LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL NOMOR 8 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL A. Contoh Format Surat Panggilan SURAT PANGGILAN NOMOR : Bersama ini diminta dengan hormat kehadiran Saudara : Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : Unit Kerja : Untuk menghadap kepada : Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : pada Hari : Tanggal : Jam : Tempat : Untuk diperiksa/dimintai keterangan*) sehubungan dengan dugaan pelanggaran kode etik **) Demikian untuk dilaksanakan.... Ketua Majelis Nama... NIP Tembusan: 1. 2... *) coret yang tidak perlu **) Tulislah pelanggaran kode etik yang diduga dilakukan oleh PNS yang berangkutan.
B. Format Contoh Pembentukan Majelis Kode Etik KEPUTUSAN... 1) NOMOR :... TENTANG PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK PEGAWAI DI LINGKUNGAN... 2) KABUPATEN GUNUNGKIDUL... 1), Menimbang : bahwa untuk melaksanakan Ketentuan Pasal 11 ayat (2) Peraturan Bupati Nomor... Tahun 2013 tentang Kode Etik Pegawai Pemerintah Kabupaten Gunungkidul perlu membentukmajelis Kode Etik; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2004 Nomor 142, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4450); 3. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... Tahun 2014 tentang Pedoman Penyusunan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul; Memperhatikan : 1. Laporan/pengaduan...; 2. Surat... Nomor... tanggal...; MEMUTUSKAN : Menetapkan : PEMBENTUKAN MAJELIS KODE ETIK... 3) ;
NO NAMA PANGKAT/ GOL.RUANG STRUKTURAL JABATAN DALAM MAJELIS 1 Ketua merangkap anggota 2 Ketua merangkap anggota 3 Ketua merangkap anggota 4 Ketua merangkap anggota 5 Ketua merangkap anggota 6 Ketua merangkap anggota 7 Ketua merangkap anggota Ditetapkan di... pada tanggal...... 4) 5) NIP.... Petunjuk Pengisian : 1. Diisi Bupati atau nama jabatan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah; 2. Diisi Pemerintah atau nama Satuan Kerja Perangkat Daerah; 3. Diisi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul atau nama Satuan Kerja Perangkat Daerah; 4. Diisi Bupati Gunungkidul atau nama jabatan Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah; 5. Diisi nama pejabat yang berwenang.
C. Format Contoh Berita Acara Pemeriksaan BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari ini...tanggal...bulan...tahun... Majelis Kode Etik : 1. Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : 2. Nama : NIP : Pangkat/Gol : Jabatan : 3. dst berdasarkan wewenang yang ada sesuai Keputusan... 1), Nomor... tentang... telah melakukan pemeriksaan terhadap : Nama : NIP : Pangkat : Jabatan : Unit Kerja : Karena yang bersangkutan diduga telah melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Pasal angka huruf.peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan Peraturan... 2) Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan... 3). 1. Pertanyaan : Apakah Saudara telah menerima surat panggilan? 1. Jawaban:. 2. Pertanyaan : Apakah Saudara mengerti maksud pemanggilan tersebut? 2. Jawaban: 3. Pertanyaan : Apakah Saudara dalam keadaan sehat dan bersedia diperiksa? 3. Jawaban: 4. Pertanyaan : Apakah Saudara bersedia memberikan keterangan dengan sejujurjujurnya? 4. Jawaban:
5. Pertanyaan : Apakah Saudara telah mengucapkan sumpah/ Janji Pegawai Negeri Sipil? Kapan dan dimana? 5. Jawaban: 6. Pertanyaan : Sejak kapan Saudara bertugas sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungidul? 6. Jawaban: 7. Pertanyaan : Dst...dikembangkan sendiri oleh Majelis Kode Etik sesuai dengan dugaan pelanggaran kode etik yang dilakuka oleh yang bersangkutan. 7. Jawaban: 8. Pertanyaan : Apakah Saudara dalam menjawab pertanyaan merasa dipaksa atau ditekan? 8. Jawaban: 9. Pertanyaan : Apakah yang Saudara sampaikan tadi benar sesuai dengan sebenarnya terjadi? 9. Jawaban: 10. Pertanyaan : Apabila diperlukan, apakah saudara bersedia untuk dimintai keterangan lagi? 10. Jawaban: 11. Pertanyaan : Apakah ada hal-hal lain yang ingin Saudara sampaikan atau tambahkan? 11. Jawaban: Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., 4) Yang diperiksa Majelis Nama : 1. Nama : NIP : NIP : Tanda Tangan : Jabatan : Tanda Tangan : 2. Dst Petunjuk Pengisian : 1. Diisi dengan nama jabatan pejabat yang berwenang menetapkan Majelis Kode Etik. 2. Diisi dengan nama jabatan pimpinan SKPD yang menetapkan Peraturan Kode Etik SKPD.
3. Diisi nama SKPD dimana kode etik SKPD ditetapkan. 4. Diisi tempat dan tanggal pemeriksaan.
D. Format Contoh Putusan Sidang Majelis Kode Etik KEPUTUSAN MAJELIS KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL NOMOR : TENTANG PUTUSAN SIDANG MAJELIS KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL MAJELIS KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL, Menimbang : a. Bahwa sesuai Laporan... 1) tanggal... 2) Sdr...., NIP.... 3), diduga telah melakukan perbuatan berupa... 4) ; b. bahwa setelah dilakukan pemeriksaan terhadap Terlapor dan mendengarkan keterangan saksi-saksi serta memeriksa alat bukti yang diajukan dalam perkara ini, dan sesuai hasil Sidang Majelis Kode Etik dapat disimpulkan bahwa Sdr.... 3) telah secara sah dan meyakinkan melakukan pelanggaran kode etik Pegawai Negeri Sipil sebagaimana diatur dalam pasal... ayat... huruf... 5) Peraturan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan pasal... ayat... huruf... Peraturan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan... 6) ; Mengingat : 1. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Pemerintah Kabupaten Gunungkidul; Menetapkan : 2.... 6) ; 3. Keputusan... 7) Nomor.. tentang Pembentukan Majelis Kode Etik Pegawai Negeri Sipil; MEMUTUSKAN : KESATU : Memberikan rekomendasi penjatuhan sanksi moral kepada: Nama :... 3) NIP :... Pangkat/ Gol. Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... karena yang bersangkutan pada tanggal... 8) telah melakukan perbuatan yang melanggar Pasal... ayat... huruf... 5) Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Gunungkidul dan Peraturan... Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan... 6)
KEDUA KETIGA KEEEMPAT : Memberikan rekomendasi penjatuhan sanksi administratif sesuai mekanisme dan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. : Keputusan ini disampaikan kepada Pejabat yang berwenang memberikan sanksi moral atas pelanggaran kode etik yang telah dilakukan. Ditetapkan di... pada tanggal..... SEKRETARIS MAJELIS KODE ETIK KETUA...... ANGGOTA 1.... 2.... 3. Dst. Petunjuk Pengisian : 1. Diisi identitas pelapor; 2. Diisi tanggal laporan dari pelapor; 3. Diisi identitas PNS yang diduga melakukan pelanggaran Kode Etik; 4. Diisi perbuatan atau tindakan pelanggaran Etik yang dilakukan PNS yang bersangkutan; 5. Diisi pasal dan ayat yang dilanggar dalam Peraturan Bupati Gunungkidul tentang Kode Etik; 6. Diisi pasal dan ayat yang dilanggar dalam Peraturan Kepala SKPD tentang Kode Etik; 7. Diisi pejabat yang berwenang menetapkan Majelis Kode Etik; 8. Diisi tanggal terjadinya pelanggaran Kode Etik.
E. Format Contoh Penjatuhan Sanksi Moral KEPUTUSAN... 1) NOMOR :... TENTANG PENJATUHAN SANKSI MORAL ATAS PELANGGARAN KODE ETIK PEGAWAI NEGERI SIPIL... 2), Membaca : a. Laporan /pengaduan nomor... tanggal... mengenai pelanggaran atas nama... 3) ; b. Keputusan Majelis Kode Etik Nomor... tentang... 4) ; Menimbang : a. bahwa berdasarkan Keputusan Majelis Kode Etik tersebut di atas, Sdr.... 3) telah melakukan pelanggaran kode etik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul berupa... 5) ; b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap ketentuan pasal... ayat... huruf... 6) Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan pasal... ayat... huruf...peraturan... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan... 7) ; c.... 8) ; d. bahwa untuk menegakkan kode etik, perlu memberikan sanksi moral yang setimpal dengan pelanggaran kode etik yang telah dilakukan Sdr.... 3) ; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c dan huruf d perlu menetapkan Keputusan tentang Penjatuhan Sanksi Moral atas Pelanggaran Kode Etik Pegawai Negeri Sipil berupa... 9) ; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 tahun 2004 tentang Pembinaan Jiwa Korps dan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil; 3. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul; 4. Peraturan... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan... 7) Kabupaten Gunungkidul. Menetapkan : MEMUTUSKAN : KESATU : Menjatuhkan sanksi moral berupa... 9) kepada : Nama : 3) NIP : Pangkat/ Gol. : Ruang : Jabatan : Unit Kerja : KEDUA KETIGA KEEMPAT karena yang bersangkutan pada tanggal... 10) telah melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan pasal... ayat... huruf... 6) Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan Peraturan... 7) tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di lingkungan... : Sanksi moral sebagaimana tersebut dalam DIKTUM KESATU selanjutnya disampaikan secara secara tertutup/ terbuka ) dan dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari sejak diterimanya Keputusan ini. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di... pada tanggal... Diterima tanggal...... Nama... NIP. NIP.
Petunjuk Pengisian : 1. Diisi identitas pejabat yang berwenang memberikan sanksi moral atas pelanggaran kode etik. 2. Diisi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul atau nama SKPD. 3. Diisi identitas PNS yang melakukan pelanggaran Kode Etik. 4. Diisi nomor Keputusan Majelis Kode Etik. 5. Diisi jenis pelanggaran Kode Etik yang dilakukan PNS. 6. Diisi pasal, ayat, huruf yang dilanggar dalam Peraturan Bupati Gunungkidul tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul. 7. Diisi pasal, ayat, huruf yang dilanggar dalam Peraturan Kepala SKPD tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan SKPD yang bersangkutan. 8. Diisi Peraturan lainnya apabila ada dalam pertimbangan pemberian sanksi moral atas pelanggaran kode etik. 9. Diisi jenis sanksi moral yang dijatuhkan terhadap PNS yang melakukan pelanggaran kode etik. 10. Diisi tanggal terjadinya pelanggaran kode etik.
F. Format Contoh Permohonan Maaf SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN MAAF Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/ Gol. Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini memohon maaf atas perbuatan saya berupa... 1) yang telah melanggar Pasal... huruf... Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Peraturan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan Pasal... huruf... Peraturan... tentang... 2). Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut. Demikian permohonan maaf ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun....,... Yang Membuat Pernyataan, 3)... 4) NIP.... Petunjuk Pengisian : 1. Diisi pelanggaran kode etik yang telah dilakukan pegawai. 2. Diisi Peraturan Kepala SKPD tentang Kode Etik SKPD. 3. Dibubuhi materi Rp. 6000,00. 4. Nama dan NIP pegawai yang melakukan pelanggaran Kode Etik.
G. Format Contoh Pernyataan Penyesalan SURAT PERNYATAAN PENYESALAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... Pangkat/ Gol. Ruang :... Jabatan :... Unit Kerja :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyesal atas perbuatan saya berupa... 1) yang telah melanggar Pasal... huruf... Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Peraturan Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan Pasal... huruf... Peraturan... tentang... 2). Saya berjanji tidak akan mengulangi lagi perbuatan tersebut. Demikian pernyataan penyesalan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak manapun....,... Yang Membuat Pernyataan, 3)... 4) NIP.... Petunjuk Pengisian : 1. Diisi pelanggaran kode etik yang telah dilakukan pegawai. 2. Diisi Peraturan Kepala SKPD tentang Kode Etik SKPD. 3. Dibubuhi materi Rp. 6000,00. 4. Nama dan NIP pegawai yang melakukan pelanggaran Kode Etik.
H. Format Contoh Pengumuman Pelanggaran PENGUMUMAN Nomor... Berdasarkan Keputusan... 1) tentang Penjatuhan Sanksi Moral Atas Pelanggaran Kode Etik Sdr.... 2), dan... 3) dengan ini diumumkan bahwa Sdr.... 2) terbukti telah melakukan pelanggaran kode etik berupa... 4) karena telah melanggar pasal... huruf... 5) Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor... tentang Kode Etik Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gunungkidul dan Peraturan... tentang... 6),menyatakan... 7) Demikian pengumuman ini dibuat agar diketahui khalayak umum....,... 8)... 9)... 10) NIP....... Petunjuk Pengisian : 1. Diisi Jabatan Pejabat yang Berwenang memberikan sanksi moral atas pelanggaran kode etik PNS. 2. Diisi nama pegawai yang telah melakukan pelanggaran kode etik PNS. 3. Diisi sanksi kode etik yang telah dilaksanakan pegawai, misal : Surat Pernyataan Permohonan Maaf. 4. Diisi pelanggaran kode etik yang dilakukan oleh PNS. 5. Diisi pasal dan huruf peraturan kode etik yang dilanggar PNS. 6. Diisi pasal da huruf peraturan kode etik SKPD. 7. Diisi sanksi yang dikenakan kepada PNS. 8. Diisi tempat dan tanggal pembuatan pengumuman. 9. Diisi nama jabatan pejabat yang berwenang. 10. Diisi nama dan NIP pejabat yang menandatangani pengumuman. BUPATI GUNUNGKIDUL, ttd BADINGAH