Lampiran SE No. 6/49/DPU tgl. 14 Desember 2004 -------------------------------------------------------------- Lampiran 1 ALAMAT KANTOR BANK INDONESIA No. Nama Kantor Alamat Kantor 1. KBI Ambon Jl. Raya Pattimura No.7 Ambon 2. KBI Balikpapan Jl. Jend. Sudirman No.20 Balikpapan 76111 3. KBI Banda Aceh Jl. Cut Meutia No.15, Banda Aceh 4. KBI Bandar Lampung Jl. Hasanudin No.38, Bandar Lampung 35211 5. KBI Bandung Jl. Braga No. 108, Bandung 40111 6. KBI Banjarmasin Jl. Lambung Mangkurat No.15, Banjarmasin 70111 7. KBI Batam Jl. Engku Putri Batam Center, Batam 29432 8. KBI Bengkulu Jl. Jend. Ahmad Yani, Bengkulu 9. KBI Cirebon Jl. Yos Sudarso No. 5-7, Cirebon 10. KBI Denpasar Jl. W.R. Supratman 1, Denpasar 11. KBI Jayapura Jl. Dr. Sam Ratulangi No.9, Jayapura 12. KBI Jambi Jl. Jend. Ahmad Yani, Telanaipura 13. KBI Jember Jl. Gajah Mada No.224, Jember 14. KBI Kediri Jl. Brawijaya No.2, Kediri 15. KBI Kendari Jl. Sultan Hasanuddin No.150, Kendari 93122 16. KBI Kupang Jl. Tom Pello No.2, Kupang 17. KBI Lhokseumawe Jl. Merdeka No.1, Lhokseumawe 24312 18. KBI Malang Jl. Merdeka Utara No.7/ Jl. Merdeka Timur No.1, Malang 19. KBI Mataram Jl. Pejanggik No.2, Mataram 83126 20. KBI Medan Jl. Balai Kota No.4, Medan 21. KBI Manado Jl. 17 Agustus, Manado 22. KBI Padang Jl. Jend. Sudirman No.22, Padang 23. KBI Palangka Raya Jl. Diponegoro No.17, Palangka Raya 73111 24. KBI Palembang Jl. Jend. Sudirman No.510, Palembang
Lampiran SE No. 6/ /DPU tgl. ------------------------------------------------------- No. Nama Kantor Alamat Kantor 25. KBI Palu Jl. Sam Ratulangi No.23, Palu 26. KBI Pekanbaru Jl. Jend. Sudirman No.464, Pekanbaru 27. KBI Pontianak Jl. Rahadi Usman No.3, Pontianak 28. KBI Purwokerto Jl. Jend. Gatot Subroto No.98, Purwokerto 53116 29. KBI Samarinda Jl. Gajah Mada No.1 Samarinda 30. KBI Semarang Jl. Imam Bardjo SH No.4, Semarang 31. KBI Sibolga Jl. Kapten Maruli Sitorus No.8, Sibolga 22513 32. KBI Solo Jl. Jend. Sudirman No.4, Solo 33. KBI Surabaya Jl. Pahlawan No.105, Surabaya 34. KBI Tasikmalaya Jl. Sutisna Senjaya No.19, Tasikmalaya 46112 35. KBI Ternate Jl. Jos Sudarso, Ternate 36. KBI Makassar Jl. Jend. Sudirman No.3, Makassar 37. KBI Yogyakarta Jl. Panembahan Senopati No.4-6, Yogyakarta 55121
---------------------------------------------------- Lampiran 2 No.. Lampiran : 1 (satu) berkas SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI *) Kepada Yth. Direktur Direktorat Pengedaran Uang Kantor Pusat Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA **) Kepada Yth. Pemimpin Bank Indonesia. Jl.. Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp.. (terbilang.) dengan rincian sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan keasliannya. Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih..,. *) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi masyarakat yang berdomisili di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok. **) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi masyarakat yang berdomisili di luar wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
-------------------------------------------------------- Lampiran 3 BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Pada hari ini. tanggal. bulan.. tahun., bertempat di., yang bertanda tangan dibawah ini : Pihak Pertama : Nama : Alamat : Pihak Kedua : Nama : Pangkat/Jabatan : Bank Indonesia : Alamat : Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp. (terbilang :.......) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Yang menyerahkan, Yang menerima,
--------------------------------------------------------------- LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Nama :.. Alamat :.. Jenis Uang (uang kertas/uang logam) Pecahan Tahun Emisi Jumlah Lembar Keping Nomor Seri Jumlah Nominal JUMLAH
---------------------------------------------------- Lampiran 4 No.. Lampiran : 1 (satu) berkas SURAT PERMINTAAN KLARIFIKASI *) Kepada Yth. Direktur Direktorat Pengedaran Uang Kantor Pusat Bank Indonesia Jl. M.H. Thamrin No.2 JAKARTA **) Kepada Yth. Pemimpin Bank Indonesia. Jl.. Perihal : Permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya Bersama ini kami mengajukan permintaan klarifikasi atas uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp. (terbilang ) dengan rincian sebagaimana tercantum pada Berita Acara Serah Terima Uang yang diragukan keasliannya. Demikian agar Saudara maklum. Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih..,. Bank (Nama dan jabatan) cc. : kantor pusat bank/kantor cabang bank asing. *) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi bank yang berkedudukan di wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok. **) Alamat surat permintaan klarifikasi, bagi bank yang berkedudukan di luar wilayah DKI Jakarta, Provinsi Banten, Kabupaten/Kota Bekasi, Kabupaten/Kota Bogor, Kabupaten Karawang, dan Kota Depok.
----------------------------------------------------- Lampiran 5 BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Pada hari ini tanggal bulan. tahun...., bertempat di., yang bertanda tangan dibawah ini : Pihak Pertama : Nama : Pangkat/Jabatan : Bank : Alamat : Pihak Kedua : Nama : Pangkat/Jabatan : Bank Indonesia : Alamat : Dengan ini menerangkan bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan uang yang diragukan keasliannya sebesar Rp. (terbilang :.......) kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua telah menerima uang tersebut dari Pihak Pertama dengan rincian sebagaimana tercantum pada lampiran berita acara serah terima yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari berita acara ini. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Yang menyerahkan, Yang menerima,
-------------------------------------------------------------- LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG YANG DIRAGUKAN KEASLIANNYA Nama Bank :.. Status kantor Bank :.. Alamat :.. A. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank pada saat penyerahan/penyetoran/penukaran oleh nasabah. No. Nama Nasabah Alamat Lengkap Jenis Uang (uang kertas/ uang logam) Pecahan Tahun Jumlah Emisi Lembar Keping Nomor Seri Jumlah Nominal JUMLAH B. Uang yang diragukan keasliannya yang ditemukan bank dalam kegiatan pengolahan uang Jenis Uang (uang kertas/uang logam) Pecahan Tahun Emisi Jumlah Lembar Keping Nomor Seri Jumlah Nominal JUMLAH
-------------------------------------------------------- Lampiran 6 LAPORAN PENEMUAN UANG PALSU Nama Bank : Alamat : Periode Laporan : Provinsi Kabupaten/ Kotamadya Jenis Uang Palsu (uang kertas/ uang logam) Pecahan Tahun Emisi Jumlah Lembar Keping Jumlah Nominal JUMLAH.,. Bank.. (Nama dan jabatan)