh yang 32) diperiksa Diisi dengan pertanyaan yang relevan dengan dugaan pelanggaran 33) kode etik APIP yang disampaikan oleh komite etik APIP 34) Diisi dengan tanda tangan yang diperiksa
17 2012, No.1330 35) Diisi dengan tanda tangan ketua komite etik APIP 36) Diisi dengan tanda tangan wakil ketua komite etik APIP 37) Diisi dengan tanda tangan anggota komite etik APIP
2012, No.1330 18 Contoh C. Format Putusan PUTUSAN KOMITE ETIK BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA Nomor :... BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA Membaca : 1. Laporan/pengaduan Nomor... tanggal... atas nama... (nama Anggota yang diduga atau melanggar pemeriksa Kode Etik); Menimbang : 1. bahwa...; 2. Surat-surat lain yang berhubungan dengan perkara tersebut; 2. bahwa...; (pertimbangan-pertimbangan atas dasar fakta-fakta yang terungkap dalam pemeriksaan Sidang Komite Etik yang mendasari diberikannya Putusan) Mengingat : 1. Peraturan Kepala BMKG tentang Kode Etik APIP BMKG; 2. Peraturan Kepala BMKG Nomor... Tahun... tentang Komite Etik Aparat Pengawasan Intern Pemerintah BMKG (Lembaran Negara Tahun... Nomor...); 3. Keputusan Kepala BMKG Nomor tanggal tentang Penetapan Anggota kehormatan Komite Etik; Memperhatikan : Berita Acara Pemeriksaan Komite Etik Nomor. Menetapkan bahwa: Nama :... MEMUTUSKAN: NIP :... (hanya diisi dalam hal yang diperiksa adalah Pemeriksa) Jabatan :... Unit Kerja :... (hanya diisi dalam hal yang diperiksa adalah Pemeriksa) TERBUKTI/TIDAK TERBUKTI MELAKUKAN PELANGGARAN KODE ETIK Ditetapkan di : Pada tanggal : --------------------------------------------------- KOMITE ETIK APIP BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA KETUA, (...Nama Ketua...) PARA ANGGOTA, (...Nama para Anggota...) KEPALA BADAN METEOROLOGI, KLIMATOLOGI, DAN GEOFISIKA, SRI WORO B. HARIJONO